Le "staff médical hospitalier protocolisé", un outil pour la formation médicale continue (F.M.C.) et pour l'évaluation des pratiques professionnelles (E.P.P.)

 

Jacques Henri Barrier*, Nicole Garret-Gloanec**

*Président de la Fédération des Spécialités Médicales (F.S.M.), coordinateur du Collège Interniste de FMC, jacques.barrier@univ-nantes.fr

**Présidente de la Société de l´Information Psychiatrique, membre du Bureau de la FSM, Nicole.Garret@wanadoo.fr

 

 

1- Introduction

                        Si à l'origine le terme anglais "staff" désigne le personnel ou parfois plus spécifiquement l´équipe, voire l'équipe de direction d'une organisation, il a pris dans le milieu de la médecine franaise un autre usage. Le  staff  d'un service est un raccourci de langage utilisé en routine pour désigner la réunion d´un service ou d´une unité de soins soit dans un but organisationnel (animation, gestion d'un service), soit dans le but de l'évaluation et de la résolution des problèmes des prises en charge médicales (revue de dossiers). Dans les deux cas, il apparaît évident que la dimension essentielle d'un "staff" est d´être une réunion décisionnelle.

Nous n'envisagerons dans ce texte que les réunions ayant pour but la résolution de problèmes de pratique médicale, sachant que la plupart de ces staffs hospitaliers affichent un objectif associé de formation des participants de faon plus ou moins explicite. En revanche, peu de services hospitaliers ont jusqu'à présent mis l'accent sur la démarche d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) dans le cadre d'un staff. Il est vrai que la démarche d´EPP obligatoire est une donnée récente pour un grand nombre de praticiens des hpitaux, contrairement aux libéraux.

Le staff peut être multidisciplinaire, ce qui est d´un grand intérêt pour la prise en charge de certains patients.

La FMC formelle et l´EPP ont la même finalité qui est d´entraîner des modifications de pratiques favorables des médecins (1-2). Ce caractère indissociable de la FMC et de l´EPP, confirmé dans les textes réglementaires, nous impose de réfléchir à la problématique de la fonctionnalité des staffs simultanément dans ces deux dimensions, formative et évaluative.

 

 

2- Le contexte réglementaire

A l'heure de la mise en place légale du dispositif dit "obligatoire" de F.M.C. et d'E.P.P., un grand nombre d'outils sont ou vont être proposés parmi lesquels le "staff protocolisé" semble pouvoir jouer un rle important.

L´arrêté du 13 juillet 2006 (Journal Officiel du 9 aot) portant homologation des règles de validation de la FMC, considère que les formations prises en compte se répartissent en quatre catégories (tableau 1).

Le staff hospitalier s'est donc inséré naturellement dans le dispositif de F.M.C. Dans l´arrêté du 13 juillet 2006 les staffs protocolisés sont intégrés dans la catégorie 3 qui regroupe un fourre-tout de situations professionnelles formatrices, parmi lesquelles la formation dite professionnelle (les staffs en font partie), les missions d´intérêt général au service de la qualité et de l´organisation des soins et de la prévention, les activités de formateur dont la participation à des jurys et enfin les activités de recherche dans le champ de la santé. D´après le législateur, qui s´est inspiré des conclusions des Conseils nationaux de FMC, en particulier celui des salariés hospitaliers, les staffs ne peuvent pas remplacer complètement les activités classiques de formation qui sont les formations présentielles (catégorie 1) et les formations individuelles et à distance utilisant tout support matériel ou électronique (catégorie 2) qui restent les pivots essentiels de la FMC. Parmi les supports matériels, les abonnements à des périodiques et l´achat d´ouvrages médicaux sont des modes de formation anciens et répandus. L´utilisation des multimedias est plus confidentielle. Sur un total de 250 crédits, à justifier sur une période de cinq ans, 150 concernent au moins deux des catégories 1 à 3.

Pour le dispositif de l'E.P.P., la Haute Autorité de Santé (H.A.S.) a insisté sur le fait qu'il ne fallait pas omettre les formes émergentes de pratique médicale et d´évaluation comme les réseaux de soins, les groupes de pairs etc (3). La révision de dossiers fait bien évidemment partie de l'évaluation des pratiques professionnelles. Or, la révision de dossiers est la base des staffs médicaux. La protocolisation d´un staff peut donc avoir pour objectif de permettre de valider la démarche d´EPP des participants à ce groupe. Dans l´arrêté du 13 juillet validant les méthodes personnelles de FMC, la catégorie 4 regroupe les dispositifs d´EPP avec attribution d´un forfait de 100 crédits pour chaque médecin ayant satisfait sur une période de cinq ans à l´obligation d´évaluation dans les conditions fixées par la H.A.S. (un programme continu d´EPP, et une action ponctuelle d´EPP suffisent à remplir l´obligation).

 

                       

 

3- Méthode

Depuis sa création il y a dix ans, la Fédération des Spécialités Médicales s'est fortement impliquée dans la définition du rle des Sociétés Savantes dans la FMC et l´évaluation des pratiques à l´occasion de séminaires stratégiques et de formation interne. Dès l'été 2005, la FSM s´est préoccupée aussi de son rle dans l´EPP. Il s'agissait de modéliser les outils d'E.P.P. pouvant être rapidement mis en uvre par les organisations professionnelles telles que les sociétés savantes. Diverses fiches techniques ont été réalisées par les chargés de mission de la FSM suite aux travaux du  chantier d'été  dont la synthèse a été rendue aux journées d'automne d'octobre 2005 (4). Nous n'insisterons pas sur les fiches techniques de l'introduction d'une session d'E.P.P. dans un congrès, dans celles concernant l'E.P.P. par voie électronique (E.P.P.E.L.) disponibles sur le site FSM pour décrire ici les fiches techniques de création de staffs  protocolisés .

La FSM a donc mis en place un groupe de travail qui a réfléchi à la rédaction d´une  fiche de protocole de staff.  Il a été coordonné par Jacques Henri Barrier (interniste) et Nicole  Garret-Gloanec (pédopsychiatre). Les autres rédacteurs  ont été Frédérique Brudon (neurologue), Jean- Franois Eliaou (immunologiste), Olivier Goeau-Brissonnière (chirurgien vasculaire) et Jean-Michel Thurin (psychiatre), dans le cadre des activités de la cellule EPP de la FSM, ainsi que Jean-Marie Bonnetblanc (dermatologue) et Pierre Bourgeois (rhumatologue) chargés de mission FMC. Dans un premier temps, il a été rédigé une fiche spécifique à l´EPP qui a été validée par le Bureau de la FSM le 09.03.06, et insérée dans le dossier qui a permis à la FSM d´être un organisme agréé pour l´EPP. Mais il est apparu qu´il fallait différencier une fiche de staff pour la formation et une autre pour l´EPP. La fiche technique d'un protocole de staff élaborée par la F.S.M. a été examinée par le Conseil National de Formation Médicale Continue des hospitaliers. Celui-ci a confirmé les deux niveaux de participation à un staff, le premier étant formatif et le second évaluatif. Ces fiches ont finalement été adoptées par le Conseil National de FMC des praticiens hospitaliers le 21 Avril 2006 (5-6) .

 

Comme nous l´avons déjà dit, le staff  réunion de service  au titre organisationnel (animation, gestion d´un service) n´est pas considéré dans ces fiches.

 

4-Résultats

4.1 Le staff protocolisé pour la FMC : fiche technique d´un protocole concernant la création d´un groupe de décision et de formation (GDF)

 

- Groupe de professionnels

Spécialistes, généralistes, autres professionnels de santé ; composition stable du groupe ; possibilité de confrontation à d´autres équipes ; interdisciplinarité et pluri-professionnalité possible voire recommandée ; mélange possible public-privé ; rarement plus de 10 à 12 praticiens (si plus prévoir une organisation spécifique)

- Objectifs

Formation et analyse des pratiques professionnelles ; amélioration de la qualité des soins (sur : un symptme, une technique, un examen complémentaire, une organisation ou parcours de soins, un chemin clinique, un traitement, un axe de prévention ou d´éducation thérapeutique/de santé).

- Organisation

- Un modérateur (animateur), choisi dans le groupe et ayant une expertise dans le ou les thèmes du jour 

- Un expert qui peut être aussi le modérateur (choisi au préalable si thème préétabli, ou en début de séance si les travaux portent sur les cas cliniques en cours

- Un secrétaire de séance. Possibilité de roulement pour ces différentes fonctions.

- Une feuille d´émargement datée et signée

- La date du staff est déterminée avec une fréquence habituelle de 1 à 2 fois /mois, voire hebdomadaire avec un suivi sur l´année

- Les supports sont les dossiers des patients des membres du groupe

- Les références sont les données de la littérature et les travaux d´autres équipes (recommandations de pratiques).

- Déroulement des staffs

Etape 1 : définition du/des thème(s)

Deux possibilités, non exclusives l´une de l´autre :

-              Analyse des besoins du groupe et/ou choix de priorités de santé publique 

-              Choix de thèmes le jour du staff à partir de cas cliniques posant problèmes

Etape 2 : déroulé de la session elle-même

-              Présentation d´un (des) cas cliniques

-              Détermination du (des) problèmes soulevés

-              Hypothèses de résolution du (des) problèmes

-              Discussion (expert)

-              Apport de références

-              Définition de la procédure choisie pour résoudre le problème

-              Auto-évaluation de chaque participant (par rapport à leur pratique) au regard de cette procédure

-              Axe d´amélioration

 

 

 

4. 2- Staff protocolisé pour l´EPP : Fiche technique d´un protocole concernant la création d´un groupe de décision et d´évaluation professionnelle (G.D.E.P)

 

(Ces groupes sont à aménager en fonction des spécialités, les séquences seront à adapter aux situations rencontrées)

 

- Groupe de professionnels

Spécialistes, généralistes, autres professionnels de santé ; composition stable du groupe ; possibilité de confrontation à d´autres équipes ; interdisciplinarité et pluri-professionnalité possible voire recommandée ; mélange possible public-privé ; rarement plus de 10 à 12 praticiens (si plus prévoir une organisation spécifique)

- Objectifs

Formation et analyse des pratiques professionnelles ; amélioration de la qualité des soins (sur : un symptme, une technique, un examen complémentaire, une organisation ou parcours de soins, un chemin clinique, un traitement, un axe de prévention ou d´éducation thérapeutique/de santé).

- Organisation

- Un modérateur (animateur), choisi dans le groupe et ayant une expertise dans le ou les thèmes du jour 

- Un expert qui peut être aussi le modérateur (choisi au préalable si thème préétabli, ou en début de séance si les travaux portent sur les cas cliniques en cours

- Un secrétaire de séance. Possibilité de roulement pour ces différentes fonctions.

- Une feuille d´émargement datée et signée

- La date du staff est déterminée avec une fréquence habituelle de 1 à 2 fois /mois voire hebdomadaire, avec un suivi sur une durée de 6 à 12 mois (action ponctuelle) ou sans limite (programme continu d´EPP)

- Les supports sont les dossiers des patients des membres du groupe, les références sont les données de la littérature et les travaux d´autres équipes ; les référentiels d´EPP sont à créer s´ils n´existent pas (sociétés).

-              Déroulement des staffs

Etape 1 : définition du/des thème(s)

Deux possibilités, non exclusives l´une de l´autre :

-              Analyse des besoins du groupe et/ou choix de priorités de santé publique ; thème repérable (délimité, fréquent, avec le choix de critères en nombre limité)

-              Choix de thèmes le jour du staff à partir de cas cliniques posant problèmes

Etape 2 : déroulé de la session elle-même

-              Présentation d´un (des) cas cliniques

-              Détermination du (des) problèmes soulevés

-              Hypothèses de résolution du (des) problèmes

-              Discussion (expert)

-              Apport de références

-              Définition de la procédure choisie pour résoudre le problème

-              Auto-évaluation de chaque participant (par rapport à leur pratique) au regard de cette procédure

-              Axe d´amélioration

Etape 3 Mise en application des décisions d´amélioration

-              Pour les nouveaux cas ou les anciens en cours

-              Pour les organisations ou parcours de soins nouveaux ou en cours

Etapes 4, 5

-              Lecture et critique du compte-rendu de la réunion précédente

-              Retour sur les questions concernant les cas antérieurs, ré-examen des questions non résolues (réponses, poursuite des réflexions)

-              Aide pour le (les) cas difficile (s) éventuel(s)

-              Lecture/commentaire d´article(s)

-              Suivi et critique du référentiel

Etape X + n

Confrontation éventuelle avec d´autres équipes

Etape X + n + 1 : validation de l´ensemble

                                                                                                                     

 

5- Discussion

 

                        La FSM estime que la vocation naturelle des sociétés savantes est d´obtenir l´agrément pour la FMC et l´EPP (4). Seule la campagne dagrément pour l´EPP a été ouverte jusqu´à présent par la HAS et de nombreuses sociétés sont déjà devenues des organismes agréés. La campagne de FMC est imminente, dépendant de l´édition au JO des derniers textes permettant aux Conseils régionaux de FMC de fonctionner. En effet, c´est à son Conseil Régional de FMC que chaque individu devra adresser les certificats de FMC et d´EPP qui lui sont délivrés par les organismes agréés.

Dans leur dossier de demande d´agrément les sociétés ou les structures nationales professionnelles de spécialité peuvent proposer des modèles de staffs protocolisés pour leurs membres en s´inspirant des fiches techniques que nous avons élaborées et qui ont été validées par le CN FMC des hospitaliers.

Le cadre opérationnel c´est à dire la spécificité des contextes d´exercice professionnel ne doit pas être négligé. Malgré son apparence très technique, le contenu de ces fiches n´a pas été conu de faon dogmatique. La FSM considère que l´organisation de ces groupes est à aménager voire à simplifier en fonction des spécialités et des lieux d´exercice, même s´il est important d´en respecter tous les principes. Les séquences du staff sont donc à adapter aux situations rencontrées. L´organisme agréé pour la FMC et/ou l´EPP (nous pensons principalement aux différentes sociétés scientifiques qui composent la FSM) aura pour mission de proposer à partir de ce canevas un protocole de staff pour sa discipline, tenant compte des spécificités et des lieux d´exercice (hpitaux universitaires, généraux, locaux, cliniques).

Il reste une zone d´ombre dans l´obtention de crédits pour le suivi de staffs FMC (catégorie 3), c´est à dire les GDF : d´après le texte réglementaire du 13 juillet, les crédits liés au suivi individuel d´un staff à but de formation continue sont accordés au prorata du temps passé selon le même système que les formations présentielles (8 crédits pour une journée et 4 pour une demi-journée ou une soirée). Les calculs ne seront simples d´autant que la participation à un staff n´a de valeur formative que dans la durée, dans la régularité ; une norme minimale de participation est une évidence ; il serait inconcevable d´accorder des crédits à un praticien pour une participation très ponctuelle à un staff, d´autant plus si elle est passive ! Une réflexion qualité s´impose encore au sein des CNFMC en particulier celui des hospitaliers.

Selon la nature et l´objectif du protocole mis en place, le suivi d´un staff permettrait donc au praticien participant d´obtenir soit un justificatif de FMC (catégorie 3) soit un justificatif d´EPP (catégorie 4). Il est même envisageable qu´un protocole de staff soit  à deux vitesses  permettant aux participants d´obtenir l´un ou l´autre des justificatifs selon son niveau de participation. En effet, en gardant les étapes 1 et 2 du protocole, le praticien pourra obtenir des crédits de formation. Ceci est validé par le CNFMC des hospitaliers dans le cadre d'un barème de crédit de formation. Il s'agit alors d'un staff qui est un groupe de décision et de formation (GDF). Si l'ensemble de la démarche est accompli, on se trouve devant la création d'un groupe de décision et d'évaluation professionnelles (GDEP). On respecte en cela les besoins des professionnels concernés ; pour expliciter ce propos, prenons l´exemple bien classique d´un staff de spécialité dans un hpital universitaire : le protocole de staff peut assurer aux membres de l´équipe invitante la validation de leur EPP mais peut être à l´origine d´une attestation de FMC pour les collègues d´hpitaux de la région ou de spécialistes libéraux qui viennent assister aux séances et considèrent que ces réunions leurs permettent d´actualiser leurs connaissances. En ce cas, ils n´ont pas d´obligation de confronter leurs pratiques à un référentiel d´EPP. Cet exemple n´a rien d´exclusif, car un spécialiste de ville peut parfaitement amener ses dossiers de malades à un staff hospitalier et entrer dans une démarche d´EPP. De même, l´ensemble des participants à ce staff pourraient décider de ne valider que leur FMC (catégorie 3) car estimant ne pas vouloir compliquer l´organisation des staffs et pouvoir assurer leur obligation d´EPP par d´autres méthodes.

Si le praticien participe à un staff offrant la possibilité double d´une accréditation FMC et EPP, il ne pourra pas cumuler les deux attestations avec une seule activité. Il nous semble évident qu´il devra choisir l´une des deux, vraisemblablement celle qui lui est la plus favorable.

Le staff EPP (le GDEP), s´il est de courte durée permet de valider une action ponctuelle d´EPP, d´ordinaire monothématique.  Mais il est clair que le GDEP a vocation d´être permanent et de permettre de valider un programme continu d´EPP. Quelle est la durée minimale d´un programme continu d´EPP ? Ceci est sujet à débat.

Le praticien hospitalier appartient à deux collectivités : celle de son hpital et également celle de sa spécialité propre. Il peut remplir son obligation individuelle d'E.P.P. soit en accomplissant une démarche ponctuelle ou continue proposée dans sa spécialité, (par sa société savante si elle est agréée) soit en adhérant à une démarche d'E.P.P. mise en place par la commission spécifique de la C.M.E. (démarche-qualité plus ou moins étroitement associée à la certification de l'établissement). Pour le praticien qui souhaiterait accomplir a minima cette obligation individuelle, il existera donc une possibilité de choix. La faisabilité de la démarche sera certainement un critère important pour ce praticien. Pourtant, l'obligation individuelle d'E.P.P., même si elle est contraignante, devrait être concrètement facile à obtenir. Avoir une action ponctuelle et un programme continu d'E.P.P. réalisés sur une durée de 5 ans ne semble pas être "la mer à boire".Le point de vue de l'institution est aussi important à considérer, car ses objectifs sont collectifs avec une connotation médico-économique forte et on peut imaginer qu´ils puissent diverger de ceux de praticiens individuellement portés à assurer leurs soins avec pour motivation essentielle la satisfaction de leurs patient: l'hpital a un objectif majeur qui est la certification des établissements (version 2) dans des conditions favorables de faon à éviter les réserves de la HAS. Nous savons que la commission médicale d'établissement (C.M.E.) a pour prérogative de valider les démarches E.P.P. des praticiens réalisées à titre individuel ou à titre collectif. Ce sera théoriquement une simple formalité si le praticien a une attestation provenant d´un organisme agréé. Dans les programmes spécifiques à l´établissement, un médecin expert extérieur devra valider la démarche, ceci pour éviter quelques biais tels que les  arrangements internes  entre collègues. D´autre part, la CME a intérêt à se positionner sur des programmes d´EPP qui correspondent à des secteurs déficitaires qui auront été reconnus dans l´établissement ; le management hospitalier aura probablement plus de difficultés à mobiliser des praticiens qui auront validé ailleurs leur obligation d´EPP. Il y a donc un risque de concurrence.

                        Les staffs protocolisés ne représentent pas conceptuellement une réelle innovation. Même si l'exercice médical a longtemps été individuel surtout dans le monde libéral, les équipes hospitalières ont toujours su se réunir pour résoudre leurs problèmes. Ceci est réellement implicite et n'a jamais nécessité de promotion ou de reconnaissance particulière. Le fait de participer à un staff "va de soi". Dans les professions médicales o cette démarche était moins naturelle, la formalisation a conduit à expliciter les démarches et à demander la reconnaissance. Il s'agit en fait de groupes d'échanges des pratiques professionnelles entre médecins orientés essentiellement vers la F.M.C. mais également maintenant pour l'E.P.P. Citons des exemples : les groupes de pairs de la Société Franaise de Médecine Générale, sont des groupes d´échanges des pratiques professionnelles dont la démarche est rigoureuse avec des choix de principe dont l'exclusion de la présence d'un expert (7). L'objectif est à l'origine la F.M.C. des participants. D'autres groupes d'échanges des pratiques professionnelles se sont d'emblée situés sur l'E.P.P. Il s'agit également des médecins libéraux. Prenons l'exemple des G.A.P.P. tels qu'ils ont été mis en place par LORFORMEC association lorraine de formation continue qui est affiliée à l'UNAFORMEC. Dans ce cas précis, les groupes de praticiens s'appuient sur les URML, sur des expertises hospitalières et universitaires selon des thématiques prédéfinies.

Le staff protocolisé est-il une première étape dans la prise de conscience d´un praticien de la nécessité d´évaluer sa pratique ? Il nous semble que promouvoir l'intégration des praticiens hospitaliers dans des staffs protocolisés peut être un premier pas important dans une stratégie de démarche-qualité. Faire l'évaluation de ses pratiques au sein de son propre groupe professionnel est une démarche individuelle à notre avis nécessaire pour tout praticien. Rien n'empêchera ce médecin, d'autant plus facilement qu'il aura pris got à l'évaluation des pratiques, de se lancer ensuite dans des programmes divers en particulier transversaux conduits ou non par sa C.M.E. Il est probable qu´il pourra aussi convaincre des confrères réticents. Il est probable que nombre des projets de programmes d'E.P.P. qu'il s'agisse d'une revue de pertinence de soins, d'une étude de morbimortalité seront discutés au sein d'un staff voire conduits au sein d'un staff qui restera la pierre angulaire de la dynamique d'une équipe

Il est certain que nombre de praticiens pourront adresser à leurs conseils régionaux de F.M.C. des attestations de FMC et d´E.P.P. avec un nombre de crédits supérieur en terme d'exigence à ce que dit la loi. L´enquête faite par le CN FMC des hospitaliers à partir d´un échantillon représentatif d´une centaine de praticiens hospitaliers montre qu´il n´y a pas d´inquiétudes à avoir tout au moins pour les trois premières catégories (FMC classique) : la plupart des PH des petits ou grands hpitaux remplissent leur obligation. Les  objectifs principaux de la mise en place du barème sont à l´évidence de mobiliser l´ensemble des professionnels sur l´EPP et de débusquer la minorité qui se forment insuffisamment ou pas du tout. Ceux-ci auront des comptes à rendre à leurs Conseils régionaux de FMC, et s´ils ne s´adaptent, pas à leurs instances ordinales.

                       

 

6- Conclusion

Le rle des sociétés savantes et des structures nationales professionnelles fédératives de spécialités est maintenant clair : elles doivent dès à présent réfléchir aux critères de qualité des staffs dans leur(s) discipline(s)  que le but soit formatif (GDF) et/ou évaluatif (GDEP) afin de permettre à leurs adhérents de valider leur obligation de FMC selon le barème réglementaire. Les fiches techniques de la FSM représentent une aide à la réalisation de cet objectif.

 

Bibliographie

1- Matillon Y, Durieux P, L´évaluation médicale. Du concept à la pratique. Ed Masson Paris 2000

2- D Davis, MA O´Brien, N Freemantle et coll : Impact of formal continuing medical education : do conferences, workshops, rounds and other continuing medical education activities change physician behavior or health care outcomes ? JAMA, 1999 : 282 ; 867-874

3- Site HAS. http://www.has-sante.fr

4- J Barrier. Quel rle pour les sociétés savantes dans l´évaluation des pratiques professionnelles (EPP) des spécialistes médicaux ? L´information psychiatrique 2006 ; 82 : 15-22

5- J Barrier, F Brudon, JM Chabot, PH Freyssingeas, T Jovelin, Séminaire FSM  comment monter une action ponctuelle d´EPP au cours d´un congrès ? site : http://fsm.broca.inserm.fr/FSM/

6- F Brudon, Ph Casassus, M Druilhe, N Garret-Gloannec Séminaire FSM  comment monter un programme continu d´EPP pour une société savante ?  site : http://fsm.broca.inserm.fr/FSM/

7- Site de la Société Franaise de Médecine Générale http://www.sfmg;org