2. Deuxième cycle .
Psychiatrie. Des changements effectués à partir de lannée universitaire 2001-2002 suppriment les classiques répartition des enseignements selon les disciplines et créent 11 modules transdisciplinaires dont 7 requièrent un enseignement de psychiatrie de ladulte ou denfants et dadolescents.
Ce nouveau programme et son organisation apportent une amélioration nette de lenseignement de psychiatrie, même si son application locale peut singulièrement réduire sa portée. Sur le seul plan quantitatif, le nombre dheures dintervention de psychiatres est autour de 50 à 70 heures par étudiant, ce chiffre devant être multiplié par le nombre de sous groupes dans les enseignements dirigés ; sur le plan qualitatif, lenseignement est beaucoup mieux intégré. Le nombre actuel denseignants en psychiatrie est insuffisant pour assurer la qualité de cet enseignement dans les conditions pédagogiques requises.
Psychologie médicale : Lorganisation dun module optionnel de 20 heures est recommandée.
Formation pratique : le stage en psychiatrie nest pas obligatoire dans toutes les facultés, ce qui paraît une anomalie.
3. Troisième cycle
3. 1. Résidanat : Larrêté du 19 Octobre 2001 ne prévoit pas un stage obligatoire en psychiatrie, mais « dans lensemble du cursus, des temps de formation à la prise en charge psychologique et psychiatrique des patients sont obligatoires. Ils sont réalisés pendant les stages effectués dans des services et structures, y compris ambulatoires, agréés pour la formation des résidents et habilités pour cette formation. La durée cumulée de ces stages habilités est de six mois ». Il nest pas possible actuellement de faire le bilan de la situation.
3. 2. Formation Initiale des Psychiatres.
3. 2. 1. DES de psychiatrie.
Depuis octobre 2001, une réforme de lenseignement du 3ème cycle modifie le déroulement du DES du psychiatrie adulte, au niveau théorique et pratique
Enseignement théorique
Lenseignement théorique comprend 250 heures sous forme de séminaires et se décline en enseignements généraux et spécifiques (annexe II). Par ailleurs, il comprend les soutenances de la thèse de doctorat en médecine et du mémoire de spécialité.
Formation pratique
- 4 semestres de psychiatrie adulte
- 2 semestres de psychiatrie de lenfant et de ladolescent
- 2 semestres hors filières que lon doit effectuer dans une autre spécialité
Les stages sont à choisir dans une liste de services agrées pour le DES de psychiatrie, liste établie tous les ans lors dune commission de répartition après avis dune commission dagrément. Afin de permettre une évaluation correcte des stages et de leur qualité dencadrement et denseignement, une proposition de critères dagréments a été élaborée en 1999, à lissue dune réflexion menée conjointement par des représentants des internes de psychiatrie (SIHP et AFFEP), de lUEMS, des membres du CNUP et dassociations professionnelles non universitaires (annexe III).
3.2.2. DESC de psychiatrie de lenfant et de ladolescent. Dune durée de deux ans, une année peut être validée pendant le DES, ce qui porte la durée de formation pour un psychiatre denfants et dadolescents à cinq ans
Enseignement théorique : cent vingt heures environ, en trois catégories : (SIGMA) Enseignements de base : approfondissement des connaissances dans le développement de lenfant, la pathologie mentale de lenfant et de ladolescent, la législation, les dispositifs médico-sociaux, la sectorisation et la prévention, et la thérapeutique (chimiothérapies, psychothérapies, cures institutionnelles, interventions familiales et sociales, rééducations) (SIGMA) Enseignements optionnels, dont la liste est non limitative, et comprend : épidémiologie, psychosomatique, psychothérapies, nourrisson et interactions précoces, psychiatre denfant et famille, affections neurologiques et psychiatrie de lenfant.
(SIGMA) Enseignements complémentaires :
- pour les étudiants dans le DES de psychiatrie : un enseignement du DES de pédiatrie
- pour les étudiants dans le DES de pédiatrie : les enseignements du DES de psychiatrie consacrés à la psychiatrie de lenfant et de ladolescent.
Formation pratique : trois semestres dans des services hospitaliers agréés pour le DESC, les étudiants dans le DES de psychiatrie devant effectuer un stage dun semestre en pédiatrie, ceux inscrits dans le DES de pédiatrie un semestre en psychiatrie. Pour valider lannée supplémentaire nécessaire après les quatre ans du DES, le jeune médecin qui a passé sa thèse peut être assistant chef de clinique, assistant spécialiste dans un service non universitaire ou attaché des hôpitaux avec un minimum de six vacations hebdomadaires. Il peut aussi bénéficier dune année dinternat supplémentaire après concours local (« Médaille dor »)
3.2.3. DESC daddictologie
Il dure 2 ans, est validé par un mémoire et peut se faire pendant ou après linternat.
a) Enseignement théorique
6 modules de 3 jours, environ 120 heures.
b) Formation pratique
4 semestres de stages dans des services agréés pour le DES dont 2 semestres dans des services spécifiquement agrées pour le DESC daddictologie.
3.2.4. Formation des psychiatres à la psychothérapie.
Le CNUP et la FFP définissent à leur tour la notion de psychothérapie comme « un outil à caractère médical qui recouvre un ensemble de pratiques dont lefficacité a été évaluée dans le traitement des troubles mentaux. »
Ils ont élaboré un texte proposant un cadre général pour définir les critères de compétence, de formation et dévaluation nécessaires à la profession de psychothérapeute (Annexe V)
Il existe des disparités selon les UFR quant à la part prise par lenseignement universitaire dans cette formation qui est aussi dispensée dans des instituts spécifiques. Il est nécessaire que chaque faculté puisse fournir une formation fondamentale aux grands courants psychothérapiques ( Psychanalyse , thérapies cognitivo-comportementales , thérapies systémiques , thérapies institutionnelles ) et que le perfectionnement ultérieur dans un de ces domaines relève dun choix personnel du futur psychiatre.
LAFFEP propose les dispositions suivantes en sinspirant du modèle de formation de lUEMS (Annexe VI) : enseignement commun obligatoire concernant les trois principaux courants théoriques, progressif et modulable.
En 1ère année, cet enseignement serait une formation de base à la technique dentretien, à la gestion de situations difficiles (20h).
En 2nde année, le travail serait dirigé par un intervenant spécialisé dans lune de ces trois techniques, sous forme dune articulation entre théorie et clinique.
Ces deux premières années auraient la vocation dapporter une sensibilisation approfondie aux techniques psychothérapiques.
En seconde partie dinternat, linterne entamerait une formation approfondie par le biais dun travail personnel, soit au sein dun institut de formation reconnu en rendant cette démarche économiquement accessible aux internes.
La supervision clinique doit être systématisée mettant toujours laccent sur les aspects relationnels qui émergent lors de la pratique thérapeutique avec les patients que linterne a vu en urgence, ou suivi en hospitalisation ou en consultation. Il est important daboutir à la mise en place conjointe dune prise en charge par linterne dun ou deux patients au long cours et dune supervision individuelle par un psychiatre référent. Cette prise en charge pourrait se faire selon différentes orientations théoriques au choix de linterne, et permettre tout autant une approche psychodynamique ou systémique au long cours comme une approche cognitivo-comportementale dune durée plus brève.
3.2.5. Formation à la recherche. Elle est fondamentale pour lavenir de la recherche en psychiatrie, qui est actuellement en France dans une situation de pauvreté notable par rapport à la plupart des pays occidentaux . Mais, plus largement, même pour ceux des psychiatres qui ne feront pas métier de chercheur, linitiation à la recherche reste un des meilleurs moyens dacquérir la méthode , l esprit critique et une dynamique de remise en cause des connaissances qui seront indispensables à leur pratique et à leur formation continue.
Des séminaires peuvent y être consacrés dans certaines UFR, et le mémoire qui sanctionne la fin du DES doit être un travail de recherche. Cependant, alors qu une majorité des internes souhaite compléter leur formation par un travail de recherche clinique ou fondamental une faible proportion prépare et obtient un Diplôme dEtudes Approfondies (DEA). Un très petit nombre bénéficie dune « année recherche » qui, pendant leur internat leur permet dêtre dans un laboratoire pour préparer le DEA à temps plein. Seuls 3 à 8 % obtiendraient une thèse dUniversité . Une meilleure information au cours du deuxième cycle et en tous cas dès la première année du DES peut amener les futurs psychiatres à franchir ces obstacles académiques.
3.3.1Organisation et accès aux actions de formation médicale continue
3.3.1.1 Principes :
La FMC doit rester du ressort des psychiatres. Elle doit garantir la qualité, la pluralité et lindépendance des professionnels et être garantie par un référent scientifique « fédératif » représentatif des différents courants théoriques psychiatriques. Elle doit permettre à tout psychiatre dutiliser ses compétences professionnelles au service de son métier. Elle nécessite un réel effort tant du côté des formateurs que du côté des formés, et la question de lévaluation de ses effets se trouve posée.
Les différents types de formation offerts doivent couvrir tous les sujets dactualité importants et reprendre les fondements des différentes pratiques. Les programmes doivent être variés, ouverts et larges afin que chaque praticien puisse choisir et décliner un plan de formation cohérent correspondant à ses intérêts et ses besoins réels afin de pratiquer son métier dans les conditions les plus optimales.
Laccès à ces formations doit être facilité par un dispositif qui ne soit pas trop lourd, ou trop centralisé. La régionalisation permet la diversité, et l accessibilité des actions de FMC.
3.3.1.2 Moyens et méthodes
La lecture ou le groupe de lecture permettent de confronter, individuellement ou au travers déchanges, le travail clinique, théorique et scientifique du psychiatre à lexpérience et lélaboration des auteurs des textes.
Ateliers de formation et dimplication personnelle : lieux de partage et dacquisition d un savoir faire utile pour la compréhension de la clinique psychiatrique.
Groupes de pairs : Rencontres entre praticiens qui confrontent leurs expériences personnelles au plus profond delles-mêmes la théorisation venant secondairement.
Supervision. Lintervention dun tiers sur lanalyse clinique de la situation exposée et sur la technique utilisée permet une élaboration appréciable du processus thérapeutique.
Le groupe de parole autour dun cas. Cest un travail proposé le plus souvent aux médecins qui sengagent à rendre compte de sa pratique.
Latelier décriture. Cest une formation qui fait le pont entre lécrit et loral. Elle contribue à la validation des pratiques.
Les congrès. Ils permettent par une mise à jour des connaissances et par la valeur scientifique du congrès déviter la routine dune technique ou dun mode de questionnement jamais remis en question.
Les cybersessions. Ce sont des conférences interactives transmises par internet et reçues par les praticiens qui peuvent réagir et questionner.
Les colloques internationaux. Situation particulière qui permet de faire appel à des contextes culturels différents.
3.3.1.3 Evaluation de la formation médicale continue
Laction de formation qui engage un réel effet de la part de tous les protagonistes et qui nécessite un financement ne répond pas toujours à lattente. La question de lévaluation de ses effets se trouve posée et les variables de cette évaluation concernent la formation elle-même, le couple « enseignant-enseigné » , lenvironnement et le coût. Les éléments « indicateurs » de leffet dune formation intègrent autant la perception du praticien face ses connaissances, à sa pratique et à son intérêt pour tels domaines et telles conditions dexercice.
3.3.1.4 Le financement
Noeud gordien dans le dispositif obligatoire de la formation, lobligation impose à lEtat, aux employeurs et à lAssurance Maladie dorganiser les moyens pour que chacun bénéficie de la formation la plus adaptée. Pour les praticiens hospitaliers et salariés, cela doit rentrer dans le dispositif général à la charge de lemployeur. Pour les psychiatres libéraux, plusieurs voies sont à étudier : le praticien lui-même doit être prêt à financer sa formation, les caisses nationales dassurance maladie contribuent à ce financement sous forme de forfait formation, lindustrie pharmaceutique participe aux frais de formation sans orienter la pensée scientifique et en respectant lindépendance professionnelle.
Educateurs spécialisés.
Leur formation comprend un enseignement théorique de 160 heures dans les deux premières années et un module de psychopathologie de lenfant, de ladolescent et de ladulte en troisième année.
Il ny a pas de stage obligatoire dans les institutions psychiatriques, mais certains étudiants le pratiquent sous forme de stage long, dune durée de neuf mois quand ils se destinent à exercer en psychiatrie.
Psychologues cliniciens.
A lissue de la Maîtrise, le DESS de psychologue clinicien comporte des enseignements théoriques dont le programme qui peut différer selon les Universités, est agréé par le Ministère de lEducation Nationale.
Les stages ne comportent pas toujours une expérience dans un service de psychiatrie, ceci en fonction du choix des étudiants et des possibilités daccueil.
Les responsabilités croissantes des psychologues cliniciens dans les secteurs de psychiatrie, leur installation plus fréquente en tant que psychologues en libéral et la part importante quils prennent dans les psychothérapies nécessitent une formation plus approfondie en psychiatrie, avec des exigences explicites sur le plan théorique et des stages.
Annexe I : Formation psychiatrie dans le deuxième cycle des études médicales.
. Selon une enquête dans 14 UFR dans la première année dapplication de la réforme, (2001-2002), lenseignement est fait quantitativement de la façon suivante (CNUP M. Lejoyeux)
(SIGMA) Apprentissage de lexercice médical : 4 heures
(SIGMA) De la conception à la naissance : 2 heures
(SIGMA) Maturation et vulnérabilité : 24 à 34 heures
(SIGMA) Handicap, incapacité, dépendance : 2 heures
(SIGMA) Vieillissement : 2 heures
(SIGMA) Douleurs, soins palliatifs, accompagnements : 2 heures
(SIGMA) Synthèse clinique et thérapeutique : 7 à 11 heures
Dans ces mêmes modules et dans plusieurs autres, il est souhaité quun enseignant de psychiatrie puisse apporter son point de vue, par exemple sur la puberté normale et pathologique, linterruption volontaire de grossesse ou encore laccueil dun sujet victime de violences sexuelles. Lintervention des psychiatres na pas été chiffrée en heures.
En sus des modules transdisciplinaires, des questions sont traitées sous forme de pathologies avec des appellations vastes, nécessitant des développements selon les âges et les sous-catégrories : Névroses, Psychoses et délires chroniques, Troubles de lhumeur et psychose maniaco-dépressive, Troubles de la personnalité, Troubles psychosomatiques : 14 à 19 heures.
Annexe II Formation des psychiatres
Bulletin Officiel du 18 octobre 200, arrêté du 10-9-2001, JO du 19-9-2001
Enseignement Supérieur, Recherche et Technologie Etudes Médicales
(...)
Annexe Z
DIPLME D'ÉTUDES SPÉCIALISÉES DE PSYCHIATRIE
(durée : quatre ans)
I - Enseignements (Deux cent cinquante heures environ)
A - Enseignements généraux
Méthodologie de l'évaluation des pratiques de soins et de la recherche clinique et épidémiologique en psychiatrie, Organisation, Gestion, Ethique, Droit et responsabilité médicale en psychiatrie
B - Enseignements spécifiques
Développement et physiologie du système nerveux, Principes de génétique appliqués à la psychiatrie, pharmacologie (métabolisme, posologie, action et toxicité) des médicaments usuels en psychiatrie, Neurobiologie des comportements, Histoire de la psychiatrie et évolution des concepts, Modèles théoriques de référence : biologique et neuroanatomique, comportemental et cognitif, psychanalytique, systémique, Critères de diagnostic et classification des maladies mentales, Épidémiologie, Sémiologie descriptive et psychopathologie des grands syndromes psychiatriques de l'enfant, de l'adolescent, de l'adulte et de la personne âgée, Grands cadres sémiologiques et nosologiques en neurologie, Toxicomanies et dépendances, Thérapeutiques biologiques, socio-éducatives, institutionnelles, Psychothérapie et thérapies familiales, Organisation et prise en charge des urgences psychiatriques, Psychiatrie légale.
II - Formation pratique
A - 4 semestres dans des services agréés pour le diplôme d'études spécialisées de psychiatrie, dont 1 au moins doit être accompli dans un service hospitalo-universitaire ou conventionné. Ces semestres doivent être effectués dans au moins 2 services ou départements différents.
B - 2 semestres dans un service agréé pour le diplôme d'études spécialisées complémentaires de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent.
C - 2 semestres dans des services agréés pour d'autres diplômes d'études spécialisées ou diplômes d'études spécialisées complémentaires que le diplôme d'études spécialisées de psychiatrie ou le diplôme d'études spécialisées complémentaires de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent.
ANNEXE III
Critères dagréments pour les stages hospitaliers accueillant des internes
a) Dans chaque service, un psychiatre senior référent sera clairement désigné, qui sera linterlocuteur privilégié de linterne durant la durée du stage et garant de sa formation pratique.
b) Le travail de linterne fait lobjet dune supervision au moins hebdomadaire de la part dun psychiatre senior. Ce temps spécifique ne peut être confondu avec les réunions de synthèse, lactivité clinique quotidienne, ni les échanges informels entre les internes et les autres médecins. Cette supervision doit être tout à la fois clinique et thérapeutique (psychothérapies et chimiothérapies).
c) Linterne effectue des activités diagnostiques, thérapeutiques et préventives, toujours sous la responsabilité dun senior. Le degré dencadrement est modulé en fonction de lexpérience de linterne. Il doit au cours de son stage avoir pu mener personnellement des entretiens avec les patients à sa charge.
d) Lactivité clinique psychiatrique du service est en rapport avec le nombre de postes dinterne ouverts, en évitant les disproportions par excès ou par défaut.
e) Linterne participe personnellement à une présentation clinique au moins hebdomadaire et aux réunions de synthèse.
f) Une séance de bibliographie (articles, textes...) doit se tenir toutes les quinzaines, si besoin en regroupant plusieurs services.
g) Linterne a la possibilité de participer à des activités de recherche, de formation et de congrès.
h) Le service fournit à linterne des moyens daccès à linformation psychiatrique (bibliothèque, Internet, reprographie).
i) En dehors du champ précis de sa responsabilité quotidienne, linterne doit pouvoir accéder pour sa formation aux différentes activités cliniques, de prévention et de soins du service (consultations, centres de psychothérapie, centres de prévention, hôpitaux de jour...)
j) Un projet pédagogique pour les internes doit être élaboré par le service, indiquant les moyens mis à disposition.
k) Le taux dencadrement par les praticiens hospitaliers seniors doit être suffisant, de un pour un. Sont considérés comme seniors : Praticien Hospitalier temps plein, Praticien Hospitalier temps partiel en équivalent temps plein, assistant spécialiste titulaire, chef de clinique- assistant, Professeur des Universités- Praticien Hospitalier et Praticien Hospitalo-Universitaire.
ANNEXE IV OBJECTIFS DE FORMATION POUR LANNEE DE STAGE EN PSYCHIATRIE DE LENFANT ET DE LADOLESCENT
- Se repérer dans le développement normal du nourrisson, de lenfant, de ladolescent et aussi dans la parentalité
- Se repérer dans lenvironnement de lenfant : sa famille, lécole, les structures sanitaires spécialisées (ASE, PMI, CMPP, IME etc..)
- Se repérer dans les troubles psychiques du nourrisson, de lenfant, de ladolescent et en apprécier les conséquences (tant pour le diagnostic, que pour la notion de handicap et des perspectives davenir)
- Soigner avec la pratique des consultations, des soins ambulatoires. Savoir utiliser lhospitalisation et la dynamique institutionnelle, savoir faire face aux urgences.
- Prescrire des examens complémentaires, des rééducations orthophoniques, psychomotrices ainsi que des psychotropes.
- Orienter vers dautres confrères de pratiques différentes, vers dautres structures : de soins, déducation nationale, de lASE ou judiciaires.
- Conseiller et informer lenfant, sa famille et les professionnels.
ANNEXE V : Critères de compétences, de formation et dévaluation pour lexercice des psychothérapies (CNUP-FFP)
ANNEXE VI : Charte de lUEMS concernant la formation aux psychothérapies
« Elle doit inclure des cours d'une heure par semaine, soit 120 heures au total sur 3 ans. La théorie psychothérapeutique enseignée doit comprendre au moins la théorie psychodynamique et la théorie cognitive et comportementale. D'autres théories peuvent aussi faire partie du programme. La formation en psychothérapie doit comprendre une supervision obligatoire, de 100 heures dont au moins la moitié en individuel, avec une expérience dans différentes approches thérapeutiques. Les cas de psychothérapie individuelle doivent être traités en supervision. »
Dernière mise à jour : lundi 18 mars 2002 15:44:16 envoyer vos commentaires et suggestions