le Livre Blanc
de la Fédération Française de Psychiatrie
le Livre Blancde la Fédération Française de Psychiatrie |
Beaucoup de remarques formulées lors des journées du livre blanc organisées par « l’évolution psychiatrique », sous l’impulsion de Henri Ey, en 1965, 1966, et 1967 demeurent étonnamment d’actualité
- A Green, D Martin et P Sivadon notaient déjà la « demande croissante de soins
psychiatriques à travers le monde et qui peut être ramenée à deux séries de circonstances : l’extension générale des troubles mentaux qui appellent un traitement et l’élargissement du champ psychiatrique, qui dépassant la garderie traditionnelle est devenu thérapeutique... »
- Le 12e rapport du comité d’experts de la santé mentale publié par l’OMS retenait que
la France ne figurait pas parmi une première tranche de 8 pays pour lesquels le nombre de psychiatres va de 4 à 7 pour 100 000 habitants. Elle est dans un deuxième groupe de 21 pays avec une densité de psychiatres de 2,5 pour 100 000 habitants. Quarante cinq autres pays ont des densités inférieures à 2 psychiatres pour 100 000 habitants.
- Il était constaté qu’« il n’y a en France aucune définition officielle unique du
psychiatre, ni en terme de savoir (psychiatre ou neuropsychiatre), ni en terme d’apprentissage (hospitalier ou universitaire), ni en terme de champ d’exercice (public ou privé). Il n’existe aucune norme : on sélectionne par des procédures différentes des psychiatres différents pour des besognes différentes, comme si la psychiatrie était d’existence douteuse, zone mythique où se rejoignent neurologie, psychologie et sociologie... »
- Le nombre de psychiatres est estimé autour de 1200. Ceux-ci se répartissent en 435 du
cadre des hôpitaux (dont 66 dans la Seine), 507 d’exercice libéral (230 dans la Seine) et 230 ayant une activité mixte (dont1/3 dans la Seine).
- Lors des journées du 5 et 6 mars 1966, Henri Ey retient le chiffre de 4000 psychiatres
nécessaires pour répondre aux besoins nationaux de la santé mentale. Il fait remarquer : « Il est bien difficile de penser qu’un médecin puisse soigner à lui tout seul et de façon continue durant l’année plus de 200 malades... ». Il rappelle qu’il y a aux Etats Unis 5 psychiatres pour 100 000 habitants soit prés du double de la densité en France. Il en conclut qu’il convient de former 2000 psychiatres supplémentaires avant 10 ans.
- A l’occasion des journées du 3 et 4 juin 1967, M Henne estime les besoins pour 1970 à 4400 psychiatres (2200 à temps plein et 2200 à temps partiel) uniquement en psychiatrie publique. Il propose : « d’une part, d’attirer vers la spécialisation psychiatrique un certain nombre de docteurs en médecine parmi les généralistes ; d’autre part, d’augmenter le pourcentage des étudiants en médecine s’orientant vers la psychiatrie. Mais si ce mouvement est déjà en marche pour ce qui concerne l’attirance vers la psychiatrie privée sans arriver à satisfaire les besoins existants, il demeure beaucoup plus modeste pour l’accroissement des effectifs de la psychiatrie de secteur public au sein de laquelle la demande est pourtant la plus grande... »
La définition des besoins en matière de santé s’inscrit dans une réflexion du corps social et nécessite l’arbitrage des responsables politiques. Aucune notion « objective » ne s’impose. Il est plus facile en l’occurrence de quantifier les demandes que les besoins. D’autre part, la diversification de l’offre contribue à générer des demandes (besoins ?) nouvelles...
Alors que l’OMS dans son dernier rapport recommande l’implication croissante des médecins généralistes dans la prévention et les soins primaires en santé mentale, alors que le ministre de la santé a présenté un plan pour la santé mentale en 2001, la question des moyens mis en œuvre relève de la démographie des professions de santé au sens large, notamment des médecins généralistes, en complément de l’action des psychiatres.
Les professionnels exerçant dans le champ de la psychiatrie sont évalués à :
--- 58 000 ETP d’infirmiers dans les établissements de santé publics et privés,
--- 36 000 psychologues et psychanalystes dont 4000 dans les services de psychiatrie...
La comparaison aux autres pays européens montre que nous ne sommes pas, loin s’en faut, le pays le plus médicalisé, avec une densité de 331 pour 100 000 habitants. L’Italie, l’Allemagne, l’Espagne, la Grèce, la Belgique, l’Autriche, la Suisse ou la Suède ont proportionnellement plus de médecins.
Le nombre global de médecins n’est qu’un indicateur très approximatif. S’il est nécessaire pour se faire une idée de l’offre de soins, il n’est pas suffisant. On sait par exemple que beaucoup de médecins répertoriés comme omnipraticiens n’exercent pas la médecine générale ( homéopathie, acupuncture etc...). Pour ce qui concerne la psychiatrie, comment comptabiliser les psychiatres exerçant exclusivement une activité de psychanalyste ? Avec les autres psychanalystes ? Avec les psychiatres ?
En 2001, il y avait 195 095 médecins actifs en France. La profession médicale se féminise, ce qui contribue indirectement à diminuer le temps médical en ETP. S’il n’y a globalement que 37 % de femmes médecins, elles sont 49 % parmi les nouveaux inscrits au Conseil de l’ordre.
On constate un mouvement de sur spécialisation qui a tendance à s’infléchir. De 1980 à 1995 le nombre de spécialistes a doublé alors que celui des généralistes augmentait de 34 %. Le taux de généralistes qui était de 62 % en 1980 passait à 53 % en 1995. Cependant, pour la première fois ces dernières années, on voit s’amorcer une régression de la spécialisation. Au cours de 1997 parmi les nouvelles inscriptions à l’ordre 54 % étaient des généralistes et 46 % des spécialistes. Le rapport CHOUSSAT note que la France est le seul grand pays européen où se rencontre une médecine spécialisée de ville. Il y a d’ailleurs plus de spécialistes libéraux que de spécialistes hospitaliers.
Il n’y a jamais eu de véritable lien entre une politique de santé clairement définie et une politique de formation médicale. On a ainsi formé alternativement trop ou trop peu de médecins.
| 1976/77 | 1981/82 | 1986/87 | 1992/93 | 1993/94 | 1998/99 | 99/20000 | 2000/2001 | 2001/2002 |
| 8725 | 6409 | 4460 | 3500 | 3570 | 3700 | 3850 | 4100 | 4700(+150)* |
| 1987 | 1990 | 1993 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 2000 | 2002 |
| 380 | 280 | 225 | 210 | 210 | 200 | 176 | 176 | 176 |
Les projections de la DGS font apparaître :
--- avec un numerus clausus stabilisé à 4700, un passage d’une densité médicale de 331 pour 100 000 habitants à une densité de 214 pour 100 000 habitants en 2030 ( 139 500 médecins), soit un niveau proche du Royaume Uni actuellement.
--- avec un numerus clausus à 5300, une densité médicale de 242 pour 100 000 habitants en 2030 (156 400 médecins)
--- avec un numerus clausus à 7500, une densité médicale à 314 pour 100 000 habitants en 2045 (209 200 médecins)
--- avec un numerus clausus entre 4700 et 5300, pour rester aux densités actuelles, il faudrait attirer entre 30 000 et 50 000 médecins étrangers.
Au sein des spécialistes, c’est en psychiatrie que les effectifs et la densité médicale sont les plus élevés. Il y a 22 psychiatres pour 100 000 habitants en France métropolitaine.
Il est à noter une importante féminisation (41%) et un age moyen le plus élevé parmi les spécialités (48,2 ans). D’après le rapport NICOLAS, le nombre de psychiatres est passé de 7540 en 1987 à 9707 en 1991 et 11511 au 1er janvier 1997, soit une progression de 53 % en 10 ans, et de 75% en 14 ans en culminant à 13254.
Seule la Suisse avec 24 psychiatres pour 100 000 habitants a proportionnellement plus de psychiatres que la France. La comparaison aux autres pays développés (Allemagne, Grande Bretagne, Etats Unis, Belgique.....) montre des différences qui n’ont de sens que corrélées au mode d’organisation des soins et à la qualité du service rendu au patient en terme d’efficacité, d’accessibilité, de rapidité d’intervention. Il n’existe aucune « norme » en la matière. L’OMS à titre d’exemple évoque une fourchette entre 2,5 et 10 psychiatres pour 100 000 habitants.
D’après J. GOTTELY la proportion de psychiatres d’exercice libéral est de 55 % Cependant les nouveaux diplômés sont de moins en moins attirés par les carrières publiques. Actuellement 2/3 d’entre eux choisissent un exercice libéral .
Dans les conditions actuelles, compte tenu de l’organisation du dispositif sanitaire, la projection dans l’avenir s’avère extrêmement préoccupante. En effet, force est de constater que, d’une part, il manque déjà des psychiatres à l’hôpital et que d’autre part, la répartition géographique est très inégale. A Paris, la densité de psychiatres est de 88 pour 100 000 habitants. Dans le Rhône et les Bouches du Rhône, elle est de 36 et 34 pour 100 000 habitants, alors qu’elle est inférieure à 18 dans la moitié des départements, inférieure à 12 dans certains départements ruraux départements (Mayenne, Lozère, Eure, Pas-de-Calais, Eure), et inférieure à 8 dans les DOM.
La projection du dernier rapport de la DGS évoque une diminution de 12% des psychiatres d’ici 2010 et de plus de 40% en 2020 où il ne devrait plus y avoir que 7500 psychiatres si le nombre de spécialistes formés restait sur les bases actuelles. Or les demandes adressées à la psychiatrie ne cessent de se multiplier. Entre 1992 et 1997, le nombre de personnes suivies par des psychiatres libéraux a augmenté de 17%. Le mouvement est encore plus manifeste dans le secteur public.
Sur un plan général, la position du médecin hospitalier devient de plus en plus difficile à tenir. Rappelons l’analyse du Conseil National de l’Ordre : « La charge croissante des tâches administratives non productives affectées aux médecins hospitaliers, la restriction progressive de leur responsabilité médicale à travers le conditionnement des moyens, le partage des responsabilités dans les soins, éloignent progressivement ces médecins de leur responsabilité d’autrefois. Leur responsabilisation présente devient vaine et leur démobilisation inquiétante. La participation sans pouvoir de décision se révèle inutile. ... »
Ces dernières années ont vu se développer deux mouvements qui, à terme, ne peuvent qu’être contradictoires :
--- d’une part la banalisation et la multiplication des lieux de soins extra-hospitaliers
( hôpitaux de jour, CATTP, CMP, appartements thérapeutiques, interventions dans les structures médico-sociales...), améliorant la qualité des soins aux usagers mais créant de nouveaux besoins, notamment en matière de postes médicaux,
--- d’autre part, la réduction du nombre de médecins en formation, qui s’est traduite par une modification en profondeur et une diminution de l’encadrement médical hospitalier
Compte tenu des promotions de psychiatres formés en grand nombre dans les années 70, vers 2010, moins d’un psychiatre sur 3 pourra être remplacé. Cela impose d’ores et déjà de réfléchir à des aménagements du dispositif hospitalier mais plus largement au type de réponses apportées par les psychiatres dans le système de soins public et privé.
La diversité de l’encadrement médical dans les services de psychiatrie a tendance à se limiter. Les équipes médicales sont formées en majorité de praticiens hospitaliers dont la pyramide des âges est dissymétrique. Cela pose directement la question de la composition des équipes médicales en psychiatrie déjà à moyen terme. En 1991, l’encadrement médical moyen d’un service de psychiatrie générale, incluant les internes, était de 7,02 ETP. Il n’est plus que de 6,4 en 1997, dont 1,1 ETP d’internes (20). Parallèlement, le nombre de patients hospitalisés a augmenté de 13% et la file active s’accroît en moyenne de plus de 5% par an. A compter de 2005, on peut estimer à une soixantaine par an le nombre de départs à la retraite chez les praticiens hospitaliers en psychiatrie. De 2011 à 2020 ce nombre devrait dépasser 170 départs chaque année. Les flux de formation actuels ne pourront pas les compenser. Rappelons qu’il faut en moyenne 8 ans pour former un médecin généraliste et 12 à 15 ans pour un praticien hospitalier. Les étudiants en 1ère année de médecine en 2002 seront au mieux les praticiens hospitaliers de 2014 ! Ce décalage ne pourra qu’accroître le déficit actuel de médecins hospitaliers.
D’ores et déjà le nombre de postes vacants dans les services de psychiatrie n’a jamais été aussi grand. Il est à noter également le recours de plus en plus fréquent à des médecins généralistes. A l’occasion du mouvement des praticiens hospitaliers en 1999, 583 postes vacants étaient proposés au choix ( il n’y en avait que 384 en 1996...)
Par ailleurs, les statistiques du ministère de la santé (*) nous livrent des informations intéressantes :
--- il y a 3646 praticiens hospitaliers à temps plein exerçant en psychiatrie ( dont 339 en CHU)
--- et 921 praticiens hospitaliers à temps partiel ( dont 83 en CHU) soit statistiquement moins d’un temps partiel par service...
On peut donc constater que les souhaits de Michel Henne se réalisent puisqu’il y avait 4567 psychiatres dans les hôpitaux, mais en 2001, soit 30 ans plus tard, alors que l’activité des services s’est considérablement développée !
La répartition par classes d’age est également fort instructive :
--- les praticiens hospitaliers entre 30 et 44 ans sont au nombre de 1277 soit à peine 35 % ( parmi eux plus de la moitié sont des femmes : 675). On imagine aisément les difficultés à venir tant il apparaît évident que rien n’a été préparé pour permettre de renouveler les générations de médecins publics.
--- même constat chez les temps partiels. 323, soit exactement le même pourcentage de 35% ont moins de 44 ans...
--- pour ce qui concerne les PAC (praticiens adjoints contractuels), 403 ont été admis aux concours organisés entre 1996 et 2001. Des passerelles ont été prévues vers le statut de
praticien hospitalier, mais force est de constater que certains d’entre eux, ont déjà abandonné
la carrière hospitalière pour un exercice libéral.
* au 21 novembre 2001
Plus de 55% des psychiatres ont une activité de praticiens libéraux.
-soit en cabinet
pratique spécifique (libre choix du patient, continuité du soin, primat de la demande) elle a connu un essor considérable depuis ces trente dernières années et représente l'autre pôle de la pratique psychiatrique française.
Assurant au delà d'une fonction diagnostique une fonction essentiellement préventive et thérapeutique individualisée, son essor est due à plusieurs facteurs: existence de la convention entre médecins et caisses de sécurité sociale permettant un libre accès aux soins, une reconnaissance plus systématique et plus précoce des troubles psychiques, des avancées scientifiques importantes, une dédramatisation du fait psychiatrique, une dégradation du tissu social entraînant un accroissement de demandes.
76,5 % des psychiatres sont en secteur 1 alors que la moyenne nationale pour les médecins spécialistes est de 61%, c'est dire l'attachement des psychiatres à un accès aux soins le plus facile possible pour leur patient; il est à noter que les praticiens du secteur 2 se retrouvent essentiellement dans la région île de France et dans la région paca;
Le nombre d'actes effectués annuellement est de plus de 15 millions : ce sont essentiellement des actes de consultation (+ de 96%)
A partir d'une enquête effectuée dans la région Alsace Lorraine et en l'extrapolant en France (avec des critères fiables) il apparaît que la file active des patients suivis en cabinet est d'environ 2 millions de personnes.
- soit en hospitalisation privée
au sein d'un secteur hospitalier qui accueille 15¨% de la population hospitalisée en France, avec 152 cliniques , les psychiatres s'occupent en moyenne de 15 à 20 patients.
Plus de 4000 psychiatres travaillent à temps partiel et parfois à temps plein dans les 4500 établissements et services pour personnes handicapées et inadaptées de ce secteur .
On assiste à une importante dépsychiatrisation de ce secteur depuis la mise en place de la loi d'orientation 1975.
Des solutions ???
Les questions soulevées par la démographie médicale sont par nature complexes et multi-factorielles, appelant, de fait, plusieurs niveaux de réponses, sur des registres différents.
1) Sur le numerus clausus :
Il est essentiel de relever le numerus clausus en PCEM1 dans des proportions importantes, par étapes, en quelques années, jusqu’à 7500.
2) Sur la formation des médecins :
L’exercice de la médecine générale aujourd’hui, et sans doute encore plus demain, confronte le praticien à un nombre croissant de situations totalement ou partiellement liées à des troubles psychologiques. La formation en psychiatrie et plus largement en sciences humaines est très insuffisante durant les études médicales ( à titre comparatif, les étudiants en soins infirmiers ont au moins 10 fois plus d’heures de cours dans ces domaines). Il est impératif qu’elle soit sensiblement renforcée.
3) Sur la formation des psychiatres :
Celle-ci doit être repensée, à partir d’un socle commun diversifiée, pour assurer une formation plus homogène quel que soit le lieu d’études.
Quantitativement, le nombre de psychiatres à former ne peut être arrêté sans une définition précise des missions et du cadre d’exercice qui leur sont dévolus. Les questions essentielles demeurent comment assurer les meilleures réponses aux troubles mentaux ? Quelle répartition géographique, pour quelle accessibilité ??? Quelle répartition entre un exercice libéral et un exercice public ? Combien de psychiatres se consacrent-ils à des activités psychothérapiques exclusives ? Des relais peuvent-ils être confiés à d’autres intervenants comme les psychologues ? Jusqu’à quel niveau ?
Parmi les médecins, les psychiatres sont ceux dont la moyenne d’age est la plus élevée ( 48 ans cf., rapport DGS). La spécialité sera dans les premières touchées par les effets du numerus clausus.. . Dés 2012 une diminution de 12% du nombre de psychiatres est quasi inéluctable compte tenu des choix déjà opérés. En conservant un nombre de 176 étudiants en DES en psychiatrie dans l’avenir, la diminution du nombre de psychiatres serait de 40%
(-5398) à l’horizon 2020 (où il ne resterait plus que 7856 psychiatres ). Moins de spécialistes pour des missions qui ne cessent d’augmenter, avec des charges croissantes en dehors de la clinique ( accréditation, PMSI, activités médico-administratives diverses...), l’équation ne pourra être résolue par de simples transferts vers les généralistes ou des paramédicaux.
Pour toutes ces raisons, le maintien du nombre d’étudiants en DES de psychiatrie au niveau actuel n’est pas acceptable. En complément de l’augmentation du nombre d’étudiants de PCEM2 jusqu’à 7500, il faut accroître progressivement le numerus clausus en psychiatrie jusqu’à 350 en 2010.
4) Sur une régulation géo-démographique :
Cela demeure un problème majeur, difficile à régler, compte-tenu de l’histoire, faisant une large place au « libre choix » du praticien par le patient, mais aussi de la situation actuelle. Plusieurs perspectives sont envisageables :
--- Des mesures incitatives à l’exercice dans des zones « défavorisées » (mesures fiscales, prime...) pour les médecins libéraux et publics. La notion de zone défavorisée étant à définir à une échelle qui peut être très variable d’un endroit à l’autre ce qui renvoie à une réévaluation régulière des situations à un niveau de proximité suffisante, sans doute régional.
--- Des mesures limitatives à type de numerus clausus à l’installation, en fonction de densités médicales à définir pour les omnipraticiens mais également par spécialité, par région, selon les spécificités locales ( age des populations, zones rurales, accessibilité.... Cela revient à élaborer une véritable « carte sanitaire » régionale englobant les professionnels de santé et pas seulement les structures de soins.
5) Mais encore ...
--- Répartition public-privé
--- Intégration des libéraux à l’hôpital
--- Relais dans les prises en charge, assurés par les généralistes, les paramédicaux, dans quel cadre, pour quel type de soins ???
6) Et surtout
Définition d’une politique de santé claire pour la population et les professionnels, fixant les objectifs et les moyens
Dernière mise à jour : mercredi 20 mars 2002 10:16:50 Dr Jean-Michel Thurin
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