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Les Journées du Livre Blanc seront consacrées à la présentation, par les coordonnateurs, des pré-rapports de ces 14 groupes. Il s’agit de faire un état de la place et du rôle de notre discipline dans le champ de la santé et de choisir collectivement les éléments fondamentaux qui déterminent l’exercice de la psychiatrie dans les prochaines années. C’est à un vrai débat auquel tous les psychiatres sont invités pour exprimer leur point de vue qui sera repris dans le rapport final. La Fédération Française de Psychiatrie regroupe l’ensemble des Associations scientifiques de Psychiatrie 9 – rue Brantôme – 75003 PARIS – tel 01 48 04 73 41 – fax 01 48 04 73 15 –  HYPERLINK "mailto:ffp@internet-medical.com" ffp@internet-medical.com Présentation des 14 chapitres Document de travail 1 – Politique de santé mentale en France -ð ðCoordonnateurs : J.F. Allilaire, J.M. Thurin et N. Garret-Gloanec Et le groupe de travail : Charles Alezrah, Jacques Bourcy, Claire Gekière, Marie-Noëlle Noirot, Jean-Claude Penochet Partie de la grande époque de l'ère asilaire et de sa fonction sociale, devenue discipline à part entière à partir des années 1960 qui marquent le début de l'expansion de ce que l'on a bien appelé la politique de secteur, la psychiatrie ne se trouve-t-elle pas réduite aujourd'hui à une simple spécialité médicale ? La réforme de l'internat dans les années 80, la disparition du diplôme d'infirmier psychiatrique, la suppression de l'appellation de Centre Hospitalier Spécialisé, la banalisation de son exercice à l'Hôpital Général ne sont-elles pas autant de traces de son déclin ? Dès lors, y a-t-il lieu d’avoir encore pour elle l’ambition d’une politique ? Une politique pour la psychiatrie a-t-elle d’ailleurs jamais existé ? Peut-il en exister une ? Autant pour la psychiatrie que pour la cardiologie ou la gastro-entérologie, il est difficile d'imaginer une politique portant sur une spécialité. Tout au plus pouvons-nous envisager des plans de lutte contre des pathologies, des troubles, des comportements, des situations sociales. Nous n'en manquons pas. Mais un plan ne fait pas une politique. Toute politique vise un idéal à atteindre et cherche à s'en donner les moyens. Alors qu'un plan de lutte s’organise contre des forces négatives, celles d’un fléau susceptible d’atteindre un grand nombre de citoyens, une politique correspond à une forme positive de construction humaine. Elle constitue le fer de lance d'un projet de société, d'un projet d'épanouissement pour une amélioration globale de la vie des citoyens et génère des retombées économiques et sociales positives. En raison des particularités de son objet même -le trouble psychique qui concerne une proportion importante de la population et implique l'être humain dans sa totalité- la psychiatrie qui intéresse la cité tout entière est bien digne d'un intérêt politique. Elle est politique et en ce sens, elle mérite probablement une politique. Mais celle-ci ne saurait se limiter à la gestion correcte de l’appareil de soin. La politique qui concerne la psychiatrie ne peut être que globale, et s’étend du malade à l’individu, en amont, en aval et au-delà du soin. Elle devient celle de la santé mentale, et se déploie beaucoup plus largement que les plans successifs de lutte contre l'alcoolisme, le tabagisme, le suicide, la violence, la toxicomanie, l'autisme, la dépression … Si d'une certaine façon, dans un sens large et subjectif, la santé mentale est l'affaire de tous, la psychiatrie apparaît immédiatement et directement concernée par le rapport du sujet à sa propre intimité. La question première serait de situer la psychiatrie dans notre décennie, ce qu'elle recouvre de nos jours, quelle est sa fonction, sa place, ses références ? Le débat est large : les professions qui y travaillent comme les usagers de ce dispositif souhaitent donner leur avis d'experts pour les premiers, de "clients" pour les seconds La psychiatrie apparaît comme un champ d'exercice relevant d'une définition possible et d’une description de ses limites, alors que la santé mentale apparaît comme un concept aux contours plus difficilement cernables. La psychiatrie est ainsi la science médicale en charge de la santé mentale par prévention ou traitement des maladies mentales. Elle est basée sur une clinique avec sa sémiologie, ses diagnostics, ses classifications, ses traitements au même titre que les autres spécialités. Mais s’intéressant à l’homme malade plus qu’à sa maladie, à son corps autant qu’à son histoire, son statut demeure ambiguë par la tentative de rapprochement paradoxal entre les connaissances scientifiques “ dures ” portant sur un organe (les neurosciences), et les connaissances scientifiques “ molles ” liées à la psychopathologie qui empruntent aux sciences humaines, psychologiques et sociales. Elle tire sa richesse de ses propres limites, celles d'être une science de synthèse entre les dimensions somatiques, psychologiques et sociales afin de représenter un sujet dans sa dynamique psychique complexe et non comme une somme linéaire de ces approches. Son appartenance à la médecine est garante de l’exigence de rigueur scientifique des procédures cliniques (de la prévention au traitement en passant par le diagnostic) comme des conditions éthique et déontologique de son exercice. Cette inscription de la psychiatrie au carrefour des savoirs rend sa reconnaissance et son exercice difficiles. Constamment remise en cause, elle est toujours soumise à des tentatives de simplification de son unité complexe et fragile dont la fragmentation donne tour à tour l’avantage au médecin, au psychologue et à l'assistant social. Elle est le lieu de cet écartèlement entre le médical d'un côté et le social de l'autre où la dimension psychologique réintroduit l’aspect humain à la fois dans sa globalité et dans sa particularité face aux limites excessives de la technicité de la médecine et à l’appréhension trop générale des facteurs sociaux. Ce statut original de la psychiatrie reflète ainsi l’étendue de son champ, la diversité des facteurs en jeu dans les processus pathologiques, les choix idéologiques possibles de ses déterminants et de ses fondamentaux. Elle progresse comme toute science dans l’ambition de valider des options parmi les différentes hypothèses en présence. Mais parce qu’elle ne peut trouver l’assurance de cette validation au regard des seuls critères de la science et de la complexité de son champ, elle fait finalement le choix risqué de refuser de prendre une option et de maintenir l’exploration des diverses approches. Elle produit ainsi une critique et un renouvellement permanent à sa réflexion, obligeant à une synthèse sans cesse renouvelée ou remaniée. - En se définissant dans le champ de la médecine, la psychiatrie est soumise à une justification et à une évaluation des soins qu'elle prodigue. Ses instruments sont dès lors à définir : qu'est-ce que le soin en psychiatrie ? Qui est soigné, que soigne-t-on et comment ? Après réponse provisoire, d'autres questions s'imposent d'elles-mêmes autant pour une économie de la santé que pour une politique : quel est le besoin de soin ? par quels acteurs est-il prodigué ? Ce qui nous ramène ainsi au sujet de la politique de santé mentale. La définition du soin en psychiatrie renvoie à une conception de la maladie, de son ou ses origines. Entre déterminisme individuel (qu'il soit génétique ou biologique) et déterminisme environnemental, l'histoire de la psychiatrie nous montre que l'adhésion à une option forte est moins lié à un progrès de la connaissance scientifique qu'à une influence idéologique de la conception de l'être humain dans la société du moment. Le savoir et la science sont préférés pour venir étayer une orientation dominante. Le choix de la complexité, qui porte le flanc à la critique perpétuelle d'un défaut de scientificité, est donc le plus difficile à tenir. Il est pourtant celui qui garantit à ce jour l'unicité psychique, au dépend sans doute de l’efficacité sur des objectifs aussi bien ciblés que plus généraux. La complexité est individuelle, elle demande diversité, actualisation, pluridisciplinarité, prise en compte de la temporalité du projet de soin. Mais qu'est-ce que le soin en psychiatrie ? Qu'est-ce qui fait soin ? Quels en sont les moyens ? Le soin en psychiatrie se situe avant tout dans l'histoire de la relation interhumaine “ soignant-soigné ”. C’est n’est qu’à l’intérieur de cette relation que la description des techniques prend tout son sens et sa place. Dans notre culture française, le soin s'appuie sur différents axes de l'analyse de la personne exprimant une souffrance d'ordre psychique accompagnée de symptômes et de phénomènes défensifs, sources de limitation de ses capacités internes et sociales. Le plan de l'analyse clinique sémiologique s'étoffe de la psychopathologie, c'est à dire d'une compréhension dynamique des mécanismes et des agencements structuraux. Il s'associe toujours à celui des facteurs environnementaux et somatiques avec la dimension diachronique et évolutive des perturbations psychiques. Quelle que soit la classification utilisée pour parvenir au diagnostic, le psychiatre français, tout exercice confondu, utilise généralement cette démarche clinique basée sur la relation pour procéder à la mise en œuvre du soin. Dans cette optique, le soin est certes lié au diagnostic mais s'appuie surtout sur la recherche de la prise en compte de cette dimension inter-subjective dans l’appréhension des troubles du sujet. L'élaboration du cadre des soins ne peut se passer de cette dimension originale et individuelle comme de l'importance de l'instauration d'une relation avec la personne et son entourage. La définition de la nature propre du soin en psychiatrie pose question. Elle est souvent décrite par ce qui l'entoure : le cadre ou le contenant et éventuellement par son contenu : la technique, le traitement médicamenteux, la formule institutionnelle mais plus rarement par ce que nous pouvons appeler le conteneur ou agent de transformation. Le soin trouverait alors une définition de la triple conjonction d'un contenant (cadre de référence, présence vigilante, étayage discontinu), d'un contenu où la technique et les moyens sont choisis, enfin d'un conteneur représenté par la fonction d'élaboration et de transformation des tensions, conflits, émotions et affects entre soigné et soignant (capacité de pare-excitation, relation transférentielle, mise en récit). Cette façon de procéder n'appartient pas à un exercice précis de la psychiatrie, elle relève de la formation et des références théoriques des professionnels qui l'exercent. Quels qu'en soient les modalités, libéral, salarié ou public, institutionnelle ou individuelle, ces trois éléments sont présents et se conjuguent par le développement préférentiel de l'un ou de l'autre. Parmi les outils dont nous disposons, la place prépondérante de l'analyse psychopathologique tient à de qu’elle nous permet d'évaluer le besoin de soins d’un patient quelle que soit la voie d’accès à cette analyse : symptôme, maladie, trouble, comportement, conduite, souffrance psychique. C’est au cas par cas que nous portons l'indication d'un soin, dans une démarche souvent proche d'une prévention primaire. Mais nous n'avons pas encore mis en œuvre une méthodologie élargie préconisant des soins à hauteur d'une population à partir de facteurs de risque et d'échelles. Cette démarche s'élabore, nous y reviendrons, mais elle n'est pas exclusive, loin s'en faut, de la précédente. - Qui la psychiatrie soigne-t-elle dans ces années 2000 en France ? Depuis la séparation d'avec la neurologie (1968) le nombre de psychiatres s'est multiplié avec apparition d'orientations spécifiques dans les pratiques, des formules diverses mais aussi panachées (privé-salarié, public-privé, public-salarié). Les lieux d'intervention sont très nombreux comme le sont les collaborations avec des professionnels divers. La psychiatrie n'est plus référée spécifiquement ni à un lieu, ni à une pratique, ni à une pathologie. Cet essor est dû au développement de ses connaissances théoriques, de son expérience mais aussi de l'évolution et de l'efficacité de ses soins. Si les psychiatres libéraux sont nombreux, ils reçoivent dans leur cabinet un éventail très large de pathologies. Grâce au développement du secteur, l’accueil par des psychiatres publics n'est plus ancré dans les lieux d'hospitalisation mais plutôt dans les centres médico-psychologiques. Les patients qui y consultent n'ont plus un profil pathologique et social unique. L'équation psychiatrie = psychose n'est plus exacte même si elle reste très forte dans l'esprit de la population dès qu'il s'agit d'hospitalisation. En 1995, 920 000 personnes et 330 000 enfants ont été suivies par les secteurs de psychiatrie, toutes modalités de prise en charge confondues, tant en hospitalisation qu'en ambulatoire. Avec les consultations de ville ce sont plus de deux millions de personnes reçues. Les psychiatres traitent des pathologies mentales individualisées comme les psychoses mais ils sont concernés par les états psychosomatiques ainsi que par les répercussions de situations sociales, professionnelles ou éducatives particulières, toutes répercussions qui peuvent donner lieu à d'authentiques pathologies et qui posent le problème de leur prévention. L'autre grande classe d'affections est constituée des névroses qui parfois envahissent la réalité psychique de la personne au point de l'handicaper gravement dans sa vie quotidienne. Les troubles en psychiatrie sont rarement uniques, les tableaux pathologiques prennent des formes variables suivant les époques. Le niveau à partir duquel les troubles deviennent réellement pathologiques est souvent difficile à déterminer. Leur dépistage et leur prévention posent un réel problème de santé publique. Toutefois il est utile d'avoir une représentation des affections actuelles précisées par certaines enquêtes en médecine ou en consultation spécialisée. Selon l'enquête décennale INSEE, CNAMTS, … de 1992, les troubles mentaux et du sommeil concernent 19 % de la population française : 6.5 % souffrent de troubles du sommeil, 5 % déclarent un état dépressif et 5 % une anxiété. 8 % des hommes et 13 % des femmes consomment régulièrement des psychotropes, beaucoup d'entre eux depuis des années. A eux seuls, ils absorbent 75 % des médicaments de ce type (essentiellement tranquillisants, hypnotiques et antidépresseurs). Concernant les patients consultant un médecin généraliste à Paris, une enquête menée par Y. Lecrubier (INSERM) dans le cadre d'un programme OMS (Y. Lecrubier, P. Boyer, JP. Lépine et R. Weiller Results from the Paris center, Mental Illness in General Helth Care An International Study, John Wiley & Sons, 1995) fait apparaître que : 40 % des patients consultent pour des plaintes physiques 25 % pour des douleurs 11 % pour des problèmes psychologiques. Parmi les patients traités par le médecin généraliste, les médicaments sédatifs les plus communément prescrits, (40 %), sont les psychotropes. Parmi les traitements non médicamenteux la discussion des problèmes et le conseil étaient les interventions les plus fréquemment mentionnées. Une enquête sur les consultations spécialisées a été réalisée par F. Rouillon et le Groupe Français d'Epidémiologie psychiatrique (L'Encéphale, vol VIII, fasc. 5, sept-oct. 1992). A partir d'un questionnaire d'auto évaluation rempli par les consultants, il ressort que : 66 % se plaignent d'anxiété, de peurs, de phobies et de crises d'angoisse. 58 %, de tristesse durable et manque de goût de vivre 56 % de troubles du sommeil 37 % de symptômes physiques d'origine présumée psychologique. 25 % de problèmes sexuels 16 % de problèmes avec l'alcool, et 9.5 % avec la drogue 18 % ont des croyances inappropriées ou des hallucinations, 25 %, des idées de persécution. Parmi les caractéristiques sociodémographiques, on retrouve une prédominance du sexe féminin pour les troubles névrotiques et anxieux (mis à part les troubles obsessionnels compulsifs), pour les troubles de l'humeur, des conduites alimentaires, de l'adaptation et de la personnalité. Par contre, l'alcoolisme, la toxicomanie et les psychoses délirantes sont plus fréquentes chez les hommes. A noter aussi qu'au moment de cette enquête, 22 % des patients souffraient parallèlement à leur trouble psychique d'une affection organique avec au premier rang les pathologies urogénitales, gastro-entéro-hépatique et ORL. Les antécédents psychiatriques familiaux concernent 5 à 12 % des sujets. Les données biographiques mettent l'accent sur la fréquence des séparations précoces, (23 %), des décès des parents dans l'enfance et de la transplantation (22 %). Par ailleurs, 66 % des patients évoquaient leur isolement social, principalement les schizophrènes (86 %), les phobiques (71 %) ou les alcooliques et les toxicomanes ; mais également les obsessionnels et les anxieux. L'importance des évènements de vie, non pas seulement ponctuels mais concernant par exemple la carence affective ou les disputes entre parents a été soulignée dans une étude secondaire menée par G. Menahem à partir de l'enquête de l'INSEE. Il apparaît ainsi que le manque d'affection vécu pendant la jeunesse est associé aux suppléments de déclaration des maladies les plus importantes : + 49 % pour le nombre le nombre total de maladies citées, les troubles à expression psychique (+ 112 %) étant plus que doublées, les affections de l'appareil respiratoire étant accrues de + 90 % et celles de l'appareil digestif augmentées de + 85 %. D'autre part, les manifestations mêmes d'une affection peuvent être modifiées par les conditions de vie, en particulier le milieu de vie (urbain ou rural) et les conditions de travail. Ainsi on peut discerner certaines différences entre la dépression des chômeurs et des actifs. Chez les chômeurs, on retrouve plus fréquemment la perte d'appétit, les troubles du sommeil, le sentiment d'être coupable et sans valeur, l'absence d'envie de vivre, le fait d'avoir du mal à réfléchir et à se concentrer. Concernant les patients suivis en secteur psychiatrique, une enquête portant sur 103000 patients, menée par le Centre coordinateur de l'OMS (N. Quemada) et la Direction Générale de la Santé (C. Parayre et B. Boisguérin), fait apparaître une répartition des patients par sexe et âge sensiblement identique par rapport à la population générale ; en revanche, ils sont souvent célibataires, vivant seuls et sans activité professionnelle. En ce qui concerne le diagnostic, 23 % sont des schizophrènes, 12 % des déprimés. Pour l'ensemble des patients, 63 % sont suivis en ambulatoire, 12 % en hospitalisation à temps partiel, 25 % en hospitalisation à temps complet. Comme on le voit, ces études font bien apparaître que la psychiatrie ne se réduit pas à la représentation commune d'affections mentales très graves et nécessitant généralement des hospitalisations longues (elles le sont de moins en moins), comme la schizophrénie ou la psychose maniaco-dépressive. En fait, ces affections ne surviennent que dans environ 1.5 à 2 % de la population. Mais leur survenue a évidemment des répercussions très importantes et immédiatement perceptibles sur la vie de l'entourage familial. Du fait de leur durée, du caractère éventuellement spectaculaire de leurs manifestations et de l'importance des soins engagés, elles sont plus manifestes que des troubles psychiques pourtant plus répandus comme la dépression et l'anxiété. Chaque humain est ainsi exposé dans sa vie à ne pas pouvoir faire face psychiquement à une situation conflictuelle grave et à présenter un certain nombre de manifestations pathologique. Celles ci évolueront bien ou mal selon un ensemble de facteurs, parmi lesquels le traitement et la relation soignant-soigné interviennent pour une part importante,. Un autre intérêt de ces études est de montrer que l'on ne peut plus raisonner aujourd'hui suivant l'équation : une cause – une maladie. Différentes recherches ont ainsi montré que des facteurs de risque génétiques, infectieux, d'environnement pouvaient participer au déclenchement d'un autisme sans que pour autant l'un de ces facteurs puisse être invoqué isolément et exclusivement. Une même cause peut sans doute s'exprimer sous des formes cliniques différentes, elles même génératrices de troubles. Tout comme des origines différentes peuvent finalement s'exprimer dans une même forme pathologique (hétérogénéité étiologique). Le tableau de la chronicité asilaire en est un bon exemple. - Reste les questions qu'une économie de la santé doit nous amener à poser : Que soigne t-on ? Comment pouvons-nous déterminer les besoins de soins ? Ceux-ci relèvent-ils uniquement de la psychiatrie ? La psychiatrie soigne autant les symptômes, que les maladies, les troubles, les conduites ou les comportements. Nous avons précédemment vu comment elle replaçait la plainte dans une analyse globale et psychopathologique afin de poser l'indication de soin en terme de pertinence, de nature et de complémentarité. Le psychiatre est le seul à même ce jour d'en préciser légitimement la nécessité. Il ne peut cependant effectuer cette évaluation que pour les personnes qui le consultent ce qui ne recouvre pas obligatoirement l'ensemble des besoins de soin d'une population, nombre de personnes n'accédant pas, pour de multiples raisons, au spécialiste. La réponse soignante apportée par la psychiatrie est interrogée dans sa pertinence. Tous les patients qui lui adressent une demande ont-ils légitimement (et économiquement) besoin d'un tel soin ? Y aurait-il des personnes souffrant de troubles psychiques qui n'auraient pas accès à ces soins pour des raisons géographiques, sociales, inhérentes à la pathologie et à sa reconnaissance par la personne ? Qui enfin est à même de décider ce qui ressort de la psychiatrie et ce qui ne l'est pas ? Enfin quel champ la psychiatrie recouvre t-elle ? Si nous nous référons au livre de Viviane Kovess "Planification et évaluation des besoins en santé mentale", le besoin est une notion complexe et nécessaire, semble-t-il, pour la planification. Toute personne qui présente un problème de santé mentale n'a pas forcément besoin de soin. Le besoin de soin se conçoit également en fonction des modalités de soins et des professionnels disponibles. Le besoin est de nature économique avant d'être d'essence individuelle. Certes, le diagnostic psychiatrique et la mesure de la détresse psychique sont des composantes retenues mais la troisième composante représentée par le retentissement des troubles dans les différents rôles de la vie quotidienne s'avère la plus pertinente d'autant que ces trois dimensions ne se recouvrent que très partiellement. Le besoin de soins psychiatriques se réfère aux symptômes, à leur durée et à leur retentissement sur les activités de la vie du sujet, gradué en 5 catégories. Dans cette analyse du besoin de soin, les études ne s'en tiennent pas au champ de la psychiatrie qui n'entre pas en adéquation totale avec ce besoin. Nous glissons rapidement vers la détermination du besoin de soin en santé mentale dont les interventions ne sont plus alors limitées au secteur médical mais étendues au champ social. Ce qui prime alors dans cette conception est le retentissement sous forme de souffrance psychique ou de handicap social. Largement utilisée dans les pays anglo-saxons, la modélisation des besoins se fait en fonction d'indicateurs socio-économiques. Les études épidémiologiques montrent que la plupart des problèmes de santé mentale sont liés à des variables sociales simples : sexe, âge, statut d'emploi en statut social, statut matrimonial ou le fait de vivre seul. Ces corrélations, nous dit encore V. Kovess, ont amené à utiliser des variables sociales pour en inférer la prévalence des problèmes. Ce qui est frappant dans cette intéressante publication c'est le glissement rapide du besoin de soin en psychiatrie à celui en santé mentale, du passage d'une définition psychiatrique à celui d'une définition sociale. La santé mentale est implicitement associée à une configuration sociale qui déterminera l'équation besoin de soins – indicateurs sociaux, enfin le soin n'est plus l'apanage des psychiatres et de leurs collaborateurs mais de nombreux acteurs de santé mentale. - La santé mentale nécessite cependant d'être précisée dans sa nature. Est-elle un euphémisme pour parler de la psychiatrie, la maladie mentale constituerait alors son reflet négatif la maladie mentale comme le contraire de la santé mentale ? La santé mentale est-elle une partie de la santé publique s'intéressant à la dimension psychique ? Ou alors est-elle un savoir sur l'équilibre psychique ? Ces différentes définitions oscillent d'une vision individuelle du sujet à celle plus globale du socius, du champ de la psychopathologie et de la clinique à celui du social. L'OMS en donne une définition officielle qui n'est plus celle de l'absence de maladie mais d'un état complet du bien-être physique, mental et social. La santé mentale est le résultat d'une interaction entre l'environnement, la société et les individus qui la composent. Le groupe sur les indicateurs de santé en Angleterre mis sur pied par le Mental Health Authority reprend la définition de l'OMS et précise que la santé mentale est un équilibre mais aussi la capacité de ressentir les sentiments extrêmes, d'être heureux et malheureux, plein d'espoir et désespéré. Ainsi suivant les définitions choisies par une société, le rôle central est donné à l'individu ou à la société dans sa fonction de maintenir ou non la santé mentale des individus. Ce choix est déterminant dans l'orientation d'une politique de santé mentale qui penchera vers un développement "médical" coordonné par la psychiatrie des réponses aux besoins de soin ou bien vers celui plus social et hygiéniste (autour des facteurs de risque) où le soin ne relèvera pas directement d'un processus sanitaire. L'un a une approche thérapeutique individuelle (basé sur la psychopathologie) s'élargissant à travers les actions de prévention, l'autre approche est celle des populations, de l'éducation pour la santé s'affinant dans des traitements formalisés (protocoles). Nous ne pouvons opposer ces deux conceptions qui bénéficieront de leur complémentarité. Toutefois, une politique de santé mentale devra définir ses priorités dont on sait que l'influence sera plus idéologique que scientifique mais où l'analyse économique de la santé pèsera de tout son poids. Les professionnels de la psychiatrie que nous sommes ont leur avis d'expert à donner sur le sujet afin d'en orienter les choix déterminants pour la population. Les différents rapports commandés par les ministres successifs, le plus souvent à des hommes de l'art, ouvrent cette problématique entre psychiatrie et santé mentale, se conjuguant souvent dans un rattachement renforcé à la dimension médicale d'une part et dans l'inscription communautaire de l'autre. Il y a toujours cette hésitation entre la réponse technique, rapide et courte à la pathologie dans sa période aîgue et le reflux dans le social de la chronicité, se justifiant par le communautaire. Hésitation également entre la prise en compte de la souffrance psychique dans une définition sociale ou sanitaire. La chronicité en psychiatrie impose une réflexion d'autant plus importante que le statut d'handicapé est de toute autre nature que celui de malade. Ces deux champs sont, en théorie, croisés et ne sont plus exclusifs grâce à la classification de Wood. Cependant nous constatons, dans la réalité, un accès différent au dispositif de soin psychiatrique suivant la trajectoire prise par la personne en fonction de son statut de malade ou d'handicapé. L'influence du glissement vers le médico-social ou vers le social est considérable. Le handicap classifie et permet un ordonnancement qui facilite les prévisions de coûts comme leur transfert (de l'assurance maladie vers le champ de la dépendance, de l'Etat vers la Région). La souffrance psychique considérée dans une dimension sociale évite aussi son intégration dans le système sanitaire, légitime nombre d'acteurs du champ social, met en œuvre une politique de réseau à coordination sociale et organise plus aisément une prévention sous forme d'éducation à la santé ou de dépistage de facteurs de risque (là encore majoritairement sociaux ou comportementaux). En 20 ans, cinq rapports officiels ont accompagné la restructuration à l’œuvre dans le champ psychiatrique. 1982 : le rapport DEMAY (RALITE) milite pour le dépérissement des asiles psychiatriques, la fin de toute loi ségrégative ou d’exception, la fin du gardiennage et du contrôle social, et des soins dans la communauté pour la “ souffrance psychique ”. Il s’en donne les moyens : Etablissement Public de Secteur et fin des asiles psychiatriques, méthodes participatives et auto-gestionnaires (abolition de la notation, grade unique pour toutes les catégories de personnels). 1986 : le rapport ZAMBROWSKI (BARZACH) fort bien écrit, se veut d’abord pragmatique : des “ améliorations ” à coût constant (les CHS suppriment des lits excédentaires et gèrent des structures sociales et médico-sociales), du travail avec le privé. Il s'agit d'un réformisme humaniste : améliorer le droit des hospitalisés mais dans le cadre des lois existantes, gérer du médico-social mais ne pas créer des longs séjours psychiatriques, prétextes à toutes les dérives. 1992 : le rapport MASSE (DURIEUX) prône l’intégration de la psychiatrie aux dispositifs de soins de l’hôpital général, au terme d’une analyse fournie du fonctionnement de la psychiatrie en France. C’est le seul à avoir, pour le moment, un véritable prolongement avec la “ mission MASSE ” qui agit cet axe essentiel du rapport. 1994 : le rapport CLERY-MELIN (DOUSTE-BLAZY) enfonce le clou en s’attachant aux mesures propres à développer les processus alternatifs à l’hospitalisation psychiatrique, y compris dans le privé. 2001 : (7 ans de réflexion, si on excepte le rapport STHROL qui en 1997 évalue la loi de 1990) : le rapport PIEL et ROELANDT , “ de la psychiatrie vers la santé mentale ”, de moratoire sue les CHS en loi despécifiée pour l’obligation de soins, de sectorisation psychiatrique toujours pertinente aux réseaux territoriaux de santé mentale à l’échelle d’un bassin de santé, de la place des usagers aux statuts des personnels, de réseau en partenariat, résonne à la fois avec le rapport DEMAY et avec l’air du temps. Restructurations hospitalières (toujours explicites), statut du “ malade mental ” (souvent implicite, mais toujours entre citoyen fou et objet de soins) et rédaction par un “ homme de l’art ” sont les points communs de ces cinq textes qui couvrent une génération. Les questions de politique de santé qui se posent pour la psychiatrie reflètent finalement un malaise bien plus profond qui touche la santé en général. Ce malaise est peut-être né il y a quelques années du fameux principe de précaution, mais également de l'évolution d'une société où doit prôner l'excellence et où chacun veut tout et de préférence tout de suite. Ainsi nous craignons la déqualification de l'offre de soin pour répondre à la demande inflationniste qui concerne souvent des maux bénins. Nous craignons tout autant la restriction de l'offre par des moyens dissuasifs qui risquent de sélectionner les malades par leurs moyens et non par la gravité de leurs troubles. Pour toutes ces raisons, il devient urgent d'engager une réflexion afin de ne pas en arriver à pouvoir traiter toutes les affections mais avec retard quand aujourd'hui il est possible en France de se faire traiter rapidement pour toute affection mais sans discernement. Il nous revient donc de prendre en main l'évolution inévitable de notre système de santé pusqu'il est notre outil et de faire des propositions dynamiques permettant de maintenir une adéquation entre l'offre et la demande et de distinguer le soin du soutien. Rapporteur : Nicole Garret-Gloanec 2 - Ressources humaines, structures et moyens - Coordonnateurs : H. Bokobza, Ch. Alezrah Et le groupe de travail : Bernard Durand, Serge Guibert, Jean-Jacques Laboutière SYNTHESE DEMOGRAPHIE MEDICALE D’un livre blanc à l’autre Beaucoup de remarques formulées lors des journées du livre blanc organisées par « l’évolution psychiatrique », sous l’impulsion de Henri Ey, en 1965, 1966, et 1967 demeurent étonnamment d’actualité 1) L’état des lieux à l’époque: A Green, D Martin et P Sivadon notaient déjà la « demande croissante de soins psychiatriques à travers le monde et qui peut être ramenée à deux séries de circonstances : l’extension générale des troubles mentaux qui appellent un traitement et l’élargissement du champ psychiatrique, qui dépassant la garderie traditionnelle est devenu thérapeutique… » Le 12e rapport du comité d’experts de la santé mentale publié par l’OMS retenait que la France ne figurait pas parmi une première tranche de 8 pays pour lesquels le nombre de psychiatres va de 4 à 7 pour 100 000 habitants. Elle est dans un deuxième groupe de 21 pays avec une densité de psychiatres de 2,5 pour 100 000 habitants. Quarante cinq autres pays ont des densités inférieures à 2 psychiatres pour 100 000 habitants. Il était constaté qu’« il n’y a en France aucune définition officielle unique du psychiatre, ni en terme de savoir (psychiatre ou neuropsychiatre), ni en terme d’apprentissage (hospitalier ou universitaire), ni en terme de champ d’exercice (public ou privé). Il n’existe aucune norme : on sélectionne par des procédures différentes des psychiatres différents pour des besognes différentes, comme si la psychiatrie était d’existence douteuse, zone mythique où se rejoignent neurologie, psychologie et sociologie… » Le nombre de psychiatres est estimé autour de 1200. Ceux-ci se répartissent en 435 du cadre des hôpitaux (dont 66 dans la Seine), 507 d’exercice libéral (230 dans la Seine) et 230 ayant une activité mixte (dont1/3 dans la Seine). 2) L’estimation des besoins : Lors des journées du 5 et 6 mars 1966, Henri Ey retient le chiffre de 4000 psychiatres nécessaires pour répondre aux besoins nationaux de la santé mentale. Il fait remarquer : « Il est bien difficile de penser qu’un médecin puisse soigner à lui tout seul et de façon continue durant l’année plus de 200 malades… ». Il rappelle qu’il y a aux Etats Unis 5 psychiatres pour 100 000 habitants soit prés du double de la densité en France. Il en conclut qu’il convient de former 2000 psychiatres supplémentaires avant 10 ans. A l’occasion des journées du 3 et 4 juin 1967, M Henne estime les besoins pour 1970 à 4400 psychiatres (2200 à temps plein et 2200 à temps partiel) uniquement en psychiatrie publique. Il propose : « d’une part, d’attirer vers la spécialisation psychiatrique un certain nombre de docteurs en médecine parmi les généralistes ; d’autre part, d’augmenter le pourcentage des étudiants en médecine s’orientant vers la psychiatrie. Mais si ce mouvement est déjà en marche pour ce qui concerne l’attirance vers la psychiatrie privée sans arriver à satisfaire les besoins existants, il demeure beaucoup plus modeste pour l’accroissement des effectifs de la psychiatrie de secteur public au sein de laquelle la demande est pourtant la plus grande… » Le constat aujourd’hui La définition des besoins en matière de santé s’inscrit dans une réflexion du corps social et nécessite l’arbitrage des responsables politiques. Aucune notion « objective » ne s’impose. Il est plus facile en l’occurrence de quantifier les demandes que les besoins. D’autre part, la diversification de l’offre contribue à générer des demandes (besoins ?) nouvelles… Alors que l’OMS dans son dernier rapport recommande l’implication croissante des médecins généralistes dans la prévention et les soins primaires en santé mentale, alors que le ministre de la santé a présenté un plan pour la santé mentale en 2001, la question des moyens mis en œuvre relève de la démographie des professions de santé au sens large, notamment des médecins généralistes, en complément de l’action des psychiatres. Les professionnels exerçant dans le champ de la psychiatrie sont évalués à : --- 58 000 ETP d’infirmiers dans les établissements de santé publics et privés, --- 36 000 psychologues et psychanalystes dont 4000 dans les services de psychiatrie… 1) Données générales La comparaison aux autres pays européens montre que nous ne sommes pas, loin s’en faut, le pays le plus médicalisé, avec une densité de 331 pour 100 000 habitants. L’Italie, l’Allemagne, l’Espagne, la Grèce, la Belgique, l’Autriche, la Suisse ou la Suède ont proportionnellement plus de médecins. Le nombre global de médecins n’est qu’un indicateur très approximatif. S’il est nécessaire pour se faire une idée de l’offre de soins, il n’est pas suffisant. On sait par exemple que beaucoup de médecins répertoriés comme omnipraticiens n’exercent pas la médecine générale ( homéopathie, acupuncture etc…). Pour ce qui concerne la psychiatrie, comment comptabiliser les psychiatres exerçant exclusivement une activité de psychanalyste ? Avec les autres psychanalystes ? Avec les psychiatres ? En 2001, il y avait 195 095 médecins actifs en France. La profession médicale se féminise, ce qui contribue indirectement à diminuer le temps médical en ETP. S’il n’y a globalement que 37 % de femmes médecins, elles sont 49 % parmi les nouveaux inscrits au Conseil de l’ordre. On constate un mouvement de sur spécialisation qui a tendance à s’infléchir. De 1980 à 1995 le nombre de spécialistes a doublé alors que celui des généralistes augmentait de 34 %. Le taux de généralistes qui était de 62 % en 1980 passait à 53 % en 1995. Cependant, pour la première fois ces dernières années, on voit s’amorcer une régression de la spécialisation. Au cours de 1997 parmi les nouvelles inscriptions à l’ordre 54 % étaient des généralistes et 46 % des spécialistes. Le rapport CHOUSSAT note que la France est le seul grand pays européen où se rencontre une médecine spécialisée de ville. Il y a d’ailleurs plus de spécialistes libéraux que de spécialistes hospitaliers. Il n’y a jamais eu de véritable lien entre une politique de santé clairement définie et une politique de formation médicale. On a ainsi formé alternativement trop ou trop peu de médecins. Numerus clausus en fin de 1 ère année des études médicales 1976/77 1981/82 1986/87 1992/93 1993/94 1998/99 99/20000 2000/2001 2001/2002 8725 6409 4460 3500 3570 3700 3850 4100 4700(+150)* * étudiants en médecine militaire Nombre d’étudiants admis en première année de D.E.S en psychiatrie 1987 1990 1993 1995 1996 1997 1998 2000 2002 380 280 225 210 210 200 176 176 176 Les projections de la DGS font apparaître : --- avec un numerus clausus stabilisé à 4700, un passage d’une densité médicale de 331 pour 100 000 habitants à une densité de 214 pour 100 000 habitants en 2030 ( 139 500 médecins), soit un niveau proche du Royaume Uni actuellement. --- avec un numerus clausus à 5300, une densité médicale de 242 pour 100 000 habitants en 2030 (156 400 médecins) --- avec un numerus clausus à 7500, une densité médicale à 314 pour 100 000 habitants en 2045 (209 200 médecins) --- avec un numerus clausus entre 4700 et 5300, pour rester aux densités actuelles, il faudrait attirer entre 30 000 et 50 000 médecins étrangers. 2) La psychiatrie Au sein des spécialistes, c’est en psychiatrie que les effectifs et la densité médicale sont les plus élevés. Il y a 22 psychiatres pour 100 000 habitants en France métropolitaine. Il est à noter une importante féminisation (41%) et un age moyen le plus élevé parmi les spécialités (48,2 ans). D’après le rapport NICOLAS, le nombre de psychiatres est passé de 7540 en 1987 à 9707 en 1991 et 11511 au 1er janvier 1997, soit une progression de 53 % en 10 ans, et de 75% en 14 ans en culminant à 13254. Seule la Suisse avec 24 psychiatres pour 100 000 habitants a proportionnellement plus de psychiatres que la France. La comparaison aux autres pays développés (Allemagne, Grande Bretagne, Etats Unis, Belgique.....) montre des différences qui n’ont de sens que corrélées au mode d’organisation des soins et à la qualité du service rendu au patient en terme d’efficacité, d’accessibilité, de rapidité d’intervention. Il n’existe aucune « norme » en la matière. L’OMS à titre d’exemple évoque une fourchette entre 2,5 et 10 psychiatres pour 100 000 habitants. D’après J. GOTTELY la proportion de psychiatres d’exercice libéral est de 55 % Cependant les nouveaux diplômés sont de moins en moins attirés par les carrières publiques. Actuellement 2/3 d’entre eux choisissent un exercice libéral . Dans les conditions actuelles, compte tenu de l’organisation du dispositif sanitaire, la projection dans l’avenir s’avère extrêmement préoccupante. En effet, force est de constater que, d’une part, il manque déjà des psychiatres à l’hôpital et que d’autre part, la répartition géographique est très inégale. A Paris, la densité de psychiatres est de 88 pour 100 000 habitants. Dans le Rhône et les Bouches du Rhône, elle est de 36 et 34 pour 100 000 habitants, alors qu’elle est inférieure à 18 dans la moitié des départements, inférieure à 12 dans certains départements ruraux départements (Mayenne, Lozère, Eure, Pas-de-Calais, Eure), et inférieure à 8 dans les DOM. La projection du dernier rapport de la DGS évoque une diminution de 12% des psychiatres d’ici 2010 et de plus de 40% en 2020 où il ne devrait plus y avoir que 7500 psychiatres si le nombre de spécialistes formés restait sur les bases actuelles. Or les demandes adressées à la psychiatrie ne cessent de se multiplier. Entre 1992 et 1997, le nombre de personnes suivies par des psychiatres libéraux a augmenté de 17%. Le mouvement est encore plus manifeste dans le secteur public. 3) La psychiatrie publique Sur un plan général, la position du médecin hospitalier devient de plus en plus difficile à tenir. Rappelons l’analyse du Conseil National de l’Ordre : « La charge croissante des tâches administratives non productives affectées aux médecins hospitaliers, la restriction progressive de leur responsabilité médicale à travers le conditionnement des moyens, le partage des responsabilités dans les soins, éloignent progressivement ces médecins de leur responsabilité d’autrefois. Leur responsabilisation présente devient vaine et leur démobilisation inquiétante. La participation sans pouvoir de décision se révèle inutile. … » Ces dernières années ont vu se développer deux mouvements qui, à terme, ne peuvent qu’être contradictoires : --- d’une part la banalisation et la multiplication des lieux de soins extra-hospitaliers ( hôpitaux de jour, CATTP, CMP, appartements thérapeutiques, interventions dans les structures médico-sociales…), améliorant la qualité des soins aux usagers mais créant de nouveaux besoins, notamment en matière de postes médicaux, --- d’autre part, la réduction du nombre de médecins en formation, qui s’est traduite par une modification en profondeur et une diminution de l’encadrement médical hospitalier Compte tenu des promotions de psychiatres formés en grand nombre dans les années 70, vers 2010, moins d’un psychiatre sur 3 pourra être remplacé. Cela impose d’ores et déjà de réfléchir à des aménagements du dispositif hospitalier mais plus largement au type de réponses apportées par les psychiatres dans le système de soins public et privé. La diversité de l’encadrement médical dans les services de psychiatrie a tendance à se limiter. Les équipes médicales sont formées en majorité de praticiens hospitaliers dont la pyramide des âges est dissymétrique. Cela pose directement la question de la composition des équipes médicales en psychiatrie déjà à moyen terme. En 1991, l’encadrement médical moyen d’un service de psychiatrie générale, incluant les internes, était de 7,02 ETP. Il n’est plus que de 6,4 en 1997, dont 1,1 ETP d’internes (20). Parallèlement, le nombre de patients hospitalisés a augmenté de 13% et la file active s’accroît en moyenne de plus de 5% par an. A compter de 2005, on peut estimer à une soixantaine par an le nombre de départs à la retraite chez les praticiens hospitaliers en psychiatrie. De 2011 à 2020 ce nombre devrait dépasser 170 départs chaque année. Les flux de formation actuels ne pourront pas les compenser. Rappelons qu’il faut en moyenne 8 ans pour former un médecin généraliste et 12 à 15 ans pour un praticien hospitalier. Les étudiants en 1ère année de médecine en 2002 seront au mieux les praticiens hospitaliers de 2014 ! Ce décalage ne pourra qu’accroître le déficit actuel de médecins hospitaliers. D’ores et déjà le nombre de postes vacants dans les services de psychiatrie n’a jamais été aussi grand. Il est à noter également le recours de plus en plus fréquent à des médecins généralistes. A l’occasion du mouvement des praticiens hospitaliers en 1999, 583 postes vacants étaient proposés au choix ( il n’y en avait que 384 en 1996…) Par ailleurs, les statistiques du ministère de la santé (*) nous livrent des informations intéressantes : --- il y a 3646 praticiens hospitaliers à temps plein exerçant en psychiatrie ( dont 339 en CHU) --- et 921 praticiens hospitaliers à temps partiel ( dont 83 en CHU) soit statistiquement moins d’un temps partiel par service… On peut donc constater que les souhaits de Michel Henne se réalisent puisqu’il y avait 4567 psychiatres dans les hôpitaux, mais en 2001, soit 30 ans plus tard, alors que l’activité des services s’est considérablement développée ! La répartition par classes d’age est également fort instructive : --- les praticiens hospitaliers entre 30 et 44 ans sont au nombre de 1277 soit à peine 35 % ( parmi eux plus de la moitié sont des femmes : 675). On imagine aisément les difficultés à venir tant il apparaît évident que rien n’a été préparé pour permettre de renouveler les générations de médecins publics. --- même constat chez les temps partiels. 323, soit exactement le même pourcentage de 35% ont moins de 44 ans… --- pour ce qui concerne les PAC (praticiens adjoints contractuels), 403 ont été admis aux concours organisés entre 1996 et 2001. Des passerelles ont été prévues vers le statut de praticien hospitalier, mais force est de constater que certains d’entre eux, ont déjà abandonné la carrière hospitalière pour un exercice libéral. * au 21 novembre 2001  4) la psychiatrie privée A) la psychiatrie libérale Plus de 55% des psychiatres ont une activité de praticiens libéraux. -soit en cabinet pratique spécifique (libre choix du patient, continuité du soin, primat de la demande) elle a connu un essor considérable depuis ces trente dernières années et représente l'autre pôle de la pratique psychiatrique française. Assurant au delà d'une fonction diagnostique une fonction essentiellement préventive et thérapeutique individualisée, son essor est due à plusieurs facteurs: existence de la convention entre médecins et caisses de sécurité sociale permettant un libre accès aux soins, une reconnaissance plus systématique et plus précoce des troubles psychiques, des avancées scientifiques importantes, une dédramatisation du fait psychiatrique, une dégradation du tissu social entraînant un accroissement de demandes. 76,5 % des psychiatres sont en secteur 1 alors que la moyenne nationale pour les médecins spécialistes est de 61%, c'est dire l'attachement des psychiatres à un accès aux soins le plus facile possible pour leur patient; il est à noter que les praticiens du secteur 2 se retrouvent essentiellement dans la région île de France et dans la région paca; Le nombre d'actes effectués annuellement est de plus de 15 millions: ce sont essentiellement des actes de consultation (+ de 96%) A partir d'une enquête effectuée dans la région Alsace Lorraine et en l'extrapolant en France (avec des critères fiables) il apparaît que la file active des patients suivis en cabinet est d'environ 2 millions de personnes. - soit en hospitalisation privée au sein d'un secteur hospitalier qui accueille 15¨% de la population hospitalisée en France, avec 152 cliniques , les psychiatres s'occupent en moyenne de 15 à 20 patients. B) la psychiatrie salariée du secteur associatif Plus de 4000 psychiatres travaillent à temps partiel et parfois à temps plein dans les 4500 établissements et services pour personnes handicapées et inadaptées de ce secteur . On assiste à une importante dépsychiatrisation de ce secteur depuis la mise en place de la loi d'orientation 1975. Des solutions ??? Les questions soulevées par la démographie médicale sont par nature complexes et multi-factorielles, appelant, de fait, plusieurs niveaux de réponses, sur des registres différents. Sur le numerus clausus : Il est essentiel de relever le numerus clausus en PCEM1 dans des proportions importantes, par étapes, en quelques années, jusqu’à 7500. Sur la formation des médecins : L’exercice de la médecine générale aujourd’hui, et sans doute encore plus demain, confronte le praticien à un nombre croissant de situations totalement ou partiellement liées à des troubles psychologiques. La formation en psychiatrie et plus largement en sciences humaines est très insuffisante durant les études médicales ( à titre comparatif, les étudiants en soins infirmiers ont au moins 10 fois plus d’heures de cours dans ces domaines). Il est impératif qu’elle soit sensiblement renforcée. Sur la formation des psychiatres : Celle-ci doit être repensée, à partir d’un socle commun diversifiée, pour assurer une formation plus homogène quel que soit le lieu d’études. Quantitativement, le nombre de psychiatres à former ne peut être arrêté sans une définition précise des missions et du cadre d’exercice qui leur sont dévolus. Les questions essentielles demeurent comment assurer les meilleures réponses aux troubles mentaux ? Quelle répartition géographique, pour quelle accessibilité ??? Quelle répartition entre un exercice libéral et un exercice public ? Combien de psychiatres se consacrent-ils à des activités psychothérapiques exclusives ? Des relais peuvent-ils être confiés à d’autres intervenants comme les psychologues ? Jusqu’à quel niveau ? Parmi les médecins, les psychiatres sont ceux dont la moyenne d’age est la plus élevée ( 48 ans cf., rapport DGS). La spécialité sera dans les premières touchées par les effets du numerus clausus.. . Dés 2012 une diminution de 12% du nombre de psychiatres est quasi inéluctable compte tenu des choix déjà opérés. En conservant un nombre de 176 étudiants en DES en psychiatrie dans l’avenir, la diminution du nombre de psychiatres serait de 40% (-5398) à l’horizon 2020 (où il ne resterait plus que 7856 psychiatres ). Moins de spécialistes pour des missions qui ne cessent d’augmenter, avec des charges croissantes en dehors de la clinique ( accréditation, PMSI, activités médico-administratives diverses…), l’équation ne pourra être résolue par de simples transferts vers les généralistes ou des paramédicaux. Pour toutes ces raisons, le maintien du nombre d’étudiants en DES de psychiatrie au niveau actuel n’est pas acceptable. En complément de l’augmentation du nombre d’étudiants de PCEM2 jusqu’à 7500, il faut accroître progressivement le numerus clausus en psychiatrie jusqu’à 350 en 2010. Sur une régulation géo-démographique : Cela demeure un problème majeur, difficile à régler, compte-tenu de l’histoire, faisant une large place au « libre choix » du praticien par le patient, mais aussi de la situation actuelle. Plusieurs perspectives sont envisageables : --- Des mesures incitatives à l’exercice dans des zones « défavorisées » (mesures fiscales, prime…) pour les médecins libéraux et publics. La notion de zone défavorisée étant à définir à une échelle qui peut être très variable d’un endroit à l’autre ce qui renvoie à une réévaluation régulière des situations à un niveau de proximité suffisante, sans doute régional. --- Des mesures limitatives à type de numerus clausus à l’installation, en fonction de densités médicales à définir pour les omnipraticiens mais également par spécialité, par région, selon les spécificités locales ( age des populations, zones rurales, accessibilité…. Cela revient à élaborer une véritable « carte sanitaire » régionale englobant les professionnels de santé et pas seulement les structures de soins. Mais encore … --- Répartition public-privé --- Intégration des libéraux à l’hôpital --- Relais dans les prises en charge, assurés par les généralistes, les paramédicaux, dans quel cadre, pour quel type de soins ??? Et surtout Définition d’une politique de santé claire pour la population et les professionnels, fixant les objectifs et les moyens Rapporteurs : Charles Alezrah et Hervé Bokobza 3 – Unité et diversité de la psychiatrie -ð ðCoordonnateurs : J. Fortineau et M. Robin Et le groupe de travail : A. Besse, D. Brengard, C. de Beaurepaire, C. Chain, M. Grohens, J.P. Klein, C. Lacour-Gonay, G. Lucas, D. Roche-Rabreau, B. Voizot 1. Introduction Multiplication de l'offre de soins et des domaines d'intervention proposés par les psychiatres La psychiatrie est une spécialité médicale qui a connu, ces cinquante dernières années, un développement considérable. Nous avons vécu un accroissement important des demandes, du nombre de professionnels, une diversification de l'offre de soin, en relation avec le travail de prévention et le souci de concevoir des soins au contact de la population, ainsi que l'augmentation d'une activité de plus en plus variée, augmentation qui persiste encore alors même que nos capacités de réponses seront à l'avenir limitées par la démographie des psychiatres. C'est ainsi que se sont développées la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, en lien avec le réseau de prévention médical, social et scolaire, la psychiatrie en prison malgré les contraintes imposées par ce type d'exercice, la psychiatrie d'urgence et de crise en relation avec l'évolution de la demande de soin, la psychosomatique avec le développement de nouveaux modèles physiopathologiques, l’ethnopsychiatrie en intégrant le contexte culturel, la psychiatrie du travail, etc. Plus récemment, le développement des connaissances relatives aux pathologies du nourrisson, les difficultés de plus en plus visibles des adolescents à s'autonomiser sur le plan affectif et professionnel, ou encore la complexité des troubles du sujet âgé, ont conduit certains à s'intéresser parfois exclusivement à ces tranches d'âge. Mais ne s'agit-il pas d'un effet de mode ? Multiplication des demandes faites la psychiatrie Pendant longtemps, certains domaines, voire certaines des missions qui étaient confiées à la psychiatrie ont été, au moins en partie, évitées. Il en va ainsi de l'alcoologie, de la toxicomanie, ou encore de la psychiatrie du sujet âgé. La difficulté à adapter nos modèles traditionnels de soins à la prise charge de ces patients n'y est certainement pas étrangère. On peut cependant regretter qu'il soit plus facile de trouver un psychiatre pour débattre sur l'euthanasie, que de connaître un confrère qui s'intéresse à la psychopathologie et aux soins à délivrer à des personnes en fin de vie. Mais si la diversification de la psychiatrie a plutôt été jusqu'alors choisie et réalisée par les professionnels, d'autres appels leurs sont aujourd'hui adressés. Il s'agit par exemple de la prise en charge des exclus, des victimes de catastrophes, de la psychiatrie humanitaire, ou encore du traitement des auteurs d'agression sexuelle. Ce sont des domaines où, si le bénéfice d'un soin est évident, l'expérience clinique et thérapeutique, ainsi que les connaissances scientifiques issues de la recherche ont encore besoin d'être rassemblées et leurs conséquences analysées. La légitimité de l'intervention du psychiatre ne risque-t-elle pas sinon d'être dépassée par une instrumentalisation de sa pratique ? Dans le même temps, la compétence des psychiatres est de plus en plus sollicitée dans des domaines qui ne concernent pas directement la pathologie mentale. Il en va ainsi du développement de soi, de la recherche du bien être, avec comme impératif social moderne d'utiliser ses capacités au maximum. Il en est de même quand les psychiatres sont appelés à intervenir dans les médias pour tenter d'apporter un éclairage, un sens, à tel ou tel événement. L'intérêt de cette évolution est certainement de moins stigmatiser nos pratiques et les personnes que nous traitons, mais ne va-t-elle pas conduire aussi à une médicalisation d'événements de vie dont la prise en compte était jusqu'alors assurée par le corps social ? Des usagers en attente de réponses spécifiques La psychiatrie n'a pas non plus échappé à l'évolution des attentes du public vis à vis de la médecine. La société, les patients, leurs proches, exigent avec légitimité que nous puissions leur offrir les meilleurs soins. La diversification des pratiques psychiatriques et l'accroissement des connaissances dans différents domaines rendent de plus en plus difficile l'exercice d'une psychiatrie généraliste. Peut-on être à la fois le spécialiste du suicide, de l'anorexie, des troubles cognitifs dans la schizophrénie ? Cette exigence à devenir l'expert de domaines de plus en plus ciblés est certainement indispensable au développement des connaissances et à l'amélioration des soins. Mais elle risque aussi de conduire à un découpage artificiel des personnes et des situations. Or, nous connaissons suffisamment d'exemples en médecine qui montrent que ce morcellement peut aussi être nuisible au patient, a fortiori en psychiatrie où on distingue la symptomatologie de la psychopathologie. 2. Unité et diversité sous différents angles a) L'angle de la clinique et des modèles Clinique et psychopathologie en fonction de l'âge Comme toutes les spécialités médicales, la psychiatrie ne s'est jamais satisfaite d'une clinique sémiologique exclusivement descriptive. Elle a toujours eu comme soucis d'avoir un modèle explicatif des troubles observés, afin de définir le processus thérapeutique à mettre en œuvre. Dans une vision psychodynamique, la psychopathologie des adultes a ainsi recherché dans les aléas du fonctionnement psychologique de l'enfant et de l’adolescent, l’origine des désordres qu'elle avait à traiter. A l'inverse, après avoir essayé sans succès de retrouver in vivo les restitutions de l'enfance d'analysant adultes, les psychanalystes d'enfants se sont écartés de la psychopathologie adulte. L'introduction du jeu, d'un travail de symbolisation ne passant pas exclusivement par la parole, ont participé à l'élaboration d'une clinique singulière, avec en arrière plan un questionnement sur l'enfance et l’adolescence, ainsi que des préoccupations prophylactiques et éducatives. Cependant, cette clinique spécifique à l'enfant constitue-t-elle un corpus homogène ? Qu'y a-t- il de commun entre la clinique du nourrisson et celle de l'adolescent ? Peut-on analyser à partir du même modèle les difficultés d'un enfant autiste au moment de l'adolescence, et celle d'un jeune sans antécédents qui, au même âge, va présenter des troubles de la personnalité ? Quant à la psychiatrie d'adulte, est-elle réellement la même à tous les âges de la vie ? La psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent s'intéresse à des personnes engagées dans un processus naturel de transformation biologique, psychologique, relationnel, éducatif et social. Ce processus est particulièrement rapide au début de la vie et à l'adolescence, et ne suit pas le même tempo chez chacun. Ceci a plusieurs conséquences : d'une part la nécessaire prise en compte de la dimension somatique, d'autre part, la variabilité et l'évolutivité du tableau clinique, enfin, l'écart fréquent entre âge et niveau de développement. Une autre caractéristique des enfants est leur relation complexe et souvent leur dépendance à l'égard de contextes multiples (famille, amis, milieu scolaire…). Cette dépendance s'exprime d'une manière particulière à l'adolescence, dans la mesure où l'un des enjeux est l'accès à davantage d'autonomie. Une de ses expressions se retrouve dans la capacité de l'adolescent à trianguler, ou encore dans sa participation à des phénomènes de groupe. Nous verrons plus tard comment ces caractéristiques sont à prendre en compte dans la pratique. Relevons toutefois la nécessité de développer et d'utiliser une clinique relationnelle des situations qui nous sont adressées. Il est en pratique indispensable de pouvoir faire coexister des discours différents sur l'adolescent, à partir de modèles hétérogènes. La psychiatrie d'adultes s'adresserait-elle ensuite à des personnes arrivées au bout de leur évolution, enfin stables et autonomes ? Nous savons bien qu'il n'en est rien, et que nous rencontrons justement les patients dans des problématiques de changement, de crise individuelle, familiale ou micro-sociale, en rapport parfois avec la maladie somatique, et toujours dans un contexte de dépendance relationnelle. Il importe aujourd'hui que les psychiatres d'adulte, élaborent une clinique qui intègre l'ensemble de ces aspects, et recherchent activement les éléments qui peuvent les placer dans une perspective évolutive. Les personnes âgées sont, quant à elles, dans un processus de transformation biologique, psychologique et social qui s'accélère à nouveau. A l'inverse des enfants, leur dépendance est croissante, tant sur le plan relationnel et affectif, que physique. La clinique de ces personnes ne peut ignorer, ni les éléments somatiques, ni l'évaluation des capacités comme par exemple la mémoire, ni la question du devenir et de l'évolution des relations avec les proches, ni celle de la proximité, réelle ou supposée, de la mort. Plus encore qu'en psychiatrie adulte, il existe un risque de résignation des professionnels. Cette clinique spécifique de la fin de vie doit être développée afin de permettre le développement des soins à cet âge. Quelles que soient les références théoriques des cliniciens que sont les psychiatres, il existe une profonde unité des concepts fondateurs de la clinique psychiatrique. La dimension psychopathologique commune à toutes les approches est fondatrice de la discipline. Elle s'enrichit aujourd'hui des apports de la psychanalyse, des neurosciences, des sciences cognitives, et de l'approche systémique. Nous avons précédemment évoqué la nécessité de communication entre psychiatres qui ont des pratiques différentes. Celle-ci n'est possible que parce que nous possédons ce corpus de connaissances commun. Les classifications En psychiatrie adulte, les classifications qui se sont progressivement imposées (DSM4, CIM10) se veulent essentiellement descriptives, indépendante d'hypothèses psychopathologiques. Sur le plan international, notons que de plus en plus de collègues critiquent cette approche dont le projet n’a pas tenu ses promesses. Il en est autrement en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Une dimension de l'unité et de la diversité peut être repérée dans la 4ème version de la CFTMEA. A titre d'exemple, elle intègre maintenant les troubles envahissant du développement dans les psychoses précoces de l'enfant. Ainsi, dans l'axe 1 de cette classification, le terme de trouble psychotique est conservé et associé comme précédemment à l'autisme. Sur un autre registre, concernant cette fois l'adolescent, l'item schizophrénie est largement pris en compte. Et si les psychiatres d'enfants et d'adolescents parlent plus volontiers de pathologies limites que d'états limites, c'est sans doute qu'il existe à ces âges une très grandes variété des tableaux cliniques, mais en va-t-il si différemment chez l'adulte ? D'autre part, le syndrome de stress post-traumatique figure parmi les troubles réactionnels, comme dans les classifications internationales. Ainsi, un double mouvement apparaît : l'affirmation des particularités de l'enfant (classification du bébé de 0 à 3 ans) et un rapprochement avec la psychiatrie d'adulte d'une part, le renforcement de la spécificité de la classification française, avec son orientation psychopathologique, et une ouverture vers des catégories proches de la CIM10 d'autre part. Les modèles Les modèles utilisés habituellement en psychiatrie pour décrire, expliquer et traiter les situations pathologiques ne sont pas toujours en phase avec les attentes ou les possibilités des patients. C'est le cas, par exemple, des personnes qui présentent des conduites addictives (alcoolisme, toxicomanie), ou alors dans les situations de crise sans pathologie psychiatrique clairement identifiée. Les psychiatres se sont plutôt tenus à l'écart de ces patients, ne les rencontrant souvent que lorsqu'ils y étaient contraints. Ou alors ignorant cette part de leurs symptômes. D'autres modèles, plus opératoires, se sont imposés. Dans le domaine de l'addictologie, par exemple, ils ont permis d'augmenter l'accès aux soins et de soulager de nombreux patients ainsi que leurs proches. Mais ces modèles montrent aussi leurs limites. Méconnaître le sens et la fonctions d'un symptôme conduit parfois à ce que réapparaisse, sous couvert d'une "pathologie psychiatrique sous-jacente", des formes d'échecs thérapeutiques conduisant à l'incompréhension et au rejet. La psychiatrie des situations de crise impose d’utiliser des modèles de travail en réseau, où l’accent est mis sur le contexte dans lequel les symptômes apparaissent. De la même manière, le développement d’une clinique qui intègre la dimension sociale et culturelle des personnes a émergé avec l’ethnopsychiatrie. Ces modèles ont permis la mise au point de stratégies thérapeutiques originales et efficaces. Ils ne peuvent néanmoins ignorer complètement les modèles pharmacologiques et psychodynamiques, afin de renforcer et de prolonger leur action. La psychosomatique est également un exemple intéressant dans la mesure où elle s'appuie sur les modèles du stress et du psychotraumatisme, qui intègrent à la fois des données empiriques issues de l'observation clinique, de la psychanalyse, et des résultats de la recherche fondamentale. Il est donc nécessaire de pouvoir faire coexister aujourd'hui plusieurs modèles cliniques et thérapeutiques. b) L'angle des pratiques Influence du contexte professionnel sur la pratique La pratique du psychiatre est le fait de sa formation, de ses choix personnels, de la demande des patients. Ajoutons que les aléas de l’installation (en libéral), de la nomination (activité hospitalière ou hospitalo-universitaire), et des activités mixtes ou exclusives en milieu associatif viennent apporter un élément complémentaire qui s’ajoute et module parfois les précédents. Du côté des praticiens libéraux, la démarche traditionnelle d’installation en psychiatrie adulte est de plus en plus amenée à tenir compte des demandes concernant les enfants et les adolescents. Du côté des praticiens hospitaliers, l’appellation « psychiatrie générale » montre l’unité de la discipline. La notion même « d’intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile » soulignait leur articulation avec la psychiatrie adulte ; la dénomination de secteur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent aurait, si l’on n’y prenait garde, tendance à faire mettre de côté cette articulation indispensable pour les patients. Les médecins du champ médico-social sont devenus en grande majorité des psychiatres exerçant auprès d’enfants et d’adolescents. Il peut s’agir de psychiatres exerçant en psychiatrie adulte, qui gardent ainsi un contact avec la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Les fonctions de médecin directeur des établissements sont plus volontiers confiées à des psychiatres plus engagés dans cette voie (DESC de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent). La psychiatrie en milieu carcéral est un cas particulier. Elle s'est développée avec la création des SMPR. La population se caractérise par la fréquence des troubles du comportement (violence, tentatives de suicide, suicides), et des décompensations de type traumatique en relation avec le milieu carcéral lui-même. Il y a aussi l’opportunité d'initier des soins dans une optique prévention, comme le montre la récente conférence de consensus sur le traitement des auteurs d’agression sexuelle. La pratique psychiatrique demeure néanmoins très délicate, étant donnés l’absence de réseau naturel (famille, amis…) facilement mobilisable, le poids de l’institution carcérale, et l’impératif de maintenir, dans un contexte de privation de liberté, celle de pouvoir choisir des soins. Au-delà de l’incarcération, l'éloignement du domicile d'origine et les difficultés d’articulation avec le dispositif d’aval imposent de repenser l’organisation actuelle. Il conviendrait, dès l’incarcération, de favoriser les liens avec le milieu familial et la possibilité d'y intervenir. Il faut aussi permettre aux SMPR, après la sortie, de maintenir un lien de type sectoriel auprès des patients suivis pour préparer la mise en place d’un réel relais thérapeutique. La pratique psychiatrique en fonction de l’âge Sur le plan des pratiques, la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent se caractérise par la demande qui n'est pas le fait de l'enfant, du moins des plus jeunes, mais de ses parents, ce qui les place d'emblée dans le champ thérapeutique. Le fait de les rencontrer régulièrement fait émerger la dimension transgénérationnelle. Connaître la psychopathologie des parents est indispensable, mais doit être distingué de la psychiatrie adulte, car il ne s’agit pour autant de traiter les parents. Mais le psychiatre d'enfant n'a pas à faire qu'aux parents. Il est en contact avec l'entourage : famille élargie, médecin traitant, pédiatre, personnel de crèche, milieux scolaire, social, éducatif, voire judiciaire. Il intervient lui-même dans ce champ en soutenant les professionnels dans leurs choix. Il peut également rencontrer ces professionnels en dehors de patients identifiés, dans une visée de santé mentale et de prévention. La forme même de la thérapie ne peut être entièrement codifiée. Elle varie selon l’âge, la pathologie, le contexte, la demande. Par ailleurs, les symptômes, le rapport au langage, aux capacités introspectives, aux expressions plastiques, langagières, sonores, corporelles entrent aussi en compte dans l’indication thérapeutique. Il peut même arriver que la prise de conscience ne soit pas au cœur de la thérapie qui se déroule presque entièrement dans un accompagnement de créations, ou un projet qui semble inscrit uniquement dans la sphère éducative et rééducative, sans pour autant renoncer à la dimension thérapeutique. Pour les adolescent, il est souvent nécessaire de pouvoir faire travailler ensemble des professionnels qui ont de approches différentes, de faire coexister plusieurs discours à partir de modèles de référence hétérogènes, et de prendre en compte l’entourage familial. Cette spécificité est autant une « propriété » de l’adolescent (personne en relation de dépendance avec des contextes multiples, capacité à trianguler) que de l’organisation actuelle du dispositif. Il existe aussi un danger d’appropriation de l’adolescent, la voie institutionnelle prolongeant parfois ce type de processus. En psychiatrie adulte, les modalités de suivis sont multiples. Elles incluent la prise en charge des patients aigus et chroniques, des actions de prévention avec les même acteurs que la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, des relations avec le dispositif de réinsertion, le champ médico-social, les médecins généralistes et les autres spécialités médicales… L'hospitalisation ne doit être qu'une réponse parmi d'autres, et le dispositif public doit être organisé de manière à pouvoir accueillir des situations très diverses. Souvent, tel ou tel secteur de psychiatrie développera une réponse spécifique (urgence, alcoologie, troubles des conduites alimentaires…) qu'il mettra à disposition d'autres services, dans une logique de mutualisation de l'offre de soin. Si la pratique consiste le plus souvent en un suivi individuel des personnes, la prise en compte l'environnement ne doit pas être exclue, d'autant plus que les troubles sont en relation avec celui-ci. La prise en charge des personnes âgées doit être le plus précoce possible, et nécessite tout particulièrement une approche trans-disciplinaire incluant les médecins généralistes, les gériatres, les neurologues, les travailleurs sociaux… Au plan institutionnel, un travail de soutien et de formation est à réaliser auprès des personnels de maisons de retraites. Des dispositifs intersectoriels spécifiques devrait être développés, notamment pour de l'hospitalisation de court séjour, séquentielle, en intégrant la possibilités d'interventions à domicile de manière à réaliser de véritables hospitalisations à domicile. La France fait partie des rares pays européens où psychiatre de l'enfant et de l'adolescent et psychiatrie d'adulte ne constituent pas deux spécialités distinctes. Il serait excessif de prétendre que la pratique de la psychiatrie d'adulte est analogue à celle des enfants. Mais il serait absurde de vouloir tracer précisément une frontière entre ces deux approches, en termes d'âge notamment. Les distinctions, dans ce domaine, relèvent surtout de la délimitation de territoires institutionnels. La psychiatrie dans les situations de crise Les situations de crise sont souvent rencontrées par les professionnels dans un contexte d'urgence. C'est à dire quand, du point de vue du patient ou de ses proches, une intervention immédiate est attendue. Contrairement à l'urgence, le concept de crise correspond au point de vue du professionnel ; il met l'accent sur l'existence d'un changement d'équilibre individuel, familial ou micro-social. Dans des situations caractérisées par l’intensité de la demande, le risque de passage à l’acte, y compris envers les professionnels, et le risque de primauté du contrôle sur le soin, cette vision permet de réintroduire la temporalité, de reconnaître l'opportunité d'un changement, et de réaliser un véritable travail thérapeutique qui n'est parfois possible que dans ces moments. Pour ce faire, il est nécessaire d'accepter la définition initiale de l'urgence (rapidité de la réponse notamment, en acceptant parfois la mobilité des professionnels), et d'adopter un modèle et une pratique qui "contextualisent" l'urgence (intervention en réseau). Une formation spécifique est indispensable. Les réponses à l'urgence psychiatrique se sont développées en France ces dernières années, notamment depuis la création des SAU. Elles se sont élargies depuis 1997 à la prise en charge des victimes de catastrophes collectives avec la création des cellules d'urgence médico-psychologique. Ces dispositifs ont certes l'avantage de faciliter l'accès aux soins, à condition bien sur qu'un dispositif d'aval soit accessible. Mais en dehors de quelques équipes, la plupart d'entre elles se limitent à une intervention immédiate, plus centrée sur l'accueil et l'orientation de l'urgence que sur l'intervention de crise. La psychiatrie humanitaire s'apparente aux interventions d'urgence et de crise. Du fait de la rapidité de la réponse d'une part. De la nécessité de développer un travail en réseau qui permette la démultiplication de l'intervention du professionnel d'autre part. Le dépistage, l'analyse des besoins et la formation en font également partie. Cependant, la participation de plus en plus incontournable des autorités pour la réalisation de ces programmes, et leur utilisation, parfois dans un but d'affichage politique, limitent la marge de manœuvre des intervenants. Psychiatrie et troubles des conduites Nous entendons, sous le terme de "trouble des conduites", la récurrence, chez une personne, de comportements dangereux pour elle-même ou ses proches. Par exemple les conduites addictives qui comportent la notion de dépendance (alcoolisme, toxicomanie, jeu ou achats compulsifs…), les troubles des conduites alimentaires, les comportements suicidaires, etc. Il s’agit donc d’une approche descriptive, indépendante de la psychopathologie sous-jacente de la personne. Il n’en demeure pas moins que la souffrance psychique est toujours présente, même si elle n’est pas toujours exprimée, voire parfois déniée. La comorbidité est fréquente avec les pathologies psychiatriques identifiées. L’intérêt de cette approche est d’aller dans le sens de la demande du patient ou de l’entourage, ce qui facilite incontestablement l’accès au dispositif de soins. Pour l'addictologie, les modèles de traitement qui ont été développés ont essentiellement une logique opératoire. Ils s’inspirent généralement du modèle médical, et c’est souvent en dehors de la psychiatrie que des structures spécifique ont été créées, à l’image des CHA ou des centres de post-cure. Les professionnels qui s’intéressent à ces troubles ont des formations initiales très diversifiées : médecins généralistes, psychiatres, gastro-entérologues, internistes, médecins du travail, psychologues, infirmiers, etc. La pratique s’appuie sur un corpus de connaissances qui emprunte à ces différents métiers. Cependant, concevoir les conduites addictives comme une "maladie" a des conséquences : si cela met l’accent sur la possibilité d’un soin, et peut éventuellement libérer la personne d’un sentiment de faute (si tant est qu’elle y adhère), il y a également un risque de mise à l’écart de la dynamique psychique dans laquelle s’inscrivent les troubles, ainsi que des aspects relationnels qu’ils comportent. Il est donc indispensable que les psychiatres investissent aujourd’hui ce domaine. Car si individualiser des stratégies thérapeutiques spécifiques (pharmacologiques, institutionnelles, groupes) permet le développement et la diffusion des connaissance à travers par la formation et la recherche, la pratique s’appuie aussi sur les compétences des psychiatres : capacité d’empathie tout en construisant un cadre thérapeutique, analyse et clinique et psychopathologique, compréhension de la dynamique familiale, notamment pour les récidives. L’articulation des dispositifs spécifiques avec les secteurs de psychiatrie adulte et de psychiatrie infanto-juvénile doit être renforcée. La psychothérapie La psychothérapie est une dimension permanente du métier de psychiatre, exercée de manière exclusive ou en complément d'autres thérapeutiques. Son efficacité dans le traitement des pathologies mentale a été validée par la recherche. Elle fait d'ailleurs l'objet d'un chapitre particulier du livre blanc. Le terme de psychothérapie recouvre des modalités de soins extrêmement diversifiées, tout comme les modèles de référence, voire certaines écoles au sein d'un même modèle. Qu'y aurait-il de commun entre une psychanalyse et une psychothérapie familiale systémique ? Entre le psychodrame analytique et une thérapie cognitivo-comportementale ? Une psychothérapie dite de soutien et une séance d'ethnopsychiatrie ? Et chacune de ces approches n'est encore qu'un terme générique qui regroupe des pratiques très différentes, qui parfois peuvent paraître antagonistes. Tel professionnel va privilégier la parole et l'association libre, tel autre sera plus directif, tel autre encore s'appuiera sur la communication non-verbale, etc. Et si certains n'acceptent de recevoir leurs patients qu'en individuel, d'autres ont besoin de plusieurs générations pour travailler, voire de plusieurs co-thérapeutes... Pourtant, toutes ces manières d'aborder la pathologie mentale visent la réduction de la souffrance psychique. Elles ont en commun de constituer une pratique orientée vers le changement (qu'il soit individuel, familial, social), de s'appuyer sur la compétence relationnelle du professionnel à créer un contexte propice à ce changement, le professionnel ayant élaboré son intervention après avoir formulé une hypothèse psychopathologique à partir d'un modèle de référence validé. La psychothérapie exercée par un psychiatre se distingue du développement de soi, même si sa compétence peut aussi l'aider à comprendre une dynamique individuelle ou de groupe, et de fait lui permettre de soutenir la croissance de personnes indemnes d'une pathologie psychiatrique. c) Formation Le parcours professionnel de nombreux psychiatres montre qu'ils ont, pour la majorité d'entre eux, eu des expériences professionnelles diversifiées. Tel(le) collègue a débuté sa carrière comme chef de clinique dans un service universitaire adulte, s'est tournée ensuite vers la psychiatrie infanto-juvénile de secteur, puis a travaillé en prison avant de revenir dans un service d'adulte à l'hôpital général. La formation du psychiatre doit donc avoir comme objectif l'acquisition progressive des compétences indispensables à une pratique évolutive et diversifiée. Elles consistent en des connaissances théoriques et pratiques, ainsi que des aptitudes individuelles. Ces compétences sont actuellement acquise lors d'enseignements spécifiques, de stages encadrés, de formations complémentaires choisies par l'étudiant (instituts de psychothérapie, DESC, DU, DEA, thèse de science…), et impliquent, de la part du "psychiatre en devenir", un questionnement sur sa propre personne. La diversité de la discipline doit se retrouver dans les possibilités de formations pratiques et théoriques qui lui sont offertes. La notion de choix est essentielle car elle permet l'engagement personnel. Si pour certains étudiants, l'obligation de passer par des stages et enseignements de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent pourrait être vécue comme une contrainte susceptibles de limiter leur formation dans d'autres domaines, les plus nombreux y voient l'occasion de découvrir différentes facettes d'une même profession. Ainsi, le futur psychiatre d'adultes aura acquis les connaissances de base nécessaires pour faire face à toute éventualité professionnelle. Pour certains, l'expérience en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent constitue une découverte qui oriente ou confirme un choix vers cette pratique. La formation initiale peut alors être complétée par le DESC. En tout état de cause, on ne saurait être pleinement compétent en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent sans avoir l’expérience de la psychiatrie du nourrisson, de celle de l'adolescent et en psychiatrie adulte. Agir de manière préventive suppose en effet de ne pas ignorer le devenir des personnes. Et la psychopathologie des parents est indispensable à connaître et à distinguer de la dimension de la parentalité. De même, la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ouvrira le psychiatre d'adultes à la prise en compte de la temporalité, de l'environnement du patient, de sa famille, éventuellement de ses enfants, et des interventions d'autres professionnels. Il sera ainsi davantage incité à s'inscrire dans une vision dynamique qui développera sa capacité à être un créateur de soin et le préservera de la résignation. La diversité de la formation doit également être présente au niveau de la formation continue, tant sur le plan du contenu que de la forme. La charte de la formation médicale continue en psychiatrie, accompagnée d’un descriptif des modalités de formation dans notre discipline en est un exemple. La mobilité, la diversité des pratiques, permettent l’appropriation de modèles hétérogènes qui s’enrichissent mutuellement. 3. Conclusion La psychiatrie constitue un métier extrêmement riche et diversifié du point de vue de ses domaines d'interventions, de ses modèles de référence, des pistes de formation proposées et de la pratique des psychiatres. Distinguer ces domaines spécifiques est indispensable au développement des connaissances, des compétences, et à l'élaboration de stratégies thérapeutiques. Cela permet également d'identifier des lieux et de modalités de formation, de définir des priorités et de cibler l'attribution de ressources. L'unité de la psychiatrie se retrouve dans son projet, c'est-à-dire l'écoute et le traitement de la souffrance psychique de la personne en relation avec son environnement. L'intérêt de la discipline est de permettre, à travers la formation initiale, puis le parcours professionnel de chacun, un enrichissement de la pratique à travers la confrontations d'expériences et de modèles différents. L'acquisition d'un corpus de connaissance commun rend possible cette mobilité d'un point de vue théorique et pratique. Si nous souhaitons que la psychiatrie continue à être une spécialité vivante, attractive, de plus en plus performante pour les personnes prises en charges, capable d'investir et d'enrichir d'autres domaines, il importe qu'elle constitue un métier unique, intégrant notamment psychiatrie d'adulte et psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, pivot de pratiques et de recherches diversifiées en relation avec les autres spécialités médicales. 4. Motion La Fédération Française de Psychiatrie, informée des positions européennes, réaffirme son attachement la spécificité de la psychiatrie en France en tant que discipline à part entière, à l’égal de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique. La FFP souhaite le maintien de la psychiatrie comme discipline polyvalente. La FFP reconnaît que l’acquisition de compétences spécifiques est nécessaire à l’exercice de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, et réaffirme son attachement à ce que cet exercice constitue une option facultative au sein du métier de psychiatre, et ce à titre d’exception européenne (principe de subsidiarité). Rapporteurs : Jacques Fortineau et Michaël Robin 4 - Psychiatrie et Société Coordonnateur : N. Horassius Et le groupe de travail : J M Bobillo, C Bonnet, Y Halimi, s.Kannas, p.louville, V Papadakos. La psychiatrie a toujours entretenu des liens étroits avec la société. Dialogue permanent entre les psychiatres qui « pensent » le soin et le corps social qui a lui même ses représentations de la maladie mentale, ses besoins, ses options et qui accepte, ou non, les propositions médicales. Au début du XIXème siècle, par exemple, les idées des médecins et les préoccupations sociales se rejoignent. Le corps médical théorisait alors un «soin par l’isolement », et, au même moment, la société se préoccupait des insensés, auxquels elle souhaitait apporter assistance, car ils étaient misérables, tout en les regroupant, car ils étaient sources de désordre sur la voie publique. « Traitement Moral et Asile » venaient de naître. Après avoir « consolé et classifié » pendant plus de cent ans la psychiatrie, a bénéficié, à la fin du XXème siècle, de réelles possibilités thérapeutiques, et, peu à peu, des idées nouvelles sont apparues : La théorie du soin par l’isolement a été récusée. Les psychiatres ont pris en compte l’influence des conditions du milieu de vie et de la société sur l’évolution des pathologies. La psychiatrie, « hors les murs » depuis quelques années, est maintenant, peu à peu sollicitée, pour intervenir dans le champ vaste et imprécis de la souffrance psychique où elle est censée répondre « à tout, sur tout et tout de suite ». Ces d’idées ont influencé le dialogue Psychiatrie et Société actuel. Nous envisagerons successivement : 1 – Le Dialogue avec la société civile (structures associatives, partenaires, droits des malades) 2 - Les Réponses de la psychiatrie à l’évolution des demandes. 3 –La Représentation et l’Image de la psychiatrie dans la société actuelle. I – Dialogue avec la Société civile - Quel rôle peuvent jouer les structures associatives ? L’importance de la vie associative comme facteur d’intégration n’est plus à démontrer chacun de nous en a fait l’expérience. Partant de ce constat des associations se sont greffées sur des établissements psychiatriques où le malade mental, grâce aux échanges associatifs, passait d’une position de bénéficiaire à celle d’acteur participant, passait de l’assistance à la responsabilisation. Une surface associative vivante, prenant sa source dans la vie quotidienne et, s’appuyant sur des médiations ergo-sociothérapiques diverses, a créé un véritable outil thérapeutique et constitué pour les malades un support leur permettant d’exercer de façon normale leur sociabilité. De telles actions, à visée de santé mentale, concernent l’ensemble de la société. C’est avec d’autres, c’est avec l’ensemble de la société, que la psychiatrie doit œuvrer afin que la personne souffrant de maladie mentale puisse être acceptée. L’associatif « fabrique » ce lien social qui fait cruellement défaut aux malades mentaux. L’association peut articuler l’individu au groupe, formuler des besoins dans un espace collectif, initier les adhérents aux mécanismes d’élection et de représentation (véritable école de civisme), réaliser des projets en commun, créer des événements, des occasions de rencontre etc.. Les associations qui se donnent pour mission d’intervenir en santé mentale se distinguent des autres (culturelles, sportives…) par leur projet d’articuler psychiatrie et champ social, de réaliser des zones de passage utilisant plusieurs axes de la vie quotidienne : logement, travail, loisirs, culture etc…Ces réalisations sont le fruit de rencontres, de liens entre professionnels militants de la psychiatrie, bénévoles, familles, usagers, professionnels du logement, de l’entreprise, de la culture, etc… - Les partenaires : travailleurs sociaux, patients et ex patients… Partenariat, Réseau, Convention sont devenus les maîtres mots de notre modernité psychiatrique. Trois facteurs ont sans doute contribué à cette évolution : a / Les patients sont aujourd’hui suivis en ambulatoire, vivent dans leur famille ou sont accueillis dans des structures médico-sociales ou sociales. « L’offre de soins » ne peut plus être pensée « hors contexte ». La psychiatrie, dans la communauté, a dû infléchir ses modes d’intervention d’une approche totale vers une approche globale dont le souci constant doit veiller à une coordination efficace avec les autres acteurs du tissu sanitaire et social. Dans ce mouvement la psychiatrie sort de son artificiel carcan sanitaire pour retrouver son espace naturel d’exercice. Bio-psycho-sociale dans son approche clinique et thérapeutique, notre discipline ancrée dans le « socius » a une démarche « médico-sociale ». b/ Le passage du champ de la pathologie mentale à celui de la santé mentale ou de la souffrance psychique a créé de nouveaux espaces de sollicitation (au risque d’une médicalisation de problèmes sociaux ou existentiels). Il va s’agir par une action médiatisée d’aider les autres intervenants à trouver la « meilleure attitude ». c/ Les contraintes économiques notamment en matière de démographie médicale sont venues renforcer la nécessité de partenariats pour faire face à cette demande inflationniste de la société civile. A ces trois facteurs est venu s’ajouter le mouvement des usagers, force importante et nouvelle, revendiquant une place de partenaires à part entière, tant au niveau individuel dans le cadre de contrats de soins qu’ au niveau collectif dans une participation à l’élaboration des politiques de santé. Aujourd’hui, au registre de la concertation entre professionnels échangeant sur la bonne cohabitation de leurs projets respectifs sous le primat du médical, vient peu à peu se substituer celui du partenariat impliquant un principe d’égalité des intervenants dont la complémentarité permet l’élaboration d’un projet commun que viennent alors traduire convention ou contrat. Ces partenaires peuvent être regroupés au regard de la nature des ajustements en cinq grandes catégories : partenaires sanitaires partenaires médico-sociaux partenaires sociaux usagers élus. La confrontation de plusieurs regards posés sur un même problème, regards tout aussi légitimes et tout aussi pertinents dans la parcelle de vérité que chacun détient, nous conduit à un travail sur le lien et sur le métissage des pratiques de terrain, éclairant les logiques des uns et des autres, pour dépasser les a-priori respectifs et susciter une mise en cohérence et des synergies positives entre la psychiatrie, le reste du tissu sanitaire et social et les usagers. Mais ce travail, pour prendre tout son sens, doit faire l’objet d’un questionnement permanent sur ses enjeux, ses limites et ses risques : - par une clarification suffisante des identités et positions professionnelles de chacun au-delà des empathies réciproques et des élations groupales fusionnelles confusionnant les logiques d’intervention ; - la difficulté de promouvoir des réseaux vivants autres que contextuels et en équilibre instable, leur modélisation dérivant la plupart du temps sur leur bureaucratisation où l’évolution des pratiques vient se réduire à la signature d’une convention ; - risque dans la multiplication des décideurs, institutions ou intervenants d’une incertitude sur les responsabilités de chacun; - danger de dilution dans le social et de démédicalisation des interventions, les soins étant insidieusement délégués faute de moyens suffisants à des partenaires utilisés alors par le dispositif sanitaire comme un renfort sous qualifié ; - enfin et surtout, au regard de la nécessaire transmission d’informations utiles à nos partenaires, un travail critique sur le secret médical, d’autant plus partagé que le réseau compte d’intervenants, alors que « l’intime est fondateur du soin en psychiatrie » (C.Barthélémy)  3 - Droits des malades Le Code de la santé publique dans un chapitre préliminaire consacré aux Droits de la personne malade a souligné que celle-ci garde les droits fondamentaux dont elle dispose en tant que citoyen Le droit aux soins C’est un principe fondamental qui ne doit pas être empêché par des considérations d’ordre financier. Il suppose qu’un minimum d’équipements soit mis à disposition des patients Liberté de choix Le libre choix du praticien et de l’établissement de soins par le patient (bien informé) est inscrit dans la loi et constitue un principe essentiel de notre système de soins. Ce principe est en contradiction avec la sectorisation, (doit-elle prévaloir sur le libre choix ?) ou encore avec la limitation du nombre des actes pour les praticiens libéraux et même avec l’assurance maladie qui prescrit au patient de se faire soigner dans l’établissement le plus proche de son domicile. Le droit à l’information « Le médecin doit informer le patient en vue d’éclairer son consentement aux soins » avec comme postulat que tout homme éclairé est apte à prendre les décisions rationnelles, y compris dans le domaine de sa propre santé. Notre expérience de médecin nous a appris qu’il n’en était pas toujours ainsi. Ce droit à l’information passe aussi par l’accès direct du patient à son dossier. Accès qu’il convient d’accompagner avec précautions, notre société n’est pas seulement composée d’individus forts, au caractère trempé, capables de tout assumer, de tout entendre, de tout endurer du fait de révélations faites à eux-mêmes ou à d’autres. Le droit au consentement Le droit d’accepter ou de refuser les soins proposés doit être libre, éclairé et renouvelé pour tout acte médical ultérieur. Nous sommes là dans l’opposition entre le caractère tranché du juridique et toutes les nuances intermédiaires que nous rencontrons en clinique. Le droit à la liberté. Hospitaliser une personne sans son consentement est une disposition dérogatoire en regard du droit commun. La loi du 27 juin 1990 attribue (comme en 1838) ce pouvoir de privation de liberté à l’autorité administrative, qui en décide, après avis médical, et charge les Commissions Départementales des Hospitalisations Psychiatriques de veiller au respect de la liberté et de la dignité des personnes hospitalisées sous contrainte. Divers projets évoquent la possibilité de soins sans consentement dissociés de l’hospitalisation sans consentement. Le droit de ne pas souffrir Le code de la santé consacre le droit de ne pas souffrir chaque fois que cela est possible. Certes, il est fait référence plus à la douleur physique qu’à la souffrance psychique mais l’ANAES met sur le même plan ces deux notions dans son manuel d’accréditation. Ce droit suppose de pouvoir bénéficier des soins appropriés, et renvoie au consentement aux soins quand cette souffrance même empêche le patient de consentir. Le droit à la sécurité et à la qualité des soins Les patients revendiquent davantage de sécurité et de qualité. Le risque est alors de s’en tenir à des aspects sécuritaires : penser d’abord en termes de prévention des incendies, des infections nosocomiales au détriment parfois de la qualité relationnelle et de l’alliance thérapeutique Le droit à un choix de vie différent  Les mœurs sociales ont beaucoup évolué, notamment depuis que nos sociétés industrielles ont accepté la « libération sexuelle ». Certains choisissent de vivre différemment et ne suivent pas les modèles que nous avait légué la tradition. Les configurations parentales en ont été profondément modifiées. La famille « classique » laisse de plus en plus la place à des familles éclatées, dispersées, monoparentales. Des homosexuels formulent des demandes d’adoption. Des transsexuels, refusant d’accepter le sexe qui leur a été donné à la naissance, demandent des interventions chirurgicales de castration ou de greffe . La psychiatrie est alors interrogée pour donner son avis, parfois sous forme expertale. A-t-elle légitimité scientifique pour le faire ? II - psychiatrie et société 1) Les demandes s’accroissent depuis le début des années 1990 dans le domaine de la psychiatrie comme de la santé mentale, de 3 à 5% par an environ : dans le dispositif public sectorisé et les urgences, dans le secteur privé associatif ou lucratif et le réseau ambulatoire libéral. Compte tenu du déclin du nombre des psychiatres cette augmentation tend, à saturer progressivement toute l’offre. 2) L’accroissement constaté émane aussi bien des clients individuels et de leurs familles que du réseau primaire sanitaire : généralistes, ou non sanitaire : champ social, éducatif, judiciaire, et plus généralement des agents de contrôle social, ainsi que du politique. 3) Les demandes s’expriment dans des contextes spatio-temporels très diversifiés et pour des clientèles ciblées : urgences, exclus, victimes, détenus, personnes âgées, etc., en dehors du « lit »ou de la « consultation » programmée classiques. 4) Elles apparaissent davantage sous une forme bruyante, aiguë, de « crise », selon une clinique volatile, labile et incertaine par rapport aux repères classiques et traduisent la prévalence de l’immédiateté, du passage à l’acte, de l’agir sur le dire, au détriment de la parole et du lien.. 5) L’intrication constante entre une clinique de la personne et les relations de celle-ci avec son environnement laisse beaucoup de professionnels sans outils véritables pour conceptualiser une clinique à la fois psychologique et psychosociale ainsi que l’intervention qui en découle. Ceci augmente alors la tentation et le risque d’en dénier l’opportunité et de se « replier » sur des pathologies plus facilement accessibles aux outils classiques. 6) Cet accroissement des demandes paraît correspondre à un changement global des représentations du psychiatre et de la psychiatrie dans et par l’ensemble du corps social, qui amplifie la reconnaissance du fait mental et de ses avatars. Dans la très grande majorité des cas, pour ne pas dire la totalité, les situations concernées correspondent à des troubles mentaux correspondants aux critères communément admis (DSM,CIM). En effet, la nosographie moderne, tend à intégrer des situations de souffrance de plus en plus nombreuses. L’idée selon laquelle l’augmentation serait liée exclusivement à une dilution sociale excessive de la réponse, niant le fait psychopathologique, ou en dehors du champ de la psychiatrie, ne paraît donc pas très fondée. 7) Pour autant, l’évolution constatée expose la psychiatrie et les psychiatres à des défis/débats de différente nature. Ils sont éthiques : il existe bel et bien un périmètre d’inclusion et d’exclusion, sauf à être de mauvaise foi. Mais alors, où et comment le situer ? Bien souvent, la définition du périmètre dépend davantage de l'idéologie de l'observateur et de son savoir-faire, c'est à dire de sa capacité à s'utiliser dans une situation donnée (influencée par les qualités personnelles et le type de formation reçue) que de la nature de celle-ci. Ils sont également cliniques : sur quels critères enrichir ou limiter les présentations cliniques actuelles et notre nosographie ? Il s’agit enfin de débats organisationnels ou de posture. Si en effet la psychiatrie se replie ou se referme sur le pré carré des représentations classiques des pathologies, elle risque de se marginaliser singulièrement par un psychologisme ou un organicisme inadéquats, et ne sera interpellée que pour des problèmes psychiatriques ou des maladies extrêmement graves. Ou bien, et c’est aussi ce qu’on observe, elle sera harcelée par des professionnels extérieurs à la psychiatrie qui surenchériront sur le degré de psychiatrisation de la situation pour mieux faire admettre leur client ainsi pris en otage dans ce bras de fer . à l’opposé, si la psychiatrie s’ouvre davantage, comme on le lui demande ou comme elle y est parfois tenue, elle pourra limiter le périmètre d’inclusion ou d’exclusion de ses interventions, avec une légitimité reconnue, si elle est en même temps extrêmement présente sur la frontière avec les demandes sociales, pour mieux se différencier d’elles, mais bien sûr peut-être au risque de s’y engloutir. Cela suppose, que la psychiatrie pourra « tenir bon» sur cette frontière, ni « princesse lointaine » ni « bonne à tout faire » de toutes les ruptures du lien social. Ce travail, et c’est sa principale difficulté, doit s’effectuer conjointement au sein de la profession, et entre la profession et ses multiples interlocuteurs. III – Image et représentation de la psychiatrie dans la société contemporaine Pléthore informative et immédiateté de l'image et de l'information caractérisent notre société. Les espérances suscitées à juste titre – sur le plan thérapeutique – par le savoir scientifique et technique largement médiatisé et le pouvoir idéalisé de la médecine, multiplient et potentialisent les attentes et les demandes individuelles et/ou collectives à l'égard du soin psychiatrique. Comme si nous offrions symboliquement une promesse thérapeutique. La médiatisation du savoir thérapeutique – au sens large du terme – et la "médiatisation" du trouble mental induisent un effet positif, à savoir une moindre stigmatisation de la maladie. En même temps, le tribut à payer est un certain risque d'idéalisation du soin. Avec le risque de grilles de lectures rapides et simplifiées du psychisme. Il est par exemple plus aisé de pointer un symptôme et l'utilité d'un traitement médicamenteux spécifique que de procéder à une approche psychopathologique. Si d'un côté, la maladie mentale tend à se banaliser, au bon sens du terme, de l'autre côté la psychiatrie et le soin psychiatrique tendent à une perte de leur spécificité. Il existe une attente sociale à l'égard de la psychiatrie afin que celle-ci "soigne" les comportements désadaptés sans distinction claire entre anormalité du point de vue social, comportemental ou légal, et trouble psychiatrique, ou encore souffrance existentielle du lien social. . La place de l'individu dans la société « post moderne » change par rapport au groupe et à la collectivité, ainsi que la manière dont les besoins et les obligations sont perçus vis-à-vis de soi et des autres. L'impératif actuel est celui du bien-être et du désir à réaliser dans une perspective individualiste et celui d'un fonctionnement sans faille dans l'image à offrir aux autres. Glissé entre le normal et le pathologique, le soin psychologique peut apparaître comme la promesse thérapeutique de combler les failles narcissiques et d’atteindre à un idéal d'équilibre optimal. Cette image idéalisée du soin à consommation rapide correspond à celle d'un fonctionnement psychique dont le psychiatre est le "réparateur". Rapporteur : Nicole Horassius 5 – Place et spécificité de la Psychiatrie au sein de la Médecine - coordinateurs : Silla M. Consoli et Michel Lacour Et les membres du groupe : BENZAKEN Catherine, CHARMASSON Christiane, CUEGNIET Gérald, DAOUD Véronique, EPELBAUM Catherine, LEJOYEUX Michel, MARIE-CARDINE Michel, MORON Pierre, ROUSSET Hugues,THURIN Jean-Michel Le retour de la psychiatrie dans le champ de la médecine lui fait-il perdre ou retrouver son identité ? La psychiatrie française émerge au temps de Pinel, s'est fait doucement pousser en dehors de l'Hôpital Général au début du 19ème siècle, en même temps que la religion, pour laisser la place à une Médecine en recherche de l'objectivation de la maladie. En 1968, après les réflexions du Livre Blanc, la Psychiatre se décolonise de la Neurologie, les verrous malthusiens de la formation sautent, la psychiatrie décide de rentrer dans la Médecine et le secteur à l'Hôpital Général. A l'AP-HP, les quartiers d'agités gérés par un attaché épisodique se transformeront en Service Universitaire, dans le cadre de la création de nouvelles facultés. Le mouvement est simultané dans l'hexagone et les TOM. C'est à des pionniers comme Brisset à l'Hôpital Rothschild que l'on doit les premières consultations psychosomatiques où les références à Balint et à la psychanalyse sont bien sûr présentes. Actuellement, 1/3 des secteurs de psychiatrie adulte et 50 % des secteurs psychiatriques infanto-juvéniles sont rattachés aux Hôpitaux Généraux, les conventions s'étendent avec les ex CHS pour la Psychiatrie de Liaison et les Urgences. L’implantation de services psychiatriques de secteur à l’hôpital général, été rendue possible grâce à la ténacité de certains psychiatres, mais aussi grâce aux progrès de la biologie. L’image de la psychiatrie, des patients psychiatriques et des psychiatres a changé. Le champ ouvert par les théories psychosomatiques a suscité intérêt et curiosité chez les somaticiens et leurs équipes, confrontés, désarmés face à la souffrance psychique de certains patients, au moment où les progrès et le développement de la médecine se font vers plus de technicité. Facilitée par ce double mouvement et le travail de réflexion qui s’en est suivi, la pratique de la psychiatrie de liaison, a pris une place grandissante à l’hôpital général. Il ne s’agit pas de parfaire l’objet du médecin avec une investigation de plus. Il ne s’agit pas de psychologiser la médecine, pas plus de somatiser la psychiatrie, mais de travailler sous le regard des autres, d’articuler notre savoir à celui des autres. La psychiatrie de liaison : fruit ou élément moteur de ces retrouvailles ? La psychiatrie de liaison est une activité, exercée par des professionnels experts dans le domaine de la souffrance psychique et de la santé mentale, destinée à répondre aussi bien aux besoins des patients hospitalisés ou suivis dans les services de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) d'un même hôpital général, qu’à ceux de leur entourage ou des soignants qui en ont la charge. Ce rapprochement de la médecine et de la psychiatrie qui s’incarne dans la psychiatrie de liaison, mais ne s’y résume pas, pratique, plutôt que discipline, s’illustre surtout dans des collaborations cliniques centrées autour du patient, aussi adressée aux équipes soignantes. Les destinataires de l'intervention psychiatrique sont en effet tout autant le personnel soignant des services de médecine ou de chirurgie que les patients eux-mêmes, la transmission d'un savoir et d'un savoir-faire censés permettre à tous les non-spécialistes d'assurer, par leurs propres moyens, une prise en charge globale optimale de leurs patients, restent à la base de l'activité psychiatrique dite de liaison et la différencie de la simple consultation conçue comme un examen complémentaire parmi d'autres. Il s'agit, là, d'opérer un véritable transfert de compétences ou plutôt une sensibilisation des médecins et des équipes soignantes au fait psychique, une formation à la dimension psychique qui permettra que nos interventions se déroulent dans de bonnes conditions. Cette pratique requiert savoir faire et estime réciproque de ceux qui ont à collaborer, même si, ne nous le cachons pas, elle reste encore tributaire de l’intérêt des confrères pour notre discipline et de l’intérêt des psychiatres à ouvrir le champ de leur pratique. Sa place et son utilité sont toujours à reprendre. Elle gagnerait en reconnaissance dans une véritable figurabilité comptable et administrative qui faciliterait et permettrait d’étendre ces expériences, très exigeantes et coûteuses en termes de moyens. L'avenir et les embûches au développement de la psychiatrie de liaison Il existe, à l'heure actuelle en France, une grande disparité des moyens, des organisations et de la visibilité des structures chargées de la psychiatrie de liaison, d'un établissement à un autre. L'insuffisance et la dispersion des moyens dédiés à la psychiatrie de liaison, entre la structure psychiatrique de l'établissement et plusieurs services MCO, ont pour conséquences le risque de redondance et l'absence de coordination entre les intervenants, la discontinuité d'une présence concrète auprès des patients et des équipes, la non stabilité des moyens ciblés sur la psychiatrie de liaison, à la discrétion des chefs de service et des contraintes organisationnelles de chaque service MCO, la non mobilité, au fil des ans, des intervenants au sein d'un même établissement, l'entrave aux possibilités d'échange, de théorisation et de productions scientifiques communes. Malgré un certain frémissement récent, il faut bien reconnaître qu'il n'existe pas pour l'instant de véritable politique générale concernant ce type d'activité, ni au niveau de bon nombre d'établissements, ni au niveau des Schémas Régionaux d'Organisation des Soins, ni au niveau d'une politique générale de santé.. Nous ne disposons pas non plus de véritables études médico-économiques sur l'intérêt de la psychiatrie de liaison, mettant en balance les bénéfices pour les patients et les soignants et les coûts hospitaliers, voire le coût global social correspondants (surmortalité induite par exemple par les co-morbidités psychiatriques sur des pathologies somatiques associées). Le manque de temps et l'insuffisance des moyens réduisent souvent les interventions des psychiatres de liaison au strict minimum, c'est à dire à une simple consultation , à un avis ou à une prescription, cette activité trop souvent encore considérée comme accessoire s'ajoutant aux missions traditionnelles des secteurs psychiatriques. Psychiatrie, sciences et neuro-sciences Il était encore de bon ton il y a quelques années de considérer que la psychiatrie était une discipline spécifique qui ne relevait pas du cadre général de la médecine, en particulier pour la recherche. Champ de la complexité, de la singularité et de la relation, elle se situait aux antipodes de la perspective objectivante et réductrice dans laquelle se déploie la médecine. Cette position paraît aujourd’hui extraordinairement rétrograde pour différentes raisons qui tiennent à la fois à l’organisation des soins et à l’évolution des connaissances scientifiques. Au niveau scientifique, la distinction entre troubles mentaux et du comportement et maladies « physiques » apparaît de plus en plus comme le reste d’un dualisme esprit –corps dépassé. Les uns comme les autres sont le résultat d’une interaction complexe entre facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Non seulement les troubles somatiques et psychiques coexistent dans une proportion impressionnante, mais ils s’influencent mutuellement. Ainsi, le « psychosomatique » considéré pendant une période comme le lot des maladies imaginaires, guéries par des moyens tout aussi imaginaires, devient le socle concret d’une biologie intégrée de l’organisme ouverte sur l’environnement . La distinction même d’un déterminisme génétique et psycho environnemental devient tout à fait artificielle, sans doute encore davantage pour ce qui concerne le mental, puisque l’on sait que non seulement les organisations neuronales se construisent en relation avec l’environnement, mais qu’elles conservent une certaine plasticité durant toute la vie. Anxiété et dépression déclenchent une cascade d’altérations des fonctions endocrinienne et immunitaire et accentuent la prédisposition à toute une série de maladies physiques. Des médicaments “psychotropes“ ont des effets sur l’immunité, et réciproquement les médiateurs de l’immunité interviennent sur les neuromédiateurs, etc. Des équipes mobiles en hôpital général rattachées à un secteur de psychiatrie ou à un établissement psychiatrique Les populations concernées par la psychiatrie de liaison et celles qui sont suivies par les équipes de secteur ne se superposent pas même s'il existe des zones de recouvrement. La plupart du temps, il ne s'agit pas de personnes souffrant de troubles mentaux caractérisés mais de patients présentant des troubles de l'adaptation à l'occasion de leur hospitalisation et en réaction à une affection somatique plus ou moins invalidante, plus ou moins douloureuse à vivre. D'autre part, ces patients ne fréquentent pas spontanément nos lieux d'exercice habituels. Peu d'entre eux nécessitent une hospitalisation en milieu psychiatrique et ils consultent rarement s'ils n'ont pas été diagnostiqués ou s'ils n'ont pas bénéficié d'une écoute ou d'un soutien psychologique pendant leur séjour hospitalier. Ce soutien n'est d'ailleurs possible que si leur médecin habituel est lui-même convaincu de son utilité. La mise en oeuvre de certaines unités de liaison émanant d'une structure sectorielle ou intersectorielle s'inscrit dans la logique des recommandations ministérielles successives depuis le rapport Massé de 1992. Si les pratiques de psychiatrie dite de liaison ne sont pas récentes, c'est l'irruption du sida au début des années 80 et le désarroi qu'il a suscité chez patients et soignants qui a relancé la réflexion sur une alliance nécessaire entre somaticiens et psychiatres. C'est dans ce contexte qu'ont été élaborées des recommandations visant à des collaborations nouvelles: programmation triennale des actions de lutte contre le sida (1990), mise en place d'antennes mobiles (rapport Masse en 1992), développement de la psychiatrie de liaison (rapport Charmasson en 1995) jusqu'à l'officialisation de ces recommandations par la circulaire DGS/DH du 5 août 1996. Le projet de circulaire DH/EO4/DGS/SP3/98 relative à l'évolution du dispositif de soins en psychiatrie va dans ce sens et fait de la psychiatrie de liaison une des priorités de l'évolution du dispositif sectoriel et, de la promotion de l'intersectorialité, "un principe à mettre en oeuvre lorsque l'expression de la demande transcende les limites des secteurs". Des services de médecine ou de chirurgie en CHS, dédiés à la prise en charge somatique des patients psychiatriques Précieux lorsqu'ils existent, car ils offrent aux malades mentaux les plus reclus ou exclus du système, une véritable égalité dans l'accès aux soins du corps, ces services verront leur spécificité d’action de plus en plus réduite avec l’intégration progressive des services de psychiatrie à l’hôpital général. L'essor de la psychiatrie de liaison, par les collaborations qu’elle peut permettre notamment avec les équipes de psychiatrie de secteur ouvre également, en retour, au patient psychotique la possibilité d’un accompagnement de qualité lorsqu’il est atteint d’une pathologie organique. Cela est redevable tout particulièrement aux infirmiers formés en psychiatrie, investis d'une mission transversale, au service des malades mais aussi et surtout de leurs collègue des structures médicales. Leur formation, l’expérience clinique précieuse apportée par la pratique du secteur se constituent en un savoir faire qui trouve légitimement sa place dans le souci, évident aujourd'hui pour tout soignant, d’une prise en compte du patient dans sa dimension psychique et sociale. Consultations multidisciplinaires consécutives ou conjointes somaticien -psychiatre Rares et extrêmement chronophages en termes de temps de consultation et de travail de coordination, ces consultations multidisciplinaires ne peuvent donc être destinées qu’à une minorité de patients. Elles permettent une "double écoute", en particulier pour les cas cliniques complexes. Elles sont utiles en particulier pour des symptômes ou des maladies pour lesquelles une double identification, médicale et psychologique, permet d'éviter les pièges des relations médecin-malade exclusives, tels que les expressions psychiatriques d'une affection organique, les syndromes douloureux chroniques, le retentissement inhabituel de facteurs psychologiques sur une affection organique, ou l'expression très "somatisée" d'un trouble psychologique ou encore les symptômes dits "médicalement inexpliqués", dont les derniers avatars sont le syndrome de fatigue chronique et la fibromyalgie, à l'origine d'impasses où les enjeux relationnels et les conséquences familiales et professionnelles sont déterminantes. Ces consultations préservent l'unité de temps et de lieu, ainsi que l'unité d'action, permettant le passage d'une demande purement somatique à l'élaboration d'une demande d'aide psychologique. Outre leur intérêt diagnostique et thérapeutique, elles comportent une valeur pédagogique réciproque pour chaque intervenant. Un tel travail multidisciplinaire est particulièrement pertinent chez l'enfant et l'adolescent, ou il est bien souvent totalement artificiel de dissocier expression corporelle et expression psychique (troubles du comportement alimentaire et obésité du jeune, troubles du sommeil, conduites de dépendance, troubles neuro-comportementaux liés à une infirmité motrice cérébrale ou à une anomalie génétique. Avancées médicales et doutes métaphysiques : le psychiatre interpellé en tant qu'expert plus qu'au titre de soignant Le milieu hospitalier confronte la psychiatrie à des pratiques émergentes, à la fois troublantes et porteuses pour la création de liens entre psychiatres et médecins (consultations de dépistage génétique, électro-stimulation dans le Parkinson, greffes d'organes, pose d'un défibrillateur implantable prévenant la mort subite, effets iatrogènes de l’immunothérapie, pose d'un anneau de gastroplastie pour traiter l'obésité morbide, etc.). Même si ces situations restent exceptionnelles et fascinent autant le psychiatre que le médecin apprenti-sorcier ou le grand public, elles sont exemplaires d'une évolutions des demandes faites au psychiatre, gardien de la liberté de l'esprit et en même temps conscience morale d'une société, ivre comme Icare, de ses réussites médicales sans bornes. Les usages possibles et les limites du recours à des instruments de dépistage psychiatrique en médecine, confiés à des médecins et/ou à des infirmiers Les instruments de dépistage psychiatrique en médecine (auto-questionnaires ou hétéro-questionnaires) sont notablement sous-utilisés actuellement. Leur maniement est pourtant simple, on le sait. Les avis sont partagé sur les avantages et inconvénients de leur emploi en première ligne par des non spécialistes, certains les considérant comme un recours fiable et économique, alors que d'autres craignent qu'ils ne donnent lieu à une double dérive : réification de la santé psychique d'une part, autonomisation abusive du monde médical à l'égadr du partenariat psychiatrique, d'autre part. Ce qui est certain, c'est que les troubles mentaux, et en particulier la dépression, continuent à être largement sous-estimés en médecine, pour le plus grand dam des patients, pisque l'on sait aujourd'hui qu'une co-morbidité psychiatrique multiplie par deux à quatre la mortalité liée à l'affection médicale sous-jacente. Par ailleurs, on ne sait pas encore bien quoi et comment évaluer des patients se présentant avec des symptômes «somatiques » dits "médicalement inexpliqués". La formation, en France, à la psychologie médicale La réforme récente du 2ème cycle des études médicales souligne l’importance de la prise en charge des aspects psychologiques des différentes pathologies somatiques. La psychologie médicale doit rester un domaine d’enseignement privilégié dévolu aux psychiatres et destiné à tout futur médecin, sans exception. Son enseignement a été instauré dans les Facultés de médecine en 1962. La récente réforme du premier cycle des études médicales qui a introduit dans le programme de la première année, un module de sciences humaines et sociales , permet dans certaines Facultés d'en augmenter un peu le nombre d'heures qui demeure, en général très réduit. La Psychologie médicale n'est pas une spécialité médicale mais plutôt un mode d'approche de l'exercice de la médecine qui vise à prendre en charge globalement la personne du malade. Dans certaines Facultés on a pu instaurer un enseignement optionnel supplémentaire, ouvert aux étudiants du deuxième cycle et créer des Diplômes universitaires ouverts aux étudiants de troisième cycle et aux praticiens qui veulent y poursuivre leur formation continue. La société de Psychologie Médicale et de Psychiatrie de Liaison de Langue française contribue aussi par ses travaux, ses colloques et les autres manifestations qu'elle organise ou auxquelles elle participe, à favoriser cet enseignement. Par le dialogue et les recherches communes qu'elle cherche à promouvoir dans les différents milieux médicaux , elle joue un rôle indispensable le monde médical . Le secteur libéral et les patients mixtes Les généralistes n'ont pas attendu que médecine et psychiatrie communiquent mieux pour se colleter des patients psychiatriques ou mixtes (prise en charge des schizophrènes, réseaux toxicomanie, VIH hépatite C, etc.). Les psychiatres, eux, restent toujours mal-à-l'aise pour suivre des patients malades physiquement, et leur formation à une meilleure connaissance des interactions somato-psychiques et à un maniement plus adroit de la relation avec de tels malades, sachant qu'avec le vieillissement de la population, un patient psychiatrique sur deux présente un problème de santé physique, sera sans doute un des grands enjeux de la formation médicale continue, de même qu'il n'y a plus de formations continues de généralistes ou de spécialistes qui ne passent pas, de manière obligée, par l'apprentissage d'une meilleure communication avec le malade, une réflexion sur l'observance, la qualité de vie, la motivation à changer, etc… Un équilibre subtile entre aider à penser et aider à faire face Le développement des contacts entre psychiatrie et médecine, notamment à l'hôpital général, a sans doute contribué également à chercher un équilibre subtile entre recherche du sens et souci pragmatique, individualisation des démarches et des objectifs et rentabilisation des moyens et du temps disponible, déploiement mais aussi aménagements de thérapies d’inspiration psychanalytique destinées à des patients médicaux et recours, souvent d'ailleurs en groupe, aux Techniques Cognitivo-Comportementales. Bien que la psychiatrie, notamment celle du secteur, ait depuis déjà quelques décennies montré la nécessaire complémentarité des approches médico-sociales, voire éducatives et judiciaires en matière de santé mentale, le champ médical a été malgré tout en avance sur la psychiatrie dans le développement de réseaux de soins pluridisciplinaires et l'invite faite au milieu associatif et à la société civile pour définir les priorités, les droits des usagers, rendre possibles des contre-pouvoirs et ériger des garde-fous, grâce à la présence vigilante des associations de malades ou de leurs familles. Rapporteurs Silla Consoli et Michel Lacour 6 – Recherche en psychiatrie Coordonnateurs : Ph Mazet et JM Thurin Et le groupe de travail : P. Ageneau, R. de Beaurepaire, S. Consoli, M. Falk-Vairant, S. Friedman, V. Kovess, C. Spadone, M. Thurin, C. Trichard - Avant propos La recherche planifiée en psychiatrie se trouve aujourd’hui au centre d’une mobilisation et d’enjeux importants qui vont peser largement sur l’avenir de la spécialité. Ils tiennent au moins à trois raisons : 1. l’agenda scientifique a placé la connaissance de l’esprit comme la nouvelle conquête à l’ordre du jour du XXIème siècle, après celle du génome ; elle concerne de fait l’ensemble des neurosciences dans lesquelles la psychiatrie est désormais intégrée par les uns et ignorée par les autres. Le choix propre de notre discipline par rapport à cette alternative est évidemment essentiel. 2. la psychiatrie sortie de ses murs apparaît comme un problème de santé publique de toute première importance, et même majeur si on le situe dans le cadre de l’ensemble des morbidités (cf. rapport OMS 2001) ; cette situation s’exprime non seulement en termes de prévalence des troubles mentaux et de l’invalidité directe qui leur est associée, mais aussi de comorbidité somatique dans un contexte de renforcement du stress et de vieillissement de la population dans les décennies à venir. Cela a plusieurs conséquences : d’une part, la question des coûts prend une nouvelle acuité ; d’autre part, la psychiatrie émerge d’une sorte d’extra territorialité par rapport au champ médical et social, dans lequel elle se trouve désormais directement impliquée. Les questions concernant les soins proprement dits d’affections déclarées se trouvent ainsi complétées par celles de leur dépistage précoce, de l’organisation des soins dans le cadre de l’ensemble du système médico-social, des actions de prévention primaire, secondaire et tertiaire. - 3. les connaissances scientifiques actuelles, impliquant de façon conjointe et interactive les facteurs génétiques, neurophysiologiques, d’environnement psychosocial et psychologiques dans une biologie dynamique de l’esprit qui dépasse largement les limites de l’organisme, offrent la possibilité d’aller au delà d’une coupure entre théorie et pratique et de mettre en place une véritable approche pluridisciplinaire. Cette perspective n’est pas véritablement révolutionnaire pour la psychiatrie qui a introduit depuis son origine la dimension psychosomatosociale dans son approche théorique des troubles et dans celle de leur prise en charge. Elle n’en pose pas moins de délicats problèmes d’articulation entre la perspective clinique interindividuelle, celle des neurosciences, ainsi que celle de la santé publique dans son double registre épidémiologique et de planification des soins. Cette difficulté s’exprime à différents niveaux. - D’une part, à propos de la place que doit occuper la psychiatrie – et les psychiatres cliniciens – dans le dispositif de recherche. Disons le clairement, cette place semble aujourd’hui lui être quelquefois contestée. On a pu voir comment le rêve d’une découverte neurobiologique réglant de façon globale le problème de la psychiatrie a pu avoir des implications négatives en terme de politique de recherche pendant des décennies. Une autre erreur potentielle, qui se dessine aujourd’hui, serait de croire que la question de la souffrance psychique et de son émergence sous forme de pathologie déclarée peut être traitée essentiellement par des mesures de réduction des risques et de planification des soins. - D’autre part, chez les psychiatres eux-mêmes qui ressentent douloureusement l’écart qu’il peut y avoir entre certaines conceptions, travaux de recherche et la réalité clinique qu’ils appréhendent quotidiennement. Il est aujourd’hui décisif de promouvoir une nouvelle orientation. Celle-ci devra pouvoir à la fois utiliser pleinement les compétences aux différents niveaux, mais aussi situer comment les différentes actions peuvent s’intégrer dans un cadre conceptuel partagé. Autrement dit, il s’agit de concevoir comment répartir les tâches et d’organiser les interfaces, plutôt que de mettre en concurrence et quelque fois en opposition différentes approches qui ont chacune leur spécificité et leur nécessité. Ce chapitre s’adresse ainsi évidemment aux autorité compétentes (Ministères, Inserm, …) susceptibles de débloquer une situation dont presque tout le monde s’accorde à considérer qu’elle n’est pas satisfaisante alors que des propositions précises ont été faites à maintes reprises. S’il fallait les résumer en trois phrases, elle seraient : 1) la recherche clinique et fondamentale en psychiatrie implique nécessairement la participation directe des psychiatres cliniciens ; 2) ceux-ci doivent pouvoir s’appuyer sur une infra-structure de proximité de mise en forme et d’accompagnement des recherches, animée par des professionnels dédiés à cette tâche ; 3) l’étendue et la complexité de l’objet clinique impliquent nécessairement un investissement important et organisé sous la forme de réseaux de recherche multicentriques autour des thèmes émergents. Il s’adresse aussi à la communauté professionnelle dont la place particulière dans l’animation et le développement de la recherche clinique, mais aussi fondamentale, apparaît clairement, mais qui a peut-être sous estimé le travail qu’elle a à faire pour s’inscrire à la mesure de ses potentialités dans l’espace ouvert qui définit celui de la psychiatrie aujourd’hui . Le psychiatre, qui a le rare privilège d’atteindre et de partager ce que la personne a de plus personnel, a la possibilité de suivre précisément les processus psychiques, souvent en interaction, qui accompagnent le déclenchement d’un symptôme, quelque fois d’un passage à l’acte. Du fait de sa position clinique dans la durée, il est amené en permanence à élaborer des hypothèses et à observer les facteurs dynamiques de changement, qu’ils contribuent à la santé ou qu’ils engendrent une souffrance psychique, des troubles patents, voire l’évolution vers une pathologie. Tout cela constitue l’objet même de la psychopathologique et le cœur de la recherche clinique. - Le psychiatre est aussi concerné pour concevoir les actions de prévention et d’éducation qui découlent assez naturellement de la connaissance des trajectoires ratées et rattrapées qui sont son lot quotidien, et évidemment pour suivre précisément les actions thérapeutiques, depuis le diagnostic jusqu’à l’évaluation des résultats. Enfin, il a la capacité de mettre en relation et d’intégrer des connaissances émanant de différents champs scientifiques pour constituer son objet scientifique. Cela ne signifie pas pour autant que le psychiatre puisse répondre seul aux questions à résoudre aujourd’hui la recherche en psychiatrie, y compris dans le domaine clinique. La recherche en psychiatrie, du fait même de la nature de son objet est et sera nécessairement pluridisciplinaire et interdisciplinaire. D’abord, parce que ses interventions, faut-il le rappeler, dépendent de l’organisation du système de soins dans lequel elles se développent. Ensuite, parce que beaucoup de ses actions trouvent un prolongement dans l’intervention organisée des différents acteurs de l’environnement, du plus jeune âge à la fin de la vie de la personne. Ces interventions concernent particulièrement la famille, mais aussi les milieux de l’éducation, du médico-social et les autres disciplines médicales. Enfin, parce que la connaissance du « comment » accompagne nécessairement aujourd’hui celle du « pourquoi ». Elle implique d’autres disciplines telles que la biologie, la neurologie, la psychologie cognitive, la linguistique, la sociologie. La véritable question qui se pose à la psychiatrie est de savoir si elle sera une discipline parmi d’autres contribuant à la recherche en psychiatrie ou en santé mentale, ou si elle peut et veut se charger de la mise en relation et en cohérence des données issues de ces différents niveaux d’approche. Cette situation implique nécessairement une évolution culturelle qui est déjà largement engagée, mais qui se heurte encore dans le domaine de la recherche à des débats qui concernent le statut des données objectives et plus généralement la méthodologie, l’articulation entre clinique et recherche. Or ces deux points conditionnent de fait la possibilité de la participation des psychiatres cliniciens à la recherche, et donc en fin de compte la recherche elle-même. La position de la fédération à ce niveau a été d’une part de privilégier leur abord dans la pratique, plutôt que de façon théorique, et surtout d’éviter une fracture entre chercheurs professionnels et cliniciens. Cette fracture ne pourrait être que catastrophique car les moyens humains doivent correspondre à l’étendue du champ concerné et atteindre une masse critique qui assure la possibilité même des recherches. Le rapport est constitué de quatre parties principales, complétées d’une cinquième partie dans laquelle sont regroupées les annexes. Les trois premières parties sont résumées pour cette présentation. Seule la quatrième, qui concerne les orientations et les moyens de développer rapidement la recherche psychiatrique en France, est présentée in extenso. Dans une première partie - Recherche en psychiatrie : une longue histoire Le rapport rappelle d’abord, en s’appuyant sur quelques repères historiques, que la recherche a toujours constitué une dimension essentielle de la psychiatrie. Il reprend ensuite la définition du champ de la recherche en psychiatrie dans le livre blanc de 1965 et le débat épistémologique et méthodologique qui s’exprime dans l’ouvrage qui en est issu en 1972. Ce débat se conclut à cette période par la séparation de la recherche psychiatrique en deux domaines : celui qui relève d’une méthodologie objective scientifique et celui qui relève de la méthodologie subjective psychanalytique. Il s’agit d’années charnières qui correspondent à la naissance de la psychiatrie comme spécialité médicale, années durant lesquelles les spécificités de la psychiatrie par rapport au reste de la médecine, en particulier dans le domaine de la recherche, sont plus volontiers exprimées que les communautés. C’est aussi une période durant laquelle le dualisme corps – esprit s’exprime avec une vigueur particulière. Nous y voyons une des causes d’une désynchronisation d’une partie de la recherche psychiatrique (celle qui concerne les psychothérapies, notamment psychanalytiques), de celle émanant de la perspective biologique qui va rester relativement en phase avec celle émanant du reste de la communauté médicale française, puis internationale. Trente années vont suivre (1970-2000) durant lesquelles les initiatives pour développer la recherche clinique, qu’elles émanent de la communauté professionnelle, de l’Inserm ou du ministère de la santé sont extrêmement nombreuses. Pourtant, elles n’atteignent pas les résultats escomptés. Pourquoi ? La seconde partie - Analyse des difficultés - tente de répondre à cette question en présentant quelques unes des difficultés qui peuvent être invoquées. Evidemment, l’étendue et la complexité du champ de recherche qui a entraîné une multitude d’approches dont la cohérence globale n’a pas été assurée, mais également – et c’est associé – 1) des différences d’appréciation de la valeur sémantique de certains termes, 2) des objectifs et des moyens chez les différents acteurs impliqués, voire 3) une divergence apparente des résultats attendus en terme de santé et sur les moyens pour y parvenir. Il y a également aussi 4) non seulement la faiblesse de moyens structurels existant, mais aussi pour une part importante, leur inadaptation aux préoccupations des psychiatres. Nous évoquerons également 5) une crise de la pensée psychiatrique française dont les prémisses sont déjà présents dans le premier livre blanc. 1. Que recouvre finalement dans l’esprit de ceux qui l’utilisent le terme « amélioration des soins »  et les moyens pour y parvenir ? N’y-a-t’il pas là, dans bien des cas une confusion entre deux orientations « santé individuelle » et « santé publique » dont les implications en terme d’amélioration de soins et du système de soin peuvent être perçues comme divergentes, surtout si elles ne sont pas explicitées ? 2. la convergence de deux objectifs principaux de la recherche en psychiatrie, l’amélioration des soins et la réduction des coûts, présentée régulièrement comme évidente, s’inscrit-elle toujours dans une logique de complémentarité ? Dans ce registre, un facteur important va intervenir dans les années 80. C’est celui d’une évolution d’une politique de santé vers une politique de réduction des coûts. Si initialement les deux paramètres semblent pouvoir être abordés de façon convergente « une meilleure santé » au « meilleur coût », le conflit - voire la divergence des perspectives - va apparaître à de maintes occasions, l’objectif du progrès en santé semblant devenir accessoire par rapport à celui de la réduction des coûts à court terme. Cette confusion va renforcer une méfiance des psychiatres par rapport à tout ce qui est objectif, quantitatif, statistique … ces termes étant directement associés à une perspective comptable. Elle va aussi faire craindre que la recherche n’aboutisse au développement de solutions globales qui ne conviennent pas nécessairement à une discipline où le relationnel occupe une place essentielle et où un des pièges peut être précisément d’assimiler l’expression pathologique à une cause parmi l’ensemble de celles qui peuvent la produire. 3. L’idée que la recherche permet une amélioration des soins et que même « seule la recherche peut amener au meilleur soin d’améliorer les soins », selon les termes d’un chercheur en neurosciences ,. Cette idée, qui ne paraît pas contestable a priori, conduit à un paradoxe. En effet rien n’indique que la carence maintes fois dénoncée de la recherche clinique se soit exprimée dans la qualité des soins psychiatriques en France. Cela conduit à s’interroger sur la nature des critères utilisés pour apprécier l’activité de recherche et leur validité. Il s’avère qu’il existe effectivement deux types de recherche clinique en psychiatrie : la « recherche réflexive et d’élaboration » et la « recherche planifiée ». On ne considère généralement que la seconde, sur la base notamment des projets retenus dans les différents appels d’offres et des publications (notamment qui en présentent les résultats) dans des revues indexées dans les banques de données internationales. Selon ces critères, la recherche menée personnellement ou en groupe, présentée dans le cadre des sociétés savantes et publiée dans leurs revues, comme c’est le cas par exemple pour la Société et les Annales Médico-Psychologique depuis sa fondation, n’apparaît pas. 4. Revenons à la recherche planifiée. De quelles ressources dispose-telle pour se développer (appels d’offres et structures) ? Un état des lieux a été réalisé sur les moyens offerts par l’Inserm, le CNRS, les PHRC, les Fondations, la DGS, la MiRe et les laboratoires pharmaceutiques. Il s’avère que la base structurelle fixe (unités, chercheurs) est extrêmement faible et que des bases d’organisation qui correspondaient bien à la psychiatrie – les réseaux de recherche clinique - ainsi que les contrats de recherches externes ont été supprimés. D’autre part, les appels d’offres émanant des différentes structures correspondent généralement à une approche particulière (neurobiologique, par exemple) ou à des besoins spécifiques (organisation des soins, par exemple). Le seul AO “généraliste“, le PHRC, n’est ouvert qu’au secteur public et est surtout accessible aux CHU. 5. Si l’on résume la situation précédente, il s’avère finalement que la recherche clinique planifiée en psychiatrie est dans les faits peu ouverte, voire inaccessible aux psychiatres cliniciens. Comment ont-ils finalement accepté cette situation ? Nous avons évoqué précédemment des raisons épistémologiques, idéologiques, d’imprécision des objectifs, voire leur déplacement sur un terrain qui ne correspond plus au soin. On pourrait y ajouter le classique manque de formation des psychiatres à la recherche et un certain isolement qui a réduit les échanges interdisciplinaires. Mais ces difficultés sont loin d’être spécifiques à la France et se sont résolues ailleurs. On est amené à considérer plutôt une crise de la pensée française, qui s’est exprimée dans un morcellement professionnel et conceptuel, et qu’ont favorisé différentes causes. Cette question n’a pas seulement un intérêt historique. Elle conditionne aujourd’hui la possibilité d’une meilleure cohérence dans l’action de notre communauté scientifique et la possibilité que la réflexion et l’expérience engrangées puissent s’exprimer au delà du cercle des publications et des colloques français, en particulier dans des domaines où elle est extrêmement développée, la psychopathologie et le soin. Troisième partie : Sommes-nous à un tournant ? Sommes nous parvenus à un moment où la recherche en psychiatrie planifiée peut vraiment démarrer ? Cette réflexion conduit évidemment à la question préliminaire : doit-elle évoluer ? Si la communauté psychiatrique française ne s’implique pas dans son ensemble avec force dans la recherche planifiée et n’exige pas les moyens de le faire, il y a fort à craindre que la connaissance et l’expérience qu’elle a développées disparaîtront définitivement dans quelques années ou deviendront un objet de recherches historiques. La recherche planifiée apporte une dimension secondaire à la recherche réflexive : c’est une ouverture sur d’autres abords et façons de penser possibles. - Peut-elle évoluer ? Nous pensons qu’effectivement nous sommes aujourd’hui à un tournant, avec de nombreux éléments favorables : au niveau scientifique, un phase d’intégration et d’enrichissement mutuel des modèles, la maturation d’un cadre conceptuel qui peut être commun aux psychiatres cliniciens et aux praticiens des neurosciences : celui de la complexité dynamique, modèle qui intègre dans la vie biologique l’influence réciproque des facteurs d’environnement et des facteurs génétiques, modèle aussi qui prend en compte cette spécificité de l’appareil neuronal qui est la plasticité synaptique ; le retour de l’étude approfondie des cas individuels comme une nécessité scientifique ; une meilleure structuration des axes potentiels de recherche et de nouveaux moyens d’étude (comme l’imagerie et différents paramètres biologiques) qui peuvent se corréler à l’approche clinique. au niveau des moyens, une implication plus forte du politique dans le développement d’actions de recherche et un début de renforcement des moyens structurels offerts par l’Inserm. La dernière partie est reproduite ici in extenso. Elle présente : Quatre orientations générales et dix moyens pour  développer rapidement en France la recherche en psychiatrie - Quatre orientations 1) Impliquer largement les psychiatres cliniciens dans la recherche planifiée “L’esprit de recherche est à la fois ce qui sied le mieux au clinicien et ce qui lui importe le moins. Tout cas particulier lui pose une énigme. Il doit recueillir tous les indices pour tenter de la résoudre. La recherche, en ce qu’elle s’offre à l’occasion de tout cas individuel, ne lui est pas étrangère. Là où la question demeure ouverte, c’est quand de la connaissance individuelle on passe à celle du général“([Widlöcher] L’orientation principale qui est ici défendue est que les psychiatres cliniciens soient largement dans la recherche planifiée, notamment celle qui concerne la psychopathologie (et ses relations avec les interactions sociales) et l’évaluation des stratégies thérapeutiques. C’est la seule façon d’avoir accès à l’essentiel de la clinique et de réunir des cohortes de patients dans une perspective quasi expérimentale. Cette orientation implique de développer la recherche dans les différents domaines sanitaires dont elle est actuellement exclue, en particulier la psychiatrie libérale et associative, ou insuffisamment développée, comme le secteur. La psychiatrie se démarque des autres disciplines médicales dans la mesure où l’expression de la pathologie mentale n’est sans doute pas la même selon les lieux et où par ailleurs l’hôpital ne représente pas le lieu à partir duquel des découvertes vont pouvoir être appliquées selon une méthodologie identique dans les différents lieux de soin, contrairement à la cardiologie par exemple. Elle implique également une volonté et les moyens de structurer cette recherche pour qu’elle s’inscrive dans le champ scientifique. 2) Se doter d’une organisation à la fois souple et cohérente qui permette de développer la recherche clinique planifiée. Si la recherche clinique nécessite la participation directe des cliniciens dans les cas que nous avons souligné plus haut, c’est aussi un travail qui nécessite qu’ils s’inscrivent dans des équipes ou des structures organisées. L’expérience des réseaux de recherche clinique a montré que le fait de réunir des équipes même hétérogènes autour de questions communes permet non seulement une évolution culturelle rapide, mais aussi d’homogénéiser les méthodologies, ce qui est indispensable à la comparaison des résultats, le montage de projets structurés et l’accession à une position nationale et internationale. Des approches à priori difficiles à structurer comme le interactions précoces ou l’analyse des rêves dans une psychothérapie peuvent donner lieu à de bonnes recherches planifiées. La plus grande difficulté est sans doute d’admettre cette possibilité et de se lancer pour pouvoir en ressentir l’intérêt et l’ouverture que cette démarche procure. Rappelons ici qu’actuellement les RRC de l’Inserm n’existent plus ! Il faudrait donc qu’ils soient recréés, ce qui avait d’ailleurs été annoncé en 2000. D’autre part, dans la majorité des cas, la mise en œuvre exige l’accompagnement par des professionnels. Un cas idéal est l’implication directe et durable d’un chercheur dans un hôpital ou un secteur géographique, mais outre le fait que leur nombre réduit rend cette possibilité exceptionnelle, cette existence ne règlerait pas le problème de l’encadrement du recueil des données et du suivi des protocoles, comme cela existe dans les autres discipline. Nous préconisons donc la création d’une une infrastructure de proximité animée par des professionnels dédiés à cette tâche associant un médecin psychiatre avec décharge de temps consacré à la recherche ou de santé publique, un infirmier et un pôle secrétariat. 3) Développer une recherche clinique à partir de l’évaluation des pratiques cliniques L'évaluation des pratiques cliniques en psychiatrie est un sujet à la fois complexe et polémique qui pose au moins deux questions essentielles. La première est celle des buts de cette évaluation et la seconde celle des outils les plus pertinents pour la réaliser. Nous distinguerons ici schématiquement trois types d'évaluation des pratiques. Nous n'évoquerons que très rapidement ici les évaluations ayant un but avant tout d'ordre quantitatif et destinées essentiellement à faciliter la gestion des systèmes de soins. Un exemple de ce type d'approche est le PMSI. Dans cette optique particulière, si l'on cherche à analyser, à caractériser la nature des activités cliniques, c'est avant tout pour pouvoir les quantifier et en évaluer le coût. Cette approche se heurte depuis longtemps à l'opposition d'une majorité de psychiatres qui en dénoncent à la fois la logique et les effets pervers potentiels. L'évaluation peut également porter sur la nature même des pratiques cliniques, en particulier pour juger de la qualité des soins. Cette approche suppose la définition préalable de référentiels sur ce qu'est une bonne pratique dans une situation clinique donnée. Ce type d'évaluation pose certaines difficultés en psychiatrie. La qualité par exemple est habituellement jugée par la différence existant entre la pratique et le référentiel. Autrement dit, ce qui compte c'est moins le résultat final que le fait que la procédure correcte ait été mise en œuvre. Cette démarche apparaît logique dans la plupart des domaines de la médecine ou l'on observe une assez bonne corrélation entre les procédures et les résultats. La pertinence de ce modèle en psychiatrie est plus discutable. Deux stratégies thérapeutiques très différentes, par exemple, peuvent conduire à un même résultat. A l'inverse, la mise en œuvre dans une situation clinique donnée d'une même stratégie thérapeutique peut conduire à des résultats très différents en fonction d'éléments du contexte difficilement contrôlables dans un protocole. Enfin, il faut noter que ce genre d'évaluation peut faire craindre une standardisation des pratiques cliniques, pas forcément garante d'une plus grande efficacité. Les pratiques cliniques, enfin, peuvent être vues comme des objets de recherche en elles-mêmes, des phénomènes que l'on peut répertorier, décrire, analyser pour en comprendre les mécanismes et en évaluer les résultats. Les questions qui peuvent être posées alors sont multiples, souvent très proches des préoccupations immédiates des cliniciens. La question de l'efficacité - et non plus de la qualité des soins – est cependant au premier plan (est-ce que cela marche? et non plus: est-ce qu'a été fait ce qu'il fallait faire?). Ce type d'évaluation se heurte à de nombreuses difficultés techniques. On connaît par exemple les débats qui entourent l'évaluation de l'efficacité de certaines psychothérapies analytiques. Les difficultés sont tout aussi importantes en ce qui concerne l'utilisation des structures de soins. Si on peut facilement, par exemple, déterminer le coût de fonctionnement d'un CATTP, comment en évaluer le bénéfice pour la population du secteur concerné? Il y a là pourtant un enjeu qui ne peut être négligé. Ne pas se donner les moyens de répondre à ce genre de questions, c'est prendre le risque de ne voir perdurer que les pratiques les plus faciles à évaluer ou à quantifier (médicaments, hospitalisation temps plein…) et non forcément les plus efficaces. Du reste, en dehors de toute discussion théorique ou même de toute concertation avec la profession, de nombreux éléments d'ordre administratifs ou économiques (disparition des infirmiers psychiatriques, diminution du nombre de lits d'hospitalisation, des temps médicaux…) sont déjà venus modifier de façon parfois considérable le fonctionnement institutionnel de la plupart des services.   Deux exemples très différents de recherche clinique portant sur l’évaluation des pratiques cliniques sont présentés en annexe 4) Favoriser des recherches pluridisciplinaires Elles ont le grand avantage de pouvoir associer différents niveaux d’approche, et quelque fois d’ouvrir la possibilité de les intégrer. Cela nécessite le développement d’échanges et de formations permettant de bien connaître un ou plusieurs registres voisins à côté du sien propre. Un bon exemple en cours est celui qui se mène actuellement sur le thème Stress, pathologies et immunité. Un premier colloque pluridisciplinaire, organisé en 1999 à l’initiative des comités d’interface de psychiatrie, neurosciences, maladies infectieuses et immunologie / Inserm, a permis une approche générale de la question, en particulier autour de la définition du stress psychosocial, de la neurophysiologie de l’axe HPA, de ses relations avec le système immunitaire et de la présentation d’un certain nombre de recherches mettant en relation stress et pathologies. Un deuxième colloque est en élaboration, avec la participation de nouvelles disciplines dont l’objectif est d’approfondir les aspects qui n’avaient pu être abordés en 1999 et l’élaboration de méthodologies de recherche. Il apparaît bien comment à la fois peut se développer un champ conceptuel commun, alors qu’en même temps l’apport des compétences particulières de chacun est indispensable. D’autre part, le travail en commun a permis progressivement de concevoir des articulations entre les différents niveaux d’approche. Ainsi, les observations cliniques de Spitz et Bowlby et éthologiques d Harlow chez le nouveau né animal trouvent un prolongement très intéressant dans les travaux expérimentaux chez les rongeurs sur le CRH, ainsi que ceux qui concernent ses effets neurobiologiques, au sein d’un système régulé. La description précise des effets du stress précoce ouvre évidemment tout un champ de recherche portant sur la prévention, les conséquences et l’éventuelle réparation des dommages causés. On voit ainsi l’aller retour entre observation clinique – recherche fondamentale et recherche clinique qui devrait être une modalité naturelle de nombreuses recherches en psychiatrie. - Dix moyens Doter la Fédération Française de Psychiatrie de moyens lui permettant de : poursuivre le travail d’animation scientifique et d’accès à l’information qu’elle a mené depuis 1992 (rapports, organisation des journées d’interface, Pour la recherche, Psydoc-France) ; organiser dans le cadre de la formation médicale continue un programme d’initiation des cliniciens à la recherche clinique, des écoles d’été, en collaboration avec les chercheurs ; mettre en place un « réseau sentinelle » de psychiatres destiné à faciliter l’organisation de recherches, notamment épidémiologiques ; favoriser la mise en place de recherches et leur suivi, à l’instar de ce qui existe dans les autres spécialités médicales Constituer de façon formelle ou informelle une instance de coordination et d’innovation associant les différents acteurs ou agences, publics ou privés dans le champ de la recherche en psychiatrie (DGS, Inserm, FFP, Associations de patients et leurs familles, CNRS, MiRe, CNAM, Fondations) dont l’objet sera de définir les thèmes prioritaires de la recherche, par exemple par période de 5 ans, et d’en assurer le suivi par l’organisation de Journées nationales de la recherche clinique en santé mentale, à la mise en œuvre desquelles la FFP est prête à apporter son concours. Cette instance s’assurerait que l’ensemble des besoins repérés sont couverts, veillerait à la cohérence générale du dispositif, rechercherait une utilisation optimale des moyens (éviter des recueils de données en parallèle portant sur des déterminants communs, mais non globalement identiques ; bénéficier des recherches documentaires déjà approfondies) tout en s’assurant que les objectifs des différents études sont clairement établis et différenciés. Ouvrir des “contrats de définition“ d’un an, encadrés et précédant pour les équipes l’inscription dans des projets plus ambitieux. Créer des réseaux de recherches psychiatriques, et peut-être même un réseau des réseaux Privilégier dans les axes de recherche des sujets pour lesquels la France peut avoir un discours original (psychopathologie, stratégies thérapeutiques, organisation du système de soins associant secteur et cabinet…) ; les thématiques ou programmes intégrant pathologies et méthodologies évaluables, et impliquant les cliniciens sur des thèmes qui concernent directement leur pratique (et en particulier ceux qui sont issus des différentes conférences de consensus) ; les recherches pluri et interdisciplinaires. Organiser et rendre cohérente les démarches de recherche hors organisme spécialisé (Inserm, etc..) et CHU : par exemple un médecin coordonnateur par département pour la recherche libérale, un pour la recherche hospitalière. Valoriser - l’activité de recherche lors de l’accréditation et de l’évaluation des services de psychiatrie, ainsi que dans le cadre de l’activité libérale conventionnelle. - les carrières de chercheur (rémunération plus décente pour les médecins chercheurs). Le but n’est pas d’attirer les meilleurs vers la recherche, mais de permettre à ceux qui ont le plus de compétence et le plus d’intérêt pour ce domaine de la pratiquer dans les meilleures conditions possibles : actuellement, ceux qui seraient le plus « utiles » dans la recherche s’en détournent souvent au profit d’exercices professionnels plus attractifs. Favoriser les « chercheurs temporaires» les allers-retours de la clinique à la recherche (quelques années de recherche en détachement de recherche dans une carrière de praticien, ou temps partiel de recherche à côté d’une pratique clinique hospitalière ou libérale : dans ce dernier cas, la recherche est aujourd’hui quasi bénévole…). La création statutaire de postes de cliniciens chercheurs, évoquée depuis plusieurs années, devient indispensable. L’assouplissement de la barrière étanche entre cliniciens hospitaliers et privés, demandée par la profession, favoriserait ce résultat. Assouplir intelligemment les contraintes réglementaires de la recherche en les adaptant à la psychiatrie clinique (par exemple aujourd’hui, pour faire passer un questionnaire diagnostique d’une heure et demie avec un patient dans le cadre d’une recherche sans bénéfice individuel direct (par exemple un travail épidémiologique), il faut l’habilitation d’un lieu avec une convention avec un service de réanimation…) Augmenter les nombre des enseignants chercheurs (et notamment de deux qui sont particulièrement orientés vers la recherche) ; renforcer les collaborations entre les chercheurs des organismes (Inserm, Cnrs), universitaires et non universitaires. Reconnaître les compétences par la délivrance de « valences universitaires de recherche » ; associer les psychiatres universitaires, non universitaires publics et libéraux pour renforcer la présence de la psychiatrie dans les Délégations régionales à la recherche clinique Développer la recherche au sein des structures psychiatriques intersectorielles spécialisées regroupant des populations plus homogènes de malades et en rendant plus habituel le consentement des patients à des protocoles dans leur pathologie. Rapporteur : Jean-Michel Thurin 7  Psychiatrie et sciences humaines -ð ðCoordonnateurs : D. Widlocher et D. Kipman Et le groupe de travail : Jacques Miermont, Richard Rechtman, Monique Thurin A première vue, que la psychiatrie soit essentiellement liée aux sciences dites de l’homme est une évidence. Cependant ces sciences ont évolué, elles traversent des difficultés structurelles qui permettent de se rendre compte que ces liens sont complexes et parfois fragiles. Si la psychiatrie est une discipline médicale, elle partage avec toutes les autres cette caractéristique commune : les médecins appliquent à un champs particulier des connaissances scientifiques venues et empruntées à diverses sciences. Que ces connaissances soient scientifiques les différencient des guérisseurs qui n’appliquent que des recettes, des méthodes. On a pris l’habitude de séparer sciences dures et sciences molles, sciences de la nature et sciences de l’homme ; or cette distinction apparaît désormais clairement inappropriée. Elles s’attachent les unes et les autres à des objets parfois invisibles, qu’elles n’atteignent que grâce à l’interprétation des données. Et leurs résultats impliquent l’observateur comme élément de l’observation, par exemple. L’objet d’attention et d’action des psychiatres est le fonctionnement et les dysfonctionnements du psychisme. Ce fonctionnement peut être abordé de plusieurs manières : Par les comportements individuels et collectifs, par les mises en forme langagières, par la relation inter-humaine : ce sont les sciences de l’esprit, objet réel et immatériel. Par la mesure des modifications anatomiques, génétiques, électriques, électroniques, biochimiques : c’est alors l’appel aux sciences de la nature. Toutes les sciences de l’esprit auxquelles il sera fait référence ici ont en commun : une théorie et ses postulats. On verra que le statut scientifique de certaines d’entre elles peut être discuté, car les références affirmées comme théoriques sont en réalité idéologiques et que les postulats sont faits de dogmes. C’est le questionnement auquel on doit soumettre les “ sciences ” économiques et les économistes, voire l’histoire et les historiens ; l’utilisation à l’intérieur de la théorie, de modèles qui ne rendent compte que d’une partie des faits étudiés. Compte tenu de la particularité de leur champs, et de sa parcellisation (clinique, catégorielle), les psychiatres, les soignants, sont souvent plus friands de modèles (qu’ils prennent pour des théories alors qu’ils n’en sont que des morceaux amovibles) que de théories. Ces préliminaires épistémologiques posés sont nécessaires pour dresser une cartographie des sciences en question et des mouvements qui se dessinent en leur sein. Seront donc examinées rapidement (rapidement, car c’est la loi du genre) : Les sciences de l’esprit individuel . psychanalyse bien sûr, avec le recentrage de ses multiples modèles ; . la question de la ou des psychologie(s) (en se souvenant de l’avertissement de Paul Valéry (journal) “ avant de construire la psychologie, il faut bien construire son objet = l’esprit. ” ; . la place des sciences cognitives et comportementales qui souffrent paradoxalement d’un phénomène de mode. On séparera artificiellement, mais en fonction des pratiques psychiatriques, les sciences de l’esprit collectif en études des groupes restreints (famille, entourage, institution) et des groupes larges (culture, société, langage). Parmi les groupes restreints, nous retiendrons : . la théorie générale des systèmes et le traitement des familles ; . les apports des sciences de l’esprit aux dynamiques institutionnelles. Et pour les groupes larges : linguistique, sociologie, ethnologie. Enfin, une place particulière, parce qu’ambiguë, devrait être réservée aux sciences historiques (histoire, archéologie, paléontologie). - PSYCHANALYSE La psychanalyse n’est pas seulement une pratique qui joue un rôle majeur dans le champ de la psychiatrie. Elle constitue une science autonome de l’esprit humain que certains situeront dans le domaine des sciences psychologiques et d’autres en dehors. Cette position de science autonome de l’esprit la place à la fois dans le cadre des sciences naturalistes (comme la psychologie dans son ensemble) et dans celui des sciences dites humaines, qui rendent compte de la subjectivité des relations interpersonnelles et de la pragmatique de la communication. Cette distinction se fonde sur des questions de méthode et d’épistémologie. La question préalable est de définir les champs d’application de la connaissance psychanalytique. La psychanalyse occupe une position scientifique à un triple titre. Elle est en soi un outil de connaissance de l’esprit humain ; grâce à cet outil, elle s’applique à différents domaines d’investigation. Enfin, elle constitue un double objet de connaissance comme pratique et comme savoir. Depuis l’origine, elle constitue une méthode d’investigation et de traitement (association libre – entendement des processus inconscients – transfert – etc.). Cette méthodologie est bien connue et elle a porté ses fruits depuis l’origine dans le champ de ses applications dans la pratique psychiatrique et en dehors du cadre thérapeutique (groupes thérapeutiques ou naturels, institutions, etc.). La question posée actuellement est celle de savoir si cette méthode a évolué avec le temps et peut continuer d’évoluer, ou si, fixée une fois pour toutes par “ l’invention freudienne ”, les développements ultérieurs n’ont guère modifié la structure de l’outil. L’expansion du domaine de connaissance a été déjà très marquée au cours de ces cinquante dernières années et devrait continuer à l’être dans les prochaines décennies. Dans le champ de la psychiatrie en général, les applications de la psychanalyse à d’autres modèles psychopathologiques que celui de la névrose ont indiscutablement apporté des connaissances nouvelles, indépendamment de leurs effets thérapeutiques. L’exemple de la psychose montre bien que la pratique de thérapeutiques médicamenteuses qui en a bouleversé le traitement n’a pas stérilisé la recherche psychanalytique, pas plus d’ailleurs que l’étude cognitive des mécanismes de pensée psychotiques. La psychanalyse dite appliquée connaît actuellement des remaniements épistémologiques et méthodologiques dont on peut attendre des retombées très intéressantes sur des phénomènes comme la victimologie, la violence, le vieillissement, etc. Une certaine réponse de la psychiatrie aux problèmes de société actuels ne peut être envisagée sans l’apport de la psychanalyse. De nombreuses rencontres internationales à propos de la violence, des traumatismes, des abus sexuels, etc. mobilisent des responsables politiques et des professionnels qui prennent en compte la clinique psychanalytique La méthode psychanalytique elle-même peut être étudiée par des procédures objectives. Cette proposition ne recueille pas l’assentiment unanime des psychanalystes considérant que la dimension intersubjective qui guide la pratique clinique est d’une nature qui la rend totalement non pertinente pour des approches objectives. Il existe aujourd’hui suffisamment de travaux pour considérer que cette position négative de principe mérite très largement d’être débattue. Comment aborder des processus comme les mécanismes de défense, les affects, les processus primaires de pensée, etc. ? Le principe de l’interdisciplinarité ne devrait pas être récusé en soi. Les recherches sur le langage, sur l’expression faciale, sur les effets psychophysiologiques, sont pratiqués depuis longtemps avec des résultats variables mais sans que le principe de l’interdisciplinarité ait été contesté. Les développements de l’imagerie cérébrale et de la neuropsychologie cognitive devraient permettre d’ouvrir de nouveaux champs de recherche. Il en est de même pour l’éthologie comparative et les sciences du développement. La mise en route de recherches empiriques, au sens large, devrait permettre de faire progresser le débat méthodologique et de sortir d’un débat idéologique qui constitue souvent un obstacle au développement des études sur le terrain. La psychanalyse clinique proprement dite ne peut être exclue de toute rationalité scientifique. - SCIENCES COGNITIVES Aujourd’hui, les modèles cognitifs sont venus bouleverser l’approche des opérations de pensée et ouvrir une nouvelle perspective de recherche des troubles mentaux. La psychologie cognitive prend pour objet les processus de pensée, la “ boite noire ” laissée de côté par les béhavioristes, c'est-à-dire la manière dont l’information est saisie, traitée, stockée et récupérée ou utilisée pour élaborer une réponse. Elle traite donc du sujet aux prises avec son environnement dans son interaction avec le milieu. Cette perspective cognitive, dite du traitement de l’information, s’est développée conjointement avec une autre approche dite aussi cognitive et qui se donne pour objet l’étude des contenus de pensée. Beck en a fourni un modèle théorique et une méthodologie clinique. Cette approche conduit à des ouvertures thérapeutiques, cognitivo-comportementales. La perspective du traitement de l’information se centre sur les opérations de traitement dont les contenus sont les produits, et non sur les contenus de pensée. Cette perspective et le paradigme théorique qui la sous-tend sont le résultat de la rencontre d’un intérêt nouveau, en psychologie, pour les états mentaux et les opérations mentales négligés par les béhavioristes, et du modèle de fonctionnement des ordinateurs constituant un modèle possiblement analogique du fonctionnement de l’esprit. Cette perspective a été initiée par Piaget et Chomsky. Le modèle théorique originel est donc celui du traitement de l’information, traitement supposé, à l’image des ordinateurs, sériel, découpé en étapes de traitement. Les méthodes utilisées pour décrire ces opérations sont de deux ordres : la simulation, ce sont les systèmes experts et les tâches expérimentales. Les sous-disciplines de la psychologie peuvent tirer bénéfice de l’observation pathologique en même temps qu’elles les éclairent. Cette pluralité explique pourquoi nous ne pouvons définir le concept de psychopathologie cognitive de manière unitaire à partir de ses limites. Celles-ci varient selon les sous-disciplines envisagées. Que l’on s’intéresse par exemple au champ des interactions sociales ou à la psychophysiologie, l’important est d’identifier le “ noyau dur ” de la psychopathologie cognitive : non pas les fonctions intellectuelles, comme les cliniciens le croient trop souvent, mais les opérations élémentaires non conscientes, qui contribuent à l’élaboration des états mentaux complexes. C’est bien en ce sens que l’on peut concevoir une approche cognitive des états émotionnels et des motivations. Autre critère pour définir ce noyau dur : la méthode expérimentale. Ce qui fait la particularité de celle-ci, c’est la référence à deux variables indépendantes, la “ maladie ” croisée avec l’exécution d’une tâche. Bien entendu, le terme de maladie désigne ici une construction hypothétique qui est précisément attestée par ce que l’on attend chez un malade donné d’un dysfonctionnement cognitif qu’il s’agit précisément de retrouver. Quant à la variable dépendante, c’est évidemment le résultat mesuré de l’exécution de la tâche, que celui-ci soit évalué en terme de performance ou, comme nous le savons, plus souvent en terme de durée. A partir de ce noyau dur, les applications vont pouvoir être multiples. Mais surtout, de là vont pouvoir naître des constructions théoriques, des modélisations qui constitueront les constructions hypothétiques pour de nouvelles investigations expérimentales, et aussi des modèles de lecture de la clinique. C’est à partir de là que pourront être abordées les correspondances avec l’activité cérébrale proprement dite, en particulier par les techniques d’imagerie, et par ailleurs l’approche pharmacologique. Ainsi, le chemin est encore long, et heureusement prometteur, pour que nous continuions d’avancer dans cette psychopathologie nouvelle, qui ne cherche nullement à réduire les autres démarches mais, au contraire, à les éclairer et à en tirer également profit. Nous avons à nous interroger sur trois types de rapports : les rapports des activités mentales élémentaires avec l’affect, le cerveau et l’action. C’est peut-être dans une perspective plus étho-écologique que l’on devra, dans les prochaines années, situer le champ de ces recherches. - SCIENCES DES SYSTÈMES La psychiatrie combine des démarches pluridisciplinaires, transdisciplinaires et interdisciplinaires. Ses domaines d’exploration et d’action concernent de multiples niveaux d’organisation, impliquant les échelons moléculaires, macro-moléculaires, hormonaux, neuronaux, comportementaux, langagiers, communicationnels, cognitifs, environnementaux, etc. Elle se décline également en de multiples sous-disciplines : psychiatrie biologique, psycho-dynamique, familiale, sociale ou communautaire, institutionnelle. Elle est par excellence une discipline concernée par l’hypercomplexité des systèmes humains. Elle est constituée par un corpus de connaissances qui évoluent rapidement, et de savoir-faire qui ne sont pas en reste. À ce titre, les descriptions approximatives qui précèdent sont particulièrement interpellées par la science des systèmes, et plus précisément par la science des systèmes complexes. Cette appartenance médicale et psycho-sociologique apparaît dans le titre même de l’ouvrage princeps de Philippe Pinel, le “ Traité Médico-Philosophique ”, puis dans l’intitulé de la plus ancienne société savante française de psychiatrie, la Société Médico-Psychologique. La théorie des tendances psychologiques, relevant de champs de forces en tension, de Pierre Janet, la théorie des instances psychiques de Sigmund Freud, la théorie organo-dynamique des niveaux de conscience de Henri Ey, proposeront des élaborations reposant sur des principes systémiques. La science des systèmes ouvre à des enjeux épistémologiques de première importance devant la complexité de la psychiatrie contemporaine. Elle ne saurait être une sous-discipline de la psychiatrie, puisqu’elle questionne la grande majorité des sciences, dans leurs aspects disciplinaires et interdisciplinaires. Réciproquement, la diversité des pratiques cliniques et des théories psychiatriques participent à l’évolution de la science des systèmes. Pour Ludwig van Bertalanffy, la personnalité peut être appréhendée comme un système biologique actif, présentant des propriétés de spontanéité, d’homéostasie, de croissance, de différenciation, d’inscription symbolique au sein des systèmes sociaux. Dans cette perspective, la maladie mentale est une perturbation des fonctions systémiques de l’organisme psycho-physique. Gregory Bateson élargira cette conception en tenant compte de l’environnement de l’organisme, des communications et des interactions que cet organisme développe avec son écosystème (relations interpersonnelles, familiales et sociales, contexte technique et épistémique, etc.). L’étude des systèmes relèverait des sciences conjecturales. Elle repose sur un va et vient entre théorisation, méthodologie, modélisation, action, qui interfèrent avec les domaines disciplinaires et inter-disciplinaires spécialisés. Quoi qu’il en soit, on peut suggérer, dans une perspective systémique, que les méthodologies analytique et holistique se complètent plus qu’elle ne s’excluent mutuellement. La méthodologie analytique cherche à décomposer un système pour étudier les constituants sous-jacents. La description, toujours plus précise, des faits relèverait de la constatation des effets de cette décomposition. Une telle décomposition en vient à détruire l’objet étudié, mais permet d’appréhender ses constituants sous-jacents, voire ultimes. La méthodologie holistique cherche à l’inverse à appréhender un système comme un tout dans ses contextes d’existence et d’ évolution. La description des comportements d’un système serait liée aux interactions que ce système entretient avec son environnement. Plus un système est complexe, plus son fonctionnement interne échappe à la compréhension de l’observateur extérieur (effet de boite noire et de machine non triviale). Ces deux méthodologies sont ainsi à la fois complémentaires et antagonistes. La première conduit à une sorte d’entomologie qui risque d’aboutir à une vision statique de niveaux d’organisation, emboîtés entre l’infiniment grand et l’infiniment petit. À ses échelles extrêmes, mais aussi à l’échelle “ humaine ” d’observation, surgissent toute une série de paradoxes (interférences entre systèmes observants-observés, relativisme des descriptions en fonction du système de référence choisi). La seconde apparaît davantage dynamique, elle s’intéresse à des processus globaux, évolutifs et transformatifs. Mais elle risque d’aboutir à des représentations approximatives, dépendantes de la subjectivité et des finalités de l’observateur et/ou de l’acteur. Dans les faits, si ces deux méthodologies ne peuvent être utilisées en même temps, elles méritent d’être soigneusement articulées en fonction des exigences de la clinique. La souffrance humaine s’inscrit dans le corps et le cerveau, s’exprime dans les activités comportementales et mentales, infléchit les interactions, affecte l’écosystème global du patient et des personnes avec lesquelles il maintient des liens de dépendance vitale, voire de survie. Récursivement, les défaillances du système, à différents niveaux de son organisation, produisent ou entretiennent la souffrance. Les cliniciens systémiciens ont repéré les paradoxes et les double binds qui caractérisent les systèmes familiaux en prise avec les formes graves de pathologie mentale, marquant les défaillances des processus d’autonomisation. Le repérage des formes de schismogenèse (complémentaire, symétrique et réciproque) caractérisant les interactions interpersonnelles et collectives a été d’une aide précieuse pour appréhender les interférences complexes qui surgissent entre les patients, leurs familles et les équipes de soins. La démarche éco-systémique conduit à des modalités d’intervention à la fois diversifiées et spécifiques : prescriptions (du symptôme, du statu quo, de tâches, du “ semblant ”), ritualisation des échanges permettant de canaliser les déchaînements émotionnels et de symboliser les situations de violence), exploration et transformation des contextes dans une finalité thérapeutique. Ces modalités d’intervention aboutissent à la création des cadres d’intervention thérapeutique et à l’organisation des soins : D’une part, ces modalités d’intervention donnent lieu à la mise en œuvre de protocoles de psychothérapies individuelles, de thérapies familiales, multi-familiales, de thérapies de réseau. Cette mise en œuvre repose sur des concertations entre patients, familles et équipes soignantes, aidant à la conception des interventions thérapeutiques, à la délibération entre partenaires et à la prise de décision. D’autre part, l’organisation des soins permet de concevoir des polarités ouvertes et coordonnées d’actions thérapeutiques différenciées : interventions d’urgence, interventions à court, moyen et long terme, permettant la prescription des chimiothérapies, des psychothérapies individuelles et collectives, des thérapies institutionnelles. Le patient et ses proches apprennent alors à se repérer face à ces contextes multiples, à les utiliser en fonction des difficultés qu’ils rencontrent concrètement, à augmenter leurs degrés de liberté et à promouvoir progressivement des processus d’autonomisation. - LINGUISTIQUE Si l’objet de la linguistique était la langue pour Saussure, un objet facile à découper en éléments formant une structure, son objet est devenu aujourd’hui le langage (sciences du langage) décliné en différentes approches théoriques. Dans les lignes qui vont suivre, il s’agit d’évaluer les questions que se sont posées de tout temps les psychiatres à propos du langage de leur patient, et comment celles-ci peuvent être replacées dans un espace de réponses possibles avec des outils théoriques issus des sciences du langage. La psychiatrie a emprunté aux linguistes ou aux philosophes du langage certains de leurs outils pour tenter de rendre compte du fonctionnement psychique d’un patient à partir de sa mise en mots, mais d’une façon empirique où deux questions fondamentales sont éludées : celle de l’utilité du langage dans un processus thérapeutique et celle de la possibilité de dégager non seulement des indicateurs d’une évolution mais des stratégies discursives qui rendent possible cette évolution. L’utilisation du langage en psychiatrie semble aller de soi dans le double registre du diagnostic et de la thérapeutique. Au delà de ce qui peut apparaître comme une évidence, se pose la question des modèles de référence sur lesquels s’appuie cette pratique et la façon dont les sciences du langage ont été instrumentées ou pourraient être utilisées dans l’avenir à partir des nouvelles données et outils dont elle dispose. A ce niveau, la question de la collaboration des psychiatres avec les linguistes et d’une véritable formation aux sciences du langage est posée. Trois grands courants se sont imposés en psychiatrie : Le structuralisme (notamment avec Saussure et Jakobson). Il se propose de découper le discours en éléments, d’analyser ces éléments et de voir comment ils s’organisent entre eux pour donner un sens. La pragmatique (avec Austin et Searle) s’intéresse à l’intention portée par l’énoncé concernant un acte à accomplir. Austin a élaboré une théorie des actes “ illocutoires ” à partir de leur valeur (se rapportant à la convention) ; valeur qu’il dissocie de signification (signification équivalant pour Austin à sens et référence (acte locutoire). Dans l’énoncé : “ à présent, vous allez retourner à votre travail ” je fais un acte locutoire ; correspondant à cet acte locutoire, j’ai à ma disposition toute une série d’actes illocutoires différents : un ordre, une question : l’énoncé aura une valeur : l’ordre, la question, etc. Si l’énoncé produit de l’effet : énerve, soulage, convainc, etc. et que cet effet est prévu par moi, j’aurai accompli également un acte perlocutoire. La forme logique de l’acte illocutoire dans son lien avec le contenu propositionnel a été exprimée par les théoriciens (Searle et Vanderveken) à l’aide du symbolisme suivant : F(p) où p est le contenu propositionnel et F la force illocutoire. En psychopathologie, on s’est intéressé principalement à l’acte illocutoire. L’analyse conversationnelle (initiée aux Etats-Unis dans les années 60), est aujourd’hui utilisée, notamment par les psychologues auprès de patients schizophrènes. Elle se base sur l’interaction (situation discursive, partenaires de l’échange verbal, tour de parole, reprise, reformulation, accord, désaccord des différents locuteurs, etc.). Utiliser l’un ou l’autre de ces courants revient à réduire considérablement le discours d’un individu qui parle à un autre. “ Le discours du schizophrène ”, le “ discours du dépressif ” sont des termes utilisés qui ne reflètent en fait qu’un aspect du discours en le généralisant au terme “ le discours ”. C’est l’enchaînement des éléments du discours qui paraît être un des concepts clés, un autre serait l’hétérogénité de ces éléments et la distinction général/particulier. Utilisation des linguistes en psychopathologie pour une analyse du discours . Le diagnostic : une sémiologie médicale mais aussi des éléments disparates à repérer dans le discours pour faire des liens. On parlera ici de micro-analyse, du locuteur dans son discours avec les notions de subjectivité, de temporalité, de signes insistants. . La rééducation : un problème de professionnels, une technique à acquérir mais aussi des repères à cerner (récupération de la fonction méta ou de l’utilisation de la modalisation, par exemple). - ANTHROPOLOGIE ET SOCIOLOGIE Après avoir longtemps restreint son influence aux champs cliniques de la psychiatrie transculturelle et des ethnopsychiatries, l’apport de la sociologie et de l’anthropologie s’est considérablement enrichi au cours des vingt dernières années. Fruit d’un double mouvement de renouveau, tant de l’anthropologie que de la psychiatrie elle-même, les complémentarités entre la psychiatrie et les sciences sociales semblent enfin sortir des conflits et des controverses qui ont depuis les origines émaillé les tentatives de rapprochement inter et/ou transdisciplinaire. Mais ce faisant, la place et la fonction que l’anthropologie et, dans une moindre mesure, la sociologie occupent désormais en psychiatrie se sont profondément modifiées. Alors que jusqu’aux années 1980, la psychiatrie se fondait sur une anthropologie générale (au sens philosophique), l’anthropologie culturelle et sociale a progressivement remplacé cette anthropologie générale classique, passant du statut de référent général à celui d’instrument technique, d’une part, et de caution théorique d’autre part. Ainsi, l’internationalisation de la psychiatrie occidentale et de ses classifications a imposé une validation transculturelle de ses outils et de ses pratiques à partir d’enquêtes de terrain empruntant aussi bien des concepts que la méthodologie de la sociologie et de l’anthropologie. Si, avant les années 1980, de telles approches avaient déjà vu le jour (cf. par exemple les travaux de Roger Bastide en France), elles concernaient essentiellement la recherche sociologique et n’appartenaient pas en propre à la psychiatrie. Le renversement des années 1980 marque l’entrée de ces recherches dans le champ propre de la psychiatrie. Dépassant le seul contexte de la psychiatrie transculturelle et/ou des ethnopsychiatries, l’anthropologie est non seulement venue renforcer l’approche épidémiologique, mais plus fondamentalement encore constituer progressivement un élément essentiel du socle du rapport normal/anormal fondateur de la clinique. Ce mouvement est également contemporain d’une redéfinition des objets de l’anthropologie et de ses méthodes d’investigation qui a largement bénéficié aux différentes approches de la psychiatrie. La naissance de l’anthropologie médicale anglosaxonne dans la suite de l’ethnomédecine, l’apparition de professionnels de cette discipline au sein des instances de l’OMS, jusqu’à la toute récente anthropologie politique de la santé ont constitué les ingrédients de cette réorientation vers le champ de la psychiatrie. Enfin, le troisième élément de cette ébauche de généalogie est plus politique et concerne le glissement de la psychiatrie vers le champ plus vaste de la santé mentale. Territoire de moins en moins réservé aux seuls professionnels soignants de la santé mentale, son expansion s’est accompagnée d’un redécoupage des frontières de la discipline psychiatrique au sein desquelles de nouveaux acteurs sociaux se sont vu attribuer des missions et des pouvoirs grandissants. Or, la mise en œuvre de plan de santé mentale repose sur une approche plus populationnelle que clinique utilisant, au moins partiellement, des méthodes de la sociologie et de l’anthropologie. Ce tournant est donc marqué par un partenariat rénové avec les sciences sociales ; tantôt il s’agit d’un apport théorique et instrumental visant l’enrichissement de la discipline, tantôt il s’agit d’un regard critique sur le développement de la discipline, mais dans tous les cas, l’anthropologie et la sociologie jouent désormais le rôle d’un référent extérieur au seul domaine de la clinique pouvant asseoir tant la légitimité que la validité d’un savoir à vocation internationale. - ETHOLOGIE L’éthologie peut être définie comme la biologie comparative des comportements animaux et humains dans leurs contextes naturels d’apparition et d’expression. Elle s’inscrit dans le cadre de la théorie de l’évolution des espèces et considère que les formes que prennent les comportements, au même titre que les formes anatomiques, organiques et physiologiques, non seulement varient selon les espèces, mais encore ont fait l’objet de multiples transformations et différenciations depuis l’apparition du règne animal. L’éthologie “ objectiviste ”, qui tient compte ainsi de la “ niche écologique ” des espèces pour les observer et pour comprendre leurs conduites, a été une alternative pertinente face au béhaviorisme. Ce dernier postulait en effet que les organismes vivants supérieurs disposaient essentiellement de mécanismes d’apprentissage sur le mode de circuits stimulus-réponse, susceptibles d’adapter les conduites à n’importe quelle situation vécue ou observation de laboratoire. Pour l’éthologie objectiviste, il existe un ajustement évolutif et dynamique entre les comportements d’une espèce et son adaptation à un écosystème donné, et la capacité plus ou moins développée de créer cet écosystème, de le modifier, voire de le généraliser. Un tel point de vue permet de considérer que l’esprit humain est le produit de l’évolution des espèces (phylogenèse), du développement individuel (ontogenèse) et de l’histoire culturelle (culturogenèse). Ces trois processus sont en interaction permanente. Des échanges fructueux se sont ainsi développés entre l’éthologie humaine et la psychiatrie générale, la métapsychologie psychanalytique, les sciences des systèmes, de la communication et de la cognition. Sur le plan psychopathologique, de nombreux troubles ont pu être éclairés par des études comparatives entre espèces : hystérie (comportements simulés, phénomènes hypnoïdes, catalepsie), phobie (réactions de fuite liées à des situations de danger ou à des situations traumatiques), troubles obsessionnels compulsifs (activités de déplacement liées à des conflits de comportements), énurésie, encoprésie (troubles du marquage du territoire), anorexie mentale (réactions de survie alimentaire en situation de famine), schizophrénies, paranoïa (réactions de survie en situation d’hostilité, catatonie), dépressions (réactions à la perte du partenaire sexuel ou parental), toxicomanies (perturbations des comportements de dépendance), exhibitionnisme (affichage du phallus erigé), déviations sexuelles (troubles de l’empreinte sexuelle). Par exemple, l’observation des espèces sauvages a permis de remarquer des signes typiques de réactions dépressives chez les animaux confrontés à la perte d’un congénère affectivement investi : disparition de la mère pour un petit, disparition du compagnon sexuel chez un adulte. C’est ainsi que sur le plan du développement psycho-affectif, l’étude du comportement d’attachement, de son développement et de sa différenciation a permis d’en préciser les caractéristiques et la complexité. Celui-ci est médiatisé par des systèmes de signalisation (cris, babillages, sourires, mouvements d’aggripement, etc.) à partir de processus d’empreinte aux personnes familières, en particulier la mère. L’empreinte permet l’acquisition des indices olfactifs, visuels, tactiles, auditifs, qui caractérisent les personnes familières et permet la distinction entre celles-ci et les étrangers. Une fois réalisée, cette acquisition n’est pas modifiable par des apprentissages conditionnés (atténuation de l’attachement en cas de comportements agressifs de la mère, par exemple). Le comportement d’attachement présente un caractère instinctif dans son déclenchement, même si l’objet sur lequel il se porte est acquis. Il a pour fonction de protéger des dangers extérieurs et de développer le sentiment de sécurité, de confiance en soi, de bonheur au contact d’autrui. L’étude comparative des comportements animaux et humains montre non seulement des parentés phylogénétiques importantes, mais aussi des sauts qualitatifs qui aboutissent au constat que le genre humain échappe en grande partie aux catégorisations opérantes dans le règne animal. L’émergence du langage doublement articulé, l’élaboration de rapports sociaux, d’organisations sociales de plus en plus complexes, la réalisation de contextes artificiels qui modifient, voire menacent, l’écologie de la planète terre, le déploiement des phénomènes mythiques, religieux, idéologiques, épistémiques, font de l’animal humain un être à part, qui ne peut être réduit à ses origines animales. S’il existe des analogies fonctionnelles sur le plan des comportements alimentaires, des comportements sexuels et reproductifs, des comportements parentaux, des hiérarchies sociales, etc., il existe également des homologies évolutives qui limitent, voire rendent obsolètes, des analogies fonctionnelles : L’utilisation de la parole dans la conversation où la palabre remplace l’épouillage social, mais l’activité langagière va bien au-delà : elle devient un instrument qui démultiplie les capacités cognitives, donne accès au monde symbolique, transfigure les rapports que l’homme entretient avec la réalité. De même, le processus d’auto-domestication a généré chez l’homme une grande variabilité dans l’expression phénotypique des morphologies anatomiques et comportementales : chez l’homme, l’intensité et l’importance des comportements instinctifs, de même que la taille, le poids, la corpulence, varient beaucoup d’une personne à une autre. L’homme “ civilisé ” a perdu, ou canalisé, ses origines sauvages. Pour autant, le repérage de ces vestiges sauvages n’est pas sans intérêt dans le cas des pathologies mentales et comportementales graves. - HISTOIRE L’histoire n’est pas l’anamnèse, c’est le premier point. Si les patients souffrent, en général, de réminiscences, c’est bien justement qu’ils ne réussissent pas à avoir ou à se faire une histoire personnelle cohérente. Aussi n’est-il jamais question de reconstitution historique mais de pouvoir se raconter une histoire satisfaisante au moment où on se la raconte. Les événements de vie, censés avoir des effets traumatiques en tant que tels, ne permettent pas de rendre compte de la psychogenèse de bon nombre de troubles. L’impact des accidents, deuils, stress, dépend toujours de la manière dont on les a reçus, et ensuite métabolisés. Il va de soi que le temps historique est, pour les psychiatres, à l’échelle de l’homme, de sa vie, et de ses souvenirs ou réminiscences. Dans un entretien, ces réflexions historiques sont utiles pour relativiser le temps chronologique au profit du temps vécu. Rapporteur : Daniel Widlöcher 8 – Psychothérapies - Coordonnateurs : G. Darcourt et M. Laxenaire Et le groupe de travail : Antoine Besse, Michel Escande, Bernard Golse, Jean Jacques Laboutière, Laurent Labrune, Olivier Lehembre, Michel Marie-Cardine, Dric Martin, Jacques Miermont, Bernard Rivière, Alain Vaissermann Origine du terme et définition C’est un médecin anglais, Daniel Hack Tuke, qui, en 1872, inventa le terme de « psycho-thérapeutique » mais ce fut un médecin français, Hippolyte Bernheim, chef de file de l’école hypnologique de Nancy, qui en popularisa l’usage et créa le terme actuel de « psychothérapie ». Après avoir pratiqué l’hypnose dans un but thérapeutique, il montra que l’action bénéfique de la psychothérapie était due à la suggestion. La psychothérapie se définissait alors comme ce qui relève de« l’influence de l’esprit sur le corps dans la pratique médicale » (Jacqueline Carroy « L’invention du mot de psychothérapie et ses enjeux » in : Les psychothérapies et leurs histoires. L’Harmattan, Paris, 2000 :11-30). Quant à la définition la plus couramment admise aujourd’hui c’est celle qui fait de la psychothérapie « l’aide qu’un psychisme peut apporter à un autre psychisme ». Cette définition implique à la fois un but : l’amélioration de la santé mentale d’un individu et des moyens : les différentes techniques psychothérapiques. C’est pourquoi il n’y a pas une mais des psychothérapies, chacune d’elles ayant des indications particulières. Etat des lieux depuis la fin de la guerre La date de la fin de la deuxième guerre a été choisie a dessein car la psychiatrie a pris un tour radicalement nouveau sur le plan thérapeutique à cette époque. Un autre tournant sera marqué par la parution du premier livre blanc en 1965 et aboutira à l’autonomisation de la psychiatrie. En ce qui concerne la psychothérapie, l’état des lieux peut être synthétisé de la manière suivante : Dans un premier temps, la psychanalyse, inventée par Sigmund Freud à la fin du XIXème siècle, ne pénètre réellement l’espace psychiatrique français qu’à ce moment là. Elle représente jusqu’à une date récente la base conceptuelle de toute psychothérapie. Dans un second temps, d’autres méthodes psychothérapiques viennent la relayer en s’appuyant sur des conceptions psychopathologiques tout à fait différentes. Ces conceptions relèvent de quatre courants principaux : le courants humaniste, le courant systémique et le courant comportementaliste et le courant cognitiviste. Pour comprendre de quoi l’on part, nous commencerons par résumer rapidement ce qu’on entend par psychothérapie de type psychanalytique puis nous donnerons quelques indications sur chacun de ces quatre courants. La psychothérapie d’inspiration psychanalytique La psychanalyse stricto sensu est une technique d’investigation de l’inconscient grâce à l’instauration d’une relation d’un genre particulier entre le thérapeute et son patient. La situation concrète est celle de la relation hypnotique mais, pour éviter les effets de suggestion, il est demandé au patient de livrer ses associations de pensées avec le moins de censure possible. Dans son travail d’interprétation, le psychanalyste se réfère à une conception psychodynamique de la personnalité, selon laquelle les symptômes sont considérés comme des solutions de compromis entre des représentations mentales antagonistes ; les conflits inconscients, à l’origine de ces représentations, se situant entre une pulsion sexuelle à la limite du biologique et des instances répressives nées de l’environnement. Ainsi s’élaborent des scénarios répétitifs, inaccessibles à la conscience ordinaire, modelés sur des schémas relationnels infantiles. Le processus de changement attendu de la cure repose sur la reconstruction de faits inconscients qui donnent accès à des représentations jusque là réprimées, déniées ou inaccessibles. Le transfert et le contre transfert sont les moyens sur lesquels repose la dynamique du traitement. Au fil des années et compte tenu des besoins de plus en plus grands en matière de psychothérapie, notamment dans le secteur public, la cure type s’est diversifiée et assouplie. La psychothérapie d’inspiration psychanalytique (PIP) utilise les concepts psychanalytiques d’inconscient, de transfert, de résistance et d’interprétation mais elle se fait en en face, avec des buts limités et un rythme de séances différent (P.B. Schneider « Propédeutique d’une psychothérapie » Payot, Paris, 1976, P.C. Racamier « La psychanalyse sans divan » Payot, Paris, 1973). Les psychothérapies brèves fixent par contrat une durée déterminée à la thérapie. La psychanalyse de groupe et le psychodrame psychanalytique transposent au sein de petits groupes et dans une technique issue de Moreno pour le psychodrame, les concepts fondamentaux découverts en situation duelle. Les nouvelles psychothérapies Une liste exhaustive est impossible à établir. Il y en a plusieurs centaines. Elles se définissent tantôt par ce (ou ceux) à qui elles s’adressent : groupe, famille, couple, institution……, tantôt par un procédé : art-thérapie, musicothérapie, ergothérapie, « cri primal »……., tantôt par l’utilisation de la médiation corporelle : relaxation, yoga…..Mais le critère de classification le plus pertinent est la théorie psychologique à laquelle le thérapeute se réfère et qui lui donne des modèles pour comprendre la dynamique psychique et choisir ses interventions. le courant humaniste La psychothérapie humaniste, comme la psychanalyse, se centre sur la personne (client centered psychotherapy) et cherche également à promouvoir son autonomie mais elle a l’ambition de le faire en dehors de toute théorisation préalable (et donc en construisant une nouvelle théorie). Elle préconise une relation d’aide basée sur une compréhension réciproque et sur l’empathie du thérapeute pour son patient. C’est un psychologue américain, Carl Rogers, qui a défini le premier les concepts de la psychothérapie humaniste et précisé sa technique. En dehors de l’empathie, celle-ci se fonde sur la notion de « congruence », c’est à dire sur la coïncidence intuitive des sentiments du  thérapeute avec ceux du patient. La congruence s’exprime par la re-formulation des affects tels que le psychothérapeute les ressent, c’est à dire avec un certain décalage qui permet de valider positivement les sentiments négatifs éprouvés par le patient. La psychothérapie humaniste se pratique aussi en groupe. Elle insiste alors sur les aspects bénéfiques de la rencontre et sur les espaces de liberté que celle-ci permet d’ouvrir. Les psychothérapies humanistes s’adressent surtout à des individus qui cherchent à épanouir leur personnalité, à se dégager des dépendances aliénantes et à s’ouvrir à de nouveaux espaces de liberté. Elle se combine parfois à la psychothérapie d’inspiration psychanalytique à partir des notions « d’empathie, d’intersubjectivité et de narration » (J Hochmann « Intersubjectivité, empathie et narration dans le processus psychothérapique » In : Qu’est ce qui guérit dans les psychothérapies ? PUF, Paris, 2001 : 11-34). 2- Le courant systémique Il repose sur des conceptions théoriques tout à fait différentes. Elaborée dans les années soixante dix à Palo Alto par un psychologue américain, Gregory Bateson, la thérapie systémiques est basée sur une théorie de la communication originale. Le patient y est considéré comme un des éléments du réseau de communications qui le relie à son groupe social et familial. La pathologie peut entrer en résonnance avec l’environnement, ce qui peut amplifier ou atténuer le processus psychopathologique. La modélisation systémique s’intéresse donc en priorité aux interactions familiales et au contexte social dans lesquels se trouve impliqué le patient plutôt qu’aux causes subjectives de ses troubles. Identifier les dysfonctionnements familiaux permettrait ainsi d’en corriger les effets négatifs et de favoriser les ressorts créatifs du patient et de ses proches. Le changement est attendu de la création de nouveaux contextes et de l’élaboration de procédures compatibles avec les troubles mentaux détectés. Le courant comportementaliste Il repose sur les conceptions de la réflexologie, le conditionnement pavlovien et le conditionnement skinnerien. Le processus thérapeutique est le déconditionnement. 3- Le courant cognitiviste Il s’inspire d’une théorie de l’esprit qui se rattache aux sciences de la cognition et dont le but ultime est de parvenir à déterminer les conditions d’émergence des troubles mentaux à partir de processus neuro-physiologiques et neuro-psychologiques. Le cognitivisme considère les troubles des conduites et des comportements, de même que les symptômes d’allure névrotique, comme relevant de dysfonctionnements dans les programmes d’apprentissage. Son but est d’objectiver les processus à l’œuvre dans l’activité mentale et d’en traiter les perturbations selon des procédures codifiables et reproductibles Domaines d’utilisation des psychothérapies Après avoir décrit les formes de psychothérapie qui se sont différenciées depuis la fin de la deuxième guerre mondiale, il convient maintenant de passer en revue les domaines où elles sont susceptibles d’être utilisées. Les missions du psychiatre se sont beaucoup diversifiées ces dernières années. Pendant tout le XIXème siècle, en effet, le but des psychiatres avait été de définir et de classer les maladies mentales selon le schéma médical du principe de causalité : des symptômes, aussi précis et bien décrits que possible, seraient expliqués un jour par une cause repérable et identifiable. C’est ainsi que furent successivement différenciées des « maladies mentales » telles que la paralysie générale (qui a servi de modèle), la schizophrénie, les délires chroniques, la psychose maniaco-dépressive, les démences, la confusion mentale etc…. Ces affections dites « psychotiques » forment aujourd’hui encore l’essentiel de ce qu’on appelle « la psychiatrie lourde », qui reste du ressort exclusif du psychiatre. Leur prise en charge psychothérapique a connu, ces dernières années, un essor dû au développement des nouvelles théories et techniques que nous venons d’évoquer. Le chapitre des troubles névrotiques a été précisé et approfondi par la psychanalyse à la fin du XIXème siècle. Elle a proposé pour la névrose d’angoisse, les névroses obsessionnelle, hystérique, phobique, hypocondriaque des modèles théoriques cohérents permettant de compendre leur psychogénèse et le mode d’action de la cure. Les nouvelles psychothérapies ont aussi fait de ces troubles un de leurs domaines privilégiés. Elles les interprètent selon d’autres modèles et conçoivent le processus thérapeutique selon d’autres modalités mais elles sont elles aussi efficaces. Le champ des possibilités psychothérapiques s’en est trouvé élargi. Il est apparu aussi que la chimiothérapie n’était pas incompatible avec la psychothérapie et qu’il y avait, au contraire, des possibilités de potentialisation réciproque. A côté de ses missions traditionnelles dans le champ des psychoses et des troubles névrotiques, le psychiatre est aujourd’hui sollicité dans des domaines tout à fait nouveaux, encore inexistants ou à l’état d’ébauche il y a seulement quelques années : la gestion des catastrophes, la prise en charge des délinquants et des agresseurs sexuels, la prévention du suicide, l’exclusion, le traitement des addictions, la psychiatrie de liaison, la supervision d’équipes ou d’institutions. Toutes ces pathologies nécessitent des prises en charge psychothérapiques. Ce n’est d’ailleurs pas seulement la maladie en cause qui rend nécessaire la démarche psychothérapique. C’est aussi l’ensemble du contexte socio-familial. Le patient parfois n’exprime aucune demande. Celle-ci peut émaner de la famille ou de la société et le psychiatre doit aider l’entourage à soutenir le malade et à le conduire à accepter les soins. Place actuelle de la psychothérapie dans la pratique psychiatrique. Le terme psychothérapie évoque en premier lieu les traitements au long cours réalisés par des entretiens sans prescription médicamenteuse au cours de séances dont la durée et la fréquence sont codifiées. Or l’action psychothérapique ne se limite pas à cette pratique et elle est inhérente à tout acte psychiatrique. Une attitude psychothérapique est nécessaire dans toutes les activités d’un psychiatre. Au cours d’une consultation, celui-ci fonctionne selon un double régistre, à la fois objectif et subjectif. Il cherche à repérer des symptômes pour établir un diagnostic, ce qui est une démarche de type médical et, en même temps, il analyse la relation qui vient de s’établir entre le patient et lui, le transfert et son propre contre-transfert, il s’intéresse aux motivations de son patient, à sa situation dans son milieu socio-familial, aux fantasmes qu’il a concernant ses troubles, à ses éventuelles gratifications secondaires. De même lorsqu’il prescrit une thérapeutique biologique, il tient compte à la fois des données pharmacologiques et de la dynamique affective que mobilise cette prescription. Dans les consultations de suivi, il y a toujours ces deux composantes, médicale et psychothérapique. Elles sont en proportions variables. Quelquefois c’est la dimension médicale qui est prépondérante, par exemple pour le suivi d’un traitement par le lithium ou l’ajustement de la posologie d’un antidépresseur pour une dépression endogène mais même dans ces cas la dimension psychodynamique est présente. De plus ces cas typiques où la chimiothérapie peut être prédominante sont rares. Le plus souvent les médicaments ne jouent qu’un rôle d’appoint. Chez le bipolaire le mieux équilibré par le lithium, le régime de vie et la situation relationnelle avec son environnement jouent un rôle déterminant. Les dépressions purement endogènes sont rares sinon exceptionnelles, les facteurs liés à la structure de la personnalité, au contexte social et aux événements sont souvent prédominants et toujours à inventorier et à prendre psychologiquement en charge. D’ailleurs la majorité des consultants ne présentent pas une pathologie typique mais un ensemble de troubles liés à leur organisation fantasmatique personnelle. Aussi ne peut-il pas y avoir d’acte psychiatrique qui ne s’inscrive pas dans une démarche psychothérapique. Le choix de la méthode repose à la fois sur l’orientation du psychothérapeute et sur des indications psychopathologiques. . Nous avons vu que les nouvelles missions qui sont fixées à la psychiatrie (voir le chapitre………..) sont beaucoup plus psychothérapiques que médicales. La prise en charge des sujets victimes de catastrophe, des délinquants ou des agresseurs sexuels, la prévention du suicide, la participation à la lutte contre l’exclusion, la psychiatrie de liaison ne relèvent que très accessoirement de thérapeutiques biologiques et demandent une compétence psychodynamique. La place de la formation initiale et de la formation post-universitaire à cette pratique psychothérapique est parfois l’objet de controverses. Très souvent les praticiens indiquent qu’ils sont psychothérapeutes et qu’ils se sont formés plus par une démarche personnelle que dans le cadre de leur cursus universitaire, ce qui pourrait être interprété comme une insuffisance de cette formation initiale. En fait, dans notre profession comme d’ailleurs à peu près toutes les autres, la formation initiale donne les bases nécessaires pour commencer à pratiquer mais le maintien d’une compétence adaptée à l’évolution des connaissances et de la société nécessite une formation permanente. Et cette nécessité vaut autant pour les connaissances pharmacologiques, génétiques, épidémiologiques ou autres que pour la psychothérapie. Le praticien continue à acquérir des connaissances qui vont au-delà du bagage qu’il avait acquis lorsqu’il a été autorisé à exercer. Le meilleur enseignement est celui qui apprend à l’étudiant à apprendre, la meilleure formation est celle qui lui donne le goût de se perfectionner. De plus la formation à la psychothérapie passe par une évolution personnelle que chacun réalise à son rythme et selon sa structure psychique. Elle ne peut être codifiée selon des programmes communs à tous comme la transmission de connaissances. Le rôle de la formation initiale est de sensibiliser le futur psychiatre à cette dimension de la pratique qui implique engagement personnel et souci de contrôler la qualité de sa démarche en la confrontant à celle de ses pairs. Cette double compétence, médicale et psychothérapique, caractérise bien l’aptitude professionnelle des psychiatres français. Il y a bien des différences de niveau de compétence car la démarche personnelle de chacun est plus ou moins aboutie mais l’important est ce fait que cette double compétence est générale. Ceci dit on ne peut que souhaiter que la formation à la psychothérapie soit encore renforcée. Les nouvelles missions de la psychiatrie en font une nécessité. Propositions et souhaits pour l’avenir. La FFP et le CNUP ont constitué en 2000 une commission qui a fait le point sur la situation de l’exercice de la psychothérapie par les psychiatres en France et a formulé les recommandations suivantes (voir Pour la Recherche n°26, sept 2000 :7-8 ) : 1 Un développement et une harmonisation de la formation à la psychothérapie au plan national, en organisant et en facilitant l’accès à tous ses constituants. 2 La promotion par l’UEMS de critères de compétence et de formation au niveau européen. 3 Le développement de relations organisées entre l’université et les instituts de formation reconnus par la profession (FFP et commissions régionales). 4 Le renforcement du rôle des superviseurs dans la formation pratique. 5 La pérennisation de la commission FFP-CNUP afin de garantir la compétence des futurs psychiatres et la qualité du service renduaux patients. On voit que les points 1, 3 et 4 préconisent des méthodes de formation et les points 2 et 5 des évaluations. Pour la formation, le conseil est de généraliser les méthodes pédagogiques qui ont fait leur preuve et la commission a tenu à mettre l’accent sur les supervisions et les relations entre l’unbiversité et les instituts de formation. Il faut se demander aussi quelle sorte de psychothérapie le psychiatre doit pratiquer. Le rapide tableau qui a été donné des différentes formes de psychothérapies montre leur diversité. Comment choisir ? Il faut, semble-t-il, distinguer deux niveaux : Celui d’une psychothérapie de base exercée par tous les psychiatres dans l’exercice quotidien de leur profession et celui de psychothérapies spécifiques s’adressant à des indications précises. La psychothérapie de base On pourrait la situer dans le prolongement de la relation thérapeutique, dont les médecins somaticiens ont découvert qu’elle leur était indispensable s’ils voulaient se considérer comme autre chose que des techniciens du symptôme. M. Balint définissait cette relation comme « la prescription du médecin par lui-même ». Aujourd’hui, les médecins disposent de médicaments très efficaces mais ils sont conscients que des facteurs psychologiques bien maîtrisés augmentent encore leur efficacité. A fortiori lorsqu’il s’agit de troubles purement psychologiques. La psychothérapie de base pourrait être définie comme « une relation thérapeutique adaptée au champ psychiatrique ». Le trouble mental, en effet, n’est pas réductible à une maladie somatique même s’il entretient avec le corps des liens encore mystérieux. Il demande à être compris au niveau où il se présente, c’est à dire au niveau psychologique. Or, la psychothérapie est la seule méthode apte à relever ce défi. Mais, pour le faire, elle demande à être codifiée, généralisée et enseignée. Elle doit s’appuyer sur un support théorique. Chacune des méthodes dont nous avons parlé peut ête utilisée. Toutefois, à ce niveau, il faut privilégier la sensibilisation à la dynamique de la relation médecin-patient, au transfert et au contre-transfert. La formation à la psychothérapie de base C’est évidemment un point fondamental mais il sera traité ailleurs. Soulignons cependant quelques éléments qui caractérisent les cursus les plus satisfaisants et qui devraient faire l’objet d’un consensus et être adoptés dans les universités où ils ne le sont pas encore: Cette formation doit être acquise pendant le cursus universitaire. Au cours de quatre années d’internat, le psychiatre en formation reçoit un enseignement par séminaires. Ces séminaires accordent une place importante à l’étude des différents concepts qui viennent d’être rappelés succinctement. Le temps de l’internat doit permettre aux futurs psychiatres de prendre en charge des patients à titre personnel, après avoir été familiarisés avec les principes de la psychothérapie tels qu’ils viennent d’être définis. Il est indispensable d’instituer, pour toute formation à la psychothérapie, un système de contrôle ou de supervision sous forme de groupes de régulation, par exemple Les formations spécifiques Reste le problème des formations plus spécifiques. Il est évident qu’aucune de ces formations ne peut être imposée aux futurs praticiens car elles relèvent d’une inclination et d’un choix personnels. Il serait toutefois souhaitable que chaque psychiatre puisse se former à l’une d’entre elles. Le problème est que dans ce cas, l’université ne peut se charger de telles formations. Elles ne peuvent être entreprises qu’au sein d’organismes privés avec, il faut en convenir, un coût financier non négligeable. Pour juger du sérieux de ce genre de formation, le groupe de travail sur les psychothérapies propose de créer un organisme, « un collège » qui accréditerait, en aval, ce qui a été acquis dans une formation spécialisée. Cette solution paraît meilleure que celle qui consisterait à accréditer directement des organismes privés se chargeant de formations. Il serait souhaitable, a-t-il été souligné, que ce collège s’occupe également des problèmes éthiques liés à l’activité psychothérapique. Rapporteurs : Guy Darcourt et Michel Laxenaire 9 – Publications, communication et Sociétés savantes - Coordonnateurs : JM Thurin et P. Noël Et le groupe de travail : P. Ageneau, M. Grohens, C. Polge, P. Richard, I. Secret, M. Thurin, A. Vaissermann QUEL EST LE RÔLE DES SOCIÉTÉS SAVANTES DANS L'ÉLABORATION ET LA DIFFUSION DES CONNAISSANCES ? Les Sociétés Si l'on considère que la Fédération Française de Psychiatrie rassemble une cinquantaine de sociétés savantes de la discipline, l'enquête à laquelle nous nous sommes livrés dans le groupe 9 du Livre Blanc est représentative puisque près de la moitié ont répondu. Certes, ces sociétés savantes sont nombreuses (trop ?), leurs objectifs diversifiés, leur audience inégale mais leur dynamisme est souvent grand. Pour autant, sont-elles différentes ou non des sociétés d'autres spécialités ? Quelles spécificités expliqueraient leur grand nombre ? Quelle est la place la FPP et quelles sont les attentes des sociétés à son égard ? Ce sont des questions qui se trouvaient, explicites ou non, dans l'article publié par l'ANDEM en 1997. C'est le point de départ dans la réalisation de l'enquête dont nous essaierons de résumer ici les points essentiels. DATE DE CRÉATION Ceci permet de repérer que les plus anciennes gardent une place de référence dans le paysage psychiatrique français : La Société médico-psychologique, Le congrès des neurologues et psychiatres de langue française, La société de L'Evolution psychiatrique, La Société Psychanalytique de Paris… Autre constat : le grand nombre de créations de sociétés savantes dans les années 70-90, années qui correspondent à la fois à l'essor de la psychiatrie, à l'explosion démographique, aux scissions syndicales et professionnelles. DÉFINITION DES OBJECTIFS Plusieurs définitions étaient proposées. Nous n'avons pas la place de les développer ici et nous les condenserons en quelques formulations lapidaires : Rendre compte des travaux de la société Travaux et actions réalisées en commun Promouvoir la discipline Elaborer et diffuser les pratiques Protéger les membres Hormis la dernière, on admettra que les quatre premières sont voisines dans leurs objectifs. On ne s'étonnera donc pas de leurs scores assez proches les uns des autres : 68 - 75 - 61 - 76 - 23 Toutefois, ce sont les items " travaux et actions communs" et l'élaboration et la diffusion des pratiques" qui obtiennent le plus large consensus, ce qui semble indiquer l'attention toute particulière donnée aux travaux cliniques, leurs applications et leur diffusion. La définition (5) de "protection des adhérents" n'obtient que 23 points, donc nettement en retrait par rapport aux précédentes. La distinction entre activités scientifiques et travail syndical est ainsi clairement affirmée. LES MEMBRES Un tiers des sociétés réunit des praticiens d'un même exercice Les deux tiers rassemblent des praticiens d'exercice différent. La quasi totalité fonctionne de façon pluridisciplinaire, encore faut-il faire un distinguo entre celles qui sont ouvertes aux équipes soignantes (psychologues, infirmiers…) et celles qui accueillent d'autres disciplines, généralement dans le registre des sciences humaines (psychanalyse, philosophie, anthropologie…) avec l'exception notable du Congrès des Psychiatres et Neurologues de Langue Française. CONTENU Les sociétés savantes, prises globalement, embrassent un vaste champ depuis les confins de la neurologie (la neuropsychiatrie défunte et renaissante) jusqu'aux sciences humaines. Ce qui ne va pas sans risques : d'un côté menace de dilution, de dispersion et de l'autre, possibilité de laisser en jachère des pans entiers du champ de la psychiatrie tant du côté organique et psychosomatique que du côté de la psychopathologie ou de la recherche. On pourrait encore élargir le champ si on parlait de santé mentale. SCIENTIFICITÉ ? Pour certains, cela va de soi : la psychiatrie est une discipline scientifique puisqu'elle est médicale. Un peu court…Remarquons d'ailleurs que dans le concert des différentes spécialités, la psychiatrie, par exemple au sein de l'INSERM, est pour le moins sous-représentée ! D'autre part, "la relation", la subjectivité sont des dimensions irréductibles, indissociables des objectifs mêmes de la spécialité et qui sont difficilement prises en compte dans l'évaluation de la scientificité de la psychiatrie, du moins par les "observateurs" extérieurs. Ainsi, un petit tiers seulement des sociétés affirme un rôle exclusivement scientifique. L'ensemble des autres considère avoir vocation à la fois scientifique et professionnelle. Mais cette estimation globale devrait être recoupée en fonction de critères autres : objectifs de psychiatrie généraliste ou sur-spécialisée ? Promotion de la profession ou d'une partie de celle-ci ? Place de l'étude de problèmes tels que l'éthique professionnelle ? RECHERCHE La situation est floue et l'on peut opposer deux affirmations faciles : "La recherche, on ne peut pas ne pas en faire" et "la recherche, c'est le domaine des universitaires et de l'industrie pharmaceutique". Voyons ce que nous dit l'enquête : Face aux scores de 70 pour " lieu de production de documents", de 80 pour "lieu de rencontres", l'item "lieu de recherche" n'obtient que 48. De façon concordante, à la question "votre société est-elle à l'origine de recherches cliniques", à peine plus de la moitié (12 sur 20) donne une réponse affirmative. Ceci est bien le reflet des obstacles à propos de la recherche en psychiatrie. La polarité "sciences humaines" est une dimension indispensable mais aux contours et au contenu difficiles à traduire en termes "objectifs". La polarité biologique est, elle, de visibilité palpable (même si est surestimée). En pratique, il semble que l'accent devrait être mis notamment sur des études longitudinales et sur des études multicentriques qui ne devraient pas être pilotées uniquement par l'industrie. Le secteur psychiatrique en a les possibilités et pas lui seulement. FORMATION Toutes les sociétés revendiquent un rôle dans la formation. Mais des disparités existent : accord quasi unanime pour ce qui relève de la Formation permanente ; celle-ci va enfin bénéficier d'un encadrement réglementaire qui permettra sans doute de rendre ses modalités plus structurées. Réponses en revanche très minoritaires en ce qui concerne un rôle actif dans la formation initiale. Encore faudrait-il préciser de quelle formation initiale il s'agit : étudiants en médecine ? Formation des psychiatres ? Indiquons ici la place prise par quelques associations dans la préparation aux concours (PH - PAC…). VUE GLOBALE DES ACTIVITÉS Nous résumons dans un histogramme les activités repérées par l'enquête. Certaines viennent d'être évoquées mais la juxtaposition avec d'autres permet quelques comparaisons. On peut regrouper les différents items ainsi : la totalité ou presque des sociétés organisent des congrès, publient des ouvrages, organisent des sessions de FMC, ont des activités internationales beaucoup de sociétés publient des bulletins ou une revue, font de la recherche clinique et participent aux conférences de consensus une minorité est concernée par la formation initiale et par les recommandations de pratique clinique. RESSOURCES La majorité paraît trouver au niveau de ses adhérents les ressources suffisantes, quelques unes confessent qu'elles ont recours à des subventions (hospitalières, ministérielles, laboratoires), deux se contentent de considérer leurs ressources comme insuffisantes. BÉNÉVOLAT Presque toutes ne fonctionnent que grâce à lui, deux n'y ont recours qu'en partie, aucune ne peut s'en passer. DÉVELOPPEMENT ET PERSPECTIVES Un peu de "verbatim" remplacera les chiffres. Quelques affirmations de circonstances : "davantage de dynamisme… plus de diffusion et d'audience… Plus d'information et de formation…devenir une force de pression… s'ouvrir davantage…" D'autres plus modestes : "maintenir…poursuivre…se faire reconnaître…" C'est l'inconvénient d'une enquête qui privilégie les données binaires (et la facilité de dépouillement) : peu de commentaires rédigés. PLACE ET RÔLE DE LA FÉDÉRATION FRANÇAISE DE PSYCHIATRIE Isolons quelques formulations : Avenir modeste : "confraternité…nécessité…" Des réserves : " trop parisienne…pas assez ouverte…un peu marginale…nécessité de pondération des votes" Des opinions positives : " potentialisateur… catalyseur…aide…rassembleur… rôle de représentation… d'articulation… de maintien de liens…lieu de partage…favorisant les partenariats". Les publications Dès septembre 1995, deux numéros de Pour la recherche sont consacrés aux revues psychiatriques françaises, notamment dans leur relation à la recherche.. Ils s’appuient sur un questionnaire qui a été envoyé à 35 revues, dont 21 ont répondu. Dans son éditorial de présentation C. Veil, qui a déjà beaucoup réfléchi sur ce domaine et celui de la documentation, souligne que « Ce qui frappe d’abord, c’est la diversité du matériel ainsi concentrée » Il ajoute «  … L'élaboration du questionnaire et le rassemblement des réponses s'inscrivent dans la ligne d'une orientation majeure de la Fédération Française de Psychiatrie : oeuvrer à la diffusion nationale et internationale de la pensée psychiatrique d'expression et de culture françaises. Il faut que chaque travail de valeur, personnel ou collectif, puisse déboucher sur une publication qui le fera connaître. Il faut que chaque lecteur potentiel puisse trouver facilement les éléments d'information dont il a besoin. On peut aussi contribuer à assurer des termes de comparaison consensuels à ceux d'entre nous qui ont à présenter ou à estimer des exposés de titres et travaux.  Certes, et l'enquête le montre bien, l'état des lieux est encourageant : le potentiel existant est important. Il s'agit surtout de le mettre mieux en valeur. C'est pourquoi la Fédération s'est engagée dans la création d'une banque de données. » Nous sommes en 2002. La banque de données existe depuis 1997 sur Internet. Elle se nomme Psydoc_Base. Elle est très visitée, peut être consultée en plusieurs langues, mais n’est utilisée que par une partie des revues. Deux journées ont été consacrées aux publications, à la documentation et aux enjeux et problématiques de la presse scientifique sur Internet au cours des réunions conjointes FFP –Inserm .,. Un important travail sur l’indexation et la définition d’un vocabulaire francophone à base Mesh (vocabulaire international) a été engagé, dont l’état a été présenté au congrès du jubilé. S’il fallait résumer, on pourrait dire que le vocabulaire international a été totalement ignoré de la plupart des revues jusqu’à une période très récente. Quand au réseau documentaire hospitalier, il en utilisait un autre dont il gardait jalousement le secret. La mise en place d’un outil informatique permettant l’inclusion de synonymes et de corrélats a été travaillée au cours d’un séminaire FFP/Fondation Ey. Il a été depuis amélioré et utilisé pour l’indexation de Psydoc-France et la mise en place d’une approche encyclopédique. Tout cela pour dire que l’ouverture internationale et l’utilisation d’outils qui la facilitent n’est pas encore entrée dans la culture française. Abordons maintenant le travail réalisé à l’occasion du Livre Blanc Le groupe s’est interrogé sur la production scientifique française et sa communication à travers les revues : les revues sont-elles conçues comme un espace d’écriture pour des auteurs potentiels ? Sont-elles utilisées pour la formation initiale, continue ? A un autre niveau, existe-t-il des thèmes généraux qui sont particulièrement traités dans une période donnée, ce qui reflèterait les intérêts de la communauté scientifique et le mouvement des connaissances ? Existe-t-il une spécificité des sujets traités en fonction de la revue ? A partir d’une pré-enquête basée sur quelques revues (l’Encéphale et l’Information psychiatrique), il a semblé possible de déterminer un tableau à double entrée avec d’une part : Cinq grands chapitres : 1) théories, modèles, neurosciences 2) Clinique et troubles (définis) 3) Thérapeutiques 4) Professionnel 5) International D’autre part : neuf sous-domaines pour chacun de ces chapitres  : épidémiologie et facteurs de risque, psychologie et cognition, psychométrie, diagnostic et sémiologie, comorbidités psychiatriques, biologie, pharmacothérapie, psychothérapie, soignants. En fait, cette grille testée avec les Annales Médico-Psychologiques et l’Evolution Psychiatrique ne fonctionne que partiellement. Les typologies sont différentes. Ainsi, les articles contenus dans les numéros des AMP 2000-2001abordent les thèmes suivants, qui ne rentrent que partiellement dans les catégories précédentes : Histoire, concepts et épistémologie Travaux de recherche et méthodologie (échelles, etc.) Juridique et médico-social Schizophrénie, dépression, suicide, épilepsie, Alzheimer Organisation des soins, médico-économique, Actualité et vie professionnelle Environnement Psychothérapies et Autres thérapeutiques Comorbidités somatiques (VIH) Psychogériatrie L’orientation de l’EP est encore plus précise. Elle se constitue surtout autour de concepts (dissociation, dissociation hystérique, hallucination, …) et de l’histoire (Lacan aurait 100 ans, …) L’analyse de plusieurs autres revues montre que, de façon générale, les publications françaises sont éclectiques et peu spécialisées, à la fois généralistes et thématiques. Les thèmes sont extrêmement diversifiés. Cette particularité pose différentes questions : Cela relève-t-il d’un choix, ou bien est-ce simplement la manifestation naturelle du fil des productions scientifiques des membres de l’association ? Cela est-il dicté par des raisons « commerciales », pour répondre à l’attente d’un groupe professionnel particulier ? Le choix éditorial de la revue est-il conçu dans l’optique de l’association dont elle est l’émanation, dans une perspective d’atteindre une cible nationale plus large, voire internationale ? A-t-on une idée de la façon dont se fait d’ailleurs le choix de publier dans un journal ou dans un autre ? Les revues d’ailleurs sont-elles lues ? comment, dès réception, archivée ? Toutes ces questions restent aujourd’hui sans véritable réponse et une étude est à concevoir pour essayer d’y répondre. Le second abord a été celui de la présence internationale. Première remarque : il n’existe pas de grande revue française présente dans toutes les bibliothèques du monde. Seconde remarque, une seule revue indexée dans medersa : L’Encéphale. 1) Est-ce qu’une revue « idéale » française est envisageable ? La FFP peut-elle être à l’initiative de cette revue ? Une création paraît difficile, car on a plutôt le sentiment qu’il existe trop de publications que pas assez. D’autre part, le champ est extrêmement diversifié. Comment répondre alors aux différentes attentes dans un contexte qui va plutôt vers la spécialisation ? Une solution, envisagée dès la première réunion du bureau de la FFP, avait été de réaliser une sorte de « revue des revues », une sélection des meilleurs articles français. Mais outre les problèmes précédents évoqués, ne risquerait-ton pas de placer les revues dans une situation de concurrence avec la « revue des revues ». Une solution serait que les articles soient traduits en anglais, renvoyant à des citations en français. D’autres possibilités existent sans doute, en association avec Psydoc-France notamment. Reste le problème de la sélection. Qui la ferait ? La revue ? des referi externes, ce qui est indispensable pour rentrer dans les critères internationaux ? Quel en serait le profil ? Qu’avons-nous à apporter à nos collègues étrangers ? Il semblerait que les français soient perçus comme des spécialistes de l’histoire … 2) Peut-on aller vers de revues plus performantes au niveau international, et sans doute aussi au niveau national ? C’est, comme nous l’avons vu, l’orientation qui a été prise par la FFP depuis sa création en publiant (sept. 1994) les critères requis pour l’indexation d’une revue dans le Current-Contents. Un tableau de la situation des revues françaises par rapport aux revues indexées a été réalisée pour cette journée par C. Polge, ainsi qu’une analyse de l’impact factor et des références cités. Ces trois tableaux donnent une idée assez claire de la situation.  EMBED Excel.Sheet.8  Index de citation 1996 - 2000 Psychologie/PsychiatriePublications/PaysCitation/MondeUSA55,54+18Danemark0,45+14Canada7,48+6Italie1,62+5Belgique0,81-2Autriche0,20-17France2,28-20Israel1,68-22Espagne1,53-52  HYPERLINK "http://in-cites.com/research/2001/april_30_2001-2.html" http://in-cites.com/research/2001/april_30_2001-2.html L’impact de citation des publications françaises (d’après l’Institute of Scientific Information) est faible puisqu’elles sont dans la position –20 par rapport à la moyenne mondiale, se situant à peu près au même rang qu’Israel et loin derrière la Belgique (+2) et l’Italie (+5), le Canada (+6), le Danemark (+14) et évidemment les USA (+18) Impact Factor Deux revues françaises participent au grand classement des citations dans le panel des 82 revues internationales de psychiatrie sélectionnées : L’encéphale et les Annales médico-psychologiques, qui occupent parmi elles respectivement les 77 et 78 èmes places, avec un impact factor de 0.276 et 0.236. Il faut leur associer l’European Psychiatry classé 61 ème, avec un IF de 0.748. De 1999 à 2002, 58 et 48 articles de l’Encéphale et des AMP ont été cités. Dans une perspective plus « marketing », les revues pourraient-elles s’entendre pour renforcer leur orientation principale et orienter vers d’autres revues les articles qui ne les concernent pas directement ? Peut-on envisager des abonnements groupés ? Il existe sans nul doute de nombreuses possibilités, mais elles impliqueraient une cohésion et une cohérence un peu plus grande des publications françaises dans le contexte international. Sont-elles aujourd’hui vraiment souhaitées ? Rapporteurs : Pierre Noël et Jean-Michel Thurin 10 – La psychiatrie française dans l’Europe et dans le monde - Coordonnateurs : J. Garrabé et H. Sontag Et le groupe de travail : JF Allilaire, P. Bailly Salin, A. Besse, M. Botbol, M. Leborgne, G. Letwkowicz, D. Mathis, S. Parizot, M.F. Patris Gisselmann, M. Triantafyllou, F. Petitjean, SD. Kipman, E. Perrier Une des caractéristiques de la psychiatrie française est son ouverture sur les écoles d’autres pays, ouverture que lui a permis d’établir dès son origine, un courant d’échanges enrichissant avec nombre d’entre elles. La reprise de ces échanges, après leur interruption due à la seconde guerre mondiale, puis la mise en place du rideau de fer, a été marquée par l’organisation à Paris en 1950, par les sociétés de psychiatrie, alors existantes en France (cf. chap. IX) du Premier Congrès Mondial de Psychiatrie. C’est le succès de ce congrès qui a conduit à la fondation de l’Association Mondiale de Psychiatrie. Celle-ci pour marquer le rôle ainsi tenu par la psychiatrie française dans la création de cette organisation non gouvernemental a confié à la Fédération Française de Psychiatrie le soin d’organiser en l’an 2000 son congrès du Jubilé qui vient de réunir à nouveau à Paris 2500 congressistes venus de plus de soixante pays. Ces échanges se font soit à l’occasion de réunions scientifiques ou de voyages d’études, organisés aussi bien dans notre pays qu’à l’étranger par des sociétés françaises de psychiatrie, soit par l’intermédiaire des revues que la plupart d’entre elles éditent et dont celles qui ont une audience internationale ont des comités éditoriaux internationaux et/ou des correspondants étrangers. Plusieurs ont une rubrique régulière « de l’étranger » ou publient des numéros spéciaux centrés sur les échanges entre la France et un pays déterminé. Il faut souligner qu’il existe plusieurs dizaines d’association binationales réunissant psychiatres français et étrangers originaires d’un pays ou d’une région. Nous en donnerons en annexe une liste qui sera loin d’être exhaustive car elles ne se font pas toujours largement connaître. Signalons enfin qu’au cours de ces dernières années ont été signées nombres de conventions bilatérales entre deux institutions, formule qui facilite grandement l’organisation croisée de stages, de séances de formation mais là aussi ces conventions ne sont pas toujours connues des professionnels. Pour présenter de façon aussi claire que possible l’état actuel de ces échanges internationaux nous envisagerons successivement : I - ceux au sein de l’Europe II - ceux établis par la francophonie III - enfin ceux avec des pays non européens et non francophones. I – L’Europe Il nous parait nécessaire de distinguer au sein de l’Europe deux groupes de pays : ceux qui font actuellement partie de l’Union Européenne et ceux qui postulent leur entrée dans telle union. En effet, ce découpage politique et économique a pour reflet des différences considérables dans l’organisation des systèmes de santé et les relations de la psychiatrie française ne se situent pas sur le même plan puisque si des comparaisons entre la France et les autres pays du premier groupe dans différents domaines (formation, démographie médicale, etc.) sont significatives, elles seraient dénuées de sens si on les faisait avec ceux du second où les disparités entres les produits nationaux bruts sont encore trop importantes pour que l’on puisse espérer la mise en place d’une politique socio sanitaire convergente dans un délai proche ou prévisible. I.1 – Dans le groupe des pays membre de l’Union Européenne (auxquels on peut adjoindre sur ce point la Suisse à partir du 1er janvier 2002). Depuis les directives européennes « Médecine » de 1993 l’établissement d’équivalences entre les diplôme permettant l’exercice de la médecine et de la spécialité psychiatrie, même si le contenu des formation n’est pas harmonisé a permis l’exercice de la psychiatrie à des médecins européens n’ayant pas reçu leur formation dans le pays d’où ils exercent (à noter qu’une récente directive 2001/19/EC, reconnaissant la psychiatrie de l’enfant comme spécialité à part entière sera applicable à partir du 1er janvier 2003 dans les 4 pays, dont la France, qui ne la considéraient que comme une option). On a aussi vu des médecins de l’Europe du Sud, où le nombre de spécialistes était réduit par rapport à l’Europe du Nord, venir se spécialiser en France (surtout après l’instauration en 1970 du CES de psychiatrie), puis après les entrés successives de leurs pays d’origine (Espagne, Grèce, Portugal), dans l’Union Européenne y rester pour ceux d’entre eux désireux d’exercer là où ils s’étaient spécialisés. Paradoxalement donc ces échanges dans le domaine de la formation de spécialistes auront au moins un temps accentué le déséquilibre de la démographie médicale entre des régions européennes. Par contre ceux qui une fois la spécialisation terminée en France sont retournés dans leurs pays d’origine sont autant de précieux relais dans les échanges scientifiques à l’intérieur de l’Unions Européenne. Il est particulièrement encourageant que le problème de la formation des futurs spécialistes qui ne pourra , dans l’avenir être résolu pour l’ensemble de l’Europe, notamment en ce qui concerne son harmonisation, fasse l’objet d’un intérêt particulier de la part de jeunes psychiatres en formation : L’AFFEP (Association pour la Formation Française et Européenne en Psychiatrie), fait partie de l’EFPT (European Federation of psychiatrie trainess), elle-même fondée en 1993 et travaille en liaison avec les autres organismes européens concernés en particulier avec l’UEMS (Union Européenn des médecins spécialistes) et ses deux collèges (Européen Boards) psychiatrie adulte et psychiatrie de l’enfant. Le prochain forum de l’EFPT doit se tenir à Paris en 2003. Traditionnellement de nombreux échanges se font entre psychiatres français et des pays limitrophes du nôtre au cours de « Journées d’études » organisées sur un sujet précis dans des villes françaises ou dans des villes européennes proches de nos frontières, journées souvent ouvertes à d’autres professionnels de la santé. Mais les comptes rendus de ces journées ne sont malheureusement pas toujours publiés dans des revues référencées et restent donc dans la littérature grise. I.2 – Relations internationales avec les pays européens hors U E. On note dans ces pays surtout depuis l’éclatement de l’URSS ou de la Yougoslavie un vif désir pour renouer des relations jadis extrêmement riches (pour ne donner qu’un seul exemple les grands noms de la psychiatrie russe ont publié nombre de leurs travaux en France ou en français), même si l’on constate chez les jeunes psychiatres un attrait pour les échanges avec les pays de langue anglaise. Il faut cependant signaler que les médecins d’Europe centrale ou de l’est qui viennent se former en France sont le plus souvent intéressés par la psychiatrie psychodynamique, voire par une formation psychanalytique, sans que la question de la langue soit un obstacle. C’est là que les conventions entre institutions sont particulièrement intéressantes d’autant que paradoxalement, elles sont actuellement moins difficiles à signer avec des hôpitaux de pays hors Union européenne qu’au sein même de celle-ci en raison de la complexité de la réglementation. Nous pouvons citer, à titre d’exemple celles signées en l’Institut Marcel Rivière à la Verrière et l’Hôpital Bohnice à Pragues, et celle entre l’hôpital Esquirol et l’Institut Serbski à Moscou, mais il en existe d’autres. Ces conventions devraient permettre d’affirmer la présence française dans les congrès de l’Association Européenne de Psychiatrie. I.3 – Rappel des instances européennes de la psychiatrie Association Européenne de Psychiatrie (Strasbourg) AFFEP (Paris) UMES (Bruxelles) OMS – Bureau compétent pour l’Europe dans sa totalité. Outre les programmes européens de santé mentale ce bureau qui est compétent pour les bourses. Association Mondiale de Psychiatrie : l’Europe est divisée en cinq zones : Ouest, Nord, Sud, Centre et Est. Le « zonal representative » pour l’Europe de l’Ouest, dont font partie les société françaises est actuellement Brian Martingale (Londres). Il existe au moins deux journaux européens, European Psychiatry et Europeen Journal of psychiatry. II – Les échanges internationaux de la francophonie Les échanges entre l psychiatrie française et les psychiatres francophones se font, pour des raisons évidentes, Delon d’autres modalités que ceux internationaux où l’usage de l’anglais prédomine. II.1 – Une des sociétés de psychiatrie les plus anciennes, le Congrès de Neurologie de Langue Française (CPNLF), fait alterner ses sessions annuelles entre la France métropolitaine, d’outre mer et des villes étrangères de pays francophones. Les présidents de session, les rapporteurs les discutants, les congressistes sont donc originaires de toutes les régions du monde ; let le choix des thèmes est le reflet de l’intérêt porté dans ces région à la psychiatrie française. La 96è session (1998) a été tenu dans un DOM (La réunion) pour la première fois et a réuni des neuro psychiatres de l’Océan indien et même du Viet Nam La 99è session (2001) empêchée de se tenir comme prévu à Beyrouth, en raison de la situation politique, a pu se réunir grâce à nos collègues tunisiens à Ammamet. Ces sessions sont bien entendu organisée conjointement avec la société nationale correspondante qui utilise souvent le français comme langue scientifique. Les rapports et les discussions publiées en français constituent souvent des ouvrages de référence. II.2 – Plusieurs autres sociétés françaises plus récentes organisent des rencontres, des journées scientifiques ou des voyages d’études en liaison avec des psychiatres francophones. Nous pouvons citer, parmi les « binationale » les association franco cubaine, franco égyptienne, franco hellénique, franco maghrébine, franco mexicaine, France – Moyen Orient, franco vietnamienne, etc. La société de l’Information Psychiatrie a organisé ses XVIIIème Journées « Psychiatrie, langue et culture » à Fort de France en décembre 99, s’ouvrant ainsi sur l’espace caraïbe non exclusivement francophone permettant à des spécialistes hispanophones, d’établir ou de rétablir des liens avec la psychiatrie française. Cette même société est en train d’organiser avec l’association des Psychiatres du Québec, ses XXIè Journées (2002) à Québec sur « La question des neurosciences en psychiatrie », question typiquement nord américaine mais qui sera traité à la française. Ces Journées sont publiées dans la revue du même nom. En 2001, la revue « Psychiatrie Française (XXXII, I) a consacré un numéro à la psychiatrie française vue de l’étranger présentant la vision qu’en ont actuellement les psychiatres de plusieurs pays : Argentine, Canada, Etats-Unis, Grèce, Italie, Pologne, Russie. En 2002, les échanges avec le Mexique ont été très importants, grâce à l’aide de l’Ambassade de France à Mexico qui avait permis la signature d’une convention officielle entre l’hôpital Sainte Anne à Paris et un établissement mexicain. Outre les échanges par le biais de l’Association franco mexicaine, la société de l’Evolution Psychiatrique a été invitée par l’Association piquiatrica mejicona à organiser un symposium dans le cadre de leur XVIIè congrès où le français a été retenu comme 3ème langue officielle et un autre à l’UNAM (Universidad Autonoma de Mexico) dont les travaux donneront lieu à des publications conjointes entre les deux pays. On voit donc que les sociétés françaises organisent de nombreuses réunions scientifiques francophones binationales. On peut regretter que ces échanges se fassent dans un foisonnant désordre. Il est évident qu’une coordination au niveau de la Fédération Française de Psychiatrie, dont la plupart de ces sociétés sont membres, permettrait de concentrer les efforts en associant plusieurs d’entre elle son ou même projet et d’obtenir ainsi de meilleurs résultats. La formule la plus adaptée paraît être celle de réunions de taille moyenne (quelques centaines de participants) centrée sur des sujets traités à peu près exclusivement dans notre pays car négligés ailleurs (p. e. des question de psychopathologie) plutôt que de grands congrès internationaux. II.3 – Il existe une Fédération francophone internationale de psychiatrie (FIFP) dont le siège est à Paris (Hôpital Sainte Anne) qui organise des congrès internationaux. Elle est elle-même société « affiliée » à l’Association Mondiale de Psychiatrie dont les sociétés constituantes sont les seules sociétés nationales. III – Relations internationales au niveau mondial. Il convient de distinguer les relations établies à travers l’Association mondiale de psychiatrie ou l’OMS de celles établies par d’autres voies. III.1 – Les échanges établis à travers d’associations binationales sont par définition limitées à un seul pays ou à un groupe de pays et dépendent de l’importance de celui-ci. Cette formule n’avait jusqu’à présent été utilisée qu’avec de petits pays. Mais à la suite de plusieurs « French American Psychiatric Meeting », tenus alternativement aux Etats-Unis, lors du Congrès de l’APA et en France, une association franco américaine vient d’être déclaré à la préfecture de Paris (2000). Le développement de ses activités dans le futur permettra d’évaluer l’intérêt que porte à la psychiatrie française un groupe sans doute réduit mais particulièrement motivé de psychiatres américains. De la même manière une convention a été signée lors du congrès du Jubilé entre la Fédération Française de Psychiatrie et l’APAL (Associacion psiquiatrica de l’america latine) qui fédère les association de psychiatrie des pays d’Amérique latine et d’Amérique centrale. Celles-ci, dont l’origine provient presque toujours d’écoles européennes, en particulier française, cherchant à établir des échanges qui leur évitait l’exclusivité hégémonique des échanges inter américain. III.2 – Le danger qui guette les échanges à travers des grands organisation comme l’AMP ou l’OMS est celui de la dilution du contenu scientifique dans des congrès mondiaux devenus trop importants. L’intérêt d’une organisationnel comme L’Association Mondiale de Psychiatrie qui rassemble, rappelons le, non des pays mais des sociétés nationales de psychiatrie, est de permettre de suivre le développement de la psychiatrie dans les pays où cette spécialité médicale était jusqu’à il y a peu inexistantes. Ce développement est marqué par la naissance de sociétés nouvelles de psychiatre in, ou de neuro psychiatres, dans les pays émergents et par leur réorganisation où elles existaient déjà de plus ou moins longue date. La plupart de ces réorganisation correspondent à des changements politiques mais elles peuvent aussi être dues à l’apparition dans un même pays de courants de pensée nouveaux marqué par création d’une nouvelle société scientifique. Les échanges des sociétés françaises avec ces sociétés étrangères doivent tenir compte de ces deux ordres de circonstances. On peut espérer que la constitution, il y a dix ans de la Fédération Française de Psychiatrie permette à la psychiatrie française de retrouver au sein de l’AMP la place qu’elle avait en partie perdue du fait de la multiplicité en France des Sociétés nationales. Lors du XII è congrès Mondial de Psychiatrie (Yokohama 2002) 115 sociétés nationales, dont cinq françaises v seront représentées. Aucun français ne fait actuellement partie du bureau de l’Association mondiale et un seul préside une de ses sections (Military and discorder psychiatry). Mais il a été proposé, sur une initiative française la création d’une nouvelle section « Psychanalyse en psychiatrie », l’approche psychanalytique des troubles mentaux ayant progressivement disparue des questions scientifiques discutées au sein de l’Association Mondiale de psychiatrie. Enfin, plusieurs symposium sont organisés dans le congrès par des sociétés françaises. Ceci montre que pour faciliter les échanges internationaux de la psychiatrie française il vaut mieux les centrer dans des réunions de « sections » judicieusement choisies ou dans des symposium dits régionaux. On pourrait d’ailleurs envisager de ne pas se limiter à la seule région d’Europe de l’Ouest et d’organiser en France des réunions regroupant plusieurs des « régions » entre lesquelles est actuellement divisée, pour l’AMP, l’Europe. De tels symposium régionaux élargis auraient entre autres avantages de mieux faire connaître au niveau international les réalisation de la FFP telles les conférences de consensus (cf. chapitre correspondant). Rapporteur : Jean Garrabé 11 – Ethique et Psychiatrie - ðCoordonnateurs : M. Horassius et JJ Kress Et le groupe de travail : C. Barthélémy, J.Bourcy, A. Danion-Grilliat, J.M. Danion, A.Gouiffes, Y.Hémery 1- Aperçu général La psychiatrie est concernée d'une manière particulière par l'éthique parce que son objet est le psychisme, lieu central de la singularité. Parmi les diverses racines de l'actuel mouvement bioéthique la montée de l'individualisme et de l'attention à l'autonomie sont actuellement des facteurs plus déterminant en psychiatrie que les questions posées par l'avancement des sciences. Le sujet concerné en psychiatrie par le respect des principes éthiques est un sujet modifié par la psychopathologie et ceci de manière non univoque, ce qui accentue la nécessité du débat et parfois la hiérarchisation des principes. D'autre part la compréhension des troubles psychiques relève d'épistémologies diverses, diversité qui retentit sur la mise en forme des thérapeutiques et sur leurs implications éthiques. La psychiatrie est depuis son origine en débat avec la justice selon des enjeux éthiques. Elle est appelée à sortir de ses attributions strictement médicales en regard de la société et de ses déviances, ce qui rétroagit sur les fondements de ses savoirs et la légitimation de ces actions. La montée actuelle des procédures évaluative et de dénombrement, est en tension avec l'attention à la singularité de la personne qui est centrale pour la psychiatrie. Cette tension comporte des enjeux éthiques. 2- Évolutions éthiques en médecine et en psychiatrie. Au cours du dernier demi-siècle, les données de l'éthique médicale ont profondément changé, tout le monde s'accordant à reconnaître aux patients le droit de jouir de la plénitude des prérogatives inaliénables de leur citoyenneté. La France à une tradition de « paternalisme » au niveau de la relation soignante qui est de plus en plus mise en question par l'évolution de nos sociétés qui va dans le sens d’un plus grand respect de l'individualisme et de davantage de démocratie. Sur le plan médical cela se traduit par une participation accrue de la part des patients aussi bien sur le plan individuel que sur le plan collectif. Si depuis un demi-siècle, la place réservée à la « personne » malade ne fait que grandir, c'est surtout au cours de la dernière décennie qu’ont été publiés les textes officiels les plus déterminants. - la loi nº 88 -- 1138 du 20 décembre 1988, réviser le 20 juillet 1994, dite loi Huriet. Sur la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales. - la loi du 27 juin 1990 qui renforce les droits des malades hospitalisés sans consentement. À partir de l'année 1994 toute une série de textes européens et nationaux vont insister, dans le cadre des droits des malades, sur l'importance du recueil de consentement éclairé après une information loyale, claire et appropriée. - la loi nº 94 022 juillet 1994 relative au respect du corps humain. -le code de déontologie médicale de 1995. - la charte du patient hospitalisé également de 1995. - la Convention européenne sur les droits de l'homme et la biomédecine de 1997. - l'arrêt de la Cour de cassation de 25 février 1997, a stimulé la réflexion du corps médical sur la question de l'information donnée en stipulant que le médecin est tenu d'une obligation particulière d'information vis-à-vis de son patient qu'il lui incombe de prouver qu'il a exécuté cette obligation. -enfin le Projet de loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins, soumis actuellement au vote du parlement, se donne pour but de garantir au malade, la jouissance de la plénitude de ses droits de citoyen. En ce qui concerne plus particulièrement la psychiatrie, très tôt à la suite de la seconde guerre mondiale, l'ensemble des soignants à été sensibilisé à la dimension éthique du soin à travers la pratique de la psychothérapie institutionnelle, qui s'appuyait sur la reconnaissance de la personne et la recherche de sa participation active. Le but était de faire advenir le « sujet » malade derrière le masque de la maladie mais, du fait des difficultés de coopération, il s'agissait le plus souvent d'une autre forme de « paternalisme éclairé". Mais c'était un premier pas essentiel vers la reconnaissance et le respect des droits des malades tel que l'exprime la Charte des usagers de la santé mentale de 1990 et le Livre blanc des usagers de la santé mentale publié par l'UNAFAM et que reprend le Plan santé mentale du Ministère de l'emploi et de la solidarité, dont le sous-titre est sans ambiguïté : « L’usager au centre d'un dispositif à rénover ". 3- Soin sans consentement Dans le domaine sensible des « hospitalisations sous contrainte », le groupe de travail sur la psychiatrie et les droits de l'homme, subordonné au Comité Directeur européen pour la bioéthique, a publié, en 2000, un « Livre blanc », à des fins de consultations publiques en vue d’élaborer des lignes directrices à insérer dans un nouvel instrument juridique européen. La plupart des psychiatres français peuvent souscrire à la grande majorité des propositions, à part celle de prôner une séparation des consentements à l'hospitalisation et au traitement, séparation adoptée par les pays anglo-saxons mais qui allant à contre-courant des habitudes françaises, mérite examen. Le spectre de la privation de liberté externe, même justifiée pour des raisons médicales évidentes, habite toujours les esprits même les plus éclairés de notre pays. Pourtant l'expérience des Commissions Départementales des Hospitalisations Psychiatriques, créée par la loi du 27 juin 1990, nous apprend que, à part quelques cas litigieux, il n'y a pas de véritable problème de privation de liberté parmi les plus de 50 000 cas d'hospitalisation sans consentement accueillis, chaque année, par nos institutions psychiatriques. En revanche c'est au niveau de la question du respect de la dignité, dans toutes ses dimensions, des malades hospitalisés que se posent le plus problèmes. Depuis une dizaine d'années, se dégage la notion nouvelle de « démocratie sanitaire » avec la participation plus active du patient à son processus de soins et par l'intermédiaire des associations d'usagers, dont la place et le rôle ont été renforcés, un droit de regard sur la politique de santé publique du pays. Mais un tel mouvement de démocratisation à son corollaire qui est le droit mais également le devoir « d'éducation à la santé » pour chacun afin d'évoluer de l'état de consommateur passif de soins à celui de citoyen responsable. 4- Analyse et synthèse de la dimension éthique de la relation soignant-soigné en psychiatrie. La visée du soin psychiatrique se caractérise par une attention particulière à la personne portant sur la dimension relationnelle de ce soin, même s'il est centré sur le médicament et intégré à un environnement institutionnel. Dégager la dimension éthique de cette attention à la personne amène à poser la question des objectifs du soin psychiatrique, car la restauration d'une psyché troublée ne saurait obéir au principe général de la restauration des fonctions organiques. Le soin psychiatrique prend sa dimension éthique particulière d'être une histoire qui se déroule, se construit et se parle dans la singularité. Le psychiatre est en charge de cette orientation du soin dont il n'a pourtant pas la maîtrise. Ainsi se pose à la psychiatrie la question de la nature des normes qui guident son action et de leur sens en regard des principes éthiques. 5- Information et consentement du patient 1 - l'information Comme en médecine somatique mais d'une manière plus accentuée, l'information des malades consiste en psychiatrie à passer d'un savoir du médecin à une vérité pour la personne et à ces effets sur son existence. L'information est d'autre part tributaire du trouble lui-même, que ce soit au plan cognitif, affectif ou représentatif ce qui implique un travail relationnel et une élaboration étendue dans le temps. L'image négative spécifique du trouble psychiatrique dans l'opinion publique exige des précautions éthiques vis-à-vis des malades et des familles. 2 - le consentement La psychiatrie comporte la possibilité de faire usage de la contrainte, ce qui est à l'origine d'un bouleversement de la hiérarchie des principes et nécessite pour chaque cas un débat de nature éthique. Par ailleurs, le consentement est dépendant des aléas de l'information, mais aussi des dispositions psychiques affectant l'exercice de l'autonomie selon la nature des pathologies et leurs expressions singulières pour chaque personne. De ce fait le consentement devient processus relationnel plutôt que moment ponctuel. Le consentement aux psychothérapies pose le problème des diverses conceptions du fonctionnement psychique qui les inspirent. Il concerne au départ bien plus le cadre que le processus thérapeutique lui-même. La question éthique des effets des doctrines voire des idéologies de la psychiatrie sur les destins des personnes par la mise en acte des traitements serait à explorer. La psychiatrie trouvera bénéfice à être de plus en plus attentive aux conceptions, aux attentes, voire aux exigences des patients tels que les actuelles Commissions de Conciliation les recueillent. 6- Accès direct au dossier et conséquences éthiques de l'informatisation des dossiers. En matière d'information, et notamment la possibilité donnée au patient d'accéder directement à son dossier pose de difficiles problèmes au psychiatre du fait du caractère problématique des diagnostics, de leur éventuelle répercussion psychologique et de leur conséquence pouvant aller jusqu'à une privation de liberté, plus ou moins acceptée, en cas d'hospitalisation sous contrainte. La loi, du reste, à prévu une disposition particulière pour la psychiatrie. Ce sont les Commissions Départementales des Hospitalisations Psychiatriques qui joueront le rôle d'arbitre dans les cas d'opposition entre médecin traitant et patient sur le fait de permettre à ce dernier, de disposer de l'intégralité des données le concernant.. Les nouvelles dispositions légales font du patient l'indubitable propriétaire de son dossier, puisque que les informations qu'il contient sont désormais considérées comme une extension de sa personnalité. Les précédents propriétaires le médecin ou l'établissement prennent ainsi le statut « d'hébergeurs » ou de « producteurs ». Le patient, dès lors, doit être considéré comme habilité à disposer des informations médicales le concernant, en contrôlant la diffusion et l'informatisation ou en s'y opposant. Il est toutefois très probable que, peu conscient de l'avidité des consommateurs de données-santé (PMSI, ARH, assurance-maladie, compagnies d'assurance, industrie pharmaceutique...), le patient hésitera à s'opposer à la communication numérisée de son dossier, malgré l'information qu'il recevra à ce sujet et malgré le contrôle de la CNIL sur les sites hébergeurs que vient d'instituer le parlement. 7- Les questions spécifiques de la psychiatrie de l'enfant La pédopsychiatrie occupe une place à part entière, dans le dispositif de soins, depuis les années 70-80. La psychanalyse a longtemps été le champ théorique de référence et ce n'est que récemment que la pédopsychiatrie s’ouvre aux approches théoriques de la neurobiologie et de la psychologie cognitive, avec les risques potentiels de la perte de référence au sujet dans sa singularité, au profit du fonctionnement d'un organe, le cerveau ou de la prise en compte isolée de soins apportés à un trouble du développement ou un handicap. Si les principes éthiques concernant la recherche de bénéfices pour le patient et le respect de sa dignité sont indéniables, la question de respect de l'autonomie de l'enfant, de la transmission de l'information et de la recherche d’un consentement posent évidemment problème: en effet, ses capacités de compréhension sont relatives dans le temps et sa dépendance tant affective que légale, donne un éclairage particulier aux notions de compréhension, autonomie et consentement, qui ne doit pas, pour autant, empêcher de reconnaître à l'enfant une place de sujet mais qui implique la prise en compte pleine et entière à la fois de l'enfant et de ses parents. Cette prise en compte conjointe de la singularité du patient /enfant et de la place qu'occupent ses parents est un des impératifs éthiques lancés aux pédopsychiatres. La médecine et la société convient de plus en plus la psychiatrie à intervenir dans d'autres champs que le sien propre, dans certains domaines de la médecine, dite de pointe, où les découverts scientifiques et l'application de technologies nouvelles ouvrent de nouvelles perspectives thérapeutiques. Notamment la pédopsychiatrie face aux questions posées par le développement de la médecine prénatale. 8- Éthique et génétique La psychiatrie est encore marquée par les poids des idéologies héréditaires des époques précédentes ; la conjonction entre la crainte du trouble mental et la question de la transmission surdétermine les représentations du public dans ce domaine. De ce fait, une attention particulière doit porter sur la précision et les précautions à apporter à l'information, d'autant plus que les connaissances de la génétique ne sont pas encore nettement assurées, concernant la psychiatrie. La question de la prédictivité et de la prévention, le décalage entre le savoir et le pouvoir thérapeutique, la nature interindividuelle des phénomènes de transmission, qui sont propres aux problèmes génétiques demande l'adaptation des informations et des actions à chaque situation singulière individuelle et familiale. Enfin, la génétique attend que la psychiatrie produise des phénotypes sur lesquels elle puisse travailler, ce qui est exige une activité évaluative et de dénombrement en tension avec le respect éthique de la singularité qui lui est propre. 9- Éthique de la recherche en psychiatrie * * * 10- conclusions Dès la formation des psychiatres il est souhaitable que les concepts et questionnements de l’éthique soient transmis, perçus et intégrés. Une condition fondamentale de la formation concerne l'acquisition de la capacité à relativiser et à articuler la diversité des théories et des conceptions de la psychopathologie à la conduite effective des soins. Car la rencontre du patient avec le psychiatre ne se limite pas à une prestation de services orientée par des règles et des contraintes techniques, elle concerne toujours une part de révélation du sujet à lui-même. Apprendre à la susciter en s'appuyant sur les savoir des diverses conceptions du fonctionnement psychique et de ses troubles, dans le respect de l'autonomie, c'est-à-dire la liberté de la personne, devrait être l’effet le plus appréciable de la sensibilisation, des psychiatres en formation, à la réflexion éthique. Enfin la médecine française et la psychiatrie, bien sûr, vont se trouver confrontées à des évolutions éthiques, des exigences économiques et des avancées scientifiques qui vont remettre profondément en question leurs positions traditionnelles. Le plus grand respect de l'autonomie des patients, s'il rend caduque l'attitude paternaliste précédente, ne va pas, pourtant, jusqu'à l'acceptation d’une relation médecin–malade de type contractuel selon le modèle anglo-saxon. Nous sera-t-il possible d'inventer une attitude spécifique, peut-être ce que Madame Anne Fagot Largeault appelle « paternalisme tempéré», conciliant les exigences du principe d’autonomie et du principe de bienfaisance, c'est-à-dire conciliant l’éthique médicale plutôt individuelle où le praticien demeure attentif, aussi bien aux volontés exprimées par le patient, qu’à l'éthique de santé publique, par nature collective, imposant ses exigences aux individus. Toujours dans le cadre de l'éthique de santé publique, l'accroissement incessant des dépenses de santé oblige et va obliger, encore plus, les Etats à pratiquer des choix budgétaires, rarement favorables à la psychiatrie. Comment parler d’une promotion de l'éthique quand le nombre des soignants, surtout médicaux, subissent une réduction drastique et que le rythme de rénovation des structures de soins ne correspond pas aux besoins. De plus la politique de santé publique se réfère à une économie normative, adoptant un point de vue utilitariste se définissant en fonction du résultat, c'est-à-dire d'un optimum d'efficacité collective ou individuelle pouvant imposer, à ce titre, des mesures de prévention et des traitements limitant, de ce fait, la liberté de décisions des médecins et des citoyens. Une telle politique de santé publique s'appuie sur des procédures d'appui et de contrôle (qualité, accréditation, PMSI, références médicales opposables) qui risquent de décentrer l'action thérapeutique intersubjective vers une approche normalisée du soin en désaccord avec les exigences de singularité de la relation soignante. Enfin l'éthique est déjà confrontée au changement de nature de la technique médicale. Celle-ci auparavant était au service de l'homme, utilisée comme moyen, simple prolongement des capacités humaines. Le problème éthique posé étant celui de son bon usage. Aujourd'hui la technique est devenue un milieu, un « technocosme », selon l'expression de Mme Suzanne Rameix, qui suit un développement autonome et incontrôlé dans une logique du « tout est possible » (clonage, brevétabilité et instrumentalisation du vivant, etc…). Le problème éthique prend une nouvelle dimension puisqu'il s'agit, maintenant, de la sauvegarde des principes de l'humanité de l'homme. Rapporteurs : Jean-Jacques Kress et Michel .Horassius 12 – Formation -ð ðCoordonnateurs : Ch. Aussilloux et JC Montigny Et le groupe de travail : Jacques Fortineau, Serge Guibert, Cécile Hanon, Luc Mallet, Jean-Claude Rayna (secrétaire), Jean-Paul Tachon, Jean-Michel Thurin Il est apparu logique de considérer l ensemble des formations en psychiatrie prévues et réalisées pour les différentes catégories professionnelles qui ont à l’utiliser dans leur exercice. On constate une hétérogénéité dans les exigences de formation qui ne sont pas toujours proportionnelles à l’importance relative de la psychiatrie dans le métier et une disparité dans les applications locales de ces exigences. Par ailleurs on note des transformations récentes des programmes et des stages, en particulier dans les formations médicales. Etudes Médicales. 1 Premier cycle. Dans la première année il existe un programme de Sciences Humaines et Sociales (70 heures environ), permettant, entre autres, une introduction à la psychologie, la sociologie et l’anthropologie, dans leurs rapports avec la santé. On note une grande diversité dans l’application de ce programme selon les UFR et que le mode d’évaluation de cette année préparatoire au concours n’est pas favorable à un enseignement intégrant la réflexion personnelle. Dans la deuxième année enseignement de la psychologie médicale, qui associe des enseignements magistraux et des TD et de séméiologie psychiatrique de durée variable selon les UFR. 2. Deuxième cycle . Psychiatrie. Des changements effectués à partir de l’année universitaire 2001-2002 suppriment les classiques répartition des enseignements selon les disciplines et créent 11 modules transdisciplinaires dont 7 requièrent un enseignement de psychiatrie de l’adulte ou d’enfants et d’adolescents. Ce nouveau programme et son organisation apportent une amélioration nette de l’enseignement de psychiatrie, même si son application locale peut singulièrement réduire sa portée. Sur le seul plan quantitatif, le nombre d’heures d’intervention de psychiatres est autour de 50 à 70 heures par étudiant, ce chiffre devant être multiplié par le nombre de sous groupes dans les enseignements dirigés ; sur le plan qualitatif, l’enseignement est beaucoup mieux intégré. Le nombre actuel d’enseignants en psychiatrie est insuffisant pour assurer la qualité de cet enseignement dans les conditions pédagogiques requises. Psychologie médicale : L’organisation d’un module optionnel de 20 heures est recommandée. Formation pratique : le stage en psychiatrie n’est pas obligatoire dans toutes les facultés, ce qui paraît une anomalie. 3. Troisième cycle 3. 1. Résidanat : L’arrêté du 19 Octobre 2001 ne prévoit pas un stage obligatoire en psychiatrie, mais « dans l’ensemble du cursus, des temps de formation à la prise en charge psychologique et psychiatrique des patients sont obligatoires. Ils sont réalisés pendant les stages effectués dans des services et structures, y compris ambulatoires, agréés pour la formation des résidents et habilités pour cette formation. La durée cumulée de ces stages habilités est de six mois ». Il n’est pas possible actuellement de faire le bilan de la situation. 3. 2. Formation Initiale des Psychiatres. 3. 2. 1. DES de psychiatrie. Depuis octobre 2001, une réforme de l’enseignement du 3ème cycle modifie le déroulement du DES du psychiatrie adulte, au niveau théorique et pratique Enseignement théorique L’enseignement théorique comprend 250 heures sous forme de séminaires et se décline en enseignements généraux et spécifiques (annexe II). Par ailleurs, il comprend les soutenances de la thèse de doctorat en médecine et du mémoire de spécialité. Formation pratique 4 semestres de psychiatrie adulte 2 semestres de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent 2 semestres hors filières que l’on doit effectuer dans une autre spécialité Les stages sont à choisir dans une liste de services agrées pour le DES de psychiatrie, liste établie tous les ans lors d’une commission de répartition après avis d’une commission d’agrément. Afin de permettre une évaluation correcte des stages et de leur qualité d’encadrement et d’enseignement, une proposition de critères d’agréments a été élaborée en 1999, à l’issue d’une réflexion menée conjointement par des représentants des internes de psychiatrie (SIHP et AFFEP), de l’UEMS, des membres du CNUP et d’associations professionnelles non universitaires (annexe III). DESC de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. D’une durée de deux ans, une année peut être validée pendant le DES, ce qui porte la durée de formation pour un psychiatre d’enfants et d’adolescents à cinq ans Enseignement théorique : cent vingt heures environ, en trois catégories : Enseignements de base : approfondissement des connaissances dans le développement de l’enfant, la pathologie mentale de l’enfant et de l’adolescent, la législation, les dispositifs médico-sociaux, la sectorisation et la prévention, et la thérapeutique (chimiothérapies, psychothérapies, cures institutionnelles, interventions familiales et sociales, rééducations) Enseignements optionnels, dont la liste est non limitative, et comprend : épidémiologie, psychosomatique, psychothérapies, nourrisson et interactions précoces, psychiatre d’enfant et famille, affections neurologiques et psychiatrie de l’enfant. Enseignements complémentaires : pour les étudiants dans le DES de psychiatrie : un enseignement du DES de pédiatrie pour les étudiants dans le DES de pédiatrie : les enseignements du DES de psychiatrie consacrés à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Formation pratique : trois semestres dans des services hospitaliers agréés pour le DESC, les étudiants dans le DES de psychiatrie devant effectuer un stage d’un semestre en pédiatrie, ceux inscrits dans le DES de pédiatrie un semestre en psychiatrie. Pour valider l’année supplémentaire nécessaire après les quatre ans du DES, le jeune médecin qui a passé sa thèse peut être assistant chef de clinique, assistant spécialiste dans un service non universitaire ou attaché des hôpitaux avec un minimum de six vacations hebdomadaires. Il peut aussi bénéficier d’une année d’internat supplémentaire après concours local (« Médaille d’or ») Le DESC répond à des besoins de formation en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent par des objectifs spécifiques à atteindre (annexe IV) DESC d’addictologie Il dure 2 ans, est validé par un mémoire et peut se faire pendant ou après l’internat. Enseignement théorique 6 modules de 3 jours, environ 120 heures. Formation pratique 4 semestres de stages dans des services agréés pour le DES dont 2 semestres dans des services spécifiquement agrées pour le DESC d’addictologie. Formation des psychiatres à la psychothérapie. Le CNUP et la FFP définissent à leur tour la notion de psychothérapie comme « un outil à caractère médical qui recouvre un ensemble de pratiques dont l’efficacité a été évaluée dans le traitement des troubles mentaux. » Ils ont élaboré un texte proposant un cadre général pour définir les critères de compétence, de formation et d’évaluation nécessaires à la profession de psychothérapeute (Annexe V) Il existe des disparités selon les UFR quant à la part prise par l’enseignement universitaire dans cette formation qui est aussi dispensée dans des instituts spécifiques. Il est nécessaire que chaque faculté puisse fournir une formation fondamentale aux grands courants psychothérapiques ( Psychanalyse , thérapies cognitivo-comportementales , thérapies systémiques , thérapies institutionnelles ) et que le perfectionnement ultérieur dans un de ces domaines relève d’un choix personnel du futur psychiatre. L’AFFEP propose les dispositions suivantes en s’inspirant du modèle de formation de l’UEMS (Annexe VI) : enseignement commun obligatoire concernant les trois principaux courants théoriques, progressif et modulable. En 1ère année, cet enseignement serait une formation de base à la technique d’entretien, à la gestion de situations difficiles (20h). En 2nde année, le travail serait dirigé par un intervenant spécialisé dans l’une de ces trois techniques, sous forme d’une articulation entre théorie et clinique. Ces deux premières années auraient la vocation d’apporter une sensibilisation approfondie aux techniques psychothérapiques. En seconde partie d’internat, l’interne entamerait une formation approfondie par le biais d’un travail personnel, soit au sein d’un institut de formation reconnu en rendant cette démarche économiquement accessible aux internes. La supervision clinique doit être systématisée mettant toujours l’accent sur les aspects relationnels qui émergent lors de la pratique thérapeutique avec les patients que l’interne a vu en urgence, ou suivi en hospitalisation ou en consultation. Il est important d’aboutir à la mise en place conjointe d’une prise en charge par l’interne d’un ou deux patients au long cours et d’une supervision individuelle par un psychiatre référent. Cette prise en charge pourrait se faire selon différentes orientations théoriques au choix de l’interne, et permettre tout autant une approche psychodynamique ou systémique au long cours comme une approche cognitivo-comportementale d’une durée plus brève. Formation à la recherche. Elle est fondamentale pour l’avenir de la recherche en psychiatrie, qui est actuellement en France dans une situation de pauvreté notable par rapport à la plupart des pays occidentaux . Mais, plus largement, même pour ceux des psychiatres qui ne feront pas métier de chercheur, l’initiation à la recherche reste un des meilleurs moyens d’acquérir la méthode , l’ esprit critique et une dynamique de remise en cause des connaissances qui seront indispensables à leur pratique et à leur formation continue. Des séminaires peuvent y être consacrés dans certaines UFR, et le mémoire qui sanctionne la fin du DES doit être un travail de recherche. Cependant, alors qu’ une majorité des internes souhaite compléter leur formation par un travail de recherche clinique ou fondamental une faible proportion prépare et obtient un Diplôme d’Etudes Approfondies (DEA). Un très petit nombre bénéficie d’une « année recherche » qui, pendant leur internat leur permet d’être dans un laboratoire pour préparer le DEA à temps plein. Seuls 3 à 8 % obtiendraient une thèse d’Université . Une meilleure information au cours du deuxième cycle et en tous cas dès la première année du DES peut amener les futurs psychiatres à franchir ces obstacles académiques. 3.3 Formation médicale continue des psychiatres L’exercice de la psychiatrie, public, privé ou salarié, subit des mouvements évolutifs qu’il est indispensable de prendre en considération et qui nécessitent une formation continue active. Elle doit être considérée comme une partie intégrante de l’activité professionnelle d’autant plus qu’ en psychiatrie les connaissances théoriques prennent appui sur une approche clinique vivante convoquant d’emblée le soin. La FMC est un devoir et une obligation morale pour tout médecin. Depuis 1994, la formation médicale continue est référée à une charte qui énonce les principes, les modalités et l’organisation de cette formation afin que les médecins réactualisent et développent leurs connaissances quotidiennes dans la perspective d’assurer la qualité des soins et la santé des individus. Depuis 1996, la formation médicale continue est soumise au code de santé publique par les articles insérés au paragraphe 3 du livre IV titre 1ier, chapître 1ier, section II du code de santé publique et par les ordonnances du 24 avril 1996 portant réforme de la sécurité sociale. 3.3.1Organisation et accès aux actions de formation médicale continue 3.3.1.1 Principes : La FMC doit rester du ressort des psychiatres. Elle doit garantir la qualité, la pluralité et l’indépendance des professionnels et être garantie par un référent scientifique « fédératif » représentatif des différents courants théoriques psychiatriques. Elle doit permettre à tout psychiatre d’utiliser ses compétences professionnelles au service de son métier. Elle nécessite un réel effort tant du côté des formateurs que du côté des formés, et la question de l’évaluation de ses effets se trouve posée. Les différents types de formation offerts doivent couvrir tous les sujets d’actualité importants et reprendre les fondements des différentes pratiques. Les programmes doivent être variés, ouverts et larges afin que chaque praticien puisse choisir et décliner un plan de formation cohérent correspondant à ses intérêts et ses besoins réels afin de pratiquer son métier dans les conditions les plus optimales. L’accès à ces formations doit être facilité par un dispositif qui ne soit pas trop lourd, ou trop centralisé. La régionalisation permet la diversité, et l’ accessibilité des actions de FMC. 3.3.1.2 Moyens et méthodes La lecture ou le groupe de lecture permettent de confronter, individuellement ou au travers d’échanges, le travail clinique, théorique et scientifique du psychiatre à l’expérience et l’élaboration des auteurs des textes. Ateliers de formation et d’implication personnelle : lieux de partage et d’acquisition d’ un savoir faire utile pour la compréhension de la clinique psychiatrique. Groupes de pairs : Rencontres entre praticiens qui confrontent leurs expériences personnelles au plus profond d’elles-mêmes la théorisation venant secondairement. Supervision. L’intervention d’un tiers sur l’analyse clinique de la situation exposée et sur la technique utilisée permet une élaboration appréciable du processus thérapeutique. Le groupe de parole autour d’un cas. C’est un travail proposé le plus souvent aux médecins qui s’engagent à rendre compte de sa pratique. L’atelier d’écriture. C’est une formation qui fait le pont entre l’écrit et l’oral. Elle contribue à la validation des pratiques. Les congrès. Ils permettent par une mise à jour des connaissances et par la valeur scientifique du congrès d’éviter la routine d’une technique ou d’un mode de questionnement jamais remis en question. Les cybersessions. Ce sont des conférences interactives transmises par internet et reçues par les praticiens qui peuvent réagir et questionner. Les colloques internationaux. Situation particulière qui permet de faire appel à des contextes culturels différents. 3.3.1.3 Evaluation de la formation médicale continue L’action de formation qui engage un réel effet de la part de tous les protagonistes et qui nécessite un financement ne répond pas toujours à l’attente. La question de l’évaluation de ses effets se trouve posée et les variables de cette évaluation concernent la formation elle-même, le couple « enseignant-enseigné » , l’environnement et le coût. Les éléments « indicateurs » de l’effet d’une formation intègrent autant la perception du praticien face ses connaissances, à sa pratique et à son intérêt pour tels domaines et telles conditions d’exercice. 3.3.1.4 Le financement Nœud gordien dans le dispositif obligatoire de la formation, l’obligation impose à l’Etat, aux employeurs et à l’Assurance Maladie d’organiser les moyens pour que chacun bénéficie de la formation la plus adaptée. Pour les praticiens hospitaliers et salariés, cela doit rentrer dans le dispositif général à la charge de l’employeur. Pour les psychiatres libéraux, plusieurs voies sont à étudier : le praticien lui-même doit être prêt à financer sa formation, les caisses nationales d’assurance maladie contribuent à ce financement sous forme de forfait formation, l’industrie pharmaceutique participe aux frais de formation sans orienter la pensée scientifique et en respectant l’indépendance professionnelle. B. Formation en psychiatrie dans les professions associées Infirmiers. La formation des infirmiers diplômés d’Etat est régie par l’arrêté du 23 Mars 1992. Le programme théorique comprend différents modules qui ont trait à la psychologie et à la psychiatrie et des stages cliniques sont obligatoires en psychiatrie . Ainsi, la formation dans ce domaine est plus importante que pour les médecins ! Néanmoins une formation complémentaire dans le cadre d’une spécialisation en psychiatrie apparaît indispensable, d’une durée minimale d’un an pour les infirmiers qui se destinent à la psychiatrie. En Europe, outre la France, seuls le Danemark et l’Italie n’ont pas organisé cette spécialisation. Educateurs spécialisés. Leur formation comprend un enseignement théorique de 160 heures dans les deux premières années et un module de psychopathologie de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte en troisième année. Il n’y a pas de stage obligatoire dans les institutions psychiatriques, mais certains étudiants le pratiquent sous forme de stage long, d’une durée de neuf mois quand ils se destinent à exercer en psychiatrie. Psychologues cliniciens. A l’issue de la Maîtrise, le DESS de psychologue clinicien comporte des enseignements théoriques dont le programme qui peut différer selon les Universités, est agréé par le Ministère de l’Education Nationale. Les stages ne comportent pas toujours une expérience dans un service de psychiatrie, ceci en fonction du choix des étudiants et des possibilités d’accueil. Les responsabilités croissantes des psychologues cliniciens dans les secteurs de psychiatrie, leur installation plus fréquente en tant que psychologues en libéral et la part importante qu’ils prennent dans les psychothérapies nécessitent une formation plus approfondie en psychiatrie, avec des exigences explicites sur le plan théorique et des stages. Annexe I : Formation psychiatrie dans le deuxième cycle des études médicales. . Selon une enquête dans 14 UFR dans la première année d’application de la réforme, (2001-2002), l’enseignement est fait quantitativement de la façon suivante (CNUP M. Lejoyeux) Apprentissage de l’exercice médical : 4 heures De la conception à la naissance : 2 heures Maturation et vulnérabilité : 24 à 34 heures Handicap, incapacité, dépendance : 2 heures  Vieillissement : 2 heures Douleurs, soins palliatifs, accompagnements : 2 heures Synthèse clinique et thérapeutique : 7 à 11 heures Dans ces mêmes modules et dans plusieurs autres, il est souhaité qu’un enseignant de psychiatrie puisse apporter son point de vue, par exemple sur la puberté normale et pathologique, l’interruption volontaire de grossesse ou encore l’accueil d’un sujet victime de violences sexuelles. L’intervention des psychiatres n’a pas été chiffrée en heures. En sus des modules transdisciplinaires, des questions sont traitées sous forme de pathologies avec des appellations vastes, nécessitant des développements selon les âges et les sous-catégrories : Névroses, Psychoses et délires chroniques, Troubles de l’humeur et psychose maniaco-dépressive, Troubles de la personnalité, Troubles psychosomatiques : 14 à 19 heures. Annexe II Formation des psychiatres Bulletin Officiel du 18 octobre 200, arrêté du 10-9-2001, jo du 19-9-2001 Enseignement Supérieur, Recherche et Technologie Etudes Médicales (…) Annexe Z DIPLÔME D'ÉTUDES SPÉCIALISÉES DE PSYCHIATRIE (durée : quatre ans) I - Enseignements (Deux cent cinquante heures environ) A - Enseignements généraux Méthodologie de l'évaluation des pratiques de soins et de la recherche clinique et épidémiologique en psychiatrie, Organisation, Gestion, Ethique, Droit et responsabilité médicale en psychiatrie B - Enseignements spécifiques Développement et physiologie du système nerveux, Principes de génétique appliqués à la psychiatrie, pharmacologie (métabolisme, posologie, action et toxicité) des médicaments usuels en psychiatrie, Neurobiologie des comportements, Histoire de la psychiatrie et évolution des concepts, Modèles théoriques de référence : biologique et neuroanatomique, comportemental et cognitif, psychanalytique, systémique, Critères de diagnostic et classification des maladies mentales, Épidémiologie, Sémiologie descriptive et psychopathologie des grands syndromes psychiatriques de l'enfant, de l'adolescent, de l'adulte et de la personne âgée, Grands cadres sémiologiques et nosologiques en neurologie, Toxicomanies et dépendances, Thérapeutiques biologiques, socio-éducatives, institutionnelles, Psychothérapie et thérapies familiales, Organisation et prise en charge des urgences psychiatriques, Psychiatrie légale. II - Formation pratique A - 4 semestres dans des services agréés pour le diplôme d'études spécialisées de psychiatrie, dont 1 au moins doit être accompli dans un service hospitalo-universitaire ou conventionné. Ces semestres doivent être effectués dans au moins 2 services ou départements différents. B - 2 semestres dans un service agréé pour le diplôme d'études spécialisées complémentaires de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. C - 2 semestres dans des services agréés pour d'autres diplômes d'études spécialisées ou diplômes d'études spécialisées complémentaires que le diplôme d'études spécialisées de psychiatrie ou le diplôme d'études spécialisées complémentaires de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Annexe III Critères d’agréments pour les stages hospitaliers accueillant des internes Dans chaque service, un psychiatre senior référent sera clairement désigné, qui sera l’interlocuteur privilégié de l’interne durant la durée du stage et garant de sa formation pratique. Le travail de l’interne fait l’objet d’une supervision au moins hebdomadaire de la part d’un psychiatre senior. Ce temps spécifique ne peut être confondu avec les réunions de synthèse, l’activité clinique quotidienne, ni les échanges informels entre les internes et les autres médecins. Cette supervision doit être tout à la fois clinique et thérapeutique (psychothérapies et chimiothérapies). L’interne effectue des activités diagnostiques, thérapeutiques et préventives, toujours sous la responsabilité d’un senior. Le degré d’encadrement est modulé en fonction de l’expérience de l’interne. Il doit au cours de son stage avoir pu mener personnellement des entretiens avec les patients à sa charge. L’activité clinique psychiatrique du service est en rapport avec le nombre de postes d’interne ouverts, en évitant les disproportions par excès ou par défaut. L’interne participe personnellement à une présentation clinique au moins hebdomadaire et aux réunions de synthèse. Une séance de bibliographie (articles, textes…) doit se tenir toutes les quinzaines, si besoin en regroupant plusieurs services. L’interne a la possibilité de participer à des activités de recherche, de formation et de congrès. Le service fournit à l’interne des moyens d’accès à l’information psychiatrique (bibliothèque, Internet, reprographie). En dehors du champ précis de sa responsabilité quotidienne, l’interne doit pouvoir accéder pour sa formation aux différentes activités cliniques, de prévention et de soins du service (consultations, centres de psychothérapie, centres de prévention, hôpitaux de jour...) Un projet pédagogique pour les internes doit être élaboré par le service, indiquant les moyens mis à disposition. Le taux d’encadrement par les praticiens hospitaliers seniors doit être suffisant, de un pour un. Sont considérés comme seniors : Praticien Hospitalier temps plein, Praticien Hospitalier temps partiel en équivalent temps plein, assistant spécialiste titulaire, chef de clinique- assistant, Professeur des Universités- Praticien Hospitalier et Praticien Hospitalo-Universitaire. Annexe IV Objectifs de formation pour l’année de stage en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Se repérer dans le développement normal du nourrisson, de l’enfant, de l’adolescent et aussi dans la parentalité Se repérer dans l’environnement de l’enfant : sa famille, l’école, les structures sanitaires spécialisées (ASE, PMI, CMPP, IME etc..) Se repérer dans les troubles psychiques du nourrisson, de l’enfant, de l’adolescent et en apprécier les conséquences (tant pour le diagnostic, que pour la notion de handicap et des perspectives d’avenir) Soigner avec la pratique des consultations, des soins ambulatoires. Savoir utiliser l’hospitalisation et la dynamique institutionnelle, savoir faire face aux urgences. Prescrire des examens complémentaires, des rééducations orthophoniques, psychomotrices ainsi que des psychotropes. Orienter vers d’autres confrères de pratiques différentes, vers d’autres structures : de soins, d’éducation nationale, de l’ASE ou judiciaires. Conseiller et informer l’enfant, sa famille et les professionnels. Annexe V : Critères de compétences, de formation et d’évaluation pour l’exercice des psychothérapies (CNUP-FFP) 1. competences La connaissance d'un ensemble de modèles, de références théoriques, de données validées par la recherche scientifique constituant la psychiatrie et ses bases médicales, notamment les différentes acquisitions sur le fonctionnement psychique, la relation et le comportement, la psychopathologie. La capacité : D'écoute, d'observation, de compréhension, de communication, en s'appuyant sur le repérage, la discrimination et l'organisation d'éléments sémiologiques. De prendre en compte l'histoire individuelle ainsi que les contextes psychosociaux et somatiques. La capacité d'élaborer le diagnostic psychiatrique et de formuler des hypothèses psychopathologiques en référence aux différents corpus théoriques. A partir de cette évaluation, pouvoir déterminer l'indication et l'action thérapeutique appropriées, dont les psychothérapies. La capacité d'adapter la psychothérapie à la singularité du patient et de la situation, ainsi qu'à leur évolution. L'exercice de la psychothérapie ne se limite pas à l'application d'une technique. Des capacités et aptitudes personnelles et professionnelles particulières : Capacité de garantir un cadre thérapeutique qui permette continuité, solidité et disponibilité dans la prise en charge. Capacité d'aborder et de favoriser l'expression de vécus sensibles et personnels. Capacité de s'interroger sur son propre fonctionnement et tirer profit de l'expérience clinique. Capacité à créer un espace de relation contractuel à l'intérieur d'une situation de dépendance, y compris lors de soins sous contrainte. Capacité d'analyser les risques dans les situations instables ou critiques. La connaissance et l'adhésion aux exigences de l'éthique et de la déontologie médicale, notamment : En respectant la liberté et la dignité du patient, particulièrement en ce qui concerne son intimité psychique. En l'informant sur les objectifs et le déroulement de la psychothérapie. La capacité d'évoluer dans sa pratique et de maintenir une perspective de recherche, avec par exemple la participation à des groupes de pairs. 2. FORMATION L'enseignement est combiné avec plusieurs niveaux d'implication personnelle. Il associe une formation théorique spécialisée (principalement sous forme de séminaires avec des petits groupes d’étudiants), une formation pratique à travers la responsabilité d’une activité de soins, sous la supervision d’un praticien référent dès la première année (8 stages d’internes de 6 mois chacun, gardes spécialisées aux urgences ou à l’hôpital) et la fréquentation de formations spécifiques à la psychothérapie. La complexité du processus de formation à la psychothérapie implique nécessairement une liberté de choix pour l'étudiant qui doit pouvoir se former aux différentes techniques. Plus spécifiquement : Une partie (1/5ème) de l'enseignement du DES de psychiatrie est consacrée à la psychothérapie, elle porte notamment sur les facteurs communs et différentiels des psychothérapies (50 heures lors des 2 premières années du DES). Au cours des 2 dernières années du DES, enseignement des bases d'au moins 2 approches psychothérapiques dans le cadre de séminaires optionnels (50 heures pour chacun), en relation avec les instituts de formation (possibilité de convention avec l'université). Cet enseignement peut être combiné avec un stage auprès d'un référent pratiquant cette approche. L’enseignement théorique est complété dans les stages d'interne (conférences, réunions de recherche, participation aux consultations d'un praticien référent). Prise en charge d'un ou deux patients au long cours, avec une supervision en petit groupe ou individuelle par un référent habilité. Supervision, par un référent habilité, de la prise en charge de patients : vus en urgence (gardes obligatoires), hospitalisés, suivis en consultation. Travail collectif autour d'un cas, participation à des protocoles de recherche sur les psychothérapies, participations à des supervisions collectives. Enseignement des aspects généraux de l'éthique et de la déontologie médicale lors des 2 premiers cycles des études médicales. Enseignement spécifique lors du 3ème cycle des études médicales Les aspects propres à la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent font partie de la formation. Des aspects plus spécifiques peuvent être approfondis dans le cadre d’une formation spécifique (DESC). EVALUATION Contrôle continu avec analyse de textes de référence, exposés personnels ou en petits groupes. Rédaction d’un mini-mémoire à partir d'une situation clinique. Rédaction du Mémoire de DES. Appréciation des aptitudes personnelles et des compétences en situation pratique par le collège des enseignants et des superviseurs. Conclusions et recommandations A la suite des réunions qu'elle a organisées, la DGS a sollicité la FFP et le CNUP pour qu'ils constituent une commission chargée de formaliser les conditions suivant lesquelles une compétence dans la psychothérapie des troubles psychiques et du comportement est acquise au cours du cursus des études médicales et de spécialisation en psychiatrie. La commission a dégagé les axes de compétence exigibles, tant au niveau des connaissances générales et spécialisées que des aptitudes individuelles nécessaires pour une pratique qualifiée. Il apparaît nettement que la formation ne se situe pas comme un module complémentaire qui ouvrirait un exercice particulier à la suite des études de médecine, mais qu'elle s'appuie sur un processus long d'aquisition et d'intégration de compétences diversifiées dont la spécialisation constitue une étape essentielle. A l'issue de son travail, la commission FFP-CNUP recommande : Un développement et une harmonisation de la formation à la psychothérapie au plan national, en organisant et en facilitant l'accès à tous ses constituants. La promotion par l'UEMS de critères de compétence et de formation au niveau européen. Le développement de relations organisées entre l'université et les instituts de formation reconnus par la profession (FFP et commissions régionales). Le renforcement du rôle des superviseurs dans la formation pratique. La pérennisation de la commission FFP-CNUP afin de garantir la compétence des futurs psychiatres et la qualité du service rendu aux patients. Annexe VI : Charte de l’UEMS concernant la formation aux psychothérapies « Elle doit inclure des cours d'une heure par semaine, soit 120 heures au total sur 3 ans. La théorie psychothérapeutique enseignée doit comprendre au moins la théorie psychodynamique et la théorie cognitive et comportementale. D'autres théories peuvent aussi faire partie du programme. La formation en psychothérapie doit comprendre une supervision obligatoire, de 100 heures dont au moins la moitié en individuel, avec une expérience dans différentes approches thérapeutiques. Les cas de psychothérapie individuelle doivent être traités en supervision. »  Rapporteurs : Charles Aussilloux et Jean-Claude Montigny 13 – Place des modèles en clinique et en psychopathologie psychiatrique - Coordonnateur : M. Botbol Et le groupe de travail : J. Ferrandi, B. Garnier, S. Gauthier, G. Lewkowicz, V. Souffir, T. Tremine, J.M. Thurin Sans doute plus que dans toute autre spécialité médicale, la question des modèles de référence théorique et pratique est cruciale en psychiatrie. On pourrait même aller jusqu'à estimer qu'il s'agit là d'une des principales spécificités de notre discipline, ce qui de l'extérieur en constitue peut être l'une des faiblesses les plus flagrantes( les psychiatres ne sont jamais d'accord entre eux), mais ce qui peut apparaître aussi comme l'une de ses richesses et une condition pour lui permettre de rendre compte de l'ensemble de son champ de pertinence, "de la molécule au comportement ". Cette place particulière paraît donc relever des spécificités du champ de la discipline et de sa proximité avec d'autres disciplines non médicales; elle recouvre en tous cas le fait qu'en psychiatrie les modèles sont multiples et hétérogènes voire difficilement compatibles entre eux sauf à faire un effort particulier pour les intégrer dans une métamodèle commun. De ceci découle également la relativité de ces modèles en fonction des contextes des objectifs ou des priorités; elle recouvre enfin des incertitudes particulièrement vives en ce qui concerne les méthodes de validation de ces modèles et plus encore celles de leur intégration. A ceci s'ajoute le fait que pour traiter la question des modèles en psychiatrie, il nous faut évoquer deux séries de questions : Les différentes références théoriques explicites qui sont utilisées en psychiatrie pour définir les approches employées. Les théories qui sont implicitement mobilisées par les pratiques psychiatriques, en deçà ou au-delà des références qui sont ouvertement revendiquées. Ces deux séries de questions sont complémentaires et traitent toutes deux de l’écart théoricopratique dans notre domaine Autrement dit, la question peut se poser à nous de la façon suivante : dans quelle mesure les théories déterminent elles les pratiques en psychiatrie ? I/Relativité des modèles Plusieurs théories s’entrecroisent Dans la plupart des pratiques psychiatriques on constate généralement l'entrecroisement de plusieurs théories pratiques ou étiologiques. Ces théories ne sont pas forcément incompatibles entre elles car elles s’inscrivent souvent à des niveaux différents et non dans des séries d’opposés,. On est ainsi conduit à considérer que les modèles ne se définissent pas dans l’absolu mais en fonction du niveau que l’on considère comme pertinent au moment de leur application. 1 – Modèle en fonction des pathologies : Le modèle implique une nosographie qui définit son domaine d’application tout en étant déterminé par les théories qui sous tendent la construction nosograhique en question. Le modèle se construit généralement autour d’un malade ou d’une maladie paradigmatique dont l’élection et la définition sont liés au modèle. 2 – Modèle en fonction des types de pratiques thérapeutiques : Les types de pratiques découpent le champ considéré en fonction des points de vue qu’elles adoptent et des priorités qu’elles déterminent. l’urgence : dans ce champ on parle volontiers en population et en cohorte plus qu’en individus et en sujets. La pratique doit rapidement déboucher sur l’action qui détermine une orientation, en mettant au deuxième plan seulement ce qui relèverait plus directement de la subjectivité. Se pose également la question de savoir qu’est-ce qui détermine les pratiques de l’urgence : réponse à la demande sociale ou véritable théorie de la pratique référée à un modèle théorique implicite ou explicite. S’opposent ainsi les modèles qui font de la proximité ou de la rapidité de la réponse les principaux critères de valeur d'un dispositif d’urgence, et d’autres modèles pour qui c’est une véritable théorie de la crise, qui parait déterminants. Cette différence de modèle est également évidente en ce qui concerne les traitements institutionnels par exemple : au delà des différentes théories sur lesquelles se fonde le traitement institutionnel, on peut toujours supposer un modèle ou c’est l’action sur le dehors qui est sensée modifier les fonctionnements intra-psychiques. Il s’agit certes ici, d’une considération tout à fait banale en matière de psychothérapie (autre notion dont la définition dépend du modèle). Ce qui fait le point important n’est donc pas cela, mais l’idée que s’opposent ici les traitements institutionnels modélisés sur la psychothérapie, et ceux qui se fixent des objectifs dominants ou exclusifs de protection, de contenance ou de préservation, voire de pédagogie et de rééducation. Dans la pratique privée, beaucoup de praticiens fonctionnent sur un modèle ou se croisent : un modèle nosographique un modèle psychanalytique un modèle “ biologique ” (autre terme dont la définition dépend des modèles), chimiothérapique, plus souvent dimensionnel que catégoriel. Le modèle du Secteur: d1) Le secteur: Il est certes d'abord une organisation administrative, mais c'est une organisation qui s'est bâtie sur un modèle antiasilaire visant : à ouvrir la possibilité d'une continuité entre hospitalisation et post-hospitalisation ou cure et post cure à décentrer le lieu de la rencontre en dehors de l'hopital et avant lui à désaliener plutôt qu'à desinstitutionnaliser à faire liaison dan le cadre de réseaux avant la lettre Dans l'esprit de ses pionniers, le secteur s'est bâti sur la rencontre d'une volonté humaniste de sortir la psychiatrie de la misère matérielle et morale de l'asile et de son modèle totalitaire et d'une application de la théorie psychanalytique à la psychiatrie et à la psychose, le secteur recherchant une adéquation entre d'une part l'organisation des soins et d'autre part relation d'objet, fonctionnement ou transfert psychotique. Derrière l'évidence sociale des dispositifs de secteur il y a donc une puissante armature théorique qui est sans doute plus déterminante qu'il n'est classique de le dire aujourd'hui. d2) De la psychiatrie à la santé mentale: Témoin de cette double référence, l'évolution du modèle du secteur au fur et à mesure que les références historiques ou psychanalytiques s'éloignent. On risque alors d'aboutir à un modèle où le réseau implique nécessairement une desinstitutionnalisation radicale des pratiques psychiatriques dans le but de " situer clairement les pratiques psychiatriques comme autre chose qu'un nouvel opium visant à adapter le sujet aux lois qui dominent le monde actuel" ce qui "implique de passer d'une psychiatrie qui interprète à une politique de santé mentale qui transforme" comme le conclue "l'enquête sur image et réalité de la santé mentale" menée sous la direction de JL Roelandt . En séparant la visée antiasilaire des considérations psychopathologiques qui l'accompagne dans le modèle initial du secteur, cette relecture de la santé mentale considère en somme que la maladie mentale n'est ni plus ni moins que l'effet de la psychiatrie, de la pensée psychopathologique et des dispositifs soignants. L'officialisation de cette nouvelle orientation, qui schématise à l'extrème les notions de l'antipsychiatrie d'autrefois, conduit un grand nombre de psychiatre à considerer que le terme de santé mentale est devenu un habillage commode pour justifier l'instrumentation de la psychiatrie comme outil de régulation d'une souffrance psychique qui, déniant toute référence à une psychopathologie spécifique, est conçue uniquement comme une réaction traumatique à la crise sociale. d3) L'Hôpital A l'autre extrémité du spectre, la psychiatrie de secteur se heurte également à une autre butée, celle de l'hospitalocentrisme et de son modèle de référence . L'hopital ( général ou psychiatrique) reste souvent au centre des pratiques psychiatriques : en effet l'hospitalisation constitue la question centrale qui se pose en situation d'urgence; c'est également la seule référence légale pour les soins sous contraintes; la psychiatrie lui reste d'ailleurs identifié dans les représentations des usagers et du public; c'est enfin encore et toujours le siège des administration gestionnaire du secteur, l'hôpital gérant ses propres alternatives. D'une façon plus incidieuse, cette centralité s'exprime d'ailleurs par le contremodèle que représente encore l'hospitalisation pour un grand nombre de praticiens du secteur , le bon extra s'opposant au mauvais asile Trois remarques en ce qui concerne cette relativité des modèles par rapport aux pratiques thérapeutiques . S'il est clair que les modèles sont déterminés par les pratiques, il est également évident qu'elles influent également sur elles. Les différences entre psychiatrie publique et privée ou celles entre psychiatrie et psychanalyse illustrent tout particulièrement ce point: Le dispositif de psychiatrie publique est très largement déterminé par la question de la demande sociale que réalisent et métaphorisent les lois d'hospitalisation sous contrainte et la question de la dangerosité. De son côté, la psychiatrie privée a toujours à faire avec une demande explicite, mais il ne s'agit pas pour autant toujours d'une demande d'interprétation ou d'une demande qu'il faut interpréter. A certains moments, et pour certains patients, c'est l'étayage qui va être essentiel, et un étayage qui ne passe pas par l'interprétation du transfert mais par une mise en forme supplétive. Ceci est particulièrement le cas dans des situations d'effraction ou celles qui font appel à "un espace psychique élargi"(Jeammet) comme dans les situations de crise ou de développement intense( nourrisson, adolescents). . 2-Cette relativité pose également la question du rapport entre modèle et pratique, rapport qui oscille entre deux risques: celui d'une trop grande dissociation entre modèle théorique et pratique celle ou celui d'un excès de cohérence théoricopratique. De façon schématique s'opposent ici deux conceptions. L'une qui considère qu'il est essentiel que la pratique soit aussi proche que possible du modèle théorique, l'autre qui valorise au contraire les écarts qui se créent entre les deux, les considérant comme des signes de la créativité de l'approche. Tous les modèles ne sont pas équivalents de ce point de vue, certains supposant plus que d'autres la mise en travail de cet écart. 3-Dans tous les cas il apparaît que le modèle thérapeutique est volontiers tautologique puisqu’il justifie, à priori, la théorie sur laquelle il se fonde. Par ailleurs, ce qui caractérise beaucoup de psychiatres c’est qu’ils croient faire une chose et qu’ils font (aussi ?) autre chose. On peut également considérer que les praticiens cliniciens balayent un certain nombre de modèles devant chaque cas et ceci de façon plus ou moins inconsciente. Si l’on formalisait ce mouvement, on retrouverait le balayage des différents facteurs de risque ou différentes hypothèses étiologiques (Thurin). Ceci pourrait conduire à penser que l’action du clinicien est en fait très construite contrairement à ce que l’on pouvait penser. Dans ces conditions on pourrait considérer que l’efficience accrue des pratiques tient surtout à l’utilisation accrue de modèles toujours plus pertinents. 3 – Modèle en fonction des priorités choisies et des objectifs fixés : Importance donnée à l’économique, Importance des objectifs de santé publique, Importance des valeurs éthiques et humanistes, Contexte décisionnaire dans lequel se situe la réflexion sur le modèle ou les résultats attendus de son application. S’opposent ici les débats théoriques sans conséquence directe et ceux dont l’effet est immédiatement celui de choix politique et économique potentiellement contraignants et limitants pour les professionnels(comme c’est le cas dans les références médicales opposables par exemple). 4 – Modèle en fonction du contexte scientifique du moment : - La séparation entre psychiatrie et neurologie pousse-t-elle la psychiatrie vers l’herméneutique ? - Quelle influence exerce le modèle des neurosciences sur les considérations psychiatriques générales et leur rapport à la logique biomédicale ? - Quels sont les mécanismes rhétoriques dominants qui participent à la fabrication des modèles (à cet égard, rôle notamment de l’expansion métaphorique du mot) (Tremine) ? - Le modèle ne risque-t-il pas de devenir alors une construction très idéaliste qui n’aurait plus que peu de rapport avec le réel ( Thurin)? - Le neurologique est-il une meilleure garantie de la prise en compte de ce réel ? Ne relèverait-il pas lui aussi d’un idéalisme herméneutique caché derrière le vaste projet d’unifier les savoirs “ de la molécule au comportement ” ? - Poser les questions comme cela ne relève-t-il pas également du modèle neuro-scientifique actuellement dominant, la référence au réel ne servant ici que d’alibi formel pour poursuivre dans la voie de l’idéalisme que l’on prétend dénoncer ? Ces considérations montrent en tout cas la complexité de la définition de ce qu’est un modèle et de la nécessité probable de le distinguer de la notion de théorie. Ceci devrait être également le cas pour la distinction à faire entre situation et contexte, tous deux déterminants pour la construction et la pertinence des modèles. Il reste que le modèle apparaît toujours comme une construction, ce qui ne doit pas, pour autant, laisser penser que tous les modèles se valent, au nom d'un relativisme absolu. II/ Validation des modèles Se pose ici la question de la validité des modèles, ce qui doit nous conduire à nous interroger sur le rapport des modèles à la preuve. A cet égard, on se trouve devant deux logiques méthodologiques opposées : ( une logique uniciste qui suppose que les mêmes méthodologies sont applicables à tous les modèles "de la molécule au divan", chacun de ces objets étant susceptible d'être également abordé dans le cadre d'une démarche scientifique délibérément réductionniste. ( une logique dualiste, qui estime au contraire que la démarche scientifique classique aboutit à ignorer ce qui, dans le rapport cerveau-esprit, relève de la subjectivité. La première logique courre le risque d'ignorer des champs entiers de la psychopathologie au nom de la priorité donnée à la transmissibilité de la preuve et de son objectivation. Elle se base au fond sur l'idée que la subjectivité ne peut pas être un obstacle car si elle l'était, cela serait trop désespérant pour la recherche en psychiatrie. La seconde logique courre le risque d'augmenter l'insularité de notre discipline ou celle de pans entiers de son champs puisque les méthodes utilisées pour la recherche sur ses objets les plus subjectifs paraît très en écart de celles exigées par la science classique qui les ramènent au statut d'heuristique littéraire ou philosophique. Ceci peut avoir le résultat paradoxal de survaloriser les approches biologiques ou épidémiologiques qui, dans cette perspective sont les seules capables de répondre aux canons méthodologiques de la science du moment. A ce propos, deux remarques : ( Plus encore que par ses choix concernant l'une ou l'autre de ces positions, la psychiatrie française se caractérise par la place importante que garde ce débat méthodologique (et sans doute idéologique) au sein de la discipline et ceci tant chez les praticiens que chez les chercheurs. ( Cette particularité peut être conçue comme une chance ou comme une faiblesse pour notre psychiatrie : Faiblesse dans la mesure où elle relativise la valeur donnée aux recherches standardisées en accentuant leur clivage avec ce qui constitue l'essentiel des pratiques et des réflexions de la plus grande partie des professionnels de la psychiatrie en France. Force, si l'on considère qu'au prix d'un certain isolement international (sans doute transitoire) la psychiatrie française reste le conservatoire de questions et de pratiques qui sont les principales justifications d'une spécificité psychiatrique. Plutôt que d'évoluer comme une grande partie de la psychiatrie anglo-saxonne et les autres spécialités médicales vers la sélection d'objets et de questions "posables" car méthodologiquement correctes, la psychiatrie française a permis de laisser ouverte des questions qui sont peut-être les conditions du maintien de la prise en compte de la dimension relationnelle et subjective. L'intérêt nouveau que la communauté psychiatrique internationale porte à notre modèle paraît, en tous cas, démontrer l'intérêt de cette exception française. III/ Multiplicité et hétérogénéité des modèles théoriques en psychiatrie Cause et/ou conséquence de la place du débat théorique idéologique dans notre discipline la psychiatrie fait explicitement appel à des références théoriques très hétérogènes. Face à cette hétérogénéité, il est possible d'adopter deux positions qui paraissent opposés mais peuvent être complémentaires. L'une consiste à mettre l'accent sur les différences entre ces approches, l'autre essaye au contraire de montrer les filiations plus ou moins manifestes, les zones de recouvrement ou de complémentarité. Ces deux mouvements sont sans doute également nécessaires pour tenter d'aboutir à un modèle intégratif suffisamment souple et complexe pour rendre compte des particularités de notre champs sans l'amputer de parties qui lui sont essentielles. Il convient donc de faire l'inventaire des modèles théoriques explicitement évoqués dans le champ psychiatrique avant de tenter de présenter différents modèles d'intégration de ces différentes démarches et ceci pour appréhender ce qui fait l'unité et la spécificité de la psychiatrie. a)Modèles théoriques pour la Recherche en Psychiatrie Ils répondent à trois modèles (Thurin) : - Organiciste (biomédical) Psychanalytique Socioenvironnemental b) Modèles théoriques pour la pratique clinique 1 Quatre références théoriques sont ici repérables : - Modèle nosographique: catégoriel ou dimensionnel, il est particulièrement compatible avec le modèle de recherche biomédical organiciste; il implique une action thérapeutique construite sur la logique diagnostic-traitement ; il n'est pas absent en psychiatrie mais ne représente qu'une partie des pratiques existante y compris dans les domaines les plus médicalisés de la spécialité; il paraît en tous cas dominant dans les développement les plus proches d'une volonté de faire science , nottament ceux relevant des approches cognitifs où la critériologie est plus volontiers dimensionnelle Modèle phénomènologique: où entre également en compte le vécu du patient , c'est à dire l'interaction entre le sujet et son environnement tel que le sujet l'expérimente en lui même. Modèle psychanalytique: qui , à partir du modèle précédent , renvoie à la notion de division subjective , donnant une place majeure à la conflictualité interne Modèle systémique : où , toujours à partir du modèle phénomènologique, l'accent est porté sur les interactions de communication entre les sujets de la relation. 2 Trois types d'approche: -Approche objectivante: elle est particulièrement compatible avec le référentiel nosographique puisqu'il s'agit de classer un trouble en fonction de critère prédéterminés ; elle est cependant utilisables avec d'autres référentiels. -Approche perceptive: qui est particulièrement mobilisée dans les approches phénoménologiques -Approche compréhensive : ou il s'agit surtout de donner sens aux symptomes ou à l'expérience vécue en fonction des références théoriques adoptées ; elle est particulièrement mobilisée dans les modèles systémiques ou psychanalytiques. 3 Deux types de transmission des données cliniques: Transmission "critèriologique": particulièrement adaptée aux approches objectivantes mais utilisables également par d'autres approches Transmission "narrative": souvent le seul recours pour transmettre ce qui relève du subjectif Trois modèles thérapeutiques: Traitement par suppression : la disparition du symptome est la principale visée du traitement ; ce modèle est particulièrement compatible avec la référence biomédicale et le modèle nosographique; Traitement par substitution: où il s'agit de remplacer un fonctionnement par un autre ; il est compatible avec les différents référentiels et modèles proposés Traitement par suppléance : où le traitement s'appuie, transitoirement ou non, sur la fonction supplétive des dispositifs soignants avec l'idée de permettre au patient de récupérer secondairement les fonctions psychiques auxquelles il est ainsi suppléé par les thérapeutes ou les équipes soignantes ; il est compatible avec toutes les références ou modèles; il peut en effet rendre compte de pratiques qui vont de la psychothérapie institutionnelle à la réhabilitation psychosociale en passant par les psychothérapies d'étayage qui constituent une bonne part de la "psychothérapie des psychiatres". IV/ Modèles intégratifs Dans la psychiatrie française, la volonté de prendre en compte la multiplicité des points de vue et des modèles est en passe de prendre le pas sur les tendances à l'hégémonie d'une théorie sur toutes les autres ; malgrès la forte pression du modèle biomédical devenu economiquement dominant , malgrès les contraintes évaluatives qui imposent de privilègiér l'évaluable (c'est à dire l'objectivable) sur toute autre considération , la psychiatrie française se caractérise , nous l'avons dit , par la place qu'y garde le débat théorique et la possibilité même de penser certains phénomènes subjectifs devenus négligeables pour une bonne partie de la psychiatrie internationale. Ainsi coexiste en France , en fonction des logiques méthodologiques adoptées, plusieurs grands métamodèles d'intégration des données issues de points de vue hétérogènes . A la logique dualiste correspond un metamodèle complémentariste ( Devereux) où les différents approches doivent être obligatoirement considérés mais non simultanément. A la logique uniciste correspond un métamodèle unificateur qui suppose l'unification des savoirs autour d'une conception unifiante du rapport corps-esprit Si l'un et l'autre de ces modèles est en théorie susceptible de rendre compte de la complexité du champ psychiatrique, il est clair que seul le second dispose d'une reconnaissance académique en médecine ce qui est sans doute déterminant dans le fait qu'il est en passe de devenir dominant dans les services universitaires ce qui n'est bien sur pas neutre pour le proche avenir de la spécialité et de ses pratiques. Suivant l'un ou l'autre de ces métamodèles différentes constructions intégratives ont en tous cas été proposées ; elles peuvent être regroupées en trois grandes formules : l'objet commun : terme proposé par Widlocher pour évoquer ceux de ces objets de recherche qui sont susceptibles d'être commun à des dynamiques de recherches référées à des théories a priori hétérogènes ; cette formule est particulièrement applicable dans le rapport entre approche cognitif et psychanalyse le modèle de la vulnérabilité: où la vulnérabilité peut conduire à la pathologie comme forme d'adaptation puis a la stabilisation sous forme de la chronicisation, des évenements biologiques ou non intervenant pour passer d'un stade à un autre ; construit en référence à la biologie et plus particulièrement à la génétique ce modèle peut être aisémment élargi à la psychopathologie , ce même modèle permettant de parler de vulnérabilité psychopathologique en prenant en compte également les événements psychiques et environnementaux. Le modèle de la crise : qui insiste particulièrement sur les modalités de passage entre un état et un autre sur le modèle événement-crise-défense. Notons que chacune de ces formules reste compatible avec la possibilité de considérer le sens individuel que peuvent prendre ces différentes séquences pour le sujet qui les vit, ceci tenant compte de son histoire personnelle et de ses problématiques individuelles. Chacune de ces formules est donc également compatible avec la contrainte de complexité liée au fait psychique dont Zarifian nous dit qu'elle ne peut être prise en compte que si l'on le considère selon les trois niveaux qu'il engage: la machine, le fonctionnement ou la performance , et le sens individuel. Rapporteur : Michel Botbol 14  Prévention -ð ðCoordonnateurs : S. Fiorina et JP. Thévenot Et le groupe de travail : J.Y. Alexandre, C. Isserlis, J. Fortineau, D. Kipman, B. Welniarz, F. Ducrocq, D. Vabre, O. Foucault, D. Provost Les définitions Rappelons la distinction de l’OMS Prévention primaire : diminuer l’incidence des maladies par une intervention avant que ne soit installé un tableau pathologique patent. Prévention secondaire : diminuer la prévalence des maladies en réduisant la durée d’évolution. Prévention tertiaire : empêcher l’installation d’un handicap ou d’une inadaptation résiduelle. A ces trois termes de l’OMS ne faut-il pas ajouter la notion de protection et évoquer le principe de précaution ? Par ailleurs, le dépistage peut être rattaché à la prévention primaire, ce qui implique une diffusion de l’information auprès du public et des professionnels. Les acteurs de la prévention Les médecins et donc les psychiatres ont de par le code de déontologie des fonctions de santé publique donc de prévention. Mais la prévention repose également sur les professionnels de santé, nous sommes dans le champs de nos pratiques – cela implique des actions permanentes de formation. Mais la prévention repose également sur l’entourage du malade, et sur les différents acteurs du corps social. A cet effet, des campagnes répétées et actualisées d’information sont nécessaires. Il importe également de mobiliser les ressources humaines, et peut-être de parler davantage de souffrance que de maladie. La place des mesures sociales d’accompagnement pour assurer la continuité des soins est fondamentale (par exemple, faciliter les transports pour les soins ambulatoires, l’hébergement et l’aide à la solidarité). En tout état de cause le renforcement des moyens en ressources humaines est nécessaire. Notamment en renforçant la politique de réseau. Les élus locaux doivent être impliqués dans les mesures de prévention et doivent relayer la lutte contre l’isolement affectif et les différentes formes d’exclusion. Thèmes et cibles de la prévention Les actions de prévention doivent être évolutives, tenir compte de la mobilité des symptômes et des pathologies en interaction complexe avec l’environnement. Des paramètres ont changé : Modification des structures familiales – place du travail des femmes et des mères isolées. Certains problèmes liés au progrès scientifique (procréation médicalement assistée, filiation…) Changement du discours concernant le handicap (schéma de Wood par exemple) Extension des limites de nos interventions (accidents de la vie, bien être – mal-être, développement des cellules d’aide psychologique, etc…) Emergences de nouvelles formes de pathologie. On peut schématiquement faire des repérages selon les âges : Petite enfance Une attention particulière doit être portée au rythme de vie des enfants intégrés précocement en crèche, jardin d’enfant et maternelle. La scolarisation précoce peut être génératrice d’angoisses de séparation. Une place importante doit être accordée à l’éducation sanitaire tout au long de la scolarité. En maternelle et en primaire, on doit renforcer le rôle des services de santé scolaire en association avec les généralistes. Adolescents Il importe de repérer précocement les facteurs et les situations de vulnérabilité qui induisent des conduites à risque – violence – suicides, etc… On doit développer des lieux d’accueil sans rendez-vous et aménager des cadres d’écoute des Adolescents. La prise en charge par des soins précoces en direction des psychoses et de la schizophrénie doit être étayée par des mesures sociales d’accompagnement qui favorisent la compléence des patients et de leurs familles qui doivent être soutenus en l’absence de possibilité de recours aux familles des mesures sociales de substitution doivent être développées afin d’éviter les ruptures thérapeutiques facteurs de rechute. - Pour les personnes âgées, les mesures d’aide financière doivent être complétées par des mesures de solidarité affective, notamment pour éviter l’isolement et limiter les conséquences psychologiques des accidents somatiques. Un effort spécifique doit être fait pour le repérage précoce des signes de démence ou l’Alzheimer et pour développer des programmes médico-sociaux de prise en charge spécifique et mettre en œuvre des méthodes de stimulation. D’une manière générale, certaines pathologies émergentes comme par exemple l’hétéro-agressivité, modalité d’expression de malaises affectifs, doivent inciter à des programmes de recherche et à la mobilisation des réseaux et des acteurs de la vie sociale. Ceci doit avoir comme objectif de repérer, si possible anticiper et proposer des mesures coordonnées de prévention. Rapporteur : Serge Fiorina Fédération Française de Psychiatrie 9, rue Brantôme – 75003 PARIS tel 01 48 04 73 41 – fax 01 48 04 73 15  HYPERLINK "mailto:ffp@internet-meddical.com" ffp@internet-medical.com http://psydoc-france.com    Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent  Diplôme d’études spécialisées complémentaires  Service médico-psychologique régional  Psychopathologie et traitements actuels des auteurs d’agression sexuelle, Conférence de consensus des 22 et 23 novembre 2001, Fédération Française de Psychiatrie, John Libbey Eurotext, 2001, Paris  Service d'Accueil et d'Urgence, décret du 9 mai 1995  Circulaire du 2 mai 1997  Centres d'Accueil et de Crise, Centres d'Accueil pour Adolescents, ERIC  Centre d’hygiène alimentaire  En psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, en addictologie  Diplôme universitaire  Diplôme d'études approfondies  La formation médicale continue en psychiatrie : principes généraux, rôle de la FFP, moyens et leur méthodologie, Pour la Recherche, n°23, 1999  - Ainsi aujourd’hui on dénombre plus de 2000 places d’appartements associatifs, de même que des clubs d’activités et de loisirs  - Loi n° 99-477 du 9 juin 1999  - Pour les juristes : « La privation de liberté fait grief »  - Propositions du rapport Strohl ou encore du « livre blanc » du Comité de Bio Ethique Européen  - Encore illégales en France mais acceptées ailleurs.  - Malgré cet accroissement, les demandes constatées restent très en deçà de ce que les enquêtes épidémiologiques de prévalence des troubles mentaux en population générale laissent entrevoir, même si l’on utilise des critères restrictifs (10% de prévalence annuelle, et non 20 à 25%).  - On peut cependant souligner que ce recours préférentiel à l'urgence est constaté au delà de la psychiatrie et du champ médical, comme tendance de la société en général, ces dernières années  - même s'il s'agit souvent d'une catégorisation par groupe ou pathologie.  Kandel E. La biologie et le futur de la psychanalyse : un nouveau cadre conceptuel de travail pour une psychiatrie revisitée, trad. JM. Thurin Evolution Psychiatrique 1 2002  Par exemple, la psychiatrie est intégrée dans les neurosciences à l’Inserm, tandis que l’on peut voir des appels d’offres de neurosciences européens pour lesquels aucun psychiatre ne participe au comité scientifique  Danion JM. La recherche en santé mentale et en psychiatrie : le défi de la pluridisciplinarité. Inserm Actualités juillet/août 2001, p 21  Voir par exemple Pour la recherche n° 15, p.3 et n° 19 p.2-3  Widlöcher D. Principes généraux. In La recherche clinique en psychopathologie, O. Bourguignon et M. Bydlowski (eds). PU, Paris, 1995. pp 9-33  B. Giros in Tribune Presse 10 déc. 2001, document de la conférence de presse organisée par la Fondation pour la Recherche Médicale à propos du lancement du programme de la FRM « Action dynamique en psychiatrie ».  Les réseaux à l’Inserm : un enjeu de la recherche. Dialogue Recherche Clinique Santé, 5 avril-mai 1996  Pour la recherche, n 6, sept. 1995 et 7, déc. 1995.  Pour la recherche, n 13, juin 1997  Pour la recherche, n 18, sept. 1998  Thoret Y. Quelques critères requis pour ‘indexation d’une revue par le Current-Contents. Pour la Recherche 2, 1994, p 7  L’impact factor est le rapport du nombre d’articles cités sur le nombre d’articles publiés durant un intervalle de temps (2 ans dans notre exemple)  LIEVENS P. Charter in training of medical specialists in the EU. Document of the UEMS section of psychiatry, 6 june 1995. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1997, 247, p 545-547.  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