DIRECTION DE L’HOSPITALISATION
ET DE L’ORGANISATION DES SOINS
Sous-direction de l'organisation du système de soins
Bureau de l’organisation de l’offre régionale
de soins et populations spécifiques (O2)
Afin de faciliter la lecture du présent rapport, ne sont rapportées dans cette partie que les propositions à caractère général et les actions prioritaires à développer. Celles-ci ont été définies au regard de l’analyse des propositions thématiques formulées par le groupe de travail en matière de prévention, de réponse à l’urgence et à la crise, de soins et de soins de suite ou de réadaptation ou de réinsertion. L’annexe n°1 détaille l’état des lieux et les propositions pour chacune de ces modalités de soins.
L’accessibilité aux soins s’apprécie à plusieurs égards:
- En termes géographiques :
Il convient d’organiser l’ensemble de l’offre de soins psychiatriques de manière à assurer une réelle prise en charge de proximité en tenant compte de la démographie médicale et de l’environnement et notamment des modes de communication. Il s’agit notamment d’amplifier le développement des structures et/ou activités de soins dans la communauté au plus près des lieux de vie et d’activité des populations ainsi que des interventions précoces à domicile par les équipes de psychiatrie, y compris en cas de crise ou d’urgence.
Afin de garantir l’accès aux soins, la continuité des prises en charge et préserver l’insertion familiale et sociale du malade, les unités d’hospitalisation à temps complet éloignées des bassins de population qu’elles desservent devront être relocalisées dans des sites hospitaliers plus proches. Ces relocalisations devront être réalisées dans des conditions permettant d’assurer la qualité et la sécurité des soins. A ce titre, l’implantation de ces unités devra privilégier les établissements de santé disposant d’un service d’accueil des urgences (SAU ou UPATOU).
- En termes de délais : il s’agit de raccourcir les délais de réponse par d’autres modes d’organisation des services en permettant la réponse en temps réel aux demandes qui le justifient, et en augmentant le nombre de jours et les horaires d’ouverture des différentes structures d’accueil.
- En termes de diversité de modalités d’accès : la prise en compte des besoins de santé mentale doit être reconnue par tous les acteurs (généralistes, travailleurs socio-éducatifs, personnels de la justice, spécialistes publics et privés...). Selon les cas, l’intervention du dispositif spécialisé s’effectuera sous forme de prise en charge directe des personnes ou des interventions indirectes de type conseil, formation...
- En termes de lisibilité du dispositif : il s’agit d’améliorer la connaissance des usagers et des professionnels, par exemple au travers d’annuaires, et d’améliorer l’image de la psychiatrie dans le grand public, l’objectif étant de simplifier et de rendre plus transparentes les modalités d’entrée dans le dispositif ;
- En termes socioculturels : il convient d’adapter les modes d’accueil pour tenir compte des besoins des personnes en fonction de leur appartenance socioculturelle (ex : communautés étrangères).
- En terme de coût pour les usagers (coût des transports et temps de déplacement...).
- Favoriser une offre de soins graduée et diversifiée ...
Les prises en charge doivent pouvoir s’appuyer sur un dispositif souple et évolutif en terme de pratiques et de structures. Toutes les combinaisons doivent être possibles et les différentes propositions mobilisables, en fonction des besoins d’une personne à un moment donné, en fonction de son projet de vie.
Le développement des alternatives et de l’ambulatoire doit être nettement encouragé notamment grâce à une répartition des moyens plus favorable.
L’hospitalisation complète doit être considérée comme une modalité de soins parmi les autres et doit pouvoir être mobilisée en cas de besoin des patients. En outre, la qualité de l’hospitalisation implique des locaux adaptés, entretenus et rénovés ainsi qu’un fonctionnement assurant la qualité des soins et le respect des libertés individuelles.
- ...répondant à une préoccupation d’amélioration de la qualité
La poursuite des démarches d’accréditation, conduites par l’ANAES, doit concourir à l’amélioration constante de la qualité des pratiques, des prises en charge, des locaux ... Il est nécessaire que l’ANAES tienne compte des orientations du plan santé mentale et notamment du développement de l’ambulatoire dans son guide d’accréditation. Il est également souhaité que l’ANAES participe à la définition et au développement des outils d’évaluation dans le domaine de la santé mentale.
Le principe de continuité, qui constitue un des fondements du secteur psychiatrique, induit de définir une organisation des soins attachée à soutenir et à accompagner les trajectoires des patients.
Il convient aujourd’hui, de redéfinir les conditions de garantie de ce principe quand la diversité des sollicitations à l’égard de la psychiatrie interroge la capacité du secteur à apporter l’ensemble des réponses attendues. Cela conduit à considérer le dispositif de soins en psychiatrie essentiellement en termes d’intégration, d’articulation et de relais.
Il s’agit de permettre une adaptation des soins, quels que soient l’état de santé et les besoins de prise en charge que présente une personne, à l’endroit, au moment, pour la durée et l’intensité dont elle a besoin, qu’ils relèvent strictement du domaine sanitaire ou du champ social.
Le secteur psychiatrique ne peut, à lui seul, fournir l’ensemble des réponses attendues et des modes de fonctionnement nouveaux, tels que l’intersectorialité, fondés sur la notion de coopération, doivent être imaginés.
La nécessité d’aménager des parcours de soins au bénéfice des patients pour répondre à la complexité des besoins de soutien et de prise en charge, tout au long de leur trajectoire, implique également de réduire les cloisonnements au sein du dispositif de soins : entre la pédopsychiatrie et la psychiatrie générale, entre la psychiatrie publique et la psychiatrie libérale, entre la psychiatrie et les disciplines somatiques, entre la ville et l’hôpital.
La continuité et la cohérence des soins passe par le développement des partenariats entre les acteurs de santé mentale, mais aussi avec l’ensemble des acteurs et des dispositifs associés. Le travail en réseau doit se renforcer entre les différents intervenants :
- liens entre médecins généralistes, pédiatres, gynécologues-obstétriciens et médecins spécialistes en psychiatrie,
- entre secteur somatique (dont les services d’urgences) et secteur psychiatrique,
- entre psychiatrie publique et psychiatrie privée à but lucratif ou non lucratif,
- et plus globalement entre sanitaire, social, médico-social et éducation nationale.
Les familles doivent être considérées comme un partenaire de l’équipe de psychiatrie. A ce titre, elles doivent être écoutées, informées, formées et soutenues dans leur rôle d’accompagnement de la personne malade.
Compte tenu de la pratique des secteurs de pédopsychiatrie en matière de prise en charge ambulatoire et alternative à l’hospitalisation complète et d’intervention à domicile ainsi que des besoins identifiés pour les adultes, les propositions de développement de l’intervention à domicile visent en priorité ces derniers. L’annexe n° 2 regroupe cependant les réflexions menées par le groupe pour la psychiatrie infanto-juvénile aussi bien que pour la psychiatrie générale.
Le développement de l’intervention à domicile pour les personnes adultes est préconisée afin de répondre aux objectifs suivants :
- permettre une réponse graduée dans le temps (urgence/post-urgence, programmée/non programmée) et dans l'espace (allant du tout hospitalier au tout ambulatoire) ;
- développer l’accessibilité du dispositif de santé mentale ;
- contribuer à limiter le fardeau familial et social du soin, prévenir ainsi les mécanismes d'usure ou de rejet ;
- promouvoir l'alliance thérapeutique avec les patients et leur entourage en inversant la démarche habituelle qui est celle du malade vers les professionnels, en accédant au contexte de l'intervention comme information et comme ressource et en aidant le patient et son entourage à s'engager dans une prise en charge ;
- limiter le recours à l’hospitalisation quand elle ne s’impose pas et préparer cette dernière quand elle s’avère indispensable ;
- permettre le maintien à domicile de patients présentant des troubles graves et persistants (patients seuls, comorbides et présentant des hospitalisations à répétition) ;
- permettre l’hospitalisation à domicile lorsque l’état de la personne le permet et que l’environnement familial l’autorise.
Concernant les modalités de développement de ce type d’intervention, l’accent est mis sur les points suivants :
- prévenir l’insécurité dans les situations de crise ou d’urgence : prendre en charge des situations d'urgence psychiatrique au domicile peut comporter, pour les professionnels, un danger qui ne doit pas être sous-évalué. Celui-ci peut provenir du patient lui-même, de son entourage, ou du voisinage. Une formation appropriée, une vigilance et des précautions permanentes, des procédures définies et rigoureusement appliquées sont indispensables.
- adapter la réponse en fonction des besoins identifiés et des moyens disponibles
Plusieurs options peuvent être retenues au regard des besoins et des moyens mobilisables. Dans le cas où l’option d’une organisation 24h/24 est prise, il conviendra de prendre en compte la notion de taille critique suffisante (de 200 000 à 400 000 habitants suivant les zones et le contexte) pour garantir le niveau d'activité et "amortir" sur plusieurs secteurs le prélèvement éventuel des ressources nécessaires.
- L’articulation entre la psychiatrie infanto-juvénile et la psychiatrie générale :
Cette articulation est nécessaire pour réaliser une approche globale et pour assurer la continuité de la prise en charge garantissant la qualité des passages. Elle est tout particulièrement requise pour la prise en charge des adolescents, lors du passage à l’âge adulte de jeunes pris en charge par la psychiatrie infantojuvénile et dans le domaine de la périnatalité.
- La coopération entre secteurs psychiatriques et entre établissements : l’intersectorialité
Il s’agit pour plusieurs secteurs psychiatriques rattachés ou non à un même établissement de santé de promouvoir un projet de soins élaboré en commun. Cette coopération se justifie dès lors que des critères tenant à la spécificité, à la localisation ou à la masse critique ne permettent pas à un seul secteur de répondre aux besoins identifiés. Ce mode de coopération est adapté à la mise en œuvre de techniques de prise en charge spécialisées telle que la réponse aux urgences, la psychiatrie de liaison, la réinsertion, ou la prise en charge de populations particulières telles que les enfants et les adolescents, les suicidants,...
Cette stratégie de soins fondée sur la spécialisation est efficace mais elle comporte des risques de hiérarchisation des soins, contraire à la notion d’égalité d’accès, et de fragmentation de l’offre, contraire au principe de continuité de soins.
Afin de préserver la cohérence et la continuité des soins, la mise en place de services ou d’équipements intersectoriels doit se concevoir et fonctionner en articulation forte avec les différents secteurs concernés, qui doivent s’investir pleinement dans la gestion mutuelle d’un projet médical commun, lui-même défini en cohérence avec les projets sectoriels.
L’intersectorialité entre secteurs rattachés à un même établissement peut se traduire par diverses modalités d’organisation : unités fonctionnelles, départements regroupant des unités fonctionnelles à vocation intersectorielle, fédération de secteurs. La fédération hospitalière, en raison de sa souplesse, de la concertation permanente qu’elle suscite et de sa réversibilité, semble la modalité la mieux adaptée à la gestion de l’intersectorialité et la plus apte à éviter les risques sus-évoqués.
L’intersectorialité entre plusieurs établissements de santé peut s’exercer dans le cadre d’une convention, d’un syndicat inter-hospitalier, d’une association de 1901, en privilégiant la fédération médicale inter-hospitalière, qui peut permettre de pallier la difficulté à pourvoir les postes médicaux pour les établissements gestionnaires d’un secteur unique ou d’un petit nombre de secteurs posant le problème de la masse critique, et faciliter la gestion de postes partagés. La coordination exigeant du temps, des moyens devront être prévus à cet effet.
Dans tous les cas, il est nécessaire de formaliser ces coopérations et de les assortir d’un règlement intérieur. Ce dernier doit prévoir la nature de l’activité, les protocoles d’admission et de prise en charge des patients, les relations fonctionnelles entre les secteurs, les conditions de responsabilité et de coordination médicale, de gestion des personnels, de traitement de l’information médicale...Doit également être prévue l’évaluation périodique de l’activité et du fonctionnement de la structure.
- La coopération entre établissements de santé publics et privés à but lucratif ou non lucratif
L’obligation d’offrir aux patients non seulement les conditions du libre choix mais aussi les conditions d’égalité d’accès aux modalités de prise en charge adaptée à leurs besoins (telles que les prises en charges alternatives à l’hospitalisation), quel que soit le statut de la structure ou du praticien qui les prend en charge, justifient pleinement la recherche et la définition d’une complémentarité entre établissements de santé publics et privés. La nécessité de développer la collaboration entre les professionnels est également liée à la difficulté à faire face à la croissance des sollicitations (diversification des missions de la psychiatrie publique, saturation de la psychiatrie privée), ainsi que la nécessité d’optimiser les ressources. Elle constitue également un enrichissement en matière d’échanges des pratiques.
® La coopération permet d’envisager les modalités de mise à disposition réciproque, au bénéfice des patients, entre les établissements en charge des secteurs psychiatriques et les établissements privés de différents potentiels, en matière de :
- activités particulières (ex : thérapies familiales, prise en charge des troubles alimentaires, ergothérapie, alcoologie....) ;
- alternatives à l’hospitalisation ;
Plusieurs domaines doivent bénéficier de cette coopération :
- la prise en charge des urgences et des situations de crise : contribution à l’intervention de la psychiatrie dans les services d’urgences, réservation quotidienne de lits dans les cliniques privées dans le cadre de convention avec le SAU... ;
- les réponses à des besoins prioritaires de santé publique tels que le suicide, l’alcoolisme... ;
- les réponses aux besoins de populations particulières telles que les adolescents et jeunes adultes, les personnes âgées... .
Les outils suivants peuvent être mis au service de cette coopération :
- la formation commune des personnels ;
- la démarche qualité ;
- le système d’information et d’évaluation.
® L’extension au secteur privé à but lucratif et non lucratif non sectorisé de la possibilité de créer et de gérer l’ensemble des alternatives à l’hospitalisation
Il convient d’appréhender la demande réitérée des acteurs de l’hospitalisation privée tendant à la création et la gestion, à leur initiative et sous leur responsabilité, de l’ensemble des structures alternatives, avant tout sous l’angle du principe d’égalité d’accès aux soins.
En effet, si leurs besoins ou leur pathologie le justifient, il est indiscutable que les patients hospitalisés dans le secteur privé, doivent pouvoir bénéficier, à l’issue d’une hospitalisation complète, à l’instar des patients hospitalisés dans le secteur public, de l’ensemble des modalités de prise en charge ambulatoires (hospitalisation partielle, mais aussi ateliers thérapeutiques, centres d’accueil thérapeutique à temps partiel...). La satisfaction de ce principe est assurée dès lors que l’ensemble des structures alternatives gérées par les établissements sectorisés appliquent dans leur fonctionnement, une règle d’accueil et de prise en charge, dans des conditions élaborées conventionnellement, de patients antérieurement hospitalisés en privé. Lorsque les besoins de leurs patients peuvent ainsi être satisfaits, il n’y a plus la même nécessité pour les établissements privés de créer la “palette” de structures alternatives.
S’il est envisageable néanmoins que la restriction actuelle quant à la nature des alternatives susceptibles d’être créées et gérées à l’initiative du privé soit levée, cela ne peut se concevoir que sous condition de leur participation aux contraintes du service public (notamment en ce qui concerne la permanence des soins et la réponse à la crise et à l’urgence), dans une logique de complémentarité. Il convient, en effet, d’éviter les doublons et l’instauration de filières parallèles.
En tout état de cause, la création, par des promoteurs privés, de structures diversifiées en alternative à l’hospitalisation complète, doit -comme pour les établissements sectorisés- être considérée comme un élément de mutation et d’adaptation du dispositif hospitalier et doit, en conséquence, en fonction des indices d’équipement en vigueur sur les territoires considérés, être gagée par la réduction correspondante de lits d’hospitalisation complète dans le secteur privé. Pour les équipements non inscrits dans la carte sanitaire, une réflexion particulière devra être poursuivie afin de garantir leur adéquation aux besoins.
- La coopération entre la psychiatrie et les autres disciplines médicales : la psychiatrie de liaison, la prise en charge somatique des malades mentaux et la conduite conjointe de projets
La psychiatrie de liaison recouvre une pratique de consultation, centrée sur les patients pris en charge dans le cadre de disciplines médicales ou chirurgicales et en soins de suite et de réadaptation (SSR) et présentant des troubles psychopathologiques ou une souffrance psychique. Elle comporte, en outre, une aide apportée aux équipes de soins somatiques. Il s’agit d’un travail en équipe, justifiant une véritable multiprofessionalité, une technicité, et requérant du temps et de la disponibilité. La psychiatrie de liaison concerne les centres hospitaliers mais aussi les hôpitaux locaux. La psychiatrie de liaison gagne à être appréhendée comme partie d’un dispositif cohérent d’intervention de la psychiatrie dans d’autres services hospitaliers (d’un même établissement ou dans un autre établissement), incluant les urgences, les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) et l’ensemble des interventions auprès des disciplines somatiques.
Un tel dispositif qui implique une équipe pluri-professionnelle complète, doit faire l’objet d’une formalisation précise entre les établissements de santé ou les services hospitaliers concernés (objectifs, moyens, modalités de travail en commun et de coordination et responsabilité médicale, effectifs médicaux et non médicaux mis à disposition, relations fonctionnelles avec les équipes somatiques, modalités pratiques d’intervention, responsabilité des prescriptions médicales, traitement de l’information médicale, responsabilité civile..) et doit intégrer de façon systématique la réciprocité des échanges.
Le dispositif d’intervention de la psychiatrie auprès des services de soins somatiques doit comprendre en corollaire une définition des modalités d’intervention de ces services pour assurer la prise en charge somatique des malades mentaux (accès rapide et simple aux consultations spécialisées médicales ou chirurgicales, recours aux plateaux techniques, mise à disposition d’anesthésistes pour l’électro-convulsivothérapie...).
Pour la prise en charge de certaines pathologies ou populations, la définition de projets médicaux conjoints et la mutualisation de moyens pour les mettre en œuvre peuvent prendre des formes diverses selon les situations locales allant de la convention à la fédération médicales (fédérations de périnatalité, de géronto-psychiatrie...).
- La coopération ville/hôpital
Cette coopération peut être envisagée selon les modalités suivantes :
- accès à des consultations dans des délais rapprochés, pour fournir une expertise au généraliste,
- appel éventuel à l’équipe de secteur dans les situations d’urgence psychiatrique,
- contact régulier des généralistes avec les équipes de psychiatrie : visite des patients dans les lieux d’hospitalisation, études de cas et formation réciproque, protocole de sortie et lettre standard comportant un minimum de renseignements (suivi des projets de sortie, référents au sein de l’équipe).
- les centres de santé (mutualistes, associatifs...), lorsqu’ils existent, doivent être pris en compte dans ces partenariats.
Il convient de développer les liaisons entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social à l’égard des patients qui présentent des difficultés au long cours. En effet, les atouts du partenariat sont indiscutables pour permettre aux équipes de ne pas se sentir isolées pour assurer, dans la durée, l’accompagnement de ces patients et le soutien de leur trajectoire, en bénéficiant d’un enrichissement réciproque et de la mutualisation d’outils de réflexion.
De manière concrète, deux propositions peuvent être formulées :
- Certains patients pourraient durant leur prise en charge, être admis de manière séquentielle dans des établissements médico-sociaux afin que justement un regard différent soit porté sur leur trouble et qu’un projet de vie soit élaboré dans ses différentes composantes. Ceci pourrait être envisagé de manière inverse, pour des sujets ayant des pathologies lourdes, confiées de façon très longue au secteur médico-social, et qui auraient besoin, d’un accueil là aussi séquentiel et régulier, dans une structure psychiatrique, afin qu’une observation soit réalisée et que la prise en charge, soit éventuellement infléchie ou réadaptée ;
- Des échanges de personnel à temps plein ou à temps partiel pourraient être effectués entre les structures médico-sociales, sociales et sanitaires. On peut en effet envisager l’intérêt de l’intervention d’un infirmier ou d’un éducateur, appartenant à un service de psychiatrie, pendant 6 mois ou un an dans un institut médico-éducatif ou dans une structure médico-professionnelle. Il pourrait ainsi s’imprégner des modalités de travail de cette structure et réciproquement afin qu’il y ait en quelque sorte une importation des savoirs et des connaissances dans l’institution à laquelle appartient initialement le soignant.
A cet égard, il convient de distinguer :
- le soutien à des patients pris en charge par des équipes ou dans des structures substitutives de domicile, au titre de la continuité des soins qui fonde l’intervention du secteur psychiatrique et qui doivent bénéficier de l’intervention des équipes de secteur dans des conditions aussi proches que possible de l’ensemble de la population ;
- le soutien aux professionnels qui doit davantage s’apprécier comme une prestation fournie par le secteur psychiatrique.
Dès lors, les moyens des secteurs doivent être abondés de façon à répondre à ces besoins.
En tout état de cause, l’articulation de la psychiatrie avec ces équipes et ces structures doit faire l’objet d’une définition précise, par le biais de conventions particulières.
- Garantir la qualité des projets de création de structures sociales ou médico-sociales pour les personnes handicapées psychiques
Lorsque le projet est élaboré par un établissement de santé :
Pour aider à la conduite de ces opérations et éviter notamment les risques de ségrégation et garantir la qualité des projets, un guide méthodologique de création de structures sociales ou médico-sociales par un établissement de santé dans le domaine de la psychiatrie, élaboré par la mission nationale d’appui en santé mentale et l’administration centrale, a été diffusé aux services déconcentrés et aux établissements en janvier 2001.
Pour les autres créations, outre les dispositions prévues par la loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale en ce concerne le développement de la qualité dans les structures sociales et médico-sociales, il conviendra de veiller tout particulièrement à l’organisation de la prise en charge sanitaire des personnes accueillies, en liaison avec l’offre de soins existante. Par ailleurs, le niveau de médicalisation de ces structures devra être adapté aux besoins.
Une convention de financement entre le préfet de région, l’ARH et le Conseil général peut permettre de bien identifier l’ensemble des conditions financières de ces opérations.
Il s’agit de :
- assurer l’intervention de la psychiatrie au sein d’équipes pluri-professionnelles dans les lieux fréquentés par les populations en difficulté
L’intervention d’équipes psychiatriques pluri-professionnelles (médecin, assistante sociale ou éducateur, infirmier...) doit s’effectuer dans les lieux fréquentés par les populations en difficulté (S.A.M.U. social, centres sociaux, C.H.R.S, missions locales, espace santé, partenaires associatifs, foyers de jeunes travailleurs...).
La présence psychiatrique, infirmière en général, est de nature à repérer et à rencontrer les sujets en grande souffrance psychique et à aider les équipes.
Il est souhaitable que ce soutien soit assuré, dans le cadre de conventions, par une équipe “ référente ” qui sera généralement intersectorielle.
- délivrer des soins de qualité en organisant un accueil adapté des exclus
Il s'agit de prendre en compte la souffrance psychique des plus démunis tout en limitant la stigmatisation psychiatrique redoutée par cette population.
Les exclus se présentent le plus souvent en état de crise dans les services d'urgence, lieu de prédilection de la demande d’aide. Cette détresse doit être accueillie à l’hôpital général dans un cadre multi-disciplinaire : l’intervention de la psychiatrie doit s’intégrer aux permanences d’accès aux soins de santé dans les établissements de santé (PASS), qui permettent de mettre en œuvre une prise en charge simultanée des aspects sanitaires et sociaux ainsi que la prévention ; une telle unité à proximité des urgences doit faciliter l’accès des exclus aux différents services de soins de l’hôpital (alcoologie, urgence, psychiatrie, médecine somatique) ainsi qu’au réseau externe composé de la médecine de ville, des services sociaux et des associations.
L'accueil peut se faire aussi au C.M.P, dont il convient de revoir les contraintes horaires et les modalités d’accueil (consultations sans rendez-vous...).
Le réseau de soins constitue actuellement la forme la plus aboutie de coopération des acteurs de soins au bénéfice du patient.
La notion de réseau de soins n’est pas nouvelle en psychiatrie puisque depuis 1960, s’est développé, pour assurer la continuité des soins, le réseau généraliste sectoriel autour du patient. Il ressort cependant des réflexions du groupe de travail que cette modalité se voit conférer, aujourd’hui plus que jamais, une pertinence particulière en santé mentale, en raison de la prééminence de la notion de continuité des soins. L’évolution nécessaire vers la prise en compte de la trajectoire des patients et vers une diversification des stratégies de soins oblige à promouvoir un décloisonnement des dispositifs, ainsi que toutes les formes de coopération entre l’ensemble des acteurs susceptibles d’intervenir au long du parcours des patients. Le réseau apparaît par nature comme le moyen d’assurer le “ maillage ” garantissant la mise en cohérence entre les diverses formes de partenariats.
Les textes distinguent à ce jour les réseaux inter-établissements et, concernant le secteur libéral, les réseaux soumis à des modalités dérogatoires de financement.
Afin d’assurer une réelle continuité des soins, en coordonnant autour du patients des stratégies de soins complémentaires entre les acteurs et les institutions, il importe de développer les réseaux ville-hôpital en santé mentale réunissant l’ensemble des acteurs sanitaires et sociaux, soit au service d’une population particulière (Ex : adolescents, personnes âgées...), soit pour la prise en charge d’un besoin de santé publique (conduites addictives, suicide).
Le fonctionnement en réseau tient une place prépondérante dans chacune des modalités de soins développées par le groupe de travail (annexe n°1). C’est la raison pour laquelle une réflexion particulière a été menée par le groupe sur ce sujet, dont les développements figurent en annexe n°3 du présent document.
L’adaptation de l’offre de soins doit être conduite au regard des besoins de la population. L’approche ne doit plus être centrée sur les structures, ces dernières devant être considérées comme des outils évolutifs de réponse aux besoins identifiés. L’évaluation des besoins est en conséquence essentielle et doit permettre d’éviter des réponses stéréotypées pour chaque secteur. Les éléments objectifs issus de cette évaluation pourront entraîner une répartition différenciée de l’offre de soins, adaptée à chaque contexte local.
La définition des modalités de soins doit privilégier une approche par objectif dans une perspective de réponse cohérente, à des besoins identifiés en santé mentale. Il s’agit à partir d’une meilleure identification des besoins, de définir des objectifs permettant de clarifier les missions des équipes des secteurs ; ceux-ci étant fixés, il est alors possible d’envisager une plus grande souplesse dans l’utilisation des outils existants, de mieux “ calibrer ” les moyens et de favoriser l’évolution des pratiques professionnelles, le plus important étant le savoir-faire et la mobilité des personnels.
La définition des objectifs d’actions des secteurs doit permettre de répondre, de façon adaptée, aux besoins de la population et aux réalités locales, conformément aux orientations du SROS, aux projets des secteurs psychiatriques et aux projets des établissements de santé. Ces objectifs s’appliquent à l’ensemble des secteurs. Plusieurs niveaux de réponse - sectorielle ou intersectorielle - peuvent être élaborés par les équipes selon le thème et la situation locale.
14 objectifs majeurs sont définis, à partir des principaux besoins de la population identifiés par le groupe de travail. Les équipes de secteur devront, dans un cadre sectoriel ou intersectoriel, proposer pour chaque objectif des réponses adaptées aux problématiques et contexte locaux. L’implication de chaque équipe pourra être variable en fonction des réponses existantes et de l’intervention des partenaires. Ainsi, selon les objectifs et les partenariats, les soins directs auprès des personnes et les interventions indirectes (conseil, appui, articulation, liaison avec les autres professionnels concernés) représenteront une part variable de l’activité des équipes. D’autres objectifs pourront également être fixés en fonction des priorités et des ressources locales.
1-La réponse aux besoins des personnes (enfants, adolescents, adultes) en situation de crise et d’urgence
- Dans la communauté
- Possibilité d’obtenir, dans des délais rapides, des consultations non-programmées en ambulatoire
- Coordination des CMP pour l’organisation des astreintes (téléphoniques, déplacements...)
- Intervention d’équipes mobiles à domicile (24/24, 12/24... selon les sites) en lien avec le SAMU, le médecin généraliste, les travailleurs sociaux, l’équipe de secteur... concernés.
- A l’hôpital général
Dans les services d’urgence
- Présence de psychiatres au niveau des urgences hospitalières
- Des locaux adaptés pour les consultations et l’accueil des patients et de leur famille
A proximité du service d’accueil des urgences
- Création de lits de crise de 72 heures intersectoriels, avec système de garde, pour les personnes hospitalisées librement ou susceptibles de relever d’une hospitalisation sous contrainte
- Globalement
- Améliorer la prévention pour limiter les crises et le recours aux urgences
- Identification d’une ligne téléphonique unique pour répondre aux professionnels
- Participation à un système coordonné d’accueil et de prise en charge des victimes (situations individuelles ou collectives, enfants ou adultes, victimes d’accident, d’agression, de catastrophe...) : accueil des victimes à l’hôpital, intervention sur place (urgence médico-psychologique en cas de catastrophe), suivi...
2-La réponse aux besoins des familles (accueil, information et soutien)
- Mise en œuvre du droit des familles d’être reçues par un professionnel de l’équipe
- Mise en place d’un référent par secteur chargé des relations avec les familles (informations sur les traitements, réunions avec les familles...)
- Mise en place de groupes de parole
- Aide à la création de groupes d’auto-soutien.
3- La réponse aux besoins des personnes (enfants, adolescents, adultes) en matière de soins programmés de courte ou de longue durée en psychiatrie
- Soins programmés de courte durée
- Priorité pour les enfants et les adolescents : renforcer le dispositif infanto-juvénile et développer les capacités d’accueil en hospitalisation complète
- Information sur l’offre de soins (lisibilité des structures, des professionnels...), les pathologies, les thérapeutiques....
- Liens avec les médecins généralistes et les psychiatres libéraux (cf objectif 6)
- ...
- Pour les personnes justifiant d’une prise en charge prolongée en psychiatrie :
- réserver l’hospitalisation prolongée en psychiatrie aux patients qui le justifient en raison de l’évolutivité ou de l’acuité de leur troubles ;
- évaluer régulièrement, de façon à éviter tout risque de chronicisation, le fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation complète mises en place pour répondre aux besoins des malades traités au long cours.
4- La réponse aux besoins des personnes nécessitant une intervention coordonnée de la pédopsychiatrie et de la psychiatrie générale
- La périnatalité :
- Développer la psychiatrie de liaison dans les services de maternité, de pédiatrie et en PMI
- Organiser un réseau dans chaque maternité autour des professionnels concernés
- Mettre en place des consultations voire des unités mères/enfants
- La prise en charge des adolescents :
- organiser une approche globale en constituant une filière adolescent transdisciplinaire et commune à tous les champs (sanitaire, social, judiciaire, éducatif...)
- mettre en œuvre des réponses multiples, coordonnées, non exclusives les unes des autres, permettant des prises en charge inter-institutionnelles alternatives ou conjointes
- en matière de prévention : travail de communication et de formation des équipes de psychiatrie auprès des partenaires des champs sanitaire, médico-social et socio-éducatif, ainsi que des familles et des usagers
- en matière d’hospitalisation : développer les unités intersectorielles spécifiques pour adolescents.
- La gestion du passage à l’âge adulte des jeunes suivis par la pédo-psychiatrie
- Les objectifs spécifiques aux secteurs de psychiatrie générale
5- La réponse aux besoins des patients “ difficiles ”
- Définir une organisation pré-établie et pas seulement une réponse au cas par cas
- Constituer un groupe de référents eux-mêmes supervisés et aidés
- Accès rapide et fiable à un numéro de téléphone pour ces patients et leur famille et les professionnels
6- La réponse aux besoins de la population en matière de prévention
- créer en priorité les postes de coordonnateurs chargés de développer la prévention et le travail en réseau
- développer l’information sur le dispositif spécialisé (annuaire, réunions d’information...).
7- La réponse aux besoins des professionnels et des institutions de soins (travail de liaison dans le secteur sanitaire) :
- Organisation d’échanges entre les médecins généralistes et les spécialistes (psychiatres, pédiatres...) sur des cas identifiés et partagés
- Identification précise, par voie conventionnelle, des relations avec l’ensemble des structures hospitalières publiques et privées (urgence, psychiatrie de liaison, assistance en cas de crise).
8- La réponse aux besoins des personnes handicapées (enfants, adolescents, adultes)
- Conventions avec les établissements médico-sociaux afin d’améliorer les soins ambulatoires et les conditions d’hospitalisation des personnes qu’ils prennent en charge et de formaliser le soutien aux équipes médico-sociales
- Création de structures sociales ou médico-sociales pour les personnes handicapées psychiques (notamment pour les personnes hospitalisées au long cours en psychiatrie ne nécessitant plus ce mode de prise en charge...)
9- La réponse aux besoins des personnes (mineures et adultes) sous main de justice (cf le plan santé des personnes détenues)
Dans un cadre intersectoriel :
- Diversification et intensification des soins ambulatoires en milieu pénitentiaire
- Meilleur accès à l’hospitalisation en établissement de santé et sécurisation des conditions de ces hospitalisations
10- La réponse aux besoins des personnes souffrant de conduites addictives
- Prise en charge directe, en ambulatoire et en milieu hospitalier (psychiatrie de liaison...)
- Coordination avec les équipes hospitalières de liaison en addictologie et les dispositifs spécialisés (centres de cure ambulatoire en alcoologie, centres spécialisés de soins aux toxicomanes, consultations de tabacologie...).
11- La réponse aux besoins des personnes âgées
- Identification de 3 niveaux d’intervention : le domicile, les institutions, les réseaux
- Amélioration de la prise en charge de certaines catégories de personnes âgées en clarifiant les lignes de partage et les articulations entre la psychiatrie et les autres champs d’intervention (du sanitaire et du médico-social) en ce qui concerne les malades mentaux vieillissants, les déments (notamment les démences Alzheimer) et les personnes âgées ayant besoin d’une prise en charge psychiatrique.
12- La réponse aux besoins d’insertion sociale et professionnelle des personnes adultes (activités, emploi, travail, logement, ....)
- Actions thérapeutiques directes auprès de patients identifiés concernés par ces situations :
- soutien et accompagnement des personnes venues directement ou amenées par d’autres professionnels,
- réponses graduées : du plus intensif au plus léger, dans les différents domaines :
- activités non professionnelles (maintien dans la communauté par la culture, le sport...)
- emploi/travail : graduation des réponses allant de l’emploi protégé à l’emploi normal
- logement, hébergement (gamme de réponse allant de l’appartement thérapeutique jusqu’à l’appartement individuel)
- insertion (RMI...)
- Actions indirectes de partenariat entre professionnels et travail avec les institutions concernées Ex : AGEFIPH, EPSR (équipe professionnelle pour le suivi et la réinsertion), OIP (organismes d’insertion professionnelle)...
- Coordination avec les programmes définis dans les champs concernés (ex : plan départemental d’insertion des travailleurs handicapés), montage de projets avec des associations....
- Les objectifs spécifiques aux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile
13- La réponse aux besoins des enfants et des adolescents en matière de soins, de scolarisation et d’études (articulation avec l’Education nationale, les universités)
14- La réponse aux besoins des enfants et des adolescents relevant des dispositifs de protection de l’enfance (PMI, ASE, PJJ...)
- coordination des politiques et acteurs
- prise en charge intégrant les aspects éducatifs, sociaux, judiciaires et les soins, en portant une attention particulière aux mineurs les plus en difficulté.
La formation apparaît comme un facteur privilégié d’évolution des pratiques et des organisations. Le caractère prioritaire qui lui est donné sur l’ensemble des problématiques abordées (prévention, travail en réseau, travail en équipe, aide aux “ aidants ”, management, conduite de projet...) conduit à préconiser le développement des formations communes et croisées en lien avec les recommandations du groupe sur l’évolution des métiers en santé mentale piloté par la direction générale de la santé.
Mieux connaître les pratiques en psychiatrie, qui sont très diverses, les recenser et permettre l’évaluation des organisations de soins et de prise en charge des malades mentaux, notamment dans les secteurs, est une nécessité.
Il est illusoire de penser que ces dernières peuvent être “ normalisées ” : les réalités humaines locales sont éminemment différentes suivant les régions et les hommes et offrent des solutions différentes et variées aux problèmes et aux besoins des malades. Cependant, le constat selon lequel la nature réelle des prises en charge réalisées reste encore mal connue est en contradiction avec les impératifs de santé publique concernant l’accès aux soins, la continuité des soins et la qualité des réponses apportées à la population.
Une réflexion devra être menée à cet égard, en liaison avec les travaux engagés par la direction générale de la santé sur l’évolution des métiers. Elle devra tenir compte du rôle de l’ANAES en la matière.
La recherche en psychiatrie constituant un préalable indispensable pour fonder une politique de santé mentale à même de répondre aux besoins, le groupe rejoint la préoccupation évoquée dans le Plan Santé Mentale de novembre 2001 quant à l’insuffisance de son développement et son nécessaire renforcement dans le domaine de la clinique, de l'épidémiologie et de la thérapeutique.
Le développement de la recherche psychiatrique ne peut aujourd'hui se concevoir qu'à partir d'un renforcement des coopérations, celles-ci devant se faire à la fois sur un mode interdisciplinaire (avec les chercheurs en santé publique, en épidémiologie, en pharmacologie, en biologie, en génétique, etc) et au sein de la discipline, par un renforcement des collaborations entre services universitaires et non universitaires.
Ce développement peut s'appuyer sur divers existants qu’il convient de renforcer :
1. Les PHRC et les collaborations avec les DRRC pour la recherche clinique :
Les PHRC doivent permettre le renforcement de la recherche en psychiatrie (celle-ci a été retenue comme thème prioritaire pour le PHRC national 2002). Les liens de collaboration que les PHRC ont d'ores et déjà permis de tisser entre les DRRC et les équipes hospitalo-universitaires doivent pouvoir être davantage étendus aux équipes non universitaires, ce qui suppose une meilleure formation de ces dernières à la méthodologie de la recherche, qui pourrait être un des objectifs de structures fédératives de recherche à mettre en place au niveau régional.
2. Les structures de recherche, et notamment l'INSERM, pour la recherche clinique, épidémiologique et fondamentale :
L’intercommission INSERM "Santé mentale et pathologies psychiatriques" récemment créée doit ainsi participer au choix des grandes orientations de la recherche en psychiatrie et favoriser la promotion des jeunes chercheurs de la discipline. Les équipes de recherche universitaires (UPRES, Jeunes Equipes, etc), INSERM ou CNRS doivent également participer à ce développement.
3. Le potentiel humain :
La recherche en psychiatrie a besoin d'un renforcement de son potentiel humain.
Ce renforcement nécessite tout d'abord la formation d'un plus grand nombre de jeunes chercheurs dans la discipline, notamment à travers la filière des DEA (Diplômes d'Etude Approfondie) rattachés à des écoles doctorales. Il nécessite en outre le recrutement par les instituts de recherche (INSERM) d'un plus grand nombre de chercheurs en psychiatrie, ce qui est une des missions de l'intercommission INSERM "Santé mentale et pathologies psychiatriques".
Il convient de réaffirmer le pilotage et un suivi au niveau national de la politique de santé mentale visant à répondre aux besoins sanitaires et sociaux des personnes souffrant de troubles mentaux.
Concernant l’évolution de l’offre de soins et dans l’attente de la loi cadre annoncée dans le plan santé mentale de novembre 2001, une circulaire de mise en œuvre des préconisations du groupe de travail sera notamment élaborée par le ministère de l’emploi et de la solidarité.
Les programmes d’équipement et d’intervention du secteur social et médico-social devront intégrer les besoins en santé mentale des personnes en situation de handicap psychique du fait de troubles mentaux et des personnes qu’ils accueillent ou prennent en charge.
- Développer les réponses aux besoins d’insertion sociale et professionnelle
Les personnes qui se trouvent en situation de handicap du fait de troubles psychiques graves et durables ne trouvent pas actuellement les réponses adaptées à leurs besoins en termes d’insertion sociale et professionnelle, en complément des soins qui leur sont prodigués et en bonne articulation avec ceux-ci. Il convient donc de promouvoir et de développer, dans le cadre commun de la politique en direction des personnes handicapées, toutes formes d’aide, d’accompagnement et d’accueil pertinentes et nécessaires. Les schémas et programmes d’équipement médico-sociaux devront prendre en compte les besoins des personnes handicapées psychiques du fait de troubles mentaux, et cette obligation doit en constituer une condition d’adoption.
Les innovations en matière de développement des services d’accompagnement et des structures d’accueil et de soins destinés aux enfants, adolescents et adultes souffrant de troubles mentaux, articulés avec le dispositif de soins, rendues possibles par les nouvelles dispositions de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, devront être soutenues.
- Organiser les réponses pour les personnes nécessitant une prise en charge au long cours
L’évolution du dispositif de soins psychiatriques et notamment des capacités d’hospitalisation complète passe par la réponse aux besoins sociaux et médico-sociaux des personnes hospitalisées de manière inadéquate au long cours en psychiatrie.
Il conviendra que dans chaque région, en collaboration avec les partenaires concernés, l’agence régionale de l’hospitalisation diligente une enquête sur les personnes malades mentales prises en charge au long cours ou susceptibles de l’être afin de recenser celles qui pourraient bénéficier d’une prise en charge plus appropriée en structure sociale ou médico-sociale et d’évaluer le nombre de places nécessaires. Sur la base des besoins identifiés, une concertation devra être menée dans chaque région avec les autorités compétentes (Etat, conseils généraux, Caisse régionale d’Assurance maladie) afin d’établir un programme d’accueil dans les structures existantes ou de création de structures adéquates.
La création (ex nihilo ou par transformation de lits d’hospitalisation complète) de structures sociales ou médico-sociales pour personnes handicapées (MAS, FDT) ou pour personnes âgées, afin d’offrir une prise en charge adéquate aux patients au long cours, doit s’effectuer en cohérence avec les programmes définis dans les secteurs social et médico-social (ex : plan régional MAS/FDT), tant en termes de capacités que de modalités de fonctionnement des structures (localisation, projet de vie...).
Compte tenu de la diversité des situations régionales, notamment concernant les potentiels d’accueil en hospitalisation complète et les capacités de redéploiements afférentes, les transferts de moyens du secteur sanitaire vers le médico-social doivent être effectués avec discernement. En effet, si les structures médico-sociales doivent être dotées de façon à fournir une prise en charge de qualité, il s’agit également de permettre que ces opérations soient l’occasion d’une amélioration qualitative, voire -si nécessaire- quantitative, du potentiel d’hospitalisation complète, et de doter les secteurs psychiatriques des effectifs nécessaires pour apporter un soutien aux personnes accueillies dans les structures sociales et médico-sociales.
En tout état de cause, il convient que la conduite de ces opérations conjointes, concernant à la fois les secteurs sanitaire, social et médico-social, s’effectue de façon homogène en se référant à une démarche type proposée au niveau national et permettant dans chaque région, à l’ensemble des partenaires concernés (ARH, Etat, Conseils généraux, Caisse régionale d’Assurance maladie) de s’engager de façon coordonnée pour répondre aux besoins recensés.
L’élaboration d’un guide méthodologique de la planification sanitaire, sociale et médico-sociale permettrait également d’harmoniser les démarches régionales et départementales.
- Autoriser les prises en charge conjointes sanitaire et médico-sociale
Il est urgent de lever les obstacles juridiques à la prise en charge conjuguée en structure médico-sociale et en psychiatrie.
Compte tenu des évolutions importantes qu’elles supposent tant pour ce qui concerne les personnels que l’investissement, il est nécessaire de prévoir un accompagnement financier des mesures proposées.
Cet accompagnement devra amplifier les efforts, initiés en 2001, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale au titre de la santé mentale. En effet, 19,6 M (129 MF) ont été alloués au région en 2001 et 19 M (125 MF) en 2002 dont 7,6 (50 MF) pour mettre en place des coordonnateurs chargés de développer la prévention et le travail en réseau. Les crédits alloués en 2001 ont eu un effet levier important puisqu’au total plus de 45,7 M (300 MF) ont été attribués par les ARH pour la mise en œuvre des schémas régionaux de psychiatrie.
La lisibilité et le suivi des moyens de la psychiatrie sont indispensables à la poursuite du développement de l’ambulatoire et d’un exercice optimal de l’ensemble des missions dévolues au secteur (prévention, soins, réadaptation et réinsertion). L’approbation des projets d’établissement, la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les retraitements comptables du PMSI ainsi que le bilan régional annuel des dépenses ciblées sur la psychiatrie permettront une plus grande clarté sur l’utilisation des crédits. Par ailleurs, l’identification au niveau national et régional d’une sous-enveloppe psychiatrique permettrait de suivre l’évolution des moyens dédiés à cette discipline.
Le développement des capacités d’accueil, dans les établissements de ce secteur, des personnes ne relevant plus d’une prise en charge au long cours en psychiatrie, ne saurait s’inscrire uniquement dans une logique de redéploiement du sanitaire vers le social ou le médico-social mais suppose que des moyens supplémentaires soient dédiés à ce secteur.
Il conviendra de demander aux ARH pour le secteur sanitaire et aux préfets de département pour le secteur social et médico-social de procéder à un état des lieux de l’existant et de chiffrer le coût de la mise en œuvre des propositions formulées par le groupe de travail. Une instruction ministérielle devra intervenir afin d’homogénéiser les démarches régionales.
L’administration centrale devra réaliser la synthèse des états des lieux et déterminer, dans un cadre pluriannuel, les accompagnements financiers à demander au titre des projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale.
La répartition de ces crédits devra tenir compte des inégalités régionales en fonction d’indicateurs spécifiques à la santé mentale tant dans le domaine sanitaire que social et médico-social.
Bien que les questions relatives à la démographie et aux métiers n’aient pas été développées dans ce rapport, le groupe y attache une importance particulière dans la mesure où les propositions d’évolution de l’offre de soin sont liées, pour leur mise en œuvre, aux réponses préconisées ou apportées en matière de démographie (suites des rapports de la direction générale de la santé et de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins remis en 2001) et d’évolution des métiers et des pratiques (rapport du groupe de travail piloté par la direction générale de la santé relatif à l’évolution des métiers en santé mentale).
En tout état de cause, il est impératif de maintenir des effectifs suffisants dans les établissements publics ou privés participant au service public hospitalier.
Le groupe de travail est favorable à l’élaboration d’un schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) unique intégrant un volet obligatoire sur les soins psychiatriques afin de permettre une meilleure cohérence des organisations sanitaires, l’intégration de la psychiatrie dans l’offre de soins générale et la promotion des articulations avec l’ensemble des partenaires. Cette évolution est en effet indispensable pour améliorer la coordination d’une part entre les soins somatiques et psychiatriques (notamment pour ce qui concerne la réponse aux urgences, l’intervention des équipes de psychiatrie dans les autres services et la couverture des besoins somatiques des malades mentaux) et d’autre part entre la psychiatrie et les secteurs social et médico-social.
Ce SROS unique permettra également que les autres spécialités médicales intègrent la psychiatrie dans leur fonctionnement et leur pratique ainsi que dans leurs projets de développement.
Les propositions du groupe de travail pourront être déclinées dans chaque région en fonction des contextes locaux. La circulaire relative à l’élaboration des SROS 3 devra appeler l’attention des ARH sur les actions prioritaires énoncées par le groupe.
La multiplicité des décideurs locaux, notamment en raison de la décentralisation, ainsi que les différents niveaux de planification (départemental, régional...) posent des problèmes de cohérence de l’action publique.
Afin d’offrir une réponse globale aux besoins de la population et pour assurer la cohérence des dispositifs, il est nécessaire de prévoir l’articulation des politiques et des planifications sanitaire, sociale et médico-sociale.
Cette articulation dans les différents champs suppose donc la formalisation des partenariats entre les décideurs locaux (ARH, préfets, assurance maladie, élus). Le groupe de travail demande que la loi cadre prévue dans le plan santé mentale rende obligatoire l’élaboration de contrats pluriannuels de santé mentale garantissant la cohérence des actions engagées sur les différents champs de compétence et permettant d’organiser et de financer des actions communes.
Il conviendra de veiller à assurer la portée mais aussi à limiter la complexité et la lourdeur de cette démarche :
- l’engagement dans une procédure contractuelle ou tout au moins dans une concertation formalisée entre les décideurs, devrait figurer dans les différents schémas de planification,
- pour éviter que la possibilité de contractualisation ne se heurte à une diversité de niveaux d’avancement des démarches des différents partenaires, une procédure contractuelle à plusieurs “ étages ” doit être envisagée :
® engagement conjoint de tous les décideurs sur des axes définis au niveau régional et départemental (ex : Contrat d’engagement ou de partenariat, avec volet financier, pour répondre de façon coordonnée aux divers besoins des malades mentaux),
® puis, en se référant à ce cadre, engagements bilatéraux, voire multilatéraux dans des programmations d’actions concrètes et partenariales de réponses aux besoins recensés au niveau des secteurs sanitaires ou des territoires pertinents correspondant aux objectifs recherchés.
La concertation de l’ensemble des partenaires sur ces thèmes, et notamment les élus, est essentielle afin de pouvoir réaliser l’exercice communautaire de la psychiatrie. Un débat national est nécessaire sur la place des élus dans la politique d’intégration des personnes souffrant de troubles psychiques dans la cité. Ces débats devront avoir lieu à l’occasion de la modification de la loi d’orientation en faveur des personnes handicapées du 30 juin 1975 ainsi que de la préparation du projet de loi cadre sur la santé mentale.
En vue de la définition des contrats pluriannuels de santé mentale et de leur mise en œuvre, il est proposé d’identifier un lieu d’échanges, permettant d’améliorer la connaissance mutuelle des élus et des professionnels et d’appréhender les compétences et les possibilités d’intervention de chacun. Il est préconisé la mise en place d’un conseil territorial de santé mentale, conçu comme un lieu d’établissement du partenariat entre les professionnels des champs sanitaire, social et médico-social, en présence des décideurs institutionnels de chacun de ces champs. Il réunira ces différents acteurs afin de réaliser l’état des lieux des ressources existantes, des difficultés rencontrées sur le territoire qu’il couvre et de proposer les projets prioritaires à développer ou initier pour y remédier. Le territoire géographique concerné pourrait être celui du secteur sanitaire ou tout autre territoire pertinent correspondant aux objectifs recherchés, sachant que les articulations avec les conseils de secteur existants ou à venir seront à prendre en compte.
Le secteur psychiatrique demeure le référent pour organiser la prise en charge soignante des patients. Pour autant l’approche globale des besoins de ces derniers nécessite que d’autres acteurs et notamment les élus, interviennent et s’impliquent pour mettre en œuvre un plan cohérent d’intégration sociale (soin, logement, insertion...) pour lequel la psychiatrie seule n’est pas compétente.
La promotion du travail en réseau, garant de l’accessibilité, de la qualité et de la continuité des soins et permettant de rendre complémentaire les actions menées par différents professionnels et institutions, apparaît comme un élément incontournable de l’évolution du dispositif de soin.
L’amélioration des modalités de financement des réseaux par les ARH et les URCAM, introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, permet d’accompagner la mise en œuvre des réseaux dont ceux dans le champ de la santé mentale, dans une perspective ville/hôpital et santé/social.
La désignation de coordonnateurs chargés de développer les actions de prévention, de définir les besoins de formation réciproques et d’articuler les interventions des professionnels, telle que prévue par la circulaire budgétaire relative aux établissements sous dotation globale pour 2002, pourra également utilement participer à l’amélioration des partenariats entre les acteurs.
Le présent rapport et ses annexes constituent le cadre général d’un travail qui doit se poursuivre à tous les niveaux : national, régional, local, entre décideurs, entre institutions et professionnels et entre professionnels des champs concernés par la santé mentale (sanitaire, social et médico-social, éducatif, etc). Les éléments de constats, les propositions à caractère général ou thématiques ainsi que la mise en œuvre des priorités devront faire l’objet de larges concertations.
Dernière mise à jour : jeudi 27 juin 2002 9:39:43 Dr Jean-Michel Thurin
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