COMPTE RENDU CINQUIÈME JEUDI DE L'ORDRE. FORMATION, EVALUATION, CERTIFICATION : L'ENJEU DE LA COMPÉTENCE

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Monsieur le Docteur Pierre Haehnel (Conseil National Ordre des Médecins)

Plus de 20% des médecins ont un exercice restreint et se cantonnent dans un domaine très restreint

30 DES et 23 DESC qui ne couvrent pas l'ensemble des pratiques professionnelles.

La séparation en spécialités n'est plus pertinente actuellement.

Ecole d'application ?

Flexibilité qui doit être prise en compte, quelque fois très rapidement

Les financeurs, l'état, les syndicats, les unions professionnelles.

Mode ancien actuellement trop rigide, sans passerelles.

L'ordre est garant de la qualité des soins. La qualité ne se fait pas sans compétence.

Est-ce qu'il convient de remettre en cause le diplôme qui permet d'exercer à vie la médecine ?

Quels hommes doivent être médecins ? La médecine ne se résume pas à résoudre des équations. Il faut s'intéresser à l'autre, établir des stratégies, expliquer cette stratégie au patient.

Dérive depuis plusieurs années de la sélection.

Dans les semaines qui suivent, réflexion sur la base à partir de laquelle se fait le recrutement des médecins : sciences sociales, droit, littérature.

Qu'est-ce que tout médecin doit savoir avant d'exercer ? Modification du concours d'internat pour en faire un concours de réflexion à partir de dossiers et de documents.

Comment évaluer travail des étudiants et des enseignants ?

Interrogation orale afin d'apprécier leur comportement. Qu'est-ce que vous faites dans cette situation ? Prolongation de la discussion avec les internes. Il faut pouvoir s'assurer tout au long du cursus de l'acquisition de compétences en plus de celle des connaissances.

Former des hommes avant de former des techniciens.

Tout le monde doit être évalué, aussi bien les professeurs que les élèves et les médecins.

Changement important. Il n'y a pas d'enseignement sans recherche qui doit se dérouler aussi bien en médecine ambulatoire.

Il ne faut pas croire que l'on peut évaluer tout avec certitude. Ce que nous connaissons aujourd'hui sera remis en question demain. L'évaluation est une culture.

Former des évaluateurs en collaboration avec l'ANAES, avec des personnes qui auront été nommées par les Unions. Observatoire de l'état actuel de la pratique.

L'assurance maladie souhaite des soins de qualité

L'observation des pratiques. Obligation déontologique de ne pas s'immiscer dans la relation médecin malade, mais il existe des problèmes de qualité des soins qui sont détectés. On observe quelque fois des anomalies dommageables Problèmes par rapport au dépistage des cancers du sein. Les patients n'ont pas toutes les chances. Pas de mauvaise volonté des médecins, mais manque de formation. Différents travaux concernant le diabète, le post infarctus, etc montrent qu'il existe des problèmes.

Il faut un organisme indépendant impliquant l'ordre, l'université, … qui puisse garantir la formation. Les Unions professionnelles ne sont pas en situation de le faire.

Au delà de la mode, il importe de donner du sens aux mots qui peuvent avoir des sens différents. Au niveau de l'ANAES, évaluation des pratiques professionnelles. Il existe une distance entre ce que l'on pense faire et la réalité de ce que l'on fait en pratique. Voir avec les médecins libéraux comment dans un cabinet libéral on peut faire ces méthodes permettant de mesurer l'écart. Evaluation par les pairs. A été publié.

Autre mission de l'ANAES : développer la démarche d'accréditation. Complémentarité avec démarche d'accréditation. Distinction avec l'évaluation des compétences que la responsabilité de l'ANAES actuellement ne prend pas du tout en compte.

L'ANAES a à donner son avis sur la nomenclature et se pose derrière la question des compétences des personnes qui exercent les actes.

Est-ce que l'Université peut intervenir dans le processus de certification et de recertification ? La mission principale de l'Université est la formation initiale, à partir de laquelle est délivré un diplôme. Pour remplir cette mission, il est important d'avoir des objectifs clairement définis.

Evaluation des stages pratiques. Diplôme de fin de deuxième cycle avant la prescription.

Procédures d'évaluation continue permettant d'analyser et de corriger les lacunes au fur et à mesure. Processus d'évaluation continue auquel les enseignants doivent eux mêmes être soumis. Certification impliquant un examen théorique + partie pratique par suivi continu

En FMC, le point le plus faible est l'évaluation. La FMC doit tout mettre en œuvre pour que son contenu soit en relation avec les besoins au niveau de la pratique. Comment définir une structure indépendante ? Regroupons nous pour un projet de qualité. Maintenant, ce sont les patients qui ont le pied sur l'accélérateur. Démarche de bilan professionnel personnalisé. Outil d'auto évaluation. Toute démarche de qualité se base sur la volonté de l'individu.

L'UNAFORMEC prépare un guide de pratique pour la FMC associative. Répondre à l'individu médecin et à l'association.

Ce qu'est la norme : un document de référence qui n'est pas obligatoire. A pour caractéristique d'être élaboré dans le consensus par des représentants qualifiés de tous les acteurs.

Il existe une révision des normes. Documents volontaires, consensuels, évolutifs. Recherche d'équilibre entre la qualité et les coûts économiques. Faciliter les rapprochements.

Un outil qui permet un développement au delà des propres frontières. L'Europe, l'international : subir ou agir. Il y a de nombreux cas où l'Europe a été pionnier. Quelques exemples : l'Ordre des avocats, des experts comptables qui s'est rapproché puis a décidé de fonctionner seul. Les centres de gestion agréée. Il y a une démarche de recherche

Certification d'organisations. Travaille dans de très nombreux secteurs : industrie -> administration.

Chaque métier est spécifique. Le fait que le client soit un patient fait que les choses sont différentes. Relation très complexe et spécifique. Définition de qualité en médecine : si on sort en meilleur état que l'on est rentré. Il y a quelque chose qui est coproduit avec le patient. Approche spécifique : oui.

Il faut que la terminologie soit bonne. Remise en question des compétences pour s'assurer qu'elles évoluent bien. Le curatif est toujours beaucoup plus coûteux que le préventif, que ce soit dans l'agronomique ou de la santé. Peut-on s'inspirer de ce qui se fait dans d'autres domaines ? A chaque fois, il y a des spécificités. Il faut tenir compte des démarches, mais il y a aussi ce qui est général, où l'on peut bénéficier de certaines avancées. Il faut que chacun s'intéresse à un domaine particulier. Rien ne vaut des réunion d'experts qui se parlent.

Par rapport aux enjeux, les primes d'assurance. L'image de l'hôpital par rapport aux malades et par rapport à la société. Il faut que le parlement puisse être assuré que les professionnels, derrière, font de la qualité. Le système s'entretient. Quand on travaille sur la qualité, on coopère avec des personnes de statut et d'exercice différents et cela est bon. Il faut que les professionnels, les établissements acceptent de présenter leurs résultats à la société pour que la confiance se maintienne. La progression sur la qualité est aussi importante que celle sur les progrès techniques. Enquête en Bourgogne montre une bonne qualité d'ensemble. Néanmoins, on voit bien certains défauts : infections nosocomiales, maladies iatrogènes, pas assez de médecins, tout cela conduit à des plaintes. Ne pas perdre de vue que tout cela est évolutif.

Sans être provocateur, on peut dire que l'on est en retard. Mais en même temps, les évolutions sont rapides. La procédure d'accréditation va être extrêmement féconde. L'important est que cela soit une initiation dans un processus continu. Etablir la correction, puis réévaluer.

Qui à l'hôpital est chargé de l'évaluation des pratiques ? On ne sait pas très bien. La loi de 91 engageait les établissements à développer une démarche d'évaluation professionnelle, mais certaines choses ne se décrètent pas.

La transfusion a traversé une période très difficile. Restructuration engagée depuis une dizaine d'années. Aller vers l'excellence. Toute démarche qualité doit être volontaire. La transfusion représente une démarche volontaire. Démarche d'amélioration de la qualité, puis d'assurance qualité puis de qualité totale. Faire de la qualité est un état d'esprit et une culture. Depuis une dizaine d'année l'ensemble des professionnels se sont investis, d'une part pour réactualiser les connaissances des acteurs, avec la FMC et en dispensant un professionnalisme. La formation a été un élément clé. La création d'un établissement du sang est une nouvelle étape. Systèmes référentiels, systèmes d'évaluation. L'audit devient un outil d'évaluation permanent. L'inspection doit être aussi considérée comme un facteur de progrès. La transfusion s'est aussi engagée dans un processus de fabrication de produits, engagement dans la certification iso 9000. En ce qui concerne, démarche d'accréditation des services pour normes de l'exercice. La démarche qualité est une démarche de culture collective. Management de l'entreprise et management des hommes. Maîtrise du risque, maîtrise des coûts.

Dans ce qui a été dit, grande proximité. Cela rejoint les préoccupations de l'assurance maladie. Derrière ces préoccupations, il y a la recertification : vérifier les compétences et la mise en œuvre des compétences. Définition des critères, mise en œuvre par structure indépendante. Délai de re formation puis en cas d'échec, exclusion.

Actuellement, évaluation avec structure indépendante. Les points d'accord sont l'utilisation d'un certain nombre de moyens.

Question de l'évaluation de la qualité. On sait seulement que les médecins ont suivi une formation. Dans le plan stratégique, idée de passer par une obligation de résultat qui ne soit pas seulement fondée sur évaluation des connaissances. Certification : démarche obligatoire, portant l'idée de rendre compte de la pratique.

- On utilise souvent libéral à la place d'ambulatoire. Est-ce que l'évaluation doit être limitée à l'exercice libéral ?

- Quelle structure pourrait en garantir le fonctionnement au quotidien ?

• Le terme de certification en soi risque de produire un rejet par l'ensemble des professionnels. Concevoir un système complexe autorégulé
• S'interroger sur la qualité de la visite médicale des laboratoires. Il conviendrait de définir à l'échelon national des recommandations e pratique médicale et à l'échelon régional faire intervenir des collèges régionaux professionnels d'experts, très ouverts avec des médecins des différents exercices, plus CNAM, …
• Glorion. C'est au niveau des collèges de spécialité que se fait l'expertise médicale. Quadripartisme (Ordre, syndicats, associations et sociétés savantes, université).
• Blum-Boisgard. Il existe des disparités régionales très importantes
• Rey. Ce ne sont pas les modalité d'évaluation des médecins qui sont en cause, c'est le principe même qui n'est pas forcément accepté. Evaluation sans sanction est une curieuse idée. Il faut pouvoir fermer des services, mettre à la retraite des médecins ou des enseignants s'ils ne sont pas capables. Si l'on regarde les choses en référence à l'histoire récente de la chute du communisme, cela peut conduire à la révolution.
• CNAM. En 1997 retrait de la biopsie dans la colonoscopie. Réduction de la pratique. La stratégie de la CNAM n'est pas la réduction des coûts. L'auto évaluation, ce n'est pas suffisant. Propose évaluation par audits externes. Quels organismes ? Quels lieux d'organisme ?
• Eliminer les 1 à 2% de médecins hors qualité. Diversité suivant les régions.
• Brézac. Pour que l'évaluation marche, il faut qu'elle soit loyale. Une étude sur le diabète aurait dû impliquer le malade. Sondage dans l'Express à paraître la semaine prochaine. Les patients n'acceptent pas forcément ce qu'on leur dit de faire. Dans les pays de Loire, dépistage gratuit, ce qui n'empêche pas un taux d'utilisation extrêmement réduit. Il faut évaluer l'ensemble des acteurs du système de soin.
• MG France, ne pas aller trop vite. Ne pas exacerber les freins. Le rôle des référentiels est complètement fondamental. Etablir des référentiels adaptés.
• Bonet. On ne s'intéresse qu'aux médecins libéraux. Maîtrise des coûts avant tout ?
• Gervais. Reste insatisfait. La question des constats. Il ne s'agit pas seulement d'un idéalisme de la qualité mais de la constatation d'un certain nombre de choses anormales. Il y a un problème général de l'information. La circulation de l'information entre professionnels n'est pas suffisante. Faire une analyse du cadre de l'exercice qui permette aux professionnels de se réunir entre pairs.

Dernière mise à jour : mardi 9 novembre 1999 17:53:26