COMITÉ D’INTERFACE

Présents : A. Alpérovitch, G. Darcourt, JM. Thurin, J. Garrabé, Ph. Mazet, JC. Scotto, P. Marchais, P. Moron, S. Stoleru, Ph. Jeammet, L. Dray, Mme Nolais

Excusés : C. Kordon, B. Escaig

Une réunion aura lieu le 6 janvier sur l'évolution des Comités d'Interface et ce que l’on veut en faire. JM. Thurin y sera le représentant du Comité de Psychiatrie

S'appuyant sur les remarques émanant non seulement de la psychiatrie mais d'autres disciplines (à travers la FSNSM) et organismes officiels, JM. Thurin repose le problème des orientations et des répartitions de domaines de compétence entre les différents organismes qui ont la responsabilité de la recherche (DGS, DH, CNAM, INSERM, MIRE, CNRS). Concernant les orientations de l’INSERM, existe-t-il véritablement une volonté et évolution de la politique de l'Institut par rapport à la recherche clinique et comment s'exprime-t-elle ?

S. Stoléru - l’INSERM, cela n’existe pas. Il y a une administration et des chercheurs dans les Unités. La réponse à un appel d’offres passe nécessairement par une unité ; les partenaires ont intérêt à se rapprocher des Unités. Par exemple, de celle de M. Golberg sur "Santé et Travail".

JC. Scotto - Il s’agit bel et bien, à travers le sentiment de la Fédération des Sociétés de Spécialités Médicales d’une démarche insuffisante de l'Institut par rapport à la recherche clinique.

Les questions doivent être posées à un niveau général. La politique par rapport à la recherche clinique s’est exprimée de façon très négative.

G. Darcourt - Le PHRC a été un rapport très considérable par rapport à la recherche clinique. Son intérêt est souligné.

Ph. Jeammet - On tombe sur un débat plus profond, qui est celui d'une méthodologie dure versus méthodologie plus flexible. Dans les périodes de restrictions, mieux vaut aller vers les choses solides que faire du saupoudrage dont la recherche a souffert depuis 20 ans.

Il faut vivre entre temps, même si sur le fond il n’y a pas de découvertes fondamentales à faire. Rien n'avancera tant que l’on aura pas fait passer l’idée que la clinique a une importance dans la progression de la recherche.

J.C. Scotto - J’étais, il y a 10 ans, farouchement opposé par rapport à l’idée de créer un Institut extérieur à l’INSERM. J’ai trouvé à l’époque des tas d’arguments mais je crois que je me suis trompé. Période après période, de nouveaux interlocuteurs arrivent et se découragent. Il faudrait développer autre chose que la recherche fondamentale.

S. Stoléru - Au niveau du texte de l'appel d’offres dans le dossier PROGRES, il fallait des retombées en santé. Il faut sortir d’un schéma de recherche strictement fondamental ou strictement clinique et s'orienter vers une approche pluridisciplinaire (épidemiologistes, psychopharmacologistes, cliniciens devant une dépression résistante). Les chercheurs se plaignent de ne pas pouvoir travailler avec les cliniciens. Chacun a ses responsabilités, données cliniques et éthique d’un côté, méthodologie de l’autre.

A. Alperovitch - Si je prends l’exemple de l’Unité dans laquelle je travaille, faire de la recherche aujourd’hui est devenu extrêmement difficile, même quand on est chercheur. Notre unité reçoit 500 000 francs par an, et tout le reste se trouve par contrats (DGS, Fondation recherche médicale, …). Le problème n’est pas celui des cliniciens versus les chercheurs mais un problème général de difficulté de la recherche. Il faut aller chercher de l’argent un peu partout, mettre ensemble 2 ou 3 Unités + des services cliniques.

Pour l'appel d'offres de la Fondation de France, il fallait être 6 ou 7 équipes. La recherche clinique est en plus grande difficulté car elle est en situation critique. Il faut penser en terme d’organisation.

J. Garrabé - La présentation du Maudsley Institute (PLR n° 13), dont le financement est assuré en grande partie par la Fondation Wellcome, m'a beaucoup intéressé. Chaque projet réunit des chercheurs et des cliniciens. Qu’est-ce qui empêcherait de faire la même chose en France ?

X - Un projet de réseau sur le suicide n'a pas été financé. Pourquoi ?

R - Il n’était pas assez pluridisciplinaire dans les approches.

Ph. Jeammet - Je plaide pour une ouverture, une confrontation des méthodes. Un projet avec une méthode entièrement clinique a peu de chance de passer

A. Alperovitch - Au niveau du conseil scientifique de l’INSERM, il n’y a pas de préjugé défavorable au niveau psychosocial.

G. Darcourt - Il existe un problème de communication et de formation énorme. La question est que le filtre ne soit pas trop serré au départ. Il y a aussi des circuits qui gardent les crédits et il faudrait que la communication soit améliorée.

L. Dray - L’INSERM a participé à la création de centres d’investigation clinique.

G. Darcourt - Comment créer à Nice un CIC ? Comment cela fonctionne-t-il par rapport au Groupe Coordonné Pathologie des PHRC ?

JM. Thurin - Comment articuler recherche fondamentale et recherche clinique dans le cas particulier de la psychiatrie ? Si l'on part sur l'idée d'une recherche essentiellement fondamentale conduisant à une découverte générale, on risque bien de passer à côté de l'essentiel de ce qui peut être fait en psychiatrie, à savoir des actions limitées mais qui interviennent sur la "trajectoire" d'une maladie. Ces actions sont généralement hétérogènes : psychologiques, pharmacologiques, psychosociales, environnementales. L'importance d'interventions cliniques et sociales concernant les facteurs de risque (qui sont mieux repérés : par exemple, la dépression maternelle, l'isolement social, les événements de vie) ou les facteurs de chance apparait de plus en plus importante, comme d'ailleurs dans le cas d'autres affections graves comme le cancer (où de telles recherches ont produit de nouvelles hypothèses et recherches plus fondamentales). Il est intéressant de noter que cette idée de "trajectoire" et des différents intervenants qui y participent est développée dans une recherche récente menée par l’UNAFAM auprès de ses familles adhérentes. L'évaluation individualisée des stratégies thérapeutiques (au sens large) rapportée à un modèle général des facteurs qui influencent une trajectoire potentielle ou engagée devrait être une priorité. A ce niveau, les études longitudinales impliquant des données qualitatives, ont une grande importance.

Ph. Jeammet - Il y a un problème de territoire. Qui va être le maître d’oeuvre des projets ? Il faut peut-être accepter que les choses changent.

S. Stoléru - Effectivement, il y a des problèmes d’investigateur principal. Il faut envisager des co-directions, la signature des articles selon arrangement.

J. Epelbaum ne croit pas tellement qu’un lieu unique serait une solution. Il pense à un système fonctionnel de coopération à partir d'un petit nombre de problèmes fondamentaux de santé publique en psychiatrie. Il s'agirait de lister 2 ou 3 problèmes et d'envisager une approche interdisciplinaire.

L'organisation générale devrait être :

1. - approches complémentaires mais contrats d’objectifs, réunions régulières des équipes participantes des réseaux ;
1. - buts de publication commune ;
1. - élaboration par commissions scientifiques ;
1. - association d’équipes d’Ile de France et hors Ile de France ;
1. - fédération des 2 ou 3 systèmes de coopération ;
1. - IFR en psychiatrie, pour assurer des modules de formation ;
1. - renforcement du rôle des chercheurs en psychiatrie dans la mise sur pied et le fonctionnement de ces systèmes de coopération.

A. Alperovitch a effectué une demande d’IFR en réseau sur le vieillissement et sur le handicap.

G. Darcourt - Il ne faut pas mettre la marche trop haute. Encore une fois, le PHRC est un bon exemple de ce qui peut fonctionner. Certes, il faudrait déterminer quelques thématiques, accroitre la pluridisciplinarité pour des raisons de fond et de stratégie. Actuellement, dans les facultés, les conseils scientifiques sont dirigés par des fondamentalistes. L'Institut fédératif peut-être un but, mais pas un départ.

L’avantage du PHRC est qu’il n’y a pas un calibre donné, les contrats peuvent être de 70 000 francs ou de 1,5 Millions. Le grand éventail des possibilités et la souplesse du dispositif sont essentiels.

S. Stoléru - L’INSERM souhaite que les gens qui publient aient des gros financements.

Ph. Jeammet - Il y a 2 niveaux qui se confondent. On n’arrivera pas à des niveaux de reconnaissance suffisante si l’on va au delà de 1 ou 2 domaines privilégiés. Je préconise une Task-Force sur des sujets limités, mais il ne faut pas qu’il y ait le désert à côté.

Il faut faire le lien entre santé, soin et recherche. Nous sommes devant un système qui est en train de devenir fou si on n’aborde pas la question de la différenciation des tâches : il faudrait concevoir des réseaux à plusieurs niveaux.

On revient à la définition des thèmes.

- la schizophrénie

- les troubles de l’humeur

- les troubles des comportements alimentaires, addictifs

- la périnatalité

JM.Thurin - Où en est la possibilité pour des PH d'être accueillis dans des postes d'accueil ? Le dernier appel d'offres ne concernait pas la psychiatrie. Peut-on espérer qu'il en sera autrement dans le prochain ? Peut-on prévoir une politique volontariste de l'INSERM qui s'exprime dans l'affectation de postes d’accueil PH ? Distinguer recherche high-tech et une recherche clinique avec projets limités, mais qui soutienne l'innovation et l'évaluation dans le choix des stratégies et l'administration des soins. La recherche introduit un autre regard sur ce que l'on fait, y compris les choses qui paraissent les plus simples et les plus habituelles. La France est très en retard sur une démarche qui, à l'étranger, (en Suisse, aux Pays-Bas et aux Etats-Unis, par exemple) est une démarche de base.

Si l'on fait un bilan de ces cinq dernières années, on notera l'abandon des Contrats de Recherche Externe puis des CNEP où l'on avait assisté à un véritable démarrage en psychiatrie (le retrait du budget de la CNAM après évaluation de la recherche clinique à l'INSERM y-a-t'il été pour quelque chose ? Qu'est devenu ce budget ?), plaçant de fait l'entréee dans la recherche à un niveau de professionnalisme qui impliquerait une masse critique dont ne dispose pas la psychiatrie. On remarquera que le peu de moyens qui a été offert a été remarquablement utilisé, cf. le soutien de C. Kordon et du réseau DIC-DOC à la mise en place de Psydoc-France qui est un réel succès et d'autre part l'effort inlassable de L. Dray pour soutenir des rencontres disciplinaires puis interdisciplinaires à partir des Comités d'interface. On peut noter aussi une certaine ouverture récente des appels d'offres vers la psychiatrie mais dont les résultats risquent de refléter la faiblesse actuelle de l'infrastucture, encore aggravée par la fin de l'U 302.

On ne peut que souscrire à l'exigence sur la qualité des projets mais il est indispensable qu'il y ait plus de souplesse sur le calibre.

S. Stoleru - Un des élément de la décision pour le choix d'un projet de recherche concerne les publications. Une question est : quelle est la chance qu’un projet donne lieu à une communication ?

G. Darcourt - Les cliniciens devraient mieux investir les conseils scientifiques pour être mieux écoutés..

Journées particulièrement intéressantes (cf. PLR n° 13) mais on a été déçu au niveau du nombre au cours de la seconde journée.

On a évoqué le thème "trop quelque chose" pour les uns et "pas assez autre chose" pour les autres, mais aussi une journée organisée par un laboratoire le même jour et qui a drainé la grande masse des universitaires.

Il y a eu également un problème d’organisation de l’envoi du courrier. Il n'est pas possible de devoir dépendre des disponibilités du personnel de l'INSERM pour que le courrier soit envoyé. Un mois a été perdu pour la dernière journée conjointe. Les chercheurs INSERM , qui étaient en nombre très réduit au cours de ces journées, n'ont pas tous reçu l'information. Pour la journée 1998, faire appel à une société de routage.^

P. Marchais - Pour la première journée (sept. 1994), on était tous enthousiastes. On attendait quelque chose sur l’esprit de la recherche.

L’objectif général de ces réunions est de servir de caisse de résonance mais l’objectif essentiel est de fournir une aide concrète. Quand on fait de la recherche clinique on attend une stimulation avec des gens qui viennent d’autres horizons.

Les journées ne sont pas une réunion où l’on vient faire son intervention et on repart, c’est une journée de travail et d’échange.

Le pré-programme est validé par le C.I.

- La Journée se terminera à 17 h après une table ronde d’une heure associant fondamentalistes et cliniciens.

- Tarif d'inscription : 300 F par jour, 500 f pour 2 jours

Au sein du Congrès de neurosciences, les symposia organisés sous l'égide des Comités d'interface et à l'invitation de J. Glowinski ont bien fonctionné. Quelques psychiatres sont venus participer à ces journées. Amorcer la réciprocité qui est souhaitée par les Neurosciences.

Après discussion, plusieurs thèmes interdisiciplinaires sont proposés : périnatalité, psychoneuroimmunologie, stress et dépression et seront discutés avec les représentants du Comité d'interface Neurosciences qui suit le Comité Psychiatrie.

5) Postes d’accueil

P. Moron fera partie du Jury.

Le bureau d’expertise a examiné la proposition du C.I. sur les facteurs d'environnement des décompensations psychiatriques et somatiques. La CANAM a proposé une expertise sur le

"Dépistage des troubles de la santé mentale chez les jeunes". Une relation entre les deux thèmes devrait pouvoir être faite.Virginie Gramboulan est chargée de ce dossier.

Dr Jean-Michel THURIN