Recherche clinique en psychiatrie
autorisation de diffusion de l'INSERM ©
Médecin en Chef Louis CROCQ
Spécialiste du Service de Santé des Armées
Direction des Recherches Etudes et Techniques
Groupe « Biologie et Sciences Humaines »
Ministère de la Défense
26, boulevard Victor, 75996Paris-Armées
1 - Profession actuelle de votre père .........................................
2 - A-t-il exercé d'autres professions auparavant ? lesquelles ? ...................
3 - Profession actuelle de votre mère ........................
4 - A-t-elle exercé d'autres professions auparavant ? lesquelles ? .
5 - Age de votre père
6 - Age de votre mère
7 - Prénoms, âge et profession de vos frères et sœurs, ou demi-frères et demi-sœurs
(par ordre décroissant, de l'aîné au plus jeune, y compris vous-même que vous
soulignerez).
| PRENOM | AGE | PROFESSION | F | S | 1/2F | 1/2S | |
| 1/ | ................................. | ............... | ...................................................... | F | S | 1/2F | 1/2S |
| 2/ | ................................. | ............... | ...................................................... | F | S | 1/2F | 1/2S |
| 3/ | ................................. | ............... | ...................................................... | F | S | 1/2F | 1/2S |
| 4/ | ................................. | ............... | ...................................................... | F | S | 1/2F | 1/2S |
| 5/ | ................................. | ............... | ...................................................... | F | S | 1/2F | 1/2S |
| 6/ | ................................. | ............... | ...................................................... | F | S | 1/2F | 1/2S |
| 7/ | ................................. | ............... | ...................................................... | F | S | 1/2F | 1/2S |
| 8/ | ................................. | ............... | ...................................................... | F | S | 1/2F | 1/2S |
8 - Etes-vous CELIBATAIRE - FIANCÉ - MARIÉ - DIVORCÉ - VEUF REMARIÉ - VIVANT MARITALEMENT?
9 - Avez-vous des enfants ? OUI - NON Précisez leurs prénoms, sexe et âge.
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
10 - Date de votre mariage............................................. Quel âge aviez-vous alors ?
Quel âge avait votre conjoint ?
11 - Profession actuelle du conjoint .
12 - Votre conjoint a-t-il (elle) exercé d'autres professions auparavant ?
13 - Où êtes-vous né ? (ville - dépt.) . .
14 - Où et par qui avez-vous été élevé ? (précisez les lieux, les personnes, et les périodes de votre vie).
..................................................................EXEMPLE:
..................................................................de Oà 2ans en nourrice à LYON
..................................................................
de 2 à 4ansparmamèreà PARIS
..................................................................
de 4 à 6ansparrnère+pèreàBLOIS
..................................................................
de 6 à 8ansparnière+pèreàTOURS
..................................................................
de 8 à 10ansparoncleà TOULOUSE
..................................................................
de 10 à 14 ans en pension à RENNES
..................................................................
de 14 à 20 ans avec père et mère à PARIS
..................................................................20 ans: marié
15 - Y a-t-il ou y a-t-il eu opposition entre vous et votre père ? OUI - NON
16 - Y a-t-il ou y a-t-il eu opposition entre vous et votre mère ? OUI - NON
17 - Y a-t-il ou y a-t-il eu opposition entre vous et un ou plusieurs de vos frères et sœurs ? OUI - NON
18 - Quel est le caractère de votre père ? OUI - NON
19 - De votre mère ? . . OUI - NON
20 - Etes-vous actuellement dépendant de vos parents ? OUI - NON
21 - Est-ce qu'ils vous laissent assez de liberté ? OUI - NON
22 - Y a-t-il ou y a-t-il eu mésentente entre vos parents ? OUI - NON
23 - Etes-vous séparé de votre père pour un des motifs suivants
DÉCÉDÉ - DISPARU - INCONNU - DIVORCÉ - ou autres raisons? OUI - NON
Si oui, à quel âge avez-vous été séparé de lui ? ..............
24 - Etes-vous séparé de votre mère pour un des motifs suivants :
DÉCÉDÉE - DISPARUE - INCONNUE - DIVORCÉE - ou autres raisons
OUI - NON
Si oui, à quel âge avez-vous été séparé d'elle ? ..............
25-Vivez-vous ou avez-vous vécu avec un BEAU-PÈRE ou une BELLE-MÈRE ?
26 - Avez-vous été confié à l'Assistance Publique ? OUI - NON
A un autre organisme d'Aide à l'Enfance ? OUI - NON
27 - Détaillez votre scolarité : classes, établissements fréquentés, examens passés avec ou sans succès, diplômes obtenus.
| Classe | Etablissement (public ou privé, externat ou internat) | Examens et diplômes avec succès ou échec |
|||||||
| Avant | CP | ex : école communale de ............ | Pu | Pri | Ex | I | ........................ | S | E |
| 7 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 8 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 9 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 10 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 11 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 12 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 13 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 14 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 15 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 16 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 17 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 18 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 19 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
| 20 ans | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
27 bis - Avez-vous redoublé ou triplé une ou plusieurs classes ? OUI - NON
28 - Etiez-vous un élève MAUVAIS, MÉDIOCRE, MOYEN, BON, EXCELLENT ?
29 - Etiez-vous un élève DISSIPÉ, PEU DISCIPLINÉ, SANS HISTOIRE, DOCILE, EXEMPLAIRE?
30 - Etiez-vous un élève SOLITAIRE, RÉSERVÉ, SOCIABLE, LIANT, TRÈS LIANT ?
31 - Avez-vous eu des difficult4s à supporter la discipline scolaire ? OUI - NON
32 - Le cas échéant, avez-vous eu du mal à vous adapter à l'internat ? OUI - NON
33 - Avez-vous eu beaucoup de punitions ? OUI - NON
34 - Avez-vous dû changer d'école pour indiscipline ? OUI - NON
35 - Avez-vous dû changer d'école pour rendement insuffisant OUI - NON
36 - Pour quelle raison abandonnez-vous votre scolarité ? ...................
...................................................................................................................................................
37 - Quelles(s) langue(s) étrangère(s) savez-vous un peu parler ? ...
.........................................................................................................................................................
38 - Avez-vous suivi un apprentissage ? OUI - NON
- pour quel(s) métier(s) ? ..............................................................
- pendant combien de temps ? ...................................................................
- dans quelles maisons ou établissements ? ...............................
39 - Avez-vous un ou plusieurs diplômes professionnels ? lesquels ? ...............
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
40 a - Avez-vous exercé des emplois provisoires rémunérés (en vacances, en stage, en remplacement, etc.) ? Précisez:
| Année 19...... | ......Durée...... | ....................................Emploi................................................................. |
| . | . | . |
| . | . | . |
| . | . | . |
| . | . | . |
| . | . | . |
40 b - Avez-vous exercé un métier ou une fonction professionnelle, lequel, quand et pendant combien de temps ? Indiquez:
| Année 19...... | ......Durée...... | ....................................Emploi................................................................. |
| . | . | . |
| . | . | . |
| . | . | . |
| . | . | . |
| . | . | . |
41 - Avez-vous fait partie d'un groupe de jeunes ? OUI - NON
Lequel ...................................................... A quel âge...................................................
.............................................................................................................................................
42 - Avez-vous encadré des jeunes (moniteur, guide) ? OUI - NON
43 - Avez-vous fréquenté une bande asociale ? OUI - NON
44 - Avez-vous eu des démêlés avec la police ou la justice ? OUI - NON
45 - Quels sont vos loisirs préférés
1.............................................................................................................................................
2.............................................................................................................................................
46 a - Est-ce que vous lisez ? JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT,
TRESSOUVENT
46 b - Citez trois livres qui vous ont plu:
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................
47 - Citez vos trois journaux préférés:
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................
48 a - Allez-vous au cinéma ? JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT, TRESSOUVENT
48 b - Citez trois films qui vous ont plu :
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................
49 a - Aimez-vous le théâtre ? OUI - NON
49 b - Avez-vous fait du théâtre ? Aimeriez-vous en faire ? OUI - NON
50 a - Ecoutez-vous de la musique (en disque ou à la radio)
JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT, TRES SOUVENT
50 b - Citez trois ceuvres musicales ou chansons que vous aimez ?
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................
51 - Jouez-vous d'un instrument de musique ? OUI - NON
52 A - Ecoutez-vous les émissions de radio T.V.
JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT, TRES SOUVENT
52 b - Citez trois émissions que vous aimez:
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................
53 a - Pratiquez-vous le sport ?
JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT, TRES SOUVENT
53 b - Citez les trois sports préférés que vous pratiquez ou avez pratiqués:
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................
54 - Savez-vous conduire?
UNE MOTO UNE VOITURE UN CAMION
58 - Avez-vous accompli votre service militaire ? OUI - NON
Si oui, comme APPELÉ - ENGAGÉ VOLONTAIRE - E.V.D.A.
59 - Etes-vous déjà incorporé actuellement ? OUI - NON
60 - Etes-vous ou étiez-vous sursitaire ?
Pour quelles études ? .....................................................................................................
.........................................................................................................................................................
. . .
61 - Si vous avez accompli votre service militaire, précisez ci-dessous :
en quelle annéo, combien de temps, dans quelle arme, dans quelles unités et dans quelles garnisons, avec quel grade ?
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
- Avez-vous été malade ? OUI - NON - hospitalisé ? OUI - NON pendant le service ? Pourquoi ? ...........................................................
62 - Avez-vous été puni pendant le service ? .... ....................................
Pourquoi ? .....................................................................................................................................
63 - Etes-vous satisfait de votre service militaire
de vos camarades ? OUI - NON
des cadres ? OUI - NON
64 - Quelle est votre religion d'origine ? .
65 - La pratiquez-vous actuellement ? OUI NON RAREMENT
66 - Sinon à quel âge avez-vous cessé de pratiquer ? ........
67 - Avez-vous à un moment de votre vie, envisagé de devenir prêtre ? OUI - NON
ou religieux ? OUI - NON
Dernière mise à jour : vendredi 19 avril 2002 17:42:14 Dr Jean-Michel Thurin
| 
|