| Dernière mise à jour : jeudi 20 juin 2002 13:43:41 Dr Jean-Michel Thurin |
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Claudine PARAYRE
Médecin inspecteur de santé publique, Cooridantrice du secteur santé mentale
bureau santé mentale, toxicomanies et dépendances, DGS
Intervention à la VIIème Journée détude du C.H. de Montperrin. 26 janvier 1996. Aix en Provence
« Inciter à la recherche clinique en psychiatrie ? Le rôle de la Direction Générale de la Santé »
Seront exposées les principales réflexions et conclusions de la Commission d'incitation à la recherche clinique en psychiatrie mise en place en 1994, à la demande de Madame VEIL.
Perspectives et contribution de la D.G.S.
La recherche est un domaine qui intéresse aussi bien les professionnels, les usagers que les pouvoirs publics, en ce qu'elle apporte des éléments nouveaux pour connaître, progresser et guider l'élaboration de la politique de santé, notamment pour :
- apprécier la réalité des besoins,
- étudier l'utilisation des différentes modalités de soins,
- développer les études évaluatives, en particulier sur la qualité des soins etc...
Pour marquer l'intérêt et la volonté des pouvoirs publics en ce domaine, une part du taux directeur hospitalier a été consacrée depuis trois ans au financement de la recherche clinique, dans le cadre du Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC).
En psychiatrie, la recherche est devenue, ces dernières années, une réelle préoccupation de nombreux praticiens du secteur public et privé, comme en témoignent les études épidémiologiques, cliniques, évaluatives effectuées ces dernières années.
Mais il est apparu indispensable de mieux intégrer la discipline psychiatrique au mouvement général de promotion de la recherche clinique, qui se mettait en place dès 1993 , dans les programmes hospitaliers de recherche clinique.
Aussi un groupe de travail, annoncé par Madame VEIL lors des rencontres de la psychiatrie en mars 1994, a été réuni à la Direction Générale de la Santé pour encourager la recherche clinique en psychiatrie, en se situant d'emblée dans la perspective que des retombées immédiates de la recherche puissent bénéficier aux usagers et à leurs familles.
Cette Commission d'Incitation à la Recherche Clinique en Psychiatrie (CIRCP) animée par le Professeur ZARIFIAN, chargé de mission auprès de la Direction Générale de la Santé a réuni des professionnels d'onigine variée et des représentants de la Direction Générale de la Santé et de la Direction des Hôpitaux ; elle a travaillé dans un temps limité (de mai 1994 à janvier 1995).
Elle s'est appuyée sur l'état des lieux réalisé :
- par le Professeur ZARIFIAN dans le rapport du Docteur MASSE "Pour une Psychiatrie ouverte", 1993, Chapitre : "L'état de la Recherche en France" ;
- par le rapport de la Fédération Française de Psychiatrie :"La recherche clinique en psychiatrie", septembre 1994.
Compte tenu de ces travaux, il n'a pas semblé utile de recommencer une réflexion générale et approfondie sur la recherche en psychiatrie, aussi le groupe de travail s'est fixé pour but d'apporter une aide concrète au développement de la recherche clinique en psychiatrie.
C'est le bilan et les recommandations de ce groupe de travail que je vous présente aujourd'hui.
- les sources de financement sont diverses, mais souvent limitées tant par la spécificité des thèmes des appels d'offre que par la hauteur des budgets disporuibles ; il y a nécessité d'une information constante pour saisir les opportunités des appels d'offre.- le programme de recherche clinique hospitalière s'inscrit dans une logique différente. Depuis 1993, une part du taux directeur hospitalier est consacrée au financement de la recherche clinique à l'hôpital, dans le cadre du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) qui la définit ainsi dans le fascicule de présentation de 1995, réalisé par la Direction des Hôpitaux : "La recherche clinique est une recherche effectuée chez l'homme dont la finalité est l'amélioration de la santé humaine dans le respect fondamental de la personnalité et de l'intégrité de chaque individu. Cette recherche, centrée sur l'hôpital et gérée par l'hôpital, est une recherche au lit du patient, qui vient en complément des recherches institutionnelles, fondamentales et expérimentales".
La structuration de cette recherche se fait autour des Délégations régionales à la recherche clinique en psychiatrie, créées au sein des établissements hospitalo-universitaires, et qui réunissent des représentants de la direction, des équipes médicales, et de l'université.
Mais il faut constater qu'à la suite de l'appel d'offre lancé en 1994 par la Direction des hôpitaux :
° un petit nombre de projets (14) a été présenté en psychiatrie (sur un total d'environ 600 projets) et un seul a été retenu (sur 200 environ) ;
° la participation des psychiatres aux délégations régionales était faible.
En effet les praticiens en psychiatrie semblent particulièrement peu informés de ces procédures et peu sensibilisés à l'intérêt du PHRC.
- en mettant au point un plan type de recherche clinique (cf annexe)
Il a été élaboré par le Professeur Edouard ZARIFIAN et le Professeur Xavier LECOUTOUR, Professeur de Santé Publique à Caen et validé par la CIRCP.
Il se présente comme un aide mémoire envisageant les rubriques possibles ; il n'exclut aucun type de recherche : une monographie peut développer un objectif de recherche qui s'appuie sur la méthodologie proposée.
- en diffusant ce document à l'ensemble des Présidents des Commissions Médicales d'Etablissements des établissements de santé principalement spécialisés en psychiatnie en septembre 1994 et aux Présidents des CME, des établissements généraux, pôles de rattachement de secteurs de psychiatrie.
En effet, le plan type de recherche a paru être un outil susceptible d'aider les "candidats chercheurs" notamment dans le cadre du dépôt des dossiers pour le PHRC. Le Docteur Michel HORASSIUS, Président de la Conférence des Présidents de CME de CHS a précisé d'ailleurs, dans le courrier de transmission que "ce protocole n'est pas à recevoir comme un formulaire obligatoire mais comme un guide, permettant aux candidats chercheurs d'adapter leurs dossiers en fonction du type de recherche qu'ils proposent."
De plus, la transmission du plan type a permis une sensibilisation précoce des professionnels les incitant ainsi à élaborer des projets de recherche à présenter dans le cadre du PHRC.
* mise à jour du répertoire des travaux francophones en épidémiologie pàychiatrique par le Groupe Français d'Epidémiologie Psychiatrique, financée par la Direction générale de la santé
* publication dit bulletin intitulé “Pour la Recherche“ par la Fédération Française de Psychiatrie, avec le soutien financier de la Direction Générale de la Santé.
Bulletin d'information, vecteur entre les chercheurs et ceux qui souhaitent le devenir, il veut contribuer à réduire les cloisonnements ; les numéros 2 et 3 recensent des bases de données spécialisées et les voies d'accès à l'information, et les numéros 6 et 7 explicitent notamment les modalités de sélection des articles et la politique éditoriale des revues psychiatriques françaises.
- en développant un nouvel état d'espnît vis à vis de la recherche : certes, la recherche reste à l'initiative des professionnels et nécessite un investissement personnel ; elle ne doit pas signifier pour autant l'isolement du chercheur, mais au contraire favoriser la mobilisation de l'équipe et avoir un impact pédagogique- en reconnaissant la nécessité de consacrer du temps à la recherche clinique et en intégrant ce temps de recherche dans l'exercice professionnel des cliniciens.
Ceci implique l'attribution de vacations afin de compenser le temps consacré à la recherche. (à noter que les rétributions de personnel, médécins et psychologues sont possibles dans le cadre des PHRC).
Les équipes de psychiatrie peuvent être particulièrement novatrices dans ce type de recherche, notamment en proposant des sujets qui s'articulent avec l'ensemble des préoccupations de l'équipe.
Certains des participants à la commission, psychologue, cadre infirrnier, assistant de service social en psychiatrie ont explicité la contribution que chaque profession peut apporter, mais aussi les spécificités méthodologiques de la recherche dans leur domaine : psychologie, service infimier, travail social.
Il a été suggéré la mise en place d'une instance, à l'hôpital, de type "cornité de recherche pluri professionnel" ouvert sur l'extérieur, y compris le libéral, dans des réseaux de recherche associant public et privé. Ce comité ne peut naître que d'initiatives locales, et pourrait avoir un rôle d'incitation à la recherche, de coordination dans l'établissement, de liaison avec la Délégation régionale à la recherche clinique.
Tels sont le bilan et les recomniandations de la Commission d'incitation à la recherche clinique en psychiatrie.
Mais il faut ajouter qu'en 1995, la psychiatrie a été inscrite dans les priorités du PHRC, et que les psychiatres ont su saisir l'opportunité de cet appel d'offre :
- 19 projets ont été retenus en psychiatrie en 1995 (66 présentés)
- une plus large représentation des psyciatres a été assurée dans les délégations régionales à la recherche clinique
On ne peut qu'espérer très vivement que cet effort puisse être poursuivi en 1996, notamment dans le cadre du PHRC.
Mais je voudrais insister en conclusion sur deux préoccupations importantes de la DGS :
- le souci de l'éthique,
- la nécessité de valoriser les travaux.
* le souci de l'éthique :
Comme vous le savez, les recherches doivent être menées en conforrnité avec la Loi n° 88-1138 du 20 décembre 1988 modifiée, relative à la protection des personnes qui se prêtent à la recherche médicale (Loi Huriet).
Le guide explicatif des textes législatifs et réglementaires concernant la Loi Huriet, paru en 1991, a précisé le champ d'application de la Loi, notamment à partir des débats parlementaires ; il considère que :
« il y a recherche lorsque, ait-delà de l'acte de soins et de l'intérêt immédiat du patient, le médecin cherche à faire progresser la connaissance scientifique, c'est à dire à dégager et formaliser un enseignement de portée générale... Il doit alors mettre en oeuvre une organisation distincte des soins ».
La relation médecin-malade se trouve ainsi nécessairement modifiée. L'intérêt personnel immédiat de ce dernier n'est pas le seul but poursuivi.
Aussi les équipes promotrices de projet se doivent toujours, en psychiatrie comme dans les autres disciplines, de vérifier si les travaux entrepris entrent dans le champ d'application de la Loi Huriet ; cette vigilance doit encore se renforcer à l'avenir.
Outre ce versant qui concerne directement la protection des personnes, j'ajoute que le protocole type de recherche que je vous ai présenté indique que "l'on peut d'ailleurs considérer qu'une recherche non publiée nest pas éthique à l'égard des patients qui sont entrés dans le protocole, puisque leur collaboration n'a servi à rien".
Effectivement quelle serait la légitimité de la recherche clinique si elle ne donnait pas lieu à une possible utilisation des enseignements qui proviennent des résultats ?
C'est à vous, professionnels, qu'il appartient de publier et diffuser au mieux cette information.
On entend encore parfois des administratifs - voire certains de vos collègues - s'interroger sur l'intérêt de "toutes ces études, de tous ces chiffres". Au-delà du scepticisme des mots, voire du soupçon d'agressivité qu'on pourrait y déceler, ces propos nous rappellent la nécessité d'une grande transparence à toutes les étapes de la recherche et montrent combien l'effort de diffusion et de communication doit être toujours poursuivi.
Pour illustrer cette difficulté du partage de la connaissance, je voudrais vous rapporter un exemple cité à l'étranger et qui ne concerne pas la psychiatrie : le Lancet éditait en 1991 un article sur les publications scientifiques ; une étude avait été faite à partir du recensement des protocoles de recherche soumis au Comité d'éthique d'Oxford entre 1987 et 1990 et constatait que la lecture des journaux médicaux ne révèle qu'une partie des connaissances et privilégie les résultats positifs au détriment des résultats négatifs. Les commentaires ajoutaient également que les études positives ont tendance à donner lieu à des publications répétées, renforçant encore plus les différences observées.
Il est vraisemblable que ce manque de transparence nuise considérablement à l'image de la recherche en général, et c'est probablement ce qui explique en partie les interrogations critiques qui existent encore sur la recherche ; aussi la valorisation des travaux de recherche devrait être une préoccupation croissante dans les années à venir.
Valoriser c'est me semble-t-il, améliorer la connaissance sur ce qu'est la recherche, les attentes qu'on peut avoir en ce domaine, ses limites ;C'est aussi tenter de mieux expliciter les retombées, notamment dans la pratique, et les enseignements qui en résultent ;
C'est enfin expliciter en quoi ces éléments sont intégrés aussi bien dans l'information des usagers, les formations des professionnels que la réflexion de ceux qui ont en charge la santé publique.
C'est dans cette perspective d'incitation et de promotion de la recherche clinique en psychiatrie que la Direction Générale de la Santé continuera d'apporter sa contribution, en lien avec les autres institutions et organismes concernés et avec les professionnels.
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* Le Docteur PARAYRE est Médecin inspecteur de santé publique, Coordinatrice en 1994 du secteur santé mentale au sein du bureau santé mentale, toxicomanies et dépendances, à la Direction Générale de la Santé à Paris.est l'auteur de nombreux rapports officiels et elle a rédigé plusieurs des textes réglementaires qui régissent la psychiatrie de secteur public.
« La psychiatrie infanto-juvénile et la santé mentale des enfants et des adolescents » in Echanges santé-
social. Décembre 93., C. Parayre.
« L'autisme, une forme particulière de psychose infantile » in Echanges santé-social. Décembre 93. C. Parayre.° La législation en vigueur. Politique de secteur. Orientations » in Réadaptation. Avril 94. C. Parayre.
° La clientèle du dispositif de soins sectorisé de psychiatrie - Premiers résultats d*une enquête nationale » in Actualité et dossier en santé publique, Juin 94, B. Boisguérin, N. Quemada, C. Parayre. « Résultats de l'enquête transversale dans les secteurs de psychiatrie générale », in l'Information Psychiatrique, Mars 95, B. Boisguérin, N. Quemada, C. Parayre.
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Compte-rendu de la réunion du 24 Mai 1994
Lors de cette première réunion, à laquelle n'ont pu assister le Professeur Coudert, le Docteur Horassius, et le représentant de la Direction des hôpitaux, il a été rappelé en préalable que cette commission se met en place à la suite du discours prononcé par Madame Veil, lors de l'ouverture des rencontres de la psychiatrie, le 17 mars 1994, annonçant la création d'une commission d'incitation à la recherche clinique en psychiatrie.
La commission, composée de professionnels invités à titre personnel, en raison de leur expérience en ce domaine, fonctionne sous la responsabilité de l'administration ; l'animation est confiée au Professeur Zarifian, chargé de mission auprès de la DGS.
La commission devra travailler dans une double perspective:
* effectuer un état des lieux sous forme d'un rapport, pour octobre 1994
* détecter des projets de recherche, susceptibles d'être retenus par les délégations à la recherche clinique, sous réserve que les financements soient reconduits en 1995.
Un point est fait sur les délégations à la recherche clinique , cf. circulaire ci-jointe ; le Professeur Darcourt essaiera d'en mieux connaître la composition, notamment en ce qui concerne la présence de psychiatres.
Un certain nombre de questions sont abordées
- la reconnaissance du travail de recherche, qui actuellement se surajoute au travail habituel : reconnaître la recherche en psychiatrie, c'est avant tout reconnaître le temps humain à y consacrer et la nécessité de moyens : pour la recherche en psychiatrie, l'investissement ne porte pas sur des matériaux de recherche ou un plateau technique sophistiqué, mais devrait porter sur des besoins en personnel formé et disponible
--- > comment financer un temps de recherche ? attribuer un mi-temps supplémentaire de PH à une équipe pour un temps donné? payer des vacations de recherche sur les demi journées de travail d'intérêt général ?
- l'intérêt du travail en réseau a été souligné par plusieurs participants : il évite l'isolement des équipes, permet une réflexion en commun, et d'utiliser des échantillons multicentriques etc. cf les réseaux cliniques INSERM : autisme et psychoses infantiles, troubles des conduites alimentaires
- mais un des participants a souligné que certains thèmes ne conviennent pas à des recherches en réseau
--> d'où l'idée à approfondir qu'il conviendrait de classer la nature des recherches en fonction des conditions dans lesquelles elles peuvent être effectuées
- beaucoup de travaux de recherches ont été réalisés ces dernières années, mais il leur manque la reconnaissance internationale par une publication dans une revue internationale --- > une aide à la présentation des travaux, une connaissance des circuits pourrait être utile
- devront être précisées la spécificité de la recherche en psychologie, en travail social, soins infirmiers, mais aussi l'intégration de différentes dimensions autour d'un sujet commun : le patient.
Au total :
* s'agissant de l'état des lieux, on dispose déjà d'un certain nombre de rapports ; le Groupe français d'épidémiologie psychiatrique est également en train de faire un recensement des publications depuis 1989
* s'agissant des travaux à promouvoir pour 1995, si un financement de la recherche clinique est reconduit en 1995, il est important de pouvoir rapidement diffuser un outil méthodologique sur lequel pourraient s'appuyer les projets ; dans ce but le Professeur Zarifian a préparé un plan type de protocole de recherche à appliquer au domaine de la psychiatrie ; ce document, en l'état, est un document de travail à usage interne du groupe ; il sera examiné lors de la prochaine réunion et est susceptible d'être diffusé ultérieurement sous des formes à définir.
Compte-rendu de la réunion du 24 juin 1994
Lors de cette réunion, à laquelle n'ont pu assister le Professeur Fermanian, et Monsieur Gérard, en préalable, Monsieur Lajonchère de la Direction des hôpitaux a rappelé l'esprit dans lequel s'est mise en place la procédure actuelle de financement de programmes de recherche clinique : au démarrage, en 1993 il s'agissait de tester l'hypothèse d'un possible développement de la recherche clinique en France, hypothèse qui s'est avérée valide ; en 1994, le succès rencontré par l'appel d'offres est allé bien au delà des prévisions (plus de 600 projets pour 200 prévus); la procédure est donc encore en train de se rôder, mais l'objectif pour 1995 sera d'améliorer notablement les délais entre la diffusion de l'information et le dépôt des dossiers. La banque de données d'experts sera enrichie.
222 projets ont été retenus, et une analyse en sera faite pendant l'été.
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D'ores et déjà, le Professeur Darcourt a fait un premier bilan par rapport à la recherche en psychiatrie :
- nombre de projets présentés en psychiatrie :
projet A : 13 CHU sur 23 ont présenté un ou des projet(s) de recherche en psychiatrie, soit un total de 15 projets
projet B : 10 CHU sur 21 ont présenté un ou des projet(s) de recherche en psychiatrie, soit un total de 15 projets
Les projets intéressent les domaines de la recherche clinique, biologique et thérapeutique un nombre important concerne la pédo-psychiatrie.
On ne dispose pas encore du nombre exact de projets retenus en psychiatrie, au plan national.
Il est suggéré que les promoteurs des projets non retenus puissent recevoir systématiquement les commentaires du jury ( un document détachable pourrait être prévu à cet effet)
- participation des psychiatres aux délégations régionales à la recherche clinique (19 réponses sur 27 CHU)
- 9 n'ont aucun psychiatre
- 2 ont un psychiatre universitaire
- 4 ont un psychiatre universitaire et un psychiatre de CHS
- 4 ont un psychiatre de CHS
Une courte discussion s’engage sur les DRRC :
- désignation des membres : elle doit reposer sur des consensus locaux
- rôle des DRRC : intérêt pour elles de s'appuyer sur l'avis d'un conseil scientifique associant des experts extérieurs
- débat sur le rôle de la DRRC dans le classement des projets ?
Ensuite a été abordée la question des publications des équipes françaises dans les revues internationales de psychiatrie ; le Professeur Sechter a fait un bilan sur les années 1991,1992,1993.
Voici les éléments précis communiqués par le Professeur Sechter à la suite de la réunion, concernant le nombre d'articles parus avec au moins un signataire français pour les années 1991, 1992 et 1993 :
- Acta psychiatrica scandinavica 3 articles sur 432 ( pour 1993 - 2 sur 140)
- American journal of psychiatry 17 articles sur environ 600
- Archives of general psychiatry 3 articles sur 252 British journal of psychiatry : o article
- Journal of affective disorders 11 articles sur 360
- Neuropsychobiology : 4 articles sur 240
- European neuropsychopharmacology : 6 articles sur 90
- European psychiatry - pour 1991 et 1992 sont parus 33 articles sur 105 ; c'est le journal de l'Association européenne de psychiatrie, et qui comprend 3 Français parmi les éditeurs.
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Un bref échange a lieu sur ce sujet et la place éventuelle d'une revue française scientifique type "Information psychiatrique", mais aussi la place des revues bilingues.
Enfin la dernière partie de la réunion est consacrée à l'examen attentif du projet de plan type de protocole de recherche présenté par le Professeur Zarifian.
Globalement le projet convient à la plupart des participants ; quelques points seront complétés, notamment par des exemples pris dans le domaine de la psychiatrie, et la version modifiée sera remise lors de la prochaine réunion.
Cependant, Monsieur Samacher fait observer les difficultés possibles pour l'utilisation de cet outil par des psychologues dans leur champ de travail habituel, et notamment pour des études de cas, qui souvent sont intriquées avec des évaluations de psychothérapies. Aussi, vous trouverez ci-joint le document établi par Monsieur Samacher intitulé :"complément au protocole de recherche type".
Perspectives :
Il pourrait être utile de prévoir un bref préambule comportant à la fois
* un éclairage sur le cadre général de la recherche clinique sous tous ses aspects, faisant le constat notamment que nombre de publications n'entrent actuellement pas dans le cadre de ce protocole ( monographies, articles qui cherchent à construire des modèles, descriptions)
* le champ d'application du protocole type (préciser l'utilisation pour des études de cas).
| Dernière mise à jour : jeudi 20 juin 2002 13:43:41 Dr Jean-Michel Thurin |
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