présenté par le Dr Jean-Michel Thurin
Bases et objectifs de ce rapport
La recherche clinique en psychiatrie
Le champ d'investigation et lobjet de la recherche clinique
Les objectifs de la recherche en psychiatrie
Des difficultés intrinsèques mais aussi des potentialités
1. La psychiatrie a connu et connaît encore une mutation extrêmement importante. Son champ sest modifié avec lévolution des traitements mais aussi de la société françaiseRecherche personnelle et recherche institutionnelle
2. Les approches et les lieux thérapeutiques sont diversifiés. Ils impliquent avec eux des espaces sémiologiques, cliniques et référentiels spécifiques
3. Il existe plusieurs modèles théoriques, dont découlent des orientations thérapeutiques et de recherche différentes. Toutefois : la dissolution de l'identité de la psychiatrie par la parcellisation et l'idéologisation des théories, voire des pratiques, s'atténue. Une nouvelle attitude se fondant sur la complémentarité des approches et des pratiques est possible. 9
4. La psychiatrie tient une place particulière au sein de la médecine. Différente à maints égards des autres spécialités, elle a un rôle à jouer dans lévolution des connaissances médicales et des modèles de la biologie humaine
5. Le scientifique soulève en psychiatrie pose différents problèmes
La fausse réponse du réductionnisme. Contours dune autre voiea) Le statut de la scientificité : dune expérience reproductible à une émergence du général dans des faits réfutables6. Il existe une réelle difficulté de conception et de mise au point des protocoles que ne règle pas le simple constat de linadéquation en psychiatrie du réductionnisme et de la méthode expérimentale
b) Le réductionnisme, la réduction scientifique et le travail de la complexité
c) La science classique travaille sur du quantitatif et est mal à l'aise pour aborder le qualitatif, qui concerne directement
la psychiatrie : le qualitatif.
d) La saisie de lobjet est difficile : une utilisation maladroite de lanalyse sémiologique et de la mesure dénature lexpérience humaine que lon prétend saisir
a) Une premier difficulté : les références diagnostiques. Celles-ci posent dans la pratique le problème de lévolution dans7. Les médecins, et notamment les psychiatres, dans leur immense majorité, ne sont pas formés à la
le temps dune psychopathologie, de ses critères de définition, de la relation entre subjectivité et objectivité, singularité et
généralité
b) Une seconde difficulté : comment appréhender et transmettre une connaissance de processus complexes, longs et
imprégnés de subjectivité comme ceux de la pathologie mentale ?
c) Aux difficultés présentées ci-dessus, associons celles qui tiennent à des réserves d'ordre technique et
déontologique
recherche 15
8. Les habituels enjeux de pouvoir
9. L'absence de moyens
10. Le risque de perversion des finalités
1. Esprit de recherche, transmission de la recherche et formation par la recherche
2. Éviter léparpillement et améliorer la rigueur des recherches.
Concrétiser une dynamique de recherche1. Dabord, rompre le cercle vicieux des projets présentés et refusés en commission parce que ne correspondant pas aux critères de sélectionLe cadre des recherches
2. Dans le même temps, rénover lorganisation de la professiona) Liaison et information entre les différentes sociétés, les équipes de recherche et plus généralement entre3) Développer les structures de recherche, en associant des pôles assez forts, éventuellement spécialisés et des structures souples sur thèmes, multidisciplinaires
psychiatres
b) Rencontre entre cliniciens, chercheurs et décideurs
c) Soutien à la mise en oeuvre des recherches
- En informant les équipes qui sadressent à la Fédération
- En suivant les projets
d) Recensement des problèmes rencontrés, avec la volonté de les résoudre tout en maintenant la rigueur de la démarche. Publication et information largement sur ce travail
e) Représentation de la profession et initiatives
f) Renforcement de la formation à et par la recherchea) Sites et centres de recherche4) Dégager les moyens nécessaires
b) Les réseauxa) les appels doffre
b) Les moyens en personnel statutaire et en temps de recherche
. Multiplication des postes d'accueil en psychiatrie
. Temps de recherche
c) La documentation, le secrétariat et les outils informatiques
d) La formation
e) Linformation1) Les études de cas, les monographiesQuelques thèmes et secteurs de recherche soulignés par la profession
2) Les recherches épidémiologiques
3) Les études évaluatives
4) Les recherches biologiques et psychopharmacologiques1) Épidémiologie
2) Stratégies thérapeutiques (y compris institutionnelles)
3) Psychopathologie
4) Processus thérapeutiques
5) Recherches générales et fondamentales
6) Évaluation
7) Psychiatrie légale
8) Handicaps
Ce rapport a été
élaboré à partir d'une vaste concertation
réalisée au sein de la Fédération Française
de Psychiatrie et sur la base des réflexions et propositions qui avaient
déjà été formulées par des psychiatres
particulièrement intéressés par la recherche en
psychiatrie.
Il reflète donc non seulement les
réflexions d’experts et de chercheurs professionnels qui se sont
penchés sur cette question mais plus généralement celles
d'une profession. Celle-ci a voulu se donner les moyens, avec la
création en 1992 de la Fédération Française de
Psychiatrie, regroupant à ce jour 32 Associations, de donner une
impulsion nouvelle et collective à la recherche dans cette discipline.
Ce rapport tient compte des besoins des utilisateurs de
la recherche : professionnels, soignants et malades. Les décideurs en
verront leur tâche facilitée.
Cet intitulé fait apparaître
d’emblée une difficulté de fond : recherche (scientifique),
clinique, psychiatrie sont trois termes qui semblent ne pouvoir s'associer
aisément[1].
.
La démarche des sciences humaines est différente de celle des
sciences naturelles. La recherche en psychiatrie relève à la fois
de méthodes empirico-formelles et herméneutiques ; celle des
sciences naturelles, de l'expérimentation et, pour une part, de
l’empirisme.
.
Le chercheur ne peut être qu'un clinicien, un praticien[2]
; ou plutôt, il ne peut y avoir de recherche en psychiatrie en dehors des
cliniciens : ni sans eux, ni a fortiori contre eux. Mais il est difficile
d’être simultanément chercheur et clinicien[3],[4],[5]
pour des raisons qui tiennent aux buts poursuivis, à l'éthique et
à la méthode. Il existe ainsi de nombreuses résistances de
la part des cliniciens envers la recherche. Certaines de ses règles
générales : déterminer une question précise et une
hypothèse, s'inscrire dans un travail collectif (ce n'est pas une
règle générale, c'est une nécessité de fait
dans la plupart des cas), peuvent sembler inutiles, voire contradictoires, avec
la vocation de soin du clinicien et ses modèles de
référence. De
même, la nécessité de limiter, voire d'évacuer,
l'imprévu dans certains protocoles est une démarche très
différente de la pratique qui est holistique .
La
recherche clinique en psychiatrie prend appui sur les études
étiologiques, les travaux épidémiologiques et les
constructions nosographiques. Elle se situe dans un registre épistémique
d'élaboration critique qui s'inspire de sources multiples en constante
évolution[6]. Son objet :
d’une part, le sujet humain psychiquement malade ou souffrant (sa définition est complexe
; précisons simplement
qu'il ne se réduit pas à l’individu isolé et
comprend l’activité humaine dans ses relation au soma, à
l'autre, au langage, au désir et à l'inconscient) ; d’autre
part, le processus thérapeutique, dans lequel le contexte (auquel
participe le clinicien) intervient directement[7].
L'approche se fait essentiellement à partir des manifestations et des
productions psychopathologiques, dont l'interprétation fait intervenir
les modèles de référence de celui qui les
appréhende.
Chacun s'accorde aujourd'hui à reconnaître
le retard accumulé en France et l'importance de la recherche clinique en
psychiatrie[8].
Mais au delà de cet apparent consensus, les mots ont-ils le même
sens, les objectifs sont-ils les mêmes du côté des
cliniciens et des décideurs
financiers ou institutionnels ?
- Ils se rejoignent quand il s'agit d'essayer de trouver
des méthodes et des théories nouvelles dans les cas qui sont
considérés comme non "traitables" et pour lesquels les
références classiques ne semblent pas adéquates[9]
; ou encore, de comparer et transmettre les connaissances acquises à
travers des expériences cumulées, ce qui suppose de
vérifier leur validité générale ; de proposer des
éléments d'interprétation de phénomènes
rencontrés et de rendre intelligible une réalité complexe,
ce qui ouvre la voie d'attitudes thérapeutiques plus adaptées.
La
finalité est alors double théorique et pratique : "Fournir
des données théoriques qui permettent une activité
thérapeutique" (Delay & Pichot, 1962)
"Mieux connaître la nature et l'origine des
troubles qui altèrent l'activité mentale pour leur opposer des
actions préventives et thérapeutiques efficaces. Dégager
des connaissances acquises une compréhension meilleure des rapports de
l'homme avec lui-même et avec son environnement (ce qui est le propre de
la démarche psycho-pathologique) et des mécanismes
neurophysiologiques qui assurent l'exécution et la régulation de
cette activité relationnelle."(Widlocher,19804 )
- Ils peuvent devenir divergents si l'application est
trop proximale ou orientée. La réduction de la recherche à
l'évaluation, conçue dans une optique de technocratie
comptable où les
bénéfices humains et sociaux, à court et à long
terme, disparaîtraient derrière des préoccupations
budgétaires immédiates, risque de générer une opposition franche ou du moins une
inhibition vis à vis de la recherche pour la majorité des
psychiatres. Ceux-ci y verront, à la limite, une atteinte à leur
liberté de penser, une annexion de la pensée[10]
La recherche ne s'est développée que dans
une partie de son champ d'investigation ; elle est, en outre, confrontée
à une insuffisance notoire de moyens[11], [12].
La profession unie devra exiger
que ces moyens lui soient attribués ; mais il ne faut pas pour autant
ignorer les difficultés propres à la recherche en psychiatrie,
déjà soulignées par de nombreux auteurs, si l'on ne veut
pas qu'elles deviennent des points de butée générateurs
d'un nouvel immobilisme.
Ainsi se posent à cet
endroit les questions suivantes :
- Nos connaissances
psychiatriques permettent-elles de constituer une base solide pour
l'élaboration d'une méthodologie sophistiquée, la
réalisation de recherches reproductibles, avec des résultats
fiables et valables pour tester les hypothèses de départ et
répondre aux objectifs proposés[13]
?
L'infinie complexité de
ce domaine est-elle compatible avec une recherche structurée ? Ne
risque-t-on pas, en simplifiant par nécessité les
problèmes traités pour pouvoir les approcher, de les
dénaturer[14] ? La
diversité des approches et des exercices ne rend-elle pas illusoire la
production d’une connaissance générale ?
Inversement, faut-il admettre
qu'une discipline qui a si considérablement progressé doive
rester "empirique" et fondamentalement individuelle ? Et sinon,
existe-t-il un autre moyen de réduire son éparpillement et
d'améliorer sa communication qu'une vaste action de recherche impliquant
largement les cliniciens ?
Ce débat est
déjà largement engagé et n'est pas exempt de passion. Il
devient dès lors parfois difficile de faire la part des problèmes
réels, difficilement franchissables, de ceux qui demandent une nouvelle
approche pour les dépasser ou au moins les contourner. Nous prenons donc
le parti de présenter ceux qui sont le plus souvent posés, en
nous fiant au principe que cela peut en faciliter leur solution.
-
sémiologiques : un patient peut ne pas présenter pas la
même sémiologie dans un milieu ou dans un autre. Il existe une
véritable interaction entre le déclenchement, le type des
manifestations psychopathologiques et le cadre. L’idée même
que se fait le praticien des troubles de son malade et de leur origine
intervient aussi pour une part dans la symptomatologie, comme en témoignent
des enregistrements d'entretiens[15].
-
cliniques : plusieurs auteurs2,[16]
insistent sur la subjectivité du thérapeute dans le recueil des
signes et nous reviendrons sur cette difficulté ; mais on peut
également noter que selon l'abord et l’intérêt du
praticien, (qui est pour une part directement lié au cadre
institutionnel et à ses présupposés théoriques), le
patient peut manifester ses troubles de façon différente. Ici, il
présentera surtout des symptômes dont on aura tendance à
apprécier l’évolution et l’importance, là
comme une souffrance qui s’exprime.
-
thérapeutiques : ainsi tel lieu sera plus spécifiquement
corrélé au traitement psychothérapique, tel autre au
traitement médicamenteux, tel autre encore au traitement social.
Toutefois, et c'est une difficulté pour la recherche, les modes de
traitement psychothérapique, chimiothérapique ou social sont
généralement associés.
La conviction a priori d'une découverte
pharmacologique qui résoudrait le problème de la causalité
et de la thérapeutique en psychiatrie a manifestement orienté les
crédits et les critères de scientificité dans cette
optique. Il s'agit pourtant d'une réduction extrême de la
perspective psychiatrique. Même au niveau théorique, bien peu se
hasardent aujourd'hui à considérer le primum movens exclusif de telle affection
psychiatrique dans le dérèglement d'un groupe cellulaire. Les
modèles biologiques ont, de façon générale,
beaucoup évolué : la distinction génotype - phénotype
s'est imposée et le déterminisme des affections
réputées somatiques (diabète, cancer …) prend de
plus en plus en compte le psychisme et la mise en résonance avec
l'histoire personnelle ; du modèle d’un déterminisme local
fixé on est passé à une conception systémique
communicative et interactive dont on étudie les régulations et
les transformations, accidentelles ou “naturelles”. Cette évolution
se répercute naturellement en psychiatrie. Le débat
âme-esprit-matière, organe-globalité du sujet s'est ainsi
transformé et il semble bien aujourd’hui que l’approche par
niveaux, une meilleure connaissance des interactions entre le
“somatique” (moléculaire, hormonal, immunitaire), la vie
mentale et ses incitations puissent permettre de concilier des points de vue
qui ne pouvaient s'affirmer autrefois que sous un mode idéologique.
Ainsi, le psychiatre peut-il s'intéresser au sujet biologique, au sujet
physique, au sujet affectif et au sujet parlant sans qu'il y ait nécessairement réduction de
l'un à l'autre ; il peut même envisager leurs manifestations,
leurs coopérations ou leurs conflits.
L’approche dynamique
devient alors inséparable de l’approche statique,
appréhendée comme celle d’un état plus ou moins
réversible ou se renforçant suivant des conditions qu’il
s’agit de définir. Il est difficile de concevoir de façon
générale un déficit isolé (ou un surplus)
biochimique qui déterminerait de façon permanente, sans
interaction avec l’ensemble des activités psychiques et sociale,
l’activité mentale d’un sujet. Inversement, la stabilisation
de certains fonctionnements psychiques engendre sans doute des spécificités
structurelles biologiques. D’autre part, un même symptôme
peut avoir des origines différentes chez un individu et chez un autre et
même deux ou plusieurs origines peuvent cumuler leurs effets. En fait, la
véritable révolution conceptuelle réside dans le passage
d'un modèle de fonctionnement individuel et localisé à
celui d’un fonctionnement interactif associant le contexte. Dans tous les
cas de figure, l'activité du contexte - y compris biologique - sur le
fonctionnement psychique ne peut
être ignorée ; mais elle est très variable d’une
personne à l’autre et selon les moments. Il s’agit,
aujourd’hui, d’étudier les ressorts de cette
variabilité.
On aurait pu craindre que la
diversité des références aboutisse à une
véritable babélisation. En fait, hormis les cas extrêmes,
les psychiatres français, qui se réclament volontiers d'un courant
particulier, parlent une langue commune. De façon
générale, ils n'ignorent pas les concepts et les modalités
techniques issues d'autres approches. Il y aurait un programme de recherches
à mener sur les attaches officielles, les références et
l'art thérapeutique "au quotidien" des psychiatres
français.
Il ne s'agit pas cependant de remplacer l'exclusive par le
mélange pur et simple des genres ; mais de poser les limites de
validité, de concevoir les passages, du point de vue théorique et
pratique, d'une approche à une autre. Dans un premier temps, cette
approche ouvre la voie à des études couplées ; par
exemple, l’évolution de paramètres biologiques,
linguistiques, sémiotiques, voire des activités
cérébrales au cours d'un traitement psychothérapique[17].
La psychiatrie est une spécialité, une
discipline médicale. Mais l’approche du psychiatre est souvent
plus globale que celle de ses confrères. Il est impossible de dissocier
la maladie du malade et de sa souffrance. La clinique est historiquement
l'observation au lit du malade. Mais précisément, cette observation
diffère selon les moments et le lieu de l'examen (à
l'hôpital, chez le patient ou dans un cabinet). Le rapport au temps est
particulier. Le risque de chronicisation fait intervenir de multiples
paramètres et, du fait des traces et de l’évolution
qu’engendrent une affection mentale, on ne peut
généralement parler de retour à l’état
antérieur. Les
connaissances acquises sur les données familiales et sociales qui
contribuent au déclenchement ou à la stabilisation d’une
affection mentale font que le soin est souvent indissociable de la
prévention. D’autre part, l'indication thérapeutique ne
dépend pas seulement du patient, de sa maladie et de son milieu de vie
mais de la capacité de l'institution thérapeutique - fut-elle
réduite à une personne - d'effectuer tel ou tel type de prise en
charge. Il peut exister différentes stratégies de soin et
l’essentiel, pourrait-on dire à la limite, est que le
thérapeute soit à l'aise avec celle qu'il adopte. Cette
réalité peut sembler très lointaine d'une pratique
médicale idéale pour le scientifique où le traitement
serait ajusté au plus près de la réalité somatique
mise à jour par les examens paracliniques, le médecin et le
malade étant mis entre parenthèses. Pourtant, apparaît
aujourd’hui dans de nombreuses autres spécialités
l’intérêt d’associer à l’approche locale,
une approche psychologique, comportementale et événementielle de
la pathologie en cause. A ce titre, la recherche en psychiatrie a un rôle
particulier à jouer dans l’évolution des connaissances
médicales et des modèles de la biologie humaine.
Il implique généralement une
expérience répétable, vérifiable, reproductible,
généralisable ; cela demande de construire au départ un
cadre conceptuel ayant une certaine plausibilité et
contrôlé pour s'assurer que les qualités requises seront
respectées et que rien
n'interviendra qui pourrait remettre en cause le protocole et les items
de départ. Appliquée à la psychiatrie, ce projet risque en
fait, dans bien des cas, de dénaturer la recherche ou simplement,
d’être impossible à réaliser. D’une part, il faudrait avoir
véritablement recensé et formulé les éléments
de réalité qui doivent être pris en cause ; d’autre
part, on risque d’être conduit à ignorer - voire à
rejeter -, faute de pouvoir réellement les maîtriser, des éléments
essentiels : par exemple, la subjectivité, la disponibilité du
praticien au moment de l'entretien[18]
ou l’évolution du malade .
Inversement, on a peut être trop tendance à
considérer aujourd’hui comme impossible la reproduction d'une
situation psychiatrique, comme la conduite d'entretien. Y compris les
spécificités qui peuvent modifier une conduite pathologique, par
exemple psychotique ou hystérique. La personnalisation de la situation
est peut-être quelquefois majorée. Certes, toutes les
expériences humaines sont par nature singulières ; et pourtant,
elles se reproduisent avec suffisamment d'invariance pour pouvoir être
comprises par autrui (en particulier le psychiatre) et même
représentées et jouées, comme au cinéma. N'y-a-t-il
pas une dimension encore partiellement refusée par le clinicien
d'être un acteur d'un drame humain finalement assez banal mais qui pour
être opérant demande d'en avoir saisi, au moins inconsciemment les
éléments, les règles et les pièges ? Ainsi, la
psychiatrie peut contribuer à une meilleure connaissance des
interactions humaines, à travers leurs caricatures pathologiques et les
activités thérapeutiques qui peuvent les modifier.
Parallèlement, toute la démarche clinique ne peut que
bénéficier de cette connaissance approfondie.
Le problème de la répétition et de
la reproduction de l’expérience se trouve ainsi inversé. Il
s’agit de considérer et de présenter les conditions dans
lesquelles des phénomènes ou des états analogues
(objectivés dans le comportement, le discours ou la symptomatologie) ont
de fortes probabilités de se produire.
La réduction fait partie
de la construction scientifique. Par contre, le réductionnisme
explicatif peut refléter une approche idéologique.
L’explication la plus réductrice n’est pas forcément
la plus vraie au niveau des pratiques. La complexité des rapports
biologiques et leur interaction avec le psychologique apparaît par
exemple dans l’effet placebo qui ne devrait plus être
considéré comme un artefact mais comme un effet, voire une
mesure, de l’alliance positive ou négative somato-psychique envers
un traitement. L'échec des approches causales linéaires doit
déboucher sur les modes d'approche d’une complexité
où intervient le sens. Il s'agit d'ailleurs bien d'avantage d'un mode de
pensée qui s'auto-organise que de règles. Une bonne approche de
la causalité passe par une formation aux sciences fondamentales
(physique par exemple) et au travail interdisciplinaire mais conduit à
la déborder.
De fait, celui-ci devient donnée quasi
négligeable. La psychiatrie est partagée sur ce sujet avec des
données expérimentales qui se sont historiées et des
tentatives de concevoir un cadre conceptuel et instrumental[19].
Ainsi, l’activité d'un traitement médicamenteux sur un
délire n’est pas directement liée à la
quantité prescrite. Le neuroleptique agit sur l’importance du
délire, pas sur sa nature. L'environnement thérapeutique et
“l’alliance thérapeutique” ont été des
dimensions très tôt prises en compte. On s'est aperçu
également, en psychothérapie, que l'intensité, la
qualité d'une relation et ses effets ne dépendaient pas
directement de la quantité de paroles échangées. Comment
faire intervenir le qualitatif (par exemple, l'ambiance,
l’autorité du médecin, etc.) dans la recherche clinique
psychiatrique ? Comment quantifier la prise de sens, le niveau de signification
d'un événement dans le vécu psychique, qui peut se figer
à l'extrême dans la dépression ou la paranoïa, par
exemple[20]
?
L’analyse sémiologique doit être
naturellement la plus large et la plus ouverte possible. Et à ce titre,
des questionnaires systématisés peuvent être
intéressants pour la formation du clinicien. Mais cette approche demande
à être relayée par une démarche où il dispose
des outils et n’en est pas le simple véhicule. A ce sujet la
formation à la clinique des psychiatres est négligée. Elle
permet pourtant d'introduire dans le diagnostic la richesse des
références qui composent la psychiatrie. On pourrait presque
parler de phénomène d'acculturation .
Celle-ci apparaît lorsque l'on s'éloigne de
la recherche expérimentale classique qui, comme nous l’avons
mentionné, n’est pas adaptée à la psychiatrie pour
au moins deux raisons : elle ignore les implications de la relation objet
étudié / sujet observateur
et le contexte historique auquel renvoie le "ici et
maintenant".
Il est indispensable de disposer de systèmes de
référence et de s'en servir à bon escient au bon moment.
Le diagnostic est un excellent exemple d'outil conceptuel, un cas particulier
exemplaire, mais il n'est que cela. Il semble difficile d'établir une recherche clinique
sans qu'à un ou plusieurs moments soit posé un diagnostic, si
l'on veut par exemple comparer l'histoire ou l'évolution de deux
malades.
Poser un diagnostic pose différents
problèmes. Celui de la limite entre norme et anormalité, (qui
fait intervenir également le “milieu” dans lequel
évolue le patient), celui de sa permanence dans le cadre d’une
évolution thérapeutique ou spontanée[21].
Conçu de façon statique, le diagnostic
force le jugement et peut émousser l’engagement du clinicien et du
patient. L’affection devient une maladie banale qui peut être
traitée de l'extérieur ou à un cortège
symptomatique où se dissout le sujet qui en est porteur. C’est, on
le sait, le reproche le plus souvent fait au DSM III[22],[23].
De leur côté, les psychiatres français n’ont peut
être pas mené toute la démarche nécessaire - faute
en particulier de moyens - pour établir une clinique des affections
psychiatriques actuelles dont les manifestations sont généralement différentes des
descriptions nosologiques classiques, réalisées dans un cadre
institutionnel, thérapeutique et historique déterminé.
Si le codifié dissout la personne et se
révèle souvent inutilisable et inefficace, la singularité
n'élimine pas le général. Cette approche se retrouve aussi
bien dans la théorie psychanalytique, avec la notion de complexe et de
stade, que dans l'embryologie moderne qui, à partir d'un départ
et d'un but semblables, envisage la possibilité d'une multitude de
cheminements possibles adaptés aux situations locales
rencontrées. Ainsi, on peut ne plus avoir comme modèle
l'identité des objets mais celui de la découverte de l'invariant
dans le singulier.
"Il n'y a plus un modèle auquel se réfèrent tous les
individus, mais un portrait robot qui ne résume jamais que les moyennes
des propriétés de chaque individu … le type moyen n'est
plus qu'une abstraction. Seuls ont une réalité les individus avec
leurs particularités, leurs différences, leurs variations (F.
Jacob, cité in[24])".
On remarquera d'ailleurs que l'on redécouvre là le fonctionnement
habituel de l'humain qui extrait d'une multitudes d'objets semblables mais non
identiques (comme des arbres) une forme et un concept. L'approche
connexionniste de la mémoire s'appuie sur une approche analogue. Mais
l’essentiel est peut-être la démarche active
d’agencement fondée non seulement sur des signes mais sur une
expérience acquise incluant des personnages vivants (que cette expérience
soit personnelle ou transmise oralement ou par écrit dans des “cas
cliniques”). Ceci devrait
conduire à redonner à la l'approche clinique psychiatrique
traditionnelle sa légitimité. Elle permet au clinicien averti de reconnaître une
psychose ou même un "état limite" alors que cette
entité n'appartient pas à la nosologie et la psychopathologie
classiques. On pourrait ainsi découvrir que la subjectivité,
l'intuition clinique acquise sont finalement des approches très fiables
et que la fiabilité des premiers systèmes experts est bien
moindre que celle du psychiatre clinicien qui fonctionne par
intégration-comparaison-échange et non par
addition-séparation.
Cette difficulté est en
particulier soulignée par
les
psychanalystes. Certains d’entre-eux identifient la clinique à une
dynamique du transfert qui échapperait, par nature, à toute
tentative de mise en perspective
avec l'approche scientifique. La transmission des connaissances issues de la
psychanalyse ne pourrait ainsi que difficilement dépasser le cercle des initiés et impliquerait
nécessairement l’expérience personnelle. En outre, dans un
certain contexte, la recherche pourrait s'identifier à une tentative
d'atteindre le statut de la preuve, ce qui conduirait à une impasse du
double point de vue logique et thérapeutique. Cette position très
radicale doit évoluer à partir des premiers travaux
consacrés aux processus psychothérapiques[25],
de l’introduction de nouveaux concepts ou métaphore conceptuelles
(par exemple, la théorie du chaos) et de l’apport de disciplines
connexes. Tout ne peut être
appréhendé ; cela ne signifie pas que rien ne puisse
l'être, en particulier au niveau
de la "matière" des comportements sémiotiques et
du langage, des processus inconscients (comme les rêves ou les
productions), de la dynamique et des techniques de la cure, des
événements corrélés à une pathologie. La
psychiatrie de l'enfant a été totalement renouvelée en
quarante ans, à partir de la réflexion clinique et
psychopathologique, nourrie pour une large part de notions psychanalytiques[26].
A ceci, il faut ajouter les données de
l’épidémiologie qui permettent une première approche
qui sera approfondie dans différentes directions, y compris celle de
l’étude de cas individuels[27]
En effet, s'ils considèrent qu'une recherche
réalisée par des non cliniciens et sans validation par des
praticiens serait une entreprise extrêmement hasardeuse, les psychiatres
s'interrogent aussi sur la façon dont pratique clinique et recherche
sont conciliables. Le praticien ne peut, au même moment du moins, se situer dans une position de
subjectivité, de disponibilité à autrui et de possible
surprise nécessaires au traitement, et d’objectivité, dans
l’attente ou l’analyse de données prédéterminées.
Une possibilité existe : c’est de pouvoir disposer, à la
fin du traitement, du matériel correspondant ; reste naturellement le
problème du recueil des données, de leur importance, du contexte
affectif et relationnel lié à la personne du praticien à
un moment donné. Des choix seront nécessairement faits sur ce qui
sera sélectionné (notes, enregistrement audio ou vidéo,
etc.) et sur les critères qui peuvent définir la permanence du
cadre clinique.
D’un point de vue déontologique, de
nombreux psychiatres considèrent que la relation médecin-malade,
fondamentale en psychiatrie, peut être modifiée par
l’inclusion du patient (et du thérapeute) dans un essai
thérapeutique[28].
En fait, l’introduction d’un “observateur de
séance” (magnétophone ou prise de notes)
n’entraîne, selon les personnes qui utilisent régulièrement
cette méthode, qu’une perturbation négligeable de la
situation. Pour réduire les éventuels inconvénients
précédents, certains travaillent à partir des
données transmises par le psychothérapeute, en tant
qu’observateur. Le consentement du patient peut être difficile
à demander ou trop facile à obtenir. Cette situation
évolue et évoluera à l’expérience et par une
meilleure information des règles et des droits.
Exception doit être faite
de quelques uns qui ont la chance, notamment dans certains postes d'interne, de
cumuler les deux fonction. Le nouvel internat, avec son année de
recherche a permis à certains d’acquérir une formation
méthodologique. Il faut souhaiter que cette formation puisse concerner
les différents domaines : épidémiologie,
psychopharmacologie, évaluation, éthologie,
psychosémiotique, etc. et que, devenue attractive, elle ne se ferme pas
pour les psychiatres en fonction de ses critères d’attribution.
Nous proposerons, dans la suite,
une intensification des actions de formation ouverte et intégrée
pour des cliniciens déjà insérés depuis longtemps
dans la pratique et désirant s’inscrire dans des actions de
recherche structurée.
Peut-on les dépasser et envisager une
réelle collaboration entre les Conseils scientifiques des
universités, les chercheurs de l'INSERM et du CNRS et ceux qui exercent au sein des
structures hospitalo-universitaires, hospitalières (et de secteur),
libérales et associatives ? Si on le veut, on le pourra.
Il s’agit des moyens financiers, du nombre de
chercheurs, dont les différents rapports soulignent la faiblesse
structurelle, mais aussi des moyens en temps disponible dans les services et
indemnisé pour les libéraux.
On peut toujurs craindre, dans un contexte
d’économies générales, que la recherche soit
exploitée dans le sens d’une réduction des moyens. Ce
risque sera d’autant mieux maîtrisé que l’assise des
travaux scientifiques s’élargira et que la profession
préservera son identité et son unité.
On le voit, des
difficultés existent ; mais pour la plupart d'entre elles, elles peuvent
être dépassées et sont souvent déjà en voie
de l'être. Pour les autres, la réflexion doit se poursuivre, des
garanties obtenues, des choix faits.
- La plupart des psychiatres
s'accorde à reconnaître
et à défendre la nécessité, dans la
pratique, d'un travail d'élaboration et de théorisation. Ils y consacrent
du temps.
- Toutefois, ce travail
dépasse rarement l'enceinte du cabinet, d'un petit groupe de travail,
d'un service, exceptés les cas où il fait l'objet d'une
publication essentiellement sous forme d'ouvrage. Dans bien des cas, la
méthode, le recueil des données sont considérés
comme négligeables. Ce qui importe, ce sont les propositions
théoriques qui sont présentées et qui entraîneront
l'indifférence ou l'adhésion. Cette situation tient sans doute
à une histoire particulière de la découverte en
psychiatrie ; mais pour beaucoup aussi, à une absence
d’information et de moyens, quelque fois d’exigence, qui ne permet
pas à de nombreux échanges souterrains et de travaux originaux
d'émerger, notamment dans les publications internationales.
De façon plus
générale, la médecine n'est pas qu'un ensemble de
méthodes et de pratiques. Chaque médecin se réfère,
au moins implicitement, à un réseau de modèles et de
théories. Sa capacité clinique, d'échange et de
transmission, est d'autant plus grande que ces références sont
claires et explicites. C'est particulièrement vrai en psychiatrie
où des théories complémentaires ont été
faussement et complaisamment décrites comme antinomiques (psycho et
sociogénèse, psychanalyse et psychiatrie biologique). La
recherche, par la formalisation nécessaire des hypothèses, des
buts et des références qu’elle implique, ne peut que
participer à et améliorer la formation individuelle et
interpersonnelle .
- "Si l'on prend en compte
les travaux de recherche clinique issus des services de psychiatrie des C.H.S.,
ou d'activités de psychiatres libéraux, on peut faire la
synthèse suivante : il existe un éparpillement des initiatives et
une absence de coordination des efforts. La bonne volonté est
générale et n'a d'égale que l'incompétence dans ce
que doit être une recherche clinique rigoureuse" (Rapport
Massé) .
Ce constat un peu abrupt doit
être toutefois relativisé par deux éléments de
réflexion : d'une part, ces recherches éparses et excessivement
intuitives ont produit une connaissance et une pratique psychiatriques qui
semblent globalement de très bon niveau ; inversement, certaines
recherches aux protocoles lourds n’ont donné que des
résultats décevants. Le problème est surtout aujourd'hui
de transformer en acquis scientifique les observations et l'art individuel d'un
grand nombre de psychiatres, à un moment où les mutations
culturelles et le repli social peuvent interrompre le progrès dans ce
domaine. Ceci exige de la compétence et de la rigueur, mais aussi
répétons le, des moyens. D'autre part, il ne faudrait pas qu'un
idéal formel de la rigueur (plutôt qu'une attitude, elle
deviendrait un catalogue de règles) interrompe un processus de
création individuelle et collective ou réduise le champ de la
recherche à un espace tellement limité que l'objet y périsse.
Nous ne pouvons que remarquer que dans le domaine même de la biologie, de
nombreux chercheurs, parmi les plus éminents, réclament la
possibilité d'une recherche fondamentale permettant de penser le vivant
plutôt que d'être réduits à un travail tellement
pointu que sa finalité même devient obscure et engendre d'avantage
l'ennui que l'enthousiasme.
- Ces remarques faites, comment
coordonner et introduire la rigueur dans la démarche tout en maintenant
et stimulant l'intérêt personnel des participants ? Comment
améliorer et non bloquer une démarche assez naturelle chez de
nombreux psychiatres ?
Il semble important de
distinguer clairement la démarche de recherche qui implique interrogation,
ouverture, esprit critique, nouveauté, risque ; la démarche scientifique qui s’appuie ici sur la
présentation d’hypothèses, la publicité des fait, la
réfutabilité et la possibilité de surprises ; la
démarche pratique qui concerne le côté instrumental, la formalisation
des questionnements et leur validation. Dans cette mise en place, les
psychiatres ont beaucoup à gagner d’un dialogue avec les sciences
dures. Non pas dans une tentative mimétique, mais dans une exigence de
compréhension qui implique nécessairement des réductions
et des clarifications.
D’autre part, il est
essentiel que la recherche soit centrée sur des questions en relation
directe avec la pratique, où vont être présentées et
testées des hypothèses issues de la pratique clinique et qui va
produire des instruments qui permettront au praticien une meilleure aisance
dans sa réflexion et son exercice. Il est également important que
les protocoles puissent être élaborés par les cliniciens
eux-mêmes pour la recherche envisagée, éventuellement avec
l’appui de méthodologues ou en référence à
d’autres travaux,
plutôt que l’inverse.
La première partie de ce rapport était
consacrée à une réflexion sur la spécificité
de la recherche en psychiatrie, ses difficultés et aussi ses potentialités
actuelles, qui sont considérables. Elle nous conduit à la
démarche pratique qui peut lui donner un nouvel essor en associant la
clinique, la recherche fondamentale et la recherche en santé mentale.
Nous la présentons sous la forme d’un ensemble de propositions
issues de la profession qui, associées, forment l’ébauche
d’un programme d’action.
Rappelons tout d’abord que la dynamique de
recherche en psychiatrie existe. Elle a permis la création de la
Fédération Française de Psychiatrie. Les articles traitant
de la recherche se multiplient dans les revues. Une attitude intellectuelle de
recherche est présente chez les psychiatres.
Il s'agit aujourd'hui que cette potentialité
puisse se concrétiser dans une action coordonnée, où
s’associent la démarche scientifique, une grande ouverture, les
préoccupations des cliniciens et l’intérêt des
malades.
Compte tenu de l’état des lieux, des
mesures immédiates devront naturellement coexister avec une
démarche à plus long terme.
Les projets
de recherche présentés doivent pouvoir se multiplier et
être menés à bien.
Ceci pose d'établir
clairement leur finalité et les progrès attendus. Cela implique
également d'obtenir des garanties sur l'accueil qui sera donné
aux projets déposés. La perfection souhaitée des projets,
avancée pour les refuser, pourrait laisser la place à une
position plus stimulante de soutien pour les faire aboutir et peut être
même à admettre qu'une "montée en puissance" en quelques
années est préférable à un blocage. Une
concertation avec INSERM a commencé à concevoir une
procédure de pré-expertise et de soutien logistique sur lequel
nous reviendrons.
Nous avons déjà souligné les
obstacles auxquels se heurtent ceux qui tentent de faire de la recherche
clinique en psychiatrie : complexité de l’objet, formation souvent
insuffisante, isolement, manque de moyens, soutien difficile des dossiers. A ce niveau, un interface de
référence, doué d'une autorité et d’une connaissance
précise du problème est indispensable. C’est une des
fonctions de la Fédération. Cet interface permettra des actions
de :
Des activités de recherche existent
déjà, qui ont permis d’obtenir des résultats
intéressants, tant au niveau des connaissances que des méthodes
utilisées. Mais l’information des psychiatres à ce sujet
est insuffisante, de même que la liaison entre chercheurs. Un premier
temps sera donc de réunir une documentation sur les travaux
déjà réalisés, de faire circuler
l’information chez les psychiatres et de stimuler les rencontres.
On peut attendre de cette attitude non seulement une
dynamisation de ceux qui sont déjà engagés dans des
actions de recherche et qui trouveront un soutien dans ce
décloisonnement mais aussi une “dédramatisation” de
la recherche à travers des exemples concrets de réalisation pour
ceux qui n’y participent pas encore.
C’est un approfondissement
de la démarche précédente,
. en envoyant ses représentants où se fait, se
décide la recherche ;
. en suscitant des mini-colloques inter-associatifs et
des sessions de mise en oeuvre et de suivi de recherches multi centriques ;
. en mettant en relation les partenaires et les
chercheurs qui s’inscrivent dans les projets de recherche
envisagés par les différents organismes institutionnels.
La réflexion
épistémologique et méthodologique a déjà
été l’objet de nombreux travaux auxquels ce rapport fait
écho. Il s’agit aujourd’hui également de faciliter la
mise en place de recherches à partir d’un recensement des travaux
déjà réalisés, des outils disponibles, d’une connaissance
des activités en cours et des personnes spécialisées dans
les différents domaine. En résumé, de mettre à jour
une documentation générale et un carnet d’adresses. La
préparation d'interviews avec grilles, d'analyses linguistiques
d'entretiens, de protocoles etc.… devrait ainsi impliquer une structure
virtuelle multipolaire aidant et suivant les équipes dans
l'élaboration des projets à partir des expériences
déjà réalisées, en France et à
l’étranger.
Ce sera une tâche particulière des
représentants de la fédération à l’interface
INSERM et auprès des autres organismes.
Dès à
présent, un groupe peut se mettre en place afin de poursuivre le travail
de définition et de délimitation de la recherche en psychiatrie
déjà engagé ; groupe d'observation et d'écoute de
ce qui essaye de frayer un chemin inédit.
Cela peut être aussi une
des fonctions des Comités[29],
qui réuniront dans un même groupe des personnes
d'expérience, des fondamentalistes et des cliniciens ayant
témoigné intérêt et de leur engagement pour la
recherche clinique en psychiatrie.
Des communications et
publications permettront aux psychiatres et à la communauté
scientifique dans son ensemble de suivre cette
“épistémologie pratique”.
On peut attendre de ce fonctionnement une avancée
rapide concernant les concepts et les méthodes spécifiques
à la recherche clinique en psychiatrie.
A partir des informations recueillies, des consultations
et des échanges, elle pourra présenter des thèmes
prioritaires et plus généralement intervenir auprès des
instances et des organismes concernés.
Il est nécessaire, dès aujourd’hui,
de concevoir des modes de formation à “différents
étages” permettant d’éviter le cloisonnement entre
chercheurs professionnels et cliniciens. Nous sommes en effet amenés
à tenter de parvenir aux objectifs suivants:
- que les
cliniciens puissent intervenir non seulement au niveau du recueil des
données mais aussi, directement, dans la conception et la
réalisation de la recherche.
- que la
rencontre avec la recherche puisse ne concerner qu’une tranche de vie, un
aspect particulier concernant directement le praticien (par exemple
l’évaluation d’une stratégie institutionnelle).
- plus généralement, des projets
intéressants du point de vue des questions explorées ou des
hypothèses avancées et proposés par des cliniciens
puissent être retenus.
Chacun de ces niveaux implique une formation de base que la plupart des praticiens n’a pas. Comment
la concevoir, pour qu’elle puisse s’intégrer aux
différents cursus et situations des psychiatres ?
. Ici encore, l’information générale
est essentielle et il faudra poursuivre le recensement des formations
générales existantes
(Maîtrise, DEA, DU), et compléter si besoin
l’éventail des modules qui les composent. Ensuite, de donner plus
de place dans les publications à un écho des recherches
menées au niveau national et international.
. Une bonne façon d’acquérir une
formation initiale est aussi de participer à des recherches
collaboratives. Là encore, une véritable action
d’information et d’intéressement est à mettre en
oeuvre, en même temps qu’une organisation adaptée.
. La mise en forme des projets de recherche peut donner
lieu à une mini-session élargie intégrant quelques
cliniciens particulièrement sensibilisés à la
méthodologie utilisée à l’équipe responsable
du projet.
. En complément de la formation
générale en Université, nous proposons un enseignement
intégré où les projets de recherche seront
préparés et mis en oeuvre avec un superviseur (ou consultant),
rodé aux problèmes de la méthode scientifique, sans
toutefois appartenir forcément au corps des psychiatres (par exemple,
statisticien, linguiste, sociologue …). Les expériences de ce type
ont fait la preuve de leur intérêt.
Ceci rejoint la proposition de la commission
animée par C. Kordon de constituer un petit groupe permanent qui
servirait de conseil aux psychiatres cliniciens (H. Loo) ; il ne s'agirait pas
de fonder une Académie mais de favoriser une logistique : ce groupe doit
pouvoir se renouveler.
Outre l’utilité
pour les projets, on peut attendre du travail des consultants une approche
secondaire des problèmes méthodologiques rencontrés qui
pourra être répercutée sur le groupe permanent.
Ce fonctionnement peut se
résumer par l’organigramme suivant :
clinicien -> projet de recherche - constitution d’une
équipe
documentation <-> consultant <-> groupe permanent
<------------------------------------------------------------------------------------------------->
mise
en place enseignement
intégré réflexion
d’outils enseignement
général pistémologique
Les sites importent moins que la
définition du cadre de recueil des données et des moyens de
coordination, de communication et d'échange. On confond actuellement
site et centre, comme dans les sciences où le laboratoire est le centre
de recueil des données. Ce recueil peut être, à
l'extrême, ambulatoire et mobile ; surtout diversifié impliquant
différentes institutions et cabinets. Le site peut correspondre alors au
centre de rassemblement et de traitement des données des données,
sans que cela soit obligatoire. Les moyens informatiques font que cela peut se
faire à peu près n'importe où. Nous avons insisté
sur l’importance à accorder au dynamisme des personnes et des
équipes qui peuvent avoir un rôle pilote.
Par rapport au centre, le site
jouit d’une plus grande stabilité : l’ouverture et la
coopération avec les cliniciens et d’autres équipes,
l’organisation de sessions de rencontre, de formation, l’existence
d’un relais de documentation font partie de ses attributions. Ces sites
peuvent avoir une spécificité thématique en fonction de
leur histoire propre et des personnes qui les composent.
Ainsi, le site devient le noeud
d’un réseau, participant de façon spécifique et
personnalisée à la dynamique de recherche.
Les sites peuvent être
naturellement créés dans des grands centres psychiatriques ou
hospitaliers ; mais il faudra veiller à ne pas risquer de superposer
localisation et champ clinique. Soulignons ici encore l’importance
d’un véritable engagement dans la recherche de la psychiatrie
libérale et du secteur associatif[30].
On pourra aussi encourager la création d'équipes issues des
différents espaces institutionnels et cliniques, pouvant intégrer
des chercheurs d'autres disciplines. L'interdisciplinarité n'est pas la
panacée mais elle ouvre des espaces analogiques de réflexion et
stimule la pensée critique.
Leur intérêt
réside dans leur souplesse. Ils sont un bon moyen d'associer
virtuellement des chercheurs isolés qui se reconnaissent dans
l'intérêt pour un thème commun. Il ne s’agit pas
d’aller vers un syncrétisme. Les divisions persistent, du fait
même des méthodologies utilisées. Mais la juxtaposition
permet un éclairage réciproque, par des approches
différenciées.
Les différents rapports
soulignent le manque de moyens. Si la profession se mobilise pour mener
à bien le travail qui permettra une formalisation satisfaisante des
projets et une coordination des actions, il est légitime qu’un
effort particulier soit fait pour offrir la possibilité d’un
nombre accru de contrats, l’ouverture de postes, la budgétisation
de temps, l’organisation de sessions de formation et
d’échanges internationaux . Les moyens doivent naturellement permettre que les
actions de recherche déjà engagées, notamment en
épidémiologie, puissent se poursuivre et être
renforcées. Elle vise également un élargissement de la recherche au delà de ses
champs habituels et la possibilité d’un engagement accru des
différents acteurs de la santé mentale :
hospitalo-universitaires, praticiens hospitaliers et de secteur, psychiatres
libéraux, secteur associatif. Les appels d’offre lancés par la MIRE en
1985 et 1986 ont montré les potentialités qu’ouvraient des
programmes très larges dans leurs thématiques et très
ouverts dans la possibilité de constituer des équipes qui
associeraient étroitement chercheurs institutionnels ou non et acteurs
de santé mentale. De même, de nombreuses recherches
épidémiologiques ont pu être menées avec le soutien
financier de la DGS. La CNAM représente un autre partenaire potentiel,
ainsi que l’UNAFAM en plus des organismes institutionnels de recherche
(INSERM, CNRS). Il est possible de réaliser avec les laboratoires
pharmaceutiques des recherches dans un esprit de réel partenariat Une rencontre doit pouvoir réunir très
rapidement les représentants de la Fédération
Française de Psychiatrie et ses partenaires naturels et potentiels afin
de relancer les appels d’offre, en déterminant des secteurs de
recherche prioritaires et des objectifs à atteindre. D’autre part, le nombre de
contrats de recherche externe INSERM concernant réellement la
psychiatrie doit pouvoir s’élever
régulièrement.
Compte tenu de la situation,
les Contrats Normalisés d’Études Pilotes en
Recherche Clinique (C.N.E.P.) apparaissent comme un bon support pour faciliter
l'accès à la recherche de nouvelles équipes de cliniciens.
L'objectif pourrait être d'impulser la mise en place pour 1993-1994 de 1O
programmes de ce type. Au cours des années suivantes, ces contrats
ouvriront à des contrats de recherche externe et au renforcement des structures. Il est
nécessaire d’en prévoir dès à présent
le financement.
Il s’agit de mettre en place à la fois les
conditions d’une stabilité et d’une activité
dynamique qui se renouvelle. Ceux-ci devraient pouvoir
être ouverts aux plus jeunes mais aussi à des collègues
plus âgés avec "recyclage" (bourses pour consacrer une
partie de la semaine à se former dans un laboratoire ou avec un superviseur)
. C’est
une des conditions les plus importantes du développement de la recherche
clinique. Sa possibilité doit être ouverte aux praticiens qui ont
la volonté de s'y investir. Temps parallèle et
complémentaire au temps de formation, réservé
institutionnellement (application de la circulaire n°70 du 11.12.92
relative aux orientations de la politique de santé mentale en faveur des
enfants et adolescents ; procédures contractuelles de
dédommagement ou d’échange avec les structures
hospitalières) ou sous forme de bourse pour les libéraux. Temps
validé par une production .
Les centres de recherche, c’est à dire les
groupes qui se constituent autour d’un projet structuré doivent
pouvoir bénéficier d’une infrastructure minimale leur
permettant de mettre en place une recherche, puis de la réaliser. Le
financement peut être réalisé par
l’intermédiaire des contrats. Mais il faudrait alors que les
dotations ne soient pas prévues essentiellement pour l’achat de
matériel, puisqu’en psychiatrie celui-ci est réduit, mais
concerne également les frais de secrétariat, de réunion et
de documentation. D’autre part, un financement progressif avec des points
réguliers de l’avancement des travaux, y compris de
préparation, semble ici adapté.
Il faut distinguer ici celle qui relève de
l’Université et relève des ministères
concernés et celle qui intervient dans le cadre d’actions
formation, plus ponctuelles. Leur financement peut avoir diverses origines :
dotation globale sur projet, intervention des organismes concernés
agissant en partenariat (INSERM, Formation médicale continue,
Université, Hôpitaux, Laboratoires, etc. …). Ce
deuxième axe de formation concerne à la fois les sessions
centrées sur une méthodologie et le travail des consultants qui
suivront les projets.
Nous avons montré à différentes
reprises sa place centrale, dans le but d’une sensibilisation et
d’une formation générale ; mais aussi pour parvenir
à une politique de publications où la psychiatrie
française ne serait pas absente de la scène internationale. L’essentiel est que trois conditions soient
remplies : une diffusion qui puisse concerner l’ensemble des psychiatres
pour tout ce qui concerne la vie et les échos des recherches ;
l’indépendance du contenu rédactionnel ; sa qualité. Les différents organismes peuvent intervenir
spécifiquement, sachant que l’édition d’un bulletin
de liaison et d’actualité recherche d’une part, celle
d’un recueil des articles sélectionnés pas les associations
au sein de leurs publications constituent deux priorités.
A priori suspectes dans un monde
dominé par le quantitatif, il ne faut pas perdre de vue la place
qu'elles ont tenu dans l'élaboration de la connaissance psychiatrique.
Pour de multiples raisons, un paramètre important en psychiatrie est le
temps : il faut suivre ou accompagner un malade pendant des années. Sur
une cohorte, cela n'est possible qu'en se limitant à quelques
paramètres simples, élémentaires, et fixés à
l'avance. En suivant un patient (ou quelques), on accumule les données
dont la cohérence se dévoile après coup, donnant ainsi la
possibilité d'élaborer des modèles validables
collectivement. En psychiatrie, nous en sommes encore, pour une part, à
la méthode des "cas princeps". Mais nous disposons aujourd'hui
potentiellement d'un matériel clinique considérable et d'outils
de traitement ou d'analyse performants (par exemple, les logiciels tournant sur
micro-ordinateurs permettant de repérer non seulement des données
biographiques mais de dégager des repères de structure et
d’évolution à travers les thématiques, l'utilisation
et le contenu de certains concepts, les formes
syntaxo-sémantiques…). On peut concevoir très
rapidement un protocole de base extrêmement simple : -
appeler les praticiens qui disposent de notes complètes sur des patients
suivis à se faire connaître. -
dégager une question ou une hypothèse ; mettre en place la
méthodologie -
interroger le matériel clinique (individuellement ou en petit groupe) -
réunir et valider les résultats. On peut aussi, dès a
présent, solliciter l'accord d'un nombre restreint de cliniciens pour un
recueil des données dans des conditions parfaitement définies et
examiner le matériel ainsi recueilli dans trois ou cinq ans.
L’épidémiologie
peut être définie comme “L’étude de la
distribution des maladies et des invalidités dans la population, ainsi
que des influences qui déterminent cette distribution” (OMS). Le
domaine en est vaste et complexe[31],
et, par exemple, l’épidémiologie clinique est l’un
des secteurs où la recherche clinique s’approprie des instruments
de l’épidémiologie et contribue à
l’évolution des nomenclatures et des cadres nosographiques, hors
desquels toute recherche clinique est vouée à la
confidentialité et à l’incommunicabilité des
résultats. L’évaluation est
également une stratégie de recherche qui permet d’aborder
le domaine qualitatif, ainsi qu’en témoignent les récents
programmes de l’O.M.S., sur l’assurance de qualité des
soins. Dans le domaine de la
psychiatrie sociale, les récentes recherches de Brown et Harris sur les
événements de vie, montrent toute la finesse d’approche
qualitative de données psychosociologiques et le développement
nécessaire d’instruments et de méthodes pour le recueil des
données (Chanoit). Par rapport aux recherches
épidémiologiques classiques qui établissent des faits, les
recherches évaluatives introduisent la notion de programme, avec
étude des effets produits par une action, elle même suscitée
par l’analyse des besoins, notamment en matière de
prévention (Kovess).
On en retrouve la
démarche dans les travaux de Freud, Janet, Binet et Watson pour lesquels
il était licite d’obtenir une confirmation des premières
observations et des hypothèses théoriques par l’épreuve
thérapeutique[32].
Cette démarche reste habituelle
et spontanée chez de nombreux cliniciens. Le problème
actuel est de passer d’approches globales à des études plus
précises portant sur les effets thérapeutiques obtenus, selon les
patients, en fonction d’une attitude spécifique. Cela implique de
définir clairement les techniques et les buts recherchés. Aux
USA, des manuels décrivent les stratégies psychothérapiques
(interpersonnelle, comportementale, cognitive) ; cette réalisation
pourrait servir de base de travail pour un ou plusieurs petits groupes
travaillant sur la définition des pratiques en France. L’évaluation concerne
également, de façon plus fondamentale, l’étude des
processus thérapeutiques dont la description est loin d’être
achevée[33].
Les termes de recherches “en psychiatrie et
neurosciences” ou “en psychoneurobiologie” seraient
peut-être mieux appropriés. Il est juste de distinguer : -
les recherches portant sur d’éventuels facteurs neurobiologiques
en psychiatrie (chimique, psychophysiologique, morphologique,
génétique, …) : mise en évidence de supports
éventuels dans certaines pathologies psychiatriques (par exemple : anomalies
morphologiques cérébrales et schizophrénies
déficitaires) ; identification de marqueurs des diverses affections
mentales (par exemple : épreuves fonctionnelles type test à la
dexaméthasone, ou caractéristiques psychophysiologiques type EEG
de sommeil ou potentiels évoqués…) ; -
les recherches plus finalisées, dont le double objectif est le
progrès dans la connaissance des mécanismes d’action des
psychotropes et la découverte de nouveaux médicaments. Ces différentes démarches sont
complémentaires les unes des autres. Elles ont d’autre part en
commun, quoique à des degrés divers, les difficultés de
toute recherche clinique aggravées par les difficultés propres
à la recherche clinique en psychiatrie. Enfin, plus que dans
d’autres domaines de la recherche psychiatrique, elles impliquent la
nécessité d’une approche pluridisciplinaire, et donc
d’une formation des psychiatres à la recherche fondamentale,
formation que peut par exemple fournir l’acquisition d’un D.E.A.
orienté (Scotto).
. les circonstances de
décompensation psychiatrique - place des événements de vie
dans les troubles anxio-dépressifs et psychosomatiques -
susceptibilité génétique et interaction avec des facteurs
environnementaux ; implications pour la prévention, .
prévalence et incidence des troubles mentaux en population
générale, .
l'utilisation du CIDIS (composite international diagnostic interview simplified
version) dans les enquêtes de santé mentale, .
les nouvelles formes psychopathologiques, .
évolution et facteurs pronostiques des affections psychiatriques,
.
état des lieux, des pratiques et des références
théoriques en France, .
l'intervention de la psychiatrie libérale dans la santé mentale, .
population, cheminement des patients, pratiques, .
les relations médecine générale, psychiatries publique et
libérale,
.
psychopathologie et somatisations, .
psychopathologie des nouvelles pathologies (Sida), .
les troubles de l'identité chez l'adolescent (de la
pédopsychiatrie à la psychiatrie d'adultes, de la psychiatrie
sociale à l'ethnopsychiatrie, de la psychiatrie à la santé
mentale), .
la dépendance (familiale, institutionnelle, médicamenteuse) ; les
toxicophilies,
.
analyse psycholinguistique du discours du patient et du thérapeute dans
une psychothérapie, .
les facteurs psychothérapiques de changement, .
les états de crise et leur évolution,
.
sciences cognitives et psychiatrie (en association avec le programme
cogniscience) - les troubles conversationnels des schizophrènes et des
déprimés du point de vue cognitif, .
sciences biologiques et psychiatrie - l’articulation psychosomatique,
modèles et approche clinique ; relations entre systèmes nerveux
et immunitaire, .
techniques non invasives et approches fonctionnelles du psychisme, .
représentations de la maladie mentale, des malades, de la psychiatrie et
des institutions,
.
évaluation de la qualité des soins dans un programme de
santé mentale, .
approche qualitative des conditions dans lesquelles se font les fugues et les
sorties contre-avis médical dans un service hospitalier de psychiatrie, .
effets d’une prise en charge psychothérapique sur la pathologie
médicale et la consommation de soins, .
évaluation des psychothérapies
- Les troubles psychiatriques
représentent une part notable du budget de l’hospitalisation et de
la sécurité sociale. Chaque personne est exposée, au cours
de sa vie, à présenter un épisode psychiatrique. Les
répercussions du psychisme sur l’hygiène de vie et, de
façon générale, sur le fonctionnement somatique sont
importantes. Au niveau professionnel la santé mentale intervient
directement dans l’activité non seulement personnelle mais aussi
dans celle du groupe. La psychiatrie représente
un enjeu essentiel de Santé publique. Dans le même temps, les
moyens consacrés à la recherche clinique en psychiatrie sont
ridicules. Sollicitée dans ce sens
par l’INSERM, la profession a pris ses responsabilités en
s’unissant et en concevant une action et une organisation qui permettent
d’associer l’ensemble des psychiatres, dans leur diversité
d’approche et d’exercice, à une dynamique de recherche
scientifique adaptée à la spécificité de la
discipline. Le premier temps a été celui de la collection des
réflexions, des idées, des projets et des réalisations
avec l’aide de toutes les Associations et de personnes
particulièrement concernées par la recherche. Il a conduit
à l’élaboration de ce rapport. Celui-ci vise d’abord
à faire état de la réflexion déjà
menée et à en informer la profession ; ensuite, à faire
des propositions de fonctionnement qui permettent très rapidement d’amplifier
la recherche, en respectant les différentes sensibilités et en
permettant une meilleure cohérence d’ensemble. Dans une telle
option on peut faire la pari que le retard peut être comblé,
compte tenu de l'intérêt de nombreux psychiatres pour la
recherche, intérêt qui, pour le moment, ne sait ni où, ni
comment s'investir. Les propositions ont
naturellement pris en compte les difficultés de la recherche en
psychiatrie, qui constitue un champ vaste et complexe, et les réticences
qui quelque fois la concernent. Celles-ci peuvent être
dépassées si l’on respecte les points suivants : - le laboratoire de recherche en
psychiatrie, c’est essentiellement la clinique dont émanent et qui
valide les modèles théoriques. Ainsi, la recherche clinique
n'exclut pas la recherche fondamentale qui tantôt la complète,
tantôt la déclenche, l'initie. - il faut donc concevoir comment
ce qui intéresse le clinicien - une démarche de
créativité et de réflexion à partir de la pratique,
sur sa propre pratique qui améliore ses connaissances et sa compétence
- peut s’inscrire dans une démarche scientifique et collective. Cela implique de poursuivre le
mouvement réciproque des
cliniciens et des chercheurs issus des sciences dites dures, qui a permis une
première définition d’un terrain commun. Par exemple : .
La recherche implique la reconnaissance du fait, non comme une donnée
intangible, mais comme un énoncé licite soumis à
vérification et toujours récusable[34]
; .
Elle implique également l'acceptation du non savoir, avec un effort pour
définir les conditions propres à faire apparaître les
réponses. Cette démarche se distingue donc fondamentalement du
scientisme et de son alter ego l'idéalisme pour qui le caractère
a-scientifique d'une opinion est un label de qualité. Là encore,
il ne s’agit pas toujours d’une démarche naturelle pour le
psychiatre et il sera nécessaire de la soutenir dans l’enseignement
et dans la politique de fond des publications. .
Une recherche nécessite l'adhésion collective au projet ; chaque
participant doit être d'accord sur les objectifs, les bases
théoriques et sur la nécessité des moyens mis en oeuvre[35]. - Il existe une
spécificité de la psychiatrie ; la nécessaire rigueur dans la démarche de
recherche ne doit pas faire méconnaître la distinction
fondamentale qui existe avec le modèle médical de la maladie. La
modèle psychiatrique fait intervenir une série de niveaux d’approche,
de complexité croissante. Le dérèglement est
multifactoriel et interactif. Le soin également, qui concerne
l’individu somatique mais aussi pris dans l'intersubjectivité et
plus globalement la réalité. Le temps est une dimension
essentielle, autant par une mémoire dont les effets ne peuvent se
révéler que tardivement que par les capacités humaines
d’intégrer certains traumatismes, de s’adapter à
certaines carences, de modifier des comportements. La recherche psychiatrique
oscille ainsi entre le “pourquoi” (ensemble des causes
psychologiques, somatiques et sociales d’une affection psychiatrique) et
le “comment” (rapports interactifs et mécanismes entre le
biologique et le psychologique). La relation à la mesure est particulière
(on ne mesure pas un délire ; on peut éventuellement quantifier
une souffrance, l’impact d’un événement,
l’efficacité d’un traitement à partir de
données subjectives). La définition d'une affection peut
s'avérer compliquée ; à plus forte raison la constitution
d'un groupe homogène[36].
On pourrait dire que le
chercheur psychiatre travaille nécessairement en données
relatives, très imprégnées de subjectivité, que
c’est dans dans le singulier qu’il découvre ou retrouve le général.
Qu’il travaille avec le temps, en termes de processus pathologiques et de
changements vers une amélioration voire une guérison. Il ne
s’agit pas là d’un défaut, par comparaison avec les
sciences naturelles. Mais d’une pratique qui se doit d’être adaptée à
l’objet particulier qui est le sien et dont des sciences connexes comme
la biologie, et pour partie de nombreuses spécialités
médicales, peuvent bénéficier. Loin d’être un
obstacle infranchissable, la diversité des approches ouvre la
possibilité de recherches multicentriques et conçues à des
niveaux différents mais complémentaires, sur des thèmes qui
intéressent directement la population et la santé publique et
situe la psychiatrie comme discipline carrefour. D’un point de vue
pratique, les propositions mettent au premier plan : - l’information des
praticiens, la mise en relation des réflexions et des initiatives, la
coordination des actions - le soutien des projets avec un
guidage, une documentation, un carnet d’adresses, une aide
méthodologique, une meilleure représentation au sein des
commissions - une formation à la
recherche renforcée et adaptée aux différents modes
d’exercice et à l’engagement dans la recherche. Bien des
travaux en psychopathologie souffrent d'abord de faits insuffisamment
établis, d'hypothèses mal formulées, de
généralisations hâtives ce qui rend suspecte leur
validité et les relègue dans le champ de l'amateurisme. Et ceci
renforce une approche scientiste qui n'est pas adaptée dans ce domaine.
Il importe donc de rappeler et d'enseigner les règles de base de la
recherche dans des formations générales mais aussi par la mise en
place d'un tutorat institutionnel et personnel. La formation initiale, doit
s'ouvrir largement aux sciences humaines ( psychologie médicale,
linguistique, éthologie, etc.…). - un décloisonnement et
une animation multipolaire de la recherche avec : .
le renforcement des unités fixes et la possibilité de constituer
des unités temporaires de recherche (budgets secrétariat ,
documentation, temps) avec évaluation régulière. .
des réunions interassociatives, d’interface avec les organismes de
recherche et d’autres sociétés professionnelles (par
exemple, biologie, neurosciences, sociologie …) - la poursuite, concurremment
aux actions engagées
d’une “recherche sur la recherche”, pour concevoir les
outils les plus pertinents en fonction non seulement de la scientificité
mais aussi de la faisabilité et
des buts poursuivis et les inclure à la formation. - la consultation de la
profession pour dégager des priorités de recherche, sa
représentation et le dialogue avec les partenaires. Toutes ces propositions sont
réalistes, de bon sens et font
consensus dans la profession. C’est aujourd’hui
aux différents organismes concernés, à la
Sécurité sociale, au Ministère, aux élus qui sont
directement concernés par la toxicomanie, le retentissement sur la
population du chômage et les différentes pathologies
associées de prendre leurs responsabilités, au niveau qui les
concerne. Développer la recherche
clinique en psychiatrie demande des moyens significatifs, mais qui ne mettront
pas en péril les finances des organismes concernés, des
collectivités et de l’état. On peut en attendre de grands
bénéfices pour les malades, la collectivité et la
profession. Ces moyens doivent permettre : .
aux praticiens impliqués dans la recherche de se dégager du
temps. Différentes modalités existent et sont à
étudier en fonction des modes d’exercice, .
d’accroître le nombre de contrats et de réseaux de recherche et corrélativement
les institutions et praticiens concernés, .
de renforcer les structures déjà existantes et d’en
créer de nouvelles. Ceci suppose en particulier un accroissement des
postes d’accueils. .
de financer, au moins partiellement sous forme de subvention, les
activités d’information (bulletin recherche), de consultation et
de documentation de la Fédération. La "faisabilité" de nombreuses recherches
(avec en particulier la difficulté de constituer des groupes
homogènes de patients - et de psychiatres -) dépend largement de
la mise en place d'une structure centrale chargée de collecter et de
faire circuler l'information, de faciliter les regroupements. .
de financer un accroissement des activités de formation. En particulier,
sous forme de séminaires avec la participation de consultants,
chargés non seulement d'aider les équipes cliniques à
tester la faisabilité d'une idée et à la mise en forme
d'un projet de recherche mais de contribuer à une réflexion
méthodologique interdisciplinaire. .
de soutenir une politique de publication des travaux sélectionnés
par les Sociétés et d’accès à des
publications internationales. .
de permettre des échanges avec les sociétés de recherche
étrangères, en particulier européennes Il est aujourd’hui nécessaire que les
représentants de la Fédération Française de
Psychiatrie, l'INSERM, le
Ministère, la CNAM, le CNRS, la MIRE … puissent se réunir
afin de définir de concert des objectifs pour les cinq prochaines
annnée et les moyens pour les faire aboutir.
Dr. Jean-Michel THURIN "Appel
pour la recherche clinique en psychiatrie, 8/2/88" Amiel-Lebigre
(F.) Quantification
de l'impact événementiel : approche du réel ou
chimère ? Psychologie
médicale 1988, 20, 12 : 1715-1717 Audisio
(M.) Recherche
clinique en psychiatrie ; qu'entendre par un tel projet ? Audisio
(M.), Cyrulnik (C.), Geier (S.). La
recherche en psychiatrie . Rapport des premières Journées
d'Avignon. Bazot (M.), Chanoit (P-F.),
Fagot Largeault (A.), Garrabé (J.), Glowinski (J.), Kipman (S-D),
Lantéri Laura (G.), Laxenaire (M.), Léger (J-M), Loo (H.),
Marchais (P.), Marie cardine (M.), Moron (P.), Parizot (S.), Rivière
(B.), Scotto (J-M.), Soulayrol (R.), Thurin (J-M.), Tyrode (Y.), Wiart (C.),
Widlocher (D.)
Statuts de la Fédération Française de
Psychiatrie. Décembre 1991.
Chabert (C.), Behar-Azoulay
(C.), Chrétien (M.), Guédeney (N.), Jeammet (P.) Evaluation des
processus de changement au cours du traitement d’adolescents
psychotiques. Psychiatrie de l’Enfant, XXXIII, 1, 1990, p 189-285 Chanoit (P-F.), Roume (D.) La place et le
rôle d’un service de recherche dans un dispositif psychiatrique
de soins. Psychiatrie Française n° 4.88, sept. 88 pp. 71-77. Chanoit (P-F.), De Barsy (D.),
Chastand (A.), Latarjet (L), Sideris (N.) Evaluation des
projets thérapeutiques en hôpital de jour. Covello (A.), Lairy (G.) Envoi pour la
recherche clinique psychiatrique - De Bonis (M.). Sagesse et
illusions en psychopathologie quantitative. Dongier (M.) Orientations de
la recherche psychiatrique en Amérique du Nord. Psychiatrie
Française n° 4.88, sept. 88 pp. 101-108. Flament (M.), Birot (E.),
Jeammet (P.) Etude
épidémiologique et clinique des conduites boulimiques et de
leur lien avec l’adolescence. Rapport scientifique Réseau INSERM
489014 Fombonne (E.), Fuhrer (R.). Psychiatrie et
épidémiologie. Psychiatrie et psychobiologie - 1986, I, n°4 François (F.). Interprétation
linguistique et psychopathologie. L’Evolution Psychiatrique 49, 1984,
pp. 415-449 Gayda (M.), Vacola (G.). La psychiatrie
sociale clinique, fondement de la recherche en psychiatrie. Psychologie
médicale 1988, 20,12 Geier (S.) La recherche
clinique en psychiatrie. Ambiguïtés et défis Gerin (P.), Dazord (A.), Sali
(A.) Psychothérapies
et changements, méthodologie de leur évaluation. PUF,
Collection Nodules, 1991 Gerin (P), Dazord (A.) Recherches
cliniques "planifiées" sur les psychothérapies.
INSERM 1992; Gerin (P.), Dazord (A.) et Al. L’évaluation
de la qualité de vie dans les essais thérapeutiques. Aspects
conceptuels et présentation d’un questionnaire. Thérapie
1989 ; 44 ; 355 - 64 Gerin (P.), Dazord (A.), Sali
(A.), Boissel (J-P.) L’évaluation
de la dépression à la lumière du concept de la
qualité de la vie subjective. L’information psychiatrique.
Supplément au n° 5 - Mai 92. Giami (A.), Veil (C.) Sida :
représentations, relations et conduites chez les infirmières et
les travailleurs sociaux; permanence et changement. Rapport final de
recherche à l’ANRS. Juin 92. Havet (JM.) Recherche
clinique en psychiatrie et industrie pharmaceutique. Psychiatrie
Française n° 4.88, sept. 88 pp. 85-88. Henry (A.), Kress (JJ.) Les essais
thérapeutiques : des malentendus inévitables. Psychiatrie
Française n° 4.88, sept. 88 pp. 95-100 Jeammet
(P.), Brechon (G.), Payan (C.), Gorge (A.), Fermanian (J.) Le
devenir de l’anorexie mentale : une étude prospective de 129
patients évalués au moins 4 ans après leur
première admission. Psychiatrie de l’enfant, XXXIV, 2, 1991, p.
381-342 Kordon
(C.), Alperovitch (A.), Rumeau-Rouquette (C.), Boulanger (JP), Darcourt
(G.), Lemoine (P.), Loo (H.), Scotto (JC.), Sechter (D.), Widlocher (D.),
Zarifian (E.). Projet
de rapport sur la recherche
psychiatrique à l'INSERM Kouchner (B.) Intervention de
Monsieur Bernard KOUCHNER au 25° congrès de l'U.N.A.F.A.M. Luccioni (H.), Koupernik (C.) Pratique et
théorie dans la constitution du savoir psychiatrique. Psychologie
médicale 1988, 20, 12 : Marchais (P.) Vers un
renouvellement de la connaissance en psychiatrie. Annales
Médico-psychologiques, 1993, 151, n° 6. Massé (G.) Rapport MASSE
(1992) MIRE Journées
de la recherche en santé mentale. 23 - 26 Mars 1988. 46 Recherches
financées par la MIRE. Textes de présentation Misès (R.) Lettre de
Psychiatrie Française. 2/93 Misès (R.), Perron (R.) L’adolescence
des enfants autistes et psychotiques, une recherche. Neuropsychiatrie de
l’Enfance, 1993, 41 (1-2), 36-50 Najab (F.), Tijus (C.) Les
représentations cliniques implicites, leur rôle dans la prise en
charge psychiatrique. Recherche MIRE (1988) Parizot (S.) La recherche
psychiatrique française en 1992. Obstacles et potentialités.
Information Psychiatrique, n° 5,
6/93 Pedinielli (JL.), Delahousse
(J.) Epistémologie
de la recherche clinique : cliniques du chercheur et du clinicien. Psychologie médicale 1988,
20,12 : 1835-1840. Prallet (J.P.), Loo (H),
Zarifian (E.) Organismes de
recherche en psychiatrie. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France),
Psychiatrie, 37960 A30, 6-1988, 6p. Rebeyrat (Y.) Les essais
thérapeutiques en psychiatrie. Psychiatrie Française n°
4.88, sept. 88 pp. 89-94. Salbreux (R.) Les conditions
de la recherche clinique en psychiatrie et son avenir. Psychiatrie
Française n° 4.88, sept. 88 pp. 79-84. Singer (L) Du
symptôme psychiatrique à la méthodologie scientifique de
recherche : illusion ou réalité ? Psychologie médicale
1988, 20, 12 :1825-1828 Sutter (J) Recherche, le
chemin difficile. Psychologie médicale 1988, 20, 12 :1833-1834 Thurin (JM.) Pour une
recherche clinique sur la psychothérapie - Dire et Agir. (1990) Tignol (J), Martin (C) Evaluation des
soins en psychiatrie. Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de
Langue Française. Masson 1992 Veil (C.) A propos d'une
entretien avec L. BRAMS Veil. (C.). Qu'entend-on par
recherche clinique en psychiatrie ? Ann. Méd.-Psychol. 1992, 150,
n°4-5. Vignat (JP.), Parizot (S.). Conférence
nationale des présidents de CME des CHS : La recherche et le service
public de psychiatrie . Widlocher (D.). Méthodologie
de la recherche en psychiatrie. Encycl. Méd. Chir. Paris. psychiatrie,
37040 B 10, 12-1980. Ce texte a
bénéficié, tout au long de son élaboration, des
remarques attentives et précises de D. KIPMAN (Fédération,
AFP), C. VEIL (AFP et ASFPSP), T. LEMPERIERE (GFEP), JP. KLEIN (A & T), PF.
CHANOIT (AFPPS), H. LOO (AFPB), J.
SCOTTO (CNUP),
…/… de sa discussion
en entretiens avec V. KOVESS, E. ZARIFIAN, P. GERIN, A. DAZORD, R. VEZZOLI, F. FRANÇOIS
(Linguiste, Paris V), R. MISES, A. MARUANI (I.A. Télécom), B.
DORAY (MIRE), Y. GASSER (UNAFAM), P. JEAMMET, D. WIDLOCHER, C. KORDON, J.
GLOWINSKI. et des
commentaires et contributions de
V. BRUILLON, H. BIBAULT (A.F.P.E.P.), B. CHEMAMA-STEINER (S.F.P.E.), P.
MARCHAIS (M.P.), Y. TYRODE (Fédération, A.S.P.S), J. LEGER
(CPLNF), R. NEUBURGER (C.E.F), R. SOULAYROL (S.F.P.E.A.), P. MORON, GAYDA,
SOUEDE, C. VASSEUR (AFP) Il s’appuie aussi sur les
travaux suivants qui donnent accès, pour la plupart d’entre eux
à des bibliographies. [1]Qu'entend-on
par recherche clinique en psychiatrie ? C. Veil. Ann. Méd.-Psychol.
1992, 150, n°4-5.
[2] La recherche
en psychiatrie . Rapport des premières Journées d'Avignon - M.
Audisio, B. Cyrulnik, S. Geier.
[3]Envoi pour la
recherche clinique psychiatrique. A. Covello, G. Lairy. Psychiatrie
Française 1988, n° 4 : 7-37
[4]Méthodologie
de la recherche en psychiatrie. D. Widlocher. Encycl. Méd. Chir. Paris.
psychiatrie, 37040 B 10, 12-1980.
[5]Epistémologie
de la recherche clinique : cliniques du chercheur et du clinicien. JL.
Pedinielli & J. Delahousse. Psychologie médicale 1988, 20,12 :
1835-1840.
[6] "Appel
pour la recherche clinique en psychiatrie, 8/2/88"
[7] La
psychiatrie sociale clinique, fondement de la recherche en psychiatrie. M.
Gayda, G. Vacola. Psychologie médicale 1988, 20,12
[8] Intervention
de Monsieur Bernard KOUCHNER au 25° congrès de l'U.N.A.F.A.M.
[9] Envoi pour
la recherche clinique psychiatrique. A. Covello, G. Lairy. Psychiatrie
Française 1988, n° 4 : 7-37
[10] Recherche
clinique en psychiatrie ; qu'entendre par un tel projet ?- M. AUDISIO.
[11] Prallet
J.P., Loo H. et Zarifian E. - Organismes de recherche et psychiatrie. -
Enclycl. Méd. Chir. (Paris-France), psychiatrie, 37960 A30, 6-1988, 6p.
[12] Rapport
Massé (1992)
[13] Du
symptôme psychiatrique à la méthodologie scientifique de
recherche : illusion ou réalité ? L. Singer. Psychologie
médicale 1988, 20,12 : 1825-1828
[14]Recherche,
le chemin difficile. J. Sutter. Psychologie médicale 1988, 20,12 :
1833-1834
[15] Najab (F.),
Tijus (C.), Les représentations cliniques implicites, leur rôle
dans la prise en charge psychiatrique. Recherche MIRE (1988)
[16] Henry (A.),
Kress (JJ.), Les essais thérapeutiques : des malentendus
inévitables. psychiatrie Française n° 4-88, sept 88 pp
95-100.
[17]Dongier (M).
orientations de la Recherche psychiatrique en Amérique du Nord.
Psychiatrie Française n° 4-88, Sept 88 pp 101-108.
[18] Henry (A.),
Kress (JJ.) article cité.
[19] Gerin (P.),
Dazord (A.) et Al. L’évaluation de la qualité de vie dans
les essais thérapeutiques. Aspects conceptuels et présentation
d’un questionnaire. Thérapie 1989 ; 44 ; 355 - 64
Gerin (P.), Dazord (A.), Sali (A.), Boissel (J-P.)
L’évaluation de la dépression à la lumière du
concept de la qualité de la vie subjective. L’information
psychiatrique. Supplément au n° 5 - Mai 92.
[20]
Amiel-Lebigre (F.) Quantification de l’impact événementiel
: approche du réel ou chimère. psychologie Médicale 1988,
20, 12 : 1715-1717.
[21] Zittoun
(C.), Fischler (C.) Boulimie et épidémiologie.
L’Encéphale, 1992 ; XVIII : 407-12.
[22] Havet (JM.)
Recherche clinique en psychiatrie et industrie pharmaceutique. Psychiatrie
Française n°4.88, Sept 88, p 85-88.
[23] Henry (A.),
Kress (JJ.) Article cité.
[24] Geier (S.).
Article cité
[25] Gerin (P.),
Dazord (A.), Sali (A.) Psychothérapies et changements,
méthodologie de leur évaluation. PUF, Collection Nodules, 1991
[26]Misès
(R.) Lettre de Psychiatrie Française. Févr. 93
[27] Flament
(M.), Birot (E.), Jeammet (P.) Etude épidémiologique et clinique
des conduites boulimiques et de leur lien avec l’adolescence. Rapport
scientifique Réseau INSERM 489014
[28] Rebeyrat
(Y.). Les essais thérapeutiques en psychiatrie. Psychiatrie
Française n° 4.88, sept 88, pp. 89-94.
[29] Cf Statuts
de la Fédération française de psychiatrie
[30] Thurin
(JM.) Pour une recherche clinique sur la psychothérapie. Dire et Agir
n° 02/90
[31] Zittoun
(C.), Fischler (C.) . Article cité.
[32] Widlocher (D.). Article cité
[33] Gerin (P.),
Dazord (A.) Recherches cliniques “planifiées” sur les
psychothérapies. La documentation française, 1992.
[34] Habermas
cité par H. Luccioni, C. Koupernik.. Pratique et théorie dans la constitution du savoir
psychiatrique. Psychologie médicale 1988, 20,12
[35]
Méthodologie de la recherche en psychiatrie. D. Widlocher. Encycl.
Méd. Chir. Paris. psychiatrie, 37040 B 10, 12-1980.
[36] Quantification de de l'impact
événementiel : approche du réel ou chimère. F.
Amiel-Lebigre. Psychologie médicale 1988, 20,12 : 1715-1717. 4)
Dégager les moyens nécessaires
a)
les appels d’offre.
b)
Les moyens en personnel statutaire et en temps de recherche
. Multiplication des
postes d'accueil en psychiatrie.
. Temps de recherche.
c) La documentation,
le secrétariat et les outils informatiques.
d)
La formation.
e) L’information.
Le
cadre des recherches
1)
Les études de cas, les monographies.
2)
Les recherches épidémiologiques
3)
Les études évaluatives
4)
Les recherches biologiques et psychopharmacologiques
Quelques
thèmes et secteurs de
recherche soulignés par la profession
1)
Épidémiologie
2)
Stratégies thérapeutiques (y compris institutionnelles)
3)
Psychopathologie
4)
Processus thérapeutiques
5)
Recherches générales et fondamentales
6)
Évaluation
7)
Psychiatrie légale
8)
Handicaps
Différents thèmes sont retenus dans l'appel d'offres CNAMTS - INSERM 1994.
III - En
résumé
Bibliographie
Sont
intervenus dans la rédaction de ce rapport
Références bibliographiques
Dernière mise à jour : mercredi 22 août 2001 15:58:57 Dr Jean-Michel Thurin |