Intercommission n°5 " Evolutions démographiques et santé humaine : populations et groupes sociaux vulnérables "

L’intercommission n°5 de l’INSERM lance, dans le cadre de son objectif n°3 : " Procréation : nouveaux espaces de liberté et nouvelles contraintes ", un appel à projets sur l’accès au système de soins dans le domaine de la reproduction.

Les techniques proposées aux couples dans ce domaine évoluent extrêmement vite. Si certains aspects des pratiques d’aide médicale à la procréation sont encadrés par des lois spécifiques (lois sur la bioéthique), ou grâce à l’initiative de certains professionnels (réseaux de professionnels du domaine), d’autres aspects restent mal connus, et les conditions effectives d’accès à ces techniques retiennent trop peu l’attention.

Dès lors, différentes questions peuvent se poser, en particulier sur le niveau d’informations disponibles :

1. Quelles sont les informations communiquées aux couples sur les chances réelles de succès de chaque technique, et les risques éventuels encourus par la mère ou par l’enfant à naître ? Les couples, impatients à concevoir, sont-ils à même d’entendre ces informations, et d’accepter de ne pas recourir immédiatement à la technique la plus lourde ? N’y a-t-il pas, en fait, une tendance à médicaliser trop vite la procréation ?
1. Les praticiens sont-ils bien informés des limites et des risques de chaque méthode, et respectent-ils toutes les règles de prudence souhaitables ? Un exemple en est la forte augmentation des naissances multiples (source de problèmes pendant et après la grossesse), les pratiques médicales de stimulation hormonale et de transferts d’embryons multiples ne tenant pas assez compte de ce risque spécifique. D'autre part, la multiplication des mêmes analyses prescrites à un couple consultant pour infertilité pose la question de la communication entre médecins.

Il serait, d’une manière plus générale, nécessaire d’analyser :

• Les étapes successives parcourues par les couples avant d’obtenir une naissance (ou d’y renoncer).
• Les comportements spécifiques des secteurs public et privé dans ces parcours.
• Le rôle de la prise en charge à 100% d’un grand nombre d’actes (certains restant hors nomenclature).
• Les critères utilisés par les équipes pour orienter les couples.

Longtemps limité au dépistage des trisomies 21, et plus spécialement de celles liées à l’âge maternel, le diagnostic prénatal a vu son champ d’intervention s’élargir considérablement en raison d’au moins deux avancées médicales majeures.

La première porte sur le repérage, chez les femmes enceintes, de marqueurs sériques de diverses anomalies génétiques, une simple analyse sanguine permettant de dépister les femmes à risque auxquelles un diagnostic plus précis de l’anomalie peut être ensuite proposé (par amniocentèse).

La seconde avancée concerne l’échographie, qui permet de repérer certaines anomalies durant la grossesse, l’échographie par sonde endo-vaginale permettant même une détection précoce des trisomies 21.

Les questions posées par ces avancées technologiques concernent :

• L’information des couples : d’abord sur l’existence de ces techniques ; ensuite sur le risque de résultats " faussement positifs " ou " faussement négatifs " lors de l’analyse du prélèvement sanguin ou de l’interprétation des données échographiques ; puis sur la décision de recourir à l’amniocentèse ; et finalement sur le choix d’interrompre ou non la grossesse.
• La qualification des opérateurs qui pratiquent l’échographie (sans parler de la qualité du matériel).
• L’évaluation du risque d’erreurs de diagnostic.

La contraception est une pratique largement répandue en France. Une caractéristique majeure de la situation française est de faire une place considérable aux méthodes strictement médicales, par rapport aux méthodes traditionnelles ou " naturelles " et à la stérilisation qui est largement pratiquée en Amérique du Nord et dans certains pays d’Europe : d’où l’importance du système de soins, principalement en secteur libéral.

Outre l’observation générale des pratiques, du point de vue des usagers comme de celui des prescripteurs, un intérêt particulier sera porté :

• à l’accessibilité, à la pratique, à l’ adaptabilité et aux risques pour les différents groupes de la population et particulièrement la fraction la plus jeune. 
• à la prévention des IVG, en particulier déterminer pourquoi la " pilule du lendemain ", en cas de rapport non protégé, est peu connue et utilisée ?
• aux prescriptions d’hormones en péri-ménopause : seraient-elles un substitut à la contraception classique par pilules contraceptives ou stérilets ?
• à la stérilisation : est-elle proposée à bon escient, et qu'en est-il des pratiques sur les populations plus vulnérables ?

Mis en place après de longs et difficiles débats, mais soutenu par une forte majorité de la population, le système actuel de prise en charge des IVG montre des signes de fragilité. Indépendamment des tentatives de déstabilisation qui se situent clairement hors la loi, le problème de la prise en charge des demandes d’IVG reste au moins dans certaines villes ou régions préoccupant.

Les recherches pourront aborder les points suivants :

• Ces difficultés tiennent-elles au nombre insuffisant de centres ou aux capacités d’accueil trop limitées de certains d’entre eux ?
• Dans ce dernier cas, est-ce la conséquence de difficultés dans le recrutement du personnel (médecins et conseillères), dont le statut juridique, financier et social reste insatisfaisant, ou la conséquence d’un système de " contingentement " parfois arbitrairement défini par chaque service ?
• Les conditions matérielles et psychologiques de l’accueil des femmes.
• Leur information sur les diverses méthodes d’intervention (anesthésie générale ou locale, avortement médicamenteux).
• Le devenir des femmes qui ne peuvent légalement pas être prises en charge (délai de 12 semaines dépassé, mineures sans autorisation parentale, immigrées récentes...) ?

Des études associant différentes disciplines, par exemple la clinique, la sociologie, la psychologie, l'économie de la santé, la démographie, l'épidémiologie, seront particulièrement prises en considération. Les questions dans chacun des thèmes peuvent être abordées sous les angles suivants :

• Analyse des formes des demandes : demandes individuelles, ou de couple, motivations et regrets après décision, représentations sociales.
• Analyse des déterminants du recours aux différentes méthodes.
• Itinéraires reproductifs et contraceptifs des individus et des couples.
• Populations vulnérables et demandes formulées par des tiers : protection des personnes vulnérables.

• Attitudes, représentations, normes et valeurs des différents membres des professions de santé : médecins, sages-femmes, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux, etc.
• Pratiques professionnelles : encadrement, supervision, etc.
• Place et rôle attribués au Conseil (counselling ).
• Aspects psychologiques : motivations, contre-attitudes, notamment en ce qui concerne la prise charge des problèmes liés à la sexualité.
• Attitudes différentielles à l'égard des hommes et des femmes et à l'égard des personnes appartenant à des groupes sociaux ou de niveaux d'éducation différents.

• Gestion et organisation des prises en charge dans le champ de la santé reproductive (PMA, Conseil génétique, contraception, avortement, stérilisation).
• Aspects juridiques et évolutions.
• Accès aux prises en charge : financements, conditions.
• Etablissements et institutions.
• Liens entre la recherche, la surveillance et la pratique.

Il est prévu de financer des contrats de recherches pour une durée de 2 ans maximum. L’appel à projet est ouvert aux équipes des universités et des organismes publics français de recherche. Les projets seront évalués par l'intercommission n°5.

Des renseignements complémentaires d’ordre scientifique peuvent être demandés auprès de :

INSERM - 101 rue de Tolbiac - 75654 PARIS Cedex 13

Tél : 01 44 23 61 20

Email : dodeur@tolbiac.inserm.fr

Les formulaires seront disponibles jusqu’au 18 septembre 1998 sur demande écrite au :

INSERM - 101 rue de Tolbiac - 75654 PARIS Cedex 13

Tél : 01 44 23 63 17 - Fax : 01 44 23 63 74