DIRECTION DE LA RECHERCHE, DES ETUDES,
DE L'EVALUATION ET DES STATISTIQUES
MISSION RECHERCHE (MiRe)
www.sante.gouv.fr
Cinq thèmes sont proposés aux chercheurs :
I- Les infléchissements récents des politiques de santé mentale
II- Nouvelles figures pathologiques ou nouvelles catégories danalyse et denregistrement ?
III- Quelle définition de « la santé mentale » ? Diversité des enjeux et des pratiques sociales et professionnelles
IV- La sectorisation en voie dachèvement ? Disparité des histoires, des pratiques et des réalisations de secteurs
V- Deux objectifs en retrait : la prévention et la réhabilitation sociale et professionnelle
Conformément aux missions de la MIRE, ce programme fait appel à la recherche en sciences sociales, et na pas vocation à soutenir des travaux de recherche clinique, dépidémiologie ou de recherche bio-médicale. Par contre, il encourage vivement les collaborations entre chercheurs en sciences sociales et praticiens, ou autres professionnels du champ sanitaire et social.
Le point VI précise les « modalités de réponse » à cet appel à propositions de recherche et les critères de sélection des projets.
DATE LIMITE DE DEPOT : 25 SEPTEMBRE 2000
Les envois devront être adressés à : Hèlène LESUEUR, MiRe/DRESS, pièce 2073
Ministère de lEmploi et de la Solidarité, 11, place des 5 Martyrs du Lycée Buffon
750696 – Paris Cedex 14 - Tél : 01 40 56 82 18
Pour toute information complémentaire : Hélène LESUEUR ou Isabelle BILLIARD
Tél : 01 40 56 82 22 – Email isabelle.billiard@sante.gouv.fr
- sur le plan scientifique et doctrinal, on assiste à une montée en force des conceptions neuro-biologiques et cognitives des troubles mentaux, comme des comportements humains, tendant à reléguer au second plan les approches dynamiques et la psychopathologie clinique, en particulier les apports de la psychanalyse.
- sur le plan des politiques de santé, on assiste à un redéploiement des politiques de santé publique, lié à lépidémie de sida et aux nouveaux risques quelle met en lumière ( transfusion sanguine, toxicomanies...).
- durant la même période, laugmentation du « coût de la santé » conduit les gestionnaires à tenter de maîtriser les dépenses de santé, et à rationaliser les dépenses hospitalières (budget global, évaluation des activités et des dépenses) et les actes médicaux.. Cette conjoncture favorise également un mouvement de responsabilisation des individus en matière de santé (réactivation de la lutte contre lalcoolisme, campagnes anti-tabac, contre labus des psychotropes, contre les toxicomanies...) .
- Enfin, ces années correspondent également à une dégradation de la situation socio-économique. Les effets du chômage, les formes de déliaison sociale se traduisent par des manifestations particulières de mal-être et de souffrance psychique. Une partie de cette souffrance est portée sur le devant de la scène à travers la prise en charge de « populations à risques », la lutte contre « lexclusion sociale» (RMIstes, SDF, familles monoparentales, jeunes en errance), ou du fait de symptômes particulièrement criants (suicides, toxicomanies, alcoolisme, délinquance, violence...). Par ailleurs, la pression des exigences dautonomie et de responsabilité individuelle rend les individus plus vulnérables et les motifs de consultation portent de plus en plus sur les difficultés personnelles ancrées dans le social.
Parmi celles-ci, il faut en particulier mentionner :
la loi du 27 juin 90 (hospitalisation libre, hospitalisation à la demande dun tiers, hospitalisation doffice, injonction thérapeutique) qui se substitue à la loi dinternement de 1838 ;
la circulaire du 14 mars 1990 « relative aux orientations de la politique de santé mentale ». Elle confirme le principe de la sectorisation psychiatrique, encourage la diversité des dispositifs (sectoriels et intersectoriels) de soins, daccueil et découte des troubles mentaux au plus près des milieux de vie, et met laccent sur la double vocation dune politique de santé mentale : lutter contre les maladies mentales, et, dune façon plus large, « promouvoir la santé mentale au niveau de lindividu, de la famille et du groupe social, ou de la communauté ». Une politique de santé mentale ainsi conçue suppose donc dassocier aux professionnels de santé dautres acteurs, et denvisager des formes de partenariat avec les collectivités territoriales et les associations.
La politique affirmée dintégration de la psychiatrie publique dans le système général de Santé (rapport Massé, 1992 : « Psychiatrie ouverte »). Selon lesprit de ce rapport, les établissements spécialisés (hôpitaux psychiatriques) seraient conduits, à terme, à disparaître, et avec eux, les effets de segrégation et de stigmatisation attachés aux troubles mentaux. Le secteur serait rattaché à des services de psychiatrie au sein des hôpitaux généraux ou des CHR, ces services prenant en charge les états de crise et la symptomatologie aiguë, comme cest le cas pour les pathologies organiques ; parallèlement, les soins au long cours de malades chroniques vieillissants, ou de patients dépendants de laide de tiers, seraient assurés par des dispositifs médico-sociaux relevant de la gestion extra-hospitalière (maisons daccueil, foyers). Le schéma préconisé est celui dun large éventail de structures alternatives daccueil et de suivi des personnes souffrant de troubles psychiques faisant appel aux ressources du « secteur » psychiatrique, du secteur médico-social, des réseaux ville-hôpital et des associations inscrivant leur action au sein de la cité.Durant la même période, on note dautres indices de changement dans lappréhension et la gestion des troubles mentaux et de la santé mentale :
- réduction progressive de la part de la psychiatrie dans le budget global des hôpitaux généraux.
- rationalisation, évaluation des soins, mise en place dun PMSI en psychiatrie ;
- limitation prochaine du nombre de psychiatres de service public (certains postes sont déjà vacants et le nombre dinternes en psychiatrie diminue depuis plusieurs années) .
- création du Haut Comité à la santé publique ; disparition pour un temps de la Commission des maladies mentales et du Bureau de la Psychiatrie qui réapparaît sous lintitulé Bureau de la Santé mentale.
Les orientations récentes en matière de santé mentale reflètent-elles des formes de prise en compte de nouvelles questions sociales dans les termes et selon les dispositifs de la « santé publique » ?
Dans quelle mesure le modèle français de sectorisation évolue-t-il vers dautres modèles, en particulier le modèle communautaire, le psychiatre seffaçant relativement devant dautres acteurs (généralistes, psychologues, structures associatives) ? Au contraire, la psychiatrie nest-elle pas plutôt écartelée entre deux fronts : une psychiatrie à dominante thérapeutique polarisée par le soin, le suivi et la réadaptation des personnes souffrant de troubles mentaux, et une mission de santé mentale à dominante socio-sanitaire, voire sociale ?
Ajuster le système de soins, découte et daccueil à la demande et aux attentes des individus suppose de se faire une idée du poids et de la nature des grandes figures de troubles, ainsi que de lincidence de manifestations qui, sans relever à proprement parler du registre des maladies mentales, nen signalent pas moins une souffrance psychique, voire les signes avant-coureurs dun état de crise ou de décompensation qui prennent tout leur sens dans le cadre de politiques de prévention. Or, on ne dispose pas encore de données permettant dappréhender la santé mentale en population générale.
Face à cette question, les professionnels sont en effet confrontés à une grande hétérogénéité de sources et de définitions.
Les données de lépidémiologie des maladies et troubles mentaux représentent une de ces sources, encore modestement développées en France. Généralement inspirées des classifications standardisées américaines, elles font une large place aux troubles du comportement. Enfin, si elles permettent d'enregistrer des mouvements de baisse (débilité mentale, manifestations hystériques...) ou daugmentation (anorexie, boulimie, toxicomanies, symptomatologie de lagir...) de certains types de troubles, elles ne peuvent prétendre en fournir lexplication.Dun autre côté, si lon se tourne vers la clinique, on voit que se combinent actuellement différents modèles -psychogénétique, bio-médical, voire génétique- de la maladie mentale donnant lieu à des classifications nosographiques qui mettent tantôt laccent sur la structure de la personnalité et du fonctionnement de lappareil psychique, tantôt sur des ensembles de symptômes.
En outre, les progrès de la psychopharmacologie semblent jouer un rôle décisif dans la définition de classifications standardisées. De fait, ils ont permis disoler différentes classes de molécules permettant datténuer les symptômes les plus pénibles. Mais ces molécules ont été découvertes par des chercheurs, et diffusées par des laboratoires pharmaceutiques, qui navaient pas à connaître les pratiques psychiatriques, ni à sinterroger sur le sens des symptômes pour les patients. Ces découvertes nen ont pas moins permis un élargissement des outils thérapeutiques à la disposition des praticiens. Du même coup, la psychopathologie clinique, qui part du symptôme pour connaître le sujet, semble concurrencée par une démarche diagnostique, inspirée des diagnostics standardisés comme le DSM III ou la CIM10, et du modèle biologique qui les sous-tend : les symptômes et troubles du comportement sont codés en fonction des médicaments qui permettent de les réduire (psychoses/ neuroleptiques ; troubles anxieux/anxiolitiques ; dépressions/anti-dépresseurs).
Par ailleurs, en matière de santé mentale les travaux épidémiologiques existants ne concernent généralement que les patients répertoriés, cest-à-dire faisant, ou ayant fait lobjet de soins psychiatriques. Or, une grande part des symptômes à expression psychologique ou psychosomatique, est directement prise en charge par les généralistes. Ce volant de troubles, est alors répertorié de façon très lâche, en particulier à travers les classifications proposées par la documentation que fournissent les laboratoires pharmaceutiques. Faute de diagnostics approfondis, laugmentation des troubles anxieux et dépressifs ne serait alors quun effet en trompe-loeil induit par la prescription accrue de psychotropes de la part des généralistes, et de plus en plus à la demande des patients eux-mêmes.
Reste enfin toute une part de troubles et souffrances dordre psychique qui ne font pas lobjet de prises en charge mais sont néanmoins signalés par des tiers (médecins du travail, travailleurs sociaux, éducateurs...).
Ainsi, la question se pose de savoir si laugmentation de la demande en santé mentale traduit un mal-être croissant dans la population, ou si cette augmentation est surtout induite par loffre de soins et de molécules permettant de domestiquer une gamme extrêmement large de troubles pathologiques et de préoccupations personnelles ?
Au-delà de cette première question, une autre interrogation devrait mobiliser lattention des chercheurs en sciences humaines et sociales : la symptomatologie des troubles se transforme en effet au fil des époques. En quoi les manifestations psychopathologiques que lon rencontre aujourdhui font-elles écho à certaines caractéristiques de la société actuelle, à la façon dont se construisent et se fragilisent la relation aux autres et lidentité de lindividu contemporain ? En rapport avec quelles normes sociales ?
Les réflexions des philosophes ou sociologues qui sintéressent à lindividu contemporain constituent de premières contributions à ce champ de réflexion.
M. Gauchet, par exemple, met en rapport « un nouvel âge de la personnalité » avec les caractéristiques de la société contemporaine, en particulier la fin de lautoritarisme et de léducation répressive ; la privatisation de la famille et évolution des rôles familiaux ; la déshérence du principe duniversalité et de linscription collective au profit de laffirmation des identités privées ; la captation du lien social par lEtat ; la juridicisation des rapports interpersonnels aux dépens des formes de civilité. Les nouvelles figures de pathologie de la personnalité seraient moins lexpression de conflits intra-psychiques que des troubles de lidentité, des formations psychopathologiques du rapport à lautre (solitude anéantissante, évitement de lautre comme intrinsèquement menaçant) et une symptomatologie de lagir.
Pour sa part, A. Ehrenberg souligne plutôt les rapports entre laffirmation de nouvelles normes et comportements sociaux et les symptômes correspondants. La montée généralisée de la norme dautonomie entraînerait à la fois une extension de la responsabilité et une inflation de la subjectivité . Dans ce contexte, les pathologies du conflit sestomperaient au profit de pathologies de linsuffisance, la « panne dépressive » prenant ici valeur de figure emblématique.
Ces articulations complexes du psychique et du social semblent encore peu explorées. Elles font appel aux analyses et réflexions croisées de psychiatres, psychanalystes, philosophes, sociologues, anthropologues, historiens (le courant de la psychologie historique). De telles réflexions collectives devraient permettre de ré-interroger la notion de prévention en prenant en compte la part des significations sociales dans la construction de lidentité psychique et ses manifestations pathologiques.
La définition de la santé mentale ne préexiste pas aux opérations par lesquelles elle est constituée en problème à gérer par les pouvoirs publics, en trouble pathologique à soigner par les psychiatres, en souffrance psychique à soulager par les autres professionnels de la santé ou du social, en demande exprimée par les personnes concernées.
Or ces différents points de vue ne se recouvrent que partiellement, ou privilégient certains aspects de la réalité aux dépens dautres. La santé mentale « dans lintérêt de tous », sous-tendue par une conception de la normalité et de la conformité aux normes du groupe, ne peut être confondue avec la santé mentale « de chacun » entendue comme capacité dagir en sujet autonome et de soutenir sa propre existence face aux normes sociales et face au groupe. On peut penser que cest dans les zones décart ou de tension entre ces points de vue quapparaissent des reformulations denjeux de santé, mais aussi politiques et sociaux.
Un premier axe de réflexion concerne les interactions entre lexpression de la demande et les caractéristiques de loffre en matière découte et de soins, et lanalyse des disparités constatées.
La demande est généralement posée par les psychiatres comme un préalable nécessaire à toute pratique de soins. Or, toute une part de troubles ou comportements symptomatiques ne fait lobjet daucune demande daide de la part des personnes concernées. Par ailleurs, la possibilité de formuler le besoin daide ressenti est largement tributaire des représentations que lon se fait des interlocuteurs et des lieux découte potentiels. La difficulté à formuler la demande peut relever de différents facteurs : milieu social, type déducation, image repoussoir de lhôpital psychiatrique comme seul recours imaginé, âge et culture professionnelle du médecin généraliste (qui entend ou non ce genre de demande). Lorsque la demande est formulable, elle peut sexprimer de différentes façons : demande auprès du généraliste, médiatisée ou non par des troubles fonctionnels, demande explicite de psychotropes, voire recours direct à un psychiatre privé, une consultation publique, un psychothérapeute, un psychanalyste. Le mode de recours retenu dépend à la fois de lexistence de loffre de soins (pas de psychothérapeutes privés et peu de psychiatres libéraux dans les petites villes ou les zones rurales), et de la gravité des troubles (généraliste/ consultation psychiatrique/ hospitalisation). En outre, la demande peut constituer une démarche délibérée du sujet, ou être une réponse à linsistance des proches ou dautres professionnels (médecin du travail, travailleurs sociaux, médecin scolaire...), voire être dabord la demande dun tiers (HDT/HO). Enfin, cette demande initiale est souvent orientée vers un autre spécialiste (psychiatre libéral, psychothérapeute, CMP, service hospitalier). Là encore, lorientation dépend à la fois de la diversité de loffre locale et de la culture professionnelle du praticien de référence. Autrement dit, la demande exprimée est à la fois élaborée par le sujet dans sa rencontre avec tel ou tel type de praticien, et recodée dans les termes de la pratique et de la doctrine de ce praticien.
La première tâche consiste ici à mieux comprendre les interactions de facteurs qui rendent compte de la façon dont les demandes en matière de santé mentale trouvent à sexprimer pour la première fois, ainsi que leur destin ultérieur en termes daide et de soins (filières, stratégies de soins).
Parallèlement, selon les différents segments de loffre de soins, les prises en charge sont centrées sur certaines pathologies ou troubles mentaux, ou certaines séquences de ces troubles.
Les généralistes, les psychiatres libéraux, la psychiatrie hospitalière ne reçoivent pas les mêmes types de patients et de demandes. Il convient donc de rechercher les données qui permettent déclairer la diversité des pratiques en santé mentale et les présupposés qui légitiment ces pratiques aux yeux des acteurs eux mêmes.
Si lon connaît pour partie le champ dintervention et la clientèle des psychiatres de secteur public à travers lactivité des services intra et extra-hospitaliers et les fiches de suivi des malades, par contre on sait peu de chose sur les pratiques des psychiatres libéraux et celles des généralistes.
- Concernant les psychiatres libéraux, il serait utile de connaître les critères dimplantation dun cabinet, les caractéristiques socio-économiques de la clientèle, les profils de troubles et pathologies prises en charge, les pratiques thérapeutiques (temps/patient ; durée des traitements ; chimiothérapies associées ou non à la psychothérapie ; psychothérapies analytiques, cognitives, comportementales ; relaxation ; psychanalyse) ; mais également les relations établies avec les généralistes et le secteur hospitalier ; les activités en institutions, les relations avec les associations afin de savoir si la psychiatrie libérale participe également de réseaux de soins ou déchanges, et sous quelles conditions.
- De leur côté, les généralistes reçoivent dans leur cabinet des patients présentant des « troubles anxieux ou dépressifs » à manifestation psychique ou psychosomatique. Ce volant de symptômes, qui représente une part croissante des motifs de consultations, et une part très importante du champ des soins de santé mentale, contribue également à la définition et à lextension du champ de la santé mentale par le corps médical.
Mais face à ces expressions de troubles ou de mal-être, et dune demande découte plus ou moins voilée ou formulée, le généraliste est souvent mal armé pour clarifier les motifs de la demande et établir un diagnostic psychopathologique. Faute de formation approfondie en la matière, et faute de temps, il sefforce de caractériser les symptômes et de les atténuer en prescrivant les médicaments quil connaît et maîtrise au mieux, voire en répondant à la demande de prescription de tel ou tel médicament de la part du patient, mais aussi parfois en négligeant lexistence de troubles graves sous-jacents. Or, on sait peu de choses sur les pratiques en la matière.
Il serait donc intéressant de mieux connaître cette part de lactivité des médecins généralistes : leurs connaissances psychiatriques et leurs exigences en matière de formation ; la façon dont ils conduisent leur entretien, construisent leur diagnostic, répondent aux demandes de prescription du patient ; dans quels cas ils décident dorienter le patient vers une consultation psychiatrique, vers dautres spécialistes (médecine dorgane, psychiatres, psychothérapeutes, « médecines douces ») ou vers les urgences psychiatriques.
Mais, le champ de la santé mentale ne peut se résumer à la demande daide et de soins et à leur prise en charge.
En effet, toute une part du mal-être individuel plus ou moins lié aux transformations de la société et au contexte socio-économique (sur-adaptation, marginalisation) ne fait lobjet daucune demande subjective ou objective, mais sexprime ailleurs ou autrement : somatisations, décompensations, addictions, délinquance, violences....
Par ailleurs, une autre part correspond à une souffrance psychique ressentie mais inexprimée faute dinterlocuteurs, ou inexprimable (sujets traumatisés, isolés, en position de repli défensif, de vulnérabilité ou dexclusion sociale). Lexistence de cette souffrance est souvent perçue et signalée par dautres professionnels de la santé ou du social : médecins scolaires, enseignants, médecins du travail.
Si lon retient les témoignages des médecins du travail, il apparaît que les nouvelles exigences en matière demploi et de travail, les pressions exercées sur les salariés et les logiques de compétition et de concurrence sont à lorigine de manifestations de plus en plus fréquentes de décompensations et de souffrance psychique parmi les salariés. Toutefois, ces constats sortent encore peu du champ clos de la médecine du travail, de lergonomie, de la psychiatrie ou de la psychopathologie du travail.
Par contre, une part de cette souffrance inexprimée est portée sur le devant de la scène dans la mesure où elle croise dautres actions politiques et sociales : prise en charge des « populations à risques », lutte contre lexclusion sociale. De fait, les travailleurs sociaux, chargés de suivre les dossiers de RMIstes et les personnes en situation disolement et de détresse sociale sont eux-mêmes mis en difficulté par le nombre de personnes quil leur est de plus en plus difficile de « contractualiser » ou d « insérer ». La « démarche de soins » promue au rang de projet dinsertion, et lampleur dun phénomène social qui dépasse leur champ de compétences, les conduisent souvent à poser les problèmes en termes médicaux et à faire appel aux psychiatres pour les éclairer dans leur pratique, voire pour leur demander de prendre en charge certains de leurs « clients ».
De leur côté, les psychiatres de service public ne sont pas toujours disposés à sengager dans des pratiques qui sortent des prises en charge habituelles et font appel à des modalités dintervention spécifique. En outre, ils sont eux-mêmes confrontés aux problèmes de réinsertion sociale (Cf. thème V) de leurs anciens malades qui, lorsquils sont trop isolés et sans ressources, rejoignent souvent les exclus pour cause de « handicap », faute de moyens daccueil et de soutien appropriés. Le brouillage des frontières entre le social et le médical ferait finalement apparaître une frange de « handicapés sociaux » que se renvoient psychiatres et travailleurs sociaux.
Dans la mesure où il est difficile de faire la part des fragilités individuelles et celle des causes sociales (conditions de vie : salariales, matérielles et sociales), la souffrance des précaires et des exclus devient finalement lenjeu de discours et de pratiques qui tendent à traduire « la nouvelle question sociale » en termes individuels et sanitaires.
Ces derniers constats conduisent à sintéresser à deux questions complémentaires :
Dans quelle mesure et par quels mécanismes laccent mis sur la souffrance psychique des exclus (plutôt que celle de nombre de salariés) participe-t-il à la médicalisation de la « nouvelle question sociale » ? Quelles en sont les conséquences sur les modes de prise en charge ?
Par ailleurs, les actions visant à atténuer la souffrance psychique liée à la « désaffiliation sociale » donnent peu à peu naissance à une clinique psycho-sociale, recouvrant des initiatives éparses, hétérogènes et peu formalisées. Il serait intéressant détablir un état de ces initiatives, afin de voir quels lieux, types découte, modalités de réhabilitation sociale, remobilisation active sont proposés, et leurs présupposés. Par quelles formes dengagement, quels professionnels ou écoles sont-elles portées ?
Enfin, on peut se demander si derrière la définition (toujours implicite) de ce que lon entend par « santé mentale » on na pas affaire à des conceptions différentes de la part des professionnels selon les segments de la demande auxquels ils sont confrontés. Est-ce que cette segmentation ne contribue pas à occulter une approche de la santé mentale visant à « tenir ensemble » enjeux personnels et projet collectif ?
Le principe de la « sectorisation » préconisé par les psychiatres, et officialisé par la circulaire de 1960, postulait lunicité de la prévention, des soins, de la post-cure et de la réhabilitation sociale des malades mentaux. Trente ans après la mise en œuvre de la « sectorisation », on constate de grandes disparités de pratiques et de fortes inégalités de moyens entre les quelques 800 secteurs inscrits sur la carte hospitalière, quil conviendrait ici dapprécier et danalyser.
La possibilité de mettre en œuvre, au niveau départemental, des coopérations différenciées, souples et coordonnées en matière de soins et de prévention en santé mentale suppose donc de mettre en lumière les obstacles à cette coordination ainsi quà une plus grande lisibilité du système par les usagers.
Parmi ces obstacles, un certain nombre sont dordre structurel :
- Superposition de découpages territoriaux et de niveaux de compétence administrative (régionaux pour le Schéma dOrganisation sanitaire ; par « secteurs » de 70 000 habitants pour la psychiatrie ; départemental pour les politiques de DDASS ; communaux et départementaux pour linstruction des dossiers de RMI; communal pour les politiques municipales ciblées en matière de santé, etc...). A cela il faut ajouter la disparité des prises en charge : Assurance-maladie pour les soins; aide sociale et aide de lEtat pour lhébergement médico-social, la réinsertion professionnelle.
- Ancienneté différenciée et environnement sanitaire des différents secteurs : existence ou non dun ancien asile, de clinique psychiatrique privée, de praticiens libéraux ; implantation plus moins récente des équipements extra-hospitaliers et diversification des équipements, nombre dETP de psychiatres par secteurs, définissant des combinaisons différenciées de moyens en lits, en places et en praticiens.
- Poids des principes et logiques de budgétisation. Lévaluation des coûts et des activités centrés sur lactivité hospitalière sous-estime les coûts de lactivité extra-hospitalière et tend à privilégier lactivité dans les structures au détriment de lactivité ambulatoire pourtant destinée à réduire le coût des hospitalisations. Le même problème se pose évidemment en termes de personnel.
Il faut en particulier sinterroger sur les effets de la budgétisation hospitalière sur la prise en charge et le suivi des patients dans un domaine de la médecine où lévolution des troubles est imprévisible, souvent réversible, et où le soin sinscrit souvent aussi dans la longue durée.
On peut se demander si les secteurs rattachées à des hôpitaux généraux ne sont pas limités dans leurs moyens de déploiement extra-hospitalier du fait de la pression exercée par les autres services hospitaliers ( aménagements internes, équipement médical de pointe, demande de personnel intra-muros).
Le modèle dactivité proposé par le PMSI, pose à cet égard un certain nombre de problèmes : la durée moyenne de séjour a-t-elle ici la même signification que pour les pathologies organiques ? Sur quels critères définir des groupes homogènes de malades ? Comment standardiser lacte médical, les soins infirmiers, quand les psychiatres considèrent que la dimension relationnelle (écoute, engagement psychothérapique, accompagnement, continuité) constitue la part essentielle du soin ? Quels sont les outils dinformation et de gestion alternatifs proposés par les praticiens ?
- Augmentation de la demande globale, diversification des activités et des échanges.
Bien que le nombre global de psychiatres de secteur public ait fortement augmenté au cours des dix dernières années, il ne semble plus suffire, dans certains secteurs, à assurer laccroissement de la « file active ». Ce déséquilibre reflète sans doute des configurations locales différenciées quil faudrait analyser (forte attraction des grandes agglomérations urbaines pour les psychiatres et les internes en psychiatrie ; postes vacants dans un certain nombre de secteurs) – (Cf. « Loffre de soins en psychiatrie », DREES/ Etudes et Résultats, n°48, janv. 2000).
De façon plus large, ce déséquilibre est peut-être la traduction de la multiplication et de la diversification des tâches qui incombent désormais aux psychiatres et aux équipes de secteur : psychiatrie de liaison, urgences psychiatriques, augmentation des relations avec les inter-secteurs (infanto-juvéniles- gériatriques) ; suivi thérapeutique personnalisé et temps de coordination des équipes travaillant dans des lieux thérapeutiques différents ; services contractualisés avec le secteur socio-sanitaire ; tâches de transmission et de formation auprès des acteurs du travail social (foyers de jeunes travailleurs, CHRS, écoles....).
A ce titre, il serait utile davoir une meilleure connaissance de ce qui fait « lordinaire » du psychiatre, de linfirmier dans les secteurs : non pas tant mesurer lactivité, mais mieux connaître le contenu du travail de léquipe soignante en psychiatrie (y compris le temps consacré aux tâches administratives, suivi des dossiers).
- Outre ces raisons dordre structurel, il convient de sinterroger sur ce qui fonde la disparité des pratiques et des modes de prise en charge selon les secteurs.
Le cadre légal prévoit une marge dinitiative permettant lajustement aux réalités locales (créations prioritaires et localisation des équipements extra-hospitaliers et des modalités de suivi)
Linterprétation des marges dinitiative dépend de lhistoire du secteur considéré : certains secteurs, animés par des psychiatres acquis à la cause de la sectorisation ont très tôt connu un fort dynamisme orienté par un projet de secteur et une politique de santé mentale clairement affichés; dautres nont pris leur essor que plus tardivement et ne satisfont encore que partiellement aux critères fondamentaux ( accessibilité des soins, diversité des modalités de soins, continuité du soin).
Linterprétation des textes et recommandations dépend également des hypothèses cliniques du responsable du secteur, de sa conception de la maladie mentale, et des pratiques thérapeutiques quil est conduit à privilégier (part du médicaments/part de la relation et de la construction de liens) ; degré dengagement des soignants dans les soins (psychothérapie institutionnelle, analytique/psychothérapies comportementales, cognitives... ; pratiques de groupe dans les lieux de soins à temps partiel (objectifs, méthodes, formation).
Il serait utile dapprécier dans quelle mesure certains secteurs privilégient lactivité hospitalière, les thérapies brèves visant les pathologies de crise et orientent les troubles au long cours vers les institutions de long séjour ou vers les familles ; dautres privilégient le long terme, la restauration des liens et la restructuration du sujet, et son suivi dans différentes structures grâce à des échanges constants entre les membres de léquipe soignante ; dautres encore consacrent une part importante de leur activité aux besoins de la population générale et aux attentes des autres acteurs sociaux (élus, travailleurs sociaux, éducateurs, institutions médico-sociales) et privilégient la question des interactions dans le champ social ?
Enfin, cette capacité dajustement dépend également du fonctionnement et des modalités de coordination de léquipe soignante (souhait et possibilité de défendre un projet commun et dassurer le suivi thérapeutique individuel/ atomisation despaces et de pratiques de soins sans échanges entre équipes).
A côté du projet élaboré au sein de ladministration pour évaluer les pratiques de secteur, il semble nécessaire denvisager dautres méthodes dobservation tenant notamment compte de la dynamique temporelle des secteurs. Il sagirait ici de faire un travail descriptif et comparatif de secteurs correspondant à des étapes semblables de leur développement et mettant en lumière : lancienneté de la mise en œuvre et lexistence dun projet de secteur ; les modalités de rattachement ; les équipements de santé mentale préexistants sur le secteur (hôpital psychiatrique, cliniques privées) ; les caractéristiques et lévolution socio-démographique et socio-économique du secteur ; la composition et les modes déchanges et de fonctionnement de léquipe soignante ; les méthodes thérapeutiques et type de prises en charge privilégiés ; les équipements extra-hospitaliers déjà réalisés ; les relations instaurées avec dautres institutions et partenaires ; les obstacles rencontrés dans la réalisation des projets ; les objectifs à moyen terme ; les changements opérés dans la « culture » de secteur.
Par ailleurs, au fur et à mesure des nouvelles recommandations faites aux responsables de secteur (circulaires de 90, 92, 98, nouvelle circulaire 2000), ceux-ci sont contraints à faire des choix et à opérer des priorités en fonction des objectifs quils se donnent à court et moyen terme.
Une meilleure compréhension des pratiques de secteur gagnerait sans doute à être couplée à une évaluation des mesures relatives à la santé mentale promues par les pouvoirs publics et les sollicitations parfois contradictoires qui peuvent en résulter pour les équipes soignantes (rationalisation des pratiques soignantes et démultiplication des pratiques dassistance, de coopération, de prévention, de formation dans le champ social ; insistance des pouvoirs publics pour que soient créées les structures homologuées par larrêté de mars 86, et résistances manifestées par les instances administratives locales ou régionales).
On peut également se demander si les recommandations récentes visant à « déspécifier » la psychiatrie au nom de la promotion de la santé mentale ne contribuent pas pour partie à aiguiser les incertitudes dune profession tiraillée entre la fidélité à la perspective dynamique, et le retour à une psychiatrie organiciste (ou symptomatique) ayant surtout recours à la chimiothérapie et aux thérapies brèves ; profession également partagée entre son attachement à ses missions de soins, et la disponibilité requise du « psychiatre-pèlerin » à la disposition de la collectivité.
La mission de prévention des troubles mentaux, présente dans les textes fondateurs de la sectorisation, et à nouveau encouragée dans les différentes circulaires élaborées depuis 1990, semble rester au rang des préoccupations secondaires.
La première question consiste à voir ce que lon met derrière la notion de prévention en santé mentale ?
Dans le vocabulaire médical, elle recouvre la prévention primaire, secondaire et tertiaire.
La prévention tertiaire, qui doit permettre que la maladie déjà installée ne saggrave, que les troubles soient réduits ou stabilisés, que les malades soient suivis dans le retour vers lautonomie est la première mission de la psychiatrie de secteur, celle aussi quelle assure le mieux.
Par contre, la prévention primaire (action sur les causes de la maladie) ne sest guère développée. On peut en effet penser quen matière de santé mentale la prévention primaire est un objectif problématique : lincertitude qui règne sur les causes des troubles mentaux et la conjugaison de divers facteurs (biologiques, psychiques, environnementaux) limite les possibilités daction : les composantes biologiques font actuellement lobjet de nouveaux programmes de recherche ; la part du social (groupes primaires et secondaires, conditions économiques et sociales, significations sociales) dans lapparition et lexpression des troubles fait appel à des réflexions pluri-disciplinaires encore pratiquement inexistantes. Par ailleurs, si les psychiatres doivent sefforcer de mieux connaître cette part du social et des causes sociales, celles-ci débordent largement le domaine de compétence de la thérapeutique psychiatrique.
Quant à la prévention secondaire (dépistage précoce des troubles), elle fait actuellement lobjet de nombreuses déclarations et encouragements, faute de satisfaire aux attentes en la matière.
Néanmoins, le terme de prévention est généralement utilisé de façon générique sans que soient clarifiées en même temps dautres questions : qui et comment prévient–on ? Contre quoi, ou contre qui ? En fonction de quelles exigences éthiques ou de quelles normes sociales?
Cest sans doute en sappuyant sur lanalyse de problèmes particuliers ( prévention des troubles de la petite enfance et de ladolescence, tentatives de suicide, troubles des conduites alimentaires... ), quil sera possible de mieux comprendre à la fois ce quil faut entendre par prévention en santé mentale, et ce qui constitue, dans chaque cas, les limites actuelles de laction.
La réadaptation sociale supposait que soient créés des lieux intermédiaires assurant une étape de transition entre lhospitalisation et lexistence autonome (avec ou sans famille). Progressivement des foyers de post-cure, des appartements thérapeutiques, des appartements collectifs ont été créés, mais leur nombre reste insuffisant.
La réinsertion professionnelle, réalisable en période de plein emploi moyennant certains aménagements spécifiques (ateliers protégés, réglementation sur lemploi des personnes handicapées) et la création de centres spécialisés (CAT, ateliers thérapeutiques, centres de réadaptation professionnelle) est devenue de plus en plus difficile faute de places dans les institutions spécifiques, dune part, et du fait des transformations du marché du travail et des exigences de performance, dautre part. Les malades mentaux demeurent des individus stigmatisés, et leur « employabilité » est dautant plus problématique quils sont en concurrence avec un grand nombre de demandeurs demploi.
Enfin, lAAH a permis une relative autonomie financière, mais tous les malades nen bénéficient pas.
Ainsi un nombre important danciens malades mentaux, partiellement autonomes, sont aujourdhui à la charge principale de leur famille, ou isolés et parfois démunis de tout moyen dexistence (un certain nombre de SDF). La réhabilitation sociale, reposant sur la diversité des interactions et des interlocuteurs est ainsi largement compromise.
Etant donné la charge de soutien qui incombe aujourdhui à de nombreuses familles, et le rôle essentiel du secteur associatif dans les perspectives de réinsertion des malades mentaux, il conviendrait de sintéresser de façon prioritaire :
- aux trajectoires de malades : âge et durée de la première hospitalisation, existence ou non dune famille ou dun conjoint assurant un rôle de soutien effectif ; lieux de vie alternatifs successifs (institutions de soins ou de réinsertion ; placements familiaux ; appartements thérapeutiques ; retour à la vie familiale ; ré-hospitalisations... ); éligibilité à lAAH ou non, ruptures des droits ; démarches de réinsertion professionnelle : emplois standards ou protégés, ateliers protégés, CAT ; demandes et refus demplois, de placement ; ruptures et motifs de la rupture ; repli sur la famille ou vers des centres dhébergement ; logement de fortune, moyens dexistence... Lanalyse de ces trajectoires devrait permettre de mettre en lumière les demandes et exigences parfois conflictuelles ou contradictoires qui sétablissent entre le patient, la famille et les institutions de soins ou de réinsertion sociale.
- à une meilleure connaissance du secteur associatif engagé dans ces actions : - part des associations institutionnelles faisant fonction de service public, et fonctions principales ( post-cure, accompagnement, clubs de malades, ateliers protégés...), conditions de développement, type de contrat avec lEtat et modalités de subventions... ; - part de petites associations soutenant des projets daccompagnement destinées à valoriser lactivité et lautonomie du sujet, voire entreprises intermédiaires (restaurant coopératif, dépôt-vente, restaurations de bâtiments...) : modalités de ressources, relations avec les secteurs, principes de fonctionnements, obstacles rencontrés, freins au développement de lactivité...
ELEMENTS BIBLIOGRAPHIQUES
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- La sélection des projets portera à la fois sur la qualité de la problématique développée et sur le caractère novateur de la recherche proposée.
- A ce titre cet appel doffre sadresse au milieu de la recherche en sciences sociales et à des équipes de recherche confirmées, ayant déjà travaillé sur ces thèmes ou des thèmes connexes.
- Cependant, étant donné les relations étroites qui unissent sciences médicales et sciences sociales dès lors quil sagit de psychiatrie et de santé mentale, une attention particulière sera portée à toute équipe proposant une collaboration étroite avec les praticiens du secteur de la santé (public et privé), ou avec les professionnels du domaine socio-sanitaire ou social.
Les chercheurs sont invités à présenter :
. lobjet de leur recherche et la situation de la recherche par rapport aux travaux existants
. la problématique de la recherche en une dizaine de pages
. la méthodologie quils comptent mettre en œuvre, ainsi que les terrains retenus, voire les contacts déjà établis avec leurs interlocuteurs
. leur expérience dans le domaine ou des domaines voisins (travaux de références)
. léquipe de recherche et (selon lobjet proposé) les formes de collaboration avec des praticiens.
Les chercheurs peuvent proposer un travail exploratoire visant à approfondir une problématique et à tester la faisabilité dune recherche ultérieure sur un des thèmes ou questions présentés dans lappel doffre.
Lobjet et le projet doivent donner lieu à une présentation de 6 à 8 pages.
Le financement demandé ne peut excéder 50 000 F TTC, sans engagement de la MiRe sur un financement ultérieur.
Les chercheurs peuvent enfin présenter un projet de séminaire de recherche.
Lobjet du séminaire, les participants envisagés, les résultats attendus (et débouchés éditoriaux éventuels) doivent lobjet dune présentation en quelques pages.
Le financement ne peut excéder 50 000F TTC.
Dans tous les cas, les chercheurs doivent joindre à leur projet :
- le dossier administratif et financier (ci-joint)
- un CV des chercheurs
- un résumé de leur projet
Dernière mise à jour : mardi 26 février 2002 8:09:49 Dr Jean-Michel Thurin