Une française à San Francisco...

 « Petit billet » à propos du congrès de l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

 « The coldest winter I ever spent was a summer in San Francisco »

  I/ Introduction

 Du 23 au 28 Octobre se tenait à San Francisco le 59ème congrès de la prestigieuse académie américaine de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, au cœur de la campagne électorale électrifiée par la crainte verbalisée par beaucoup de collègues américains du risque de l’arrivée au pouvoir de Mitt Romney.

L’organisatrice du congrès est le Professeur Gabrielle Carlson responsable du département de pédopsychiatrie à l’université de Californie dont l’axe de recherche principal est : « Les troubles de l‘humeur de l’enfant et de l’adolescent ».

C’est un congrès qui n’a pas pour vocation l’ouverture vers d’autres pays et propose une gamme étendue de conférences à propos des pratiques, des études de recherches engagées en pédopsychiatrie dans les différentes universités américaines. Cependant était présents 650 conférenciers internationaux. Les Français étaient dans l’ensemble très peu représentés. Les demandes de présentation sont très nombreuses et la concurrence est rude pour participer à ce congrès.

Contrairement aux idées reçues l’organisation du congrès bénéficie de très peu de sponsors.

Mais, pour nous Européens et Français, pénétrer dans ce congrès est une réelle expérience d’étrangeté tant la diversité proposée offre au premier regard une uniformité paradoxale qui ne laisse place en aucune façon à toute possibilité de créativité ou d’inventivité. Pragmatisme, positivisme sont au cœur de la pratique, de la conception de la recherche : de larges cohortes longitudinales, multicentriques qui répondent à une question sur un modèle méthodologique simple.

Le système médico-économique n’est jamais négligé et fait dans la plupart des cas l’objet d’une évaluation. J’ai ainsi appris que le WISC était deux fois plus faible dans les populations infantiles issues de milieux défavorisés par rapport aux populations infantiles des milieux favorisés.

Il n’y a pas de tabous apparents dans ce qui est discuté scientifiquement, mais tout n’est pas discuté. On peut même dire que certains pans de la pratique sont comme inexistants, effacés, comme tout ce qui concerne la pensée psycho-dynamique qui est reléguée à un rang historique.

 Alors que le congrès se déroule dans un des quartiers les plus commerciaux de la ville, dans un des ces grand hôtels luxueux d’Amérique du nord, entouré de centres commerciaux disproportionnés où se côtoient des limousines blanches et les homeless tirant leurs caddies comme dans le livre de l’écrivain Cormak Mac Carthy « Sur la Route », le message fondamental véhiculé par la pédopsychiatrie américaine est la recherche d’un fantasme de perfection normative, vers une société où il n’y aurait plus d’enfants souffrants de « troubles psychiques ». Les études de cohortes sont alors le truchement pour aboutir à cet effacement des différences.

 Faut-il pour autant jeter aux orties tout ce que nous pouvons apprendre, comprendre, adapter pour nos pratiques ?

Si le fantasme de la pédopsychiatrie américaine apparaît si facilement lisible, quel est alors celui qui emmaillote notre pédopsychiatrie française ? Le culte de la différence des générations, du respect des ainés, de leurs idées, de la nécessité de continuité, de l’exception et de la différence affirmée seraient-ils un paravent face à la crainte d’une identité mal identifiée ou trop à la frontière entre la psychanalyse qui nous bat de plus en plus froid, la psychiatrie adulte qui tend à nous considérer comme une simple sur spécialité, et la pensée positiviste américaine qui contamine toute l’Europe du nord et une partie de l’Europe du sud comme l’Espagne ou le Portugal.

Pourtant nous n’avons pas grand chose à craindre. Devenir reviewer de la revue de la société française de psychiatrie de l’enfant et l’adolescent « neuropsychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » est un exercice passionnant qui permet d’embrasser l’incroyable diversité et créativité dont fait preuve notre discipline et les disciplines qui y sont associées.

Ne perdons plus de temps dans la crainte de l’autre, allons vers lui en gardant notre identité et enrichissons nous de ses qualités pour nous affirmer dans le monde.

 II/ Quelques temps forts du congrès

 Le congrès se divisait en 50 symposiums, 48 workshops, 38 conférences sur des perspectives cliniques, et 386 posters. De plus, il proposait 8 sessions organisées par des « institutes » formations qui demandaient une inscription supplémentaire et permettait d’obtenir une formation complémentaire dans un domaine avec les meilleurs experts américains sur la question. Les tarifs pouvaient aller jusqu’à plus de 300 dollars pour participer à une session d’une demie journée.

 Aucune formation n’était proposée spécifiquement pour les étudiants, ni de séance avec les experts, mais les conférenciers se montraient très disponibles pour le public, très ouverts pour discuter, argumenter, aider et réfléchir ensemble sur nos différentes pratiques, très curieux aussi du fonctionnement de la pédopsychiatrie française.

 Il est intéressant de faire un retour sur les principaux thèmes des sessions des « institutes ». J’en détaillerai deux auxquels j’ai eu la possibilité d’assister. Les diapositives des conférences nous ont été fournies sous forme de « book », il est possible de se les procurer en me contactant si vous le souhaitez.

 Les avancées en psychopharmacologie pour la pratique clinique : 8 conférences constituaient un ensemble complet sur l’utilisation des traitements pharmacologiques dans notre discipline, des recommandations aux dernières avancées en recherche aux USA. J’ai choisi de résumer deux conférences sur des sujets contemporains en France. J’ai choisi de ne faire aucune discussion sur ces données qui sont livrées brutes afin de laisser à chaque lecteur la liberté de son opinion clinique sur ces questions, cependant quelques indications sur la pratique pharmacologique en France à propos de certains produits.

             « Les stratégies pharmacologiques pour le traitement du TDAH résistant »

 Présenté par Timothy Wilens qui travaille au Massasuchets General Hospital. Le but de ce training était (1) de décrire les stratégies médicamenteuse pour le traitement du TDAH résistant (2), d’identifier les traitements pharmacologiques pour les enfants avec un diagnostic de trouble de l’humeur comorbide du TDAH (3) et décrire le rôle des médicaments dans le traitement des TDAH avec un abus de substance. Il est probable que ces travaux rejoignent des stratégies de développement de nouveaux produits par les laboratoires. Trente pour cent des patients TDAH ne répondent pas et/ou ne peuvent pas tolérer les psychostimulants ; dans ce cas la comorbidité est la règle, et non plus l’exception ; ces patients sont dans une trajectoire neurodévelopementale plus qu’environnementale.

Le premier produit proposé est l’atomoxétine connu en France sous son nom de commercialisation Strattera. Il s’agit d’un inhibiteur de la recapture de la nor-épinéphrine.  En France la législation ANSM a donné un avis défavorable à sa prescription dans le TDAH, le médicament est non remboursé. Les recommandations HAS en la matière font état de risques psychiatriques (agressivité, hostilité, idées suicidaires) et de risques potentiels cardiovasculaires et cérebrovasculaires.

L’expert américain propose son utilisation dans les cas d’ADHD réfractaire et co-morbide notamment avec les Tics, et contrairement aux recommandations de sécurité française rapporte que le risque suicidaire est faible avec un taux d’idées suicidaires de 0.037% versus 0% sous placébo. Des auteurs français partagent cet avis (Purper-Ouakil et al 2005).

D’autres produits sont encore discutés dans cette conférence, comme la Guanfacine, agoniste des récepteurs alpha 2 adrénergique. C’est un anti hypertensif qui aux USA possède une extension d’autorisation de prescription pour le TDAH, de même que la clonidine (catapressan*). Les indications proposées pour ces deux produits sont le TDAH non répondeur aux psychostimulant et co-morbide notamment avec les trouble oppositionnel et l‘anxiété (Wilens et al 2012).

Le bubropion (Zyban*) est un produit qui a été utilisé dans 3 études américaines, et sur seulement 104 enfants, il n’y a pas d’étude chez l’adolescent et une seule étude ouverte a été réalisé chez l’adulte. Il semblerait être une piste de recherche importante en ce qui concerne l’association entre les troubles de l’humeur (surtout les bipolarités de type II) et le TDAH, alors que l’atomoxétine ne semble que peu efficace dans ce cadre (Chang et al 2009).

L’expert fait le point sur le Modafinil et cite quatre études contrôlées en populations pédiatriques conduites par l’équipe de Biederman (Biederman et al 2005), qui montreraient une bonne tolérance et une efficacité sur les symptômes de déficit attentionnel et motivationnel. En France, l’ANSM recommande de restreindre les indications de ce médicament uniquement à la narcolepsie, face au risque d’utilisation détournée de ce produit.

Enfin, l’intervenant fait le point sur l’utilisation des omégas 3 et 6 dans cette indication. Dix études ont été menées sur ce sujet (voir la méta-analyse de Bloch et Qawasmi 2011). Il sembleraientt efficaces dans les TDAH co-morbides des troubles de l’humeur.

« Le traitement des enfants et des adolescents avec des troubles psychotiques : des prodromes à la résistance »

 Cette conférence a été menée par Cristoph Correll, qui est professeur associé au Albert Einstein College of medicine Yeshiva University à New York et certainement le plus grand expert contemporain dans ce domaine.

 Les objectifs de cette conférence étaient : (1) Identifier les études contrôlées d’efficacité des antipsychotiques (AP) dans les troubles du spectre schizophrénique chez l’enfant des prodromes aux troubles chroniques : (2) décrire les planifications thérapeutiques pour les enfants non répondeurs aux AP à partir d’une extrapolation des données chez l’adulte : (3) discuter les différents types d’effets indésirables (EI) : (4) décrire le monitoring et les stratégies pour diminuer les EI.

 Toute la première partie de l’exposé est centrée sur la description clinique des prodromes séparés en deux phases : une phase précoce associant des troubles infra cliniques de type cognitifs et perceptifs à un risque génétique de premier degré ; et une phase prodromique tardive (LIPS : late initial prodromal phase criteria) qui comporte deux descriptions cliniques : le syndrome psychotique intermittent bref et le syndrome de symptômes psychotiques atténués, qui fera l’objet d’une définition dans le DSM-V. Pour en connaître les définitions cliniques voir l’article de Correll CU et al J Child Psychol Psychiatry 2010.

 En ce qui concerne l’efficacité, une analyse des données scientifique montre l’efficacité de tous les antipsychotiques (AP) chez l’adolescent de 13 à 17 ans par rapport au placébo, sauf pour la ziprasidone. A l’exception de la clozapine, tous les AP montrent une efficacité similaire pour le traitement de la schizophrénie en population pédiatrique.

Ces données expriment une idée forte : contrairement aux idées reçues, le choix de l’antipsychotique n’est pas à déterminer en fonction de son efficacité mais de sa tolérance, qui sera le gage d’une meilleure adhésion au traitement. Un résultat remarquable concerne la méta analyse de données concernant le risque de prise de poids avec les antipsychotique de seconde génération (De Hert et al 2011). La moyenne à 6 semaines est de 1.3 kg, et va de 150 grammes sous placebo, à 490 gr sous ziprasidone et 3.78 kg sous olanzapine. En ce qui concerne les effets cardiométaboliques de ces produits chez les patients naïfs il est à noter que l’aripiprazole est celui qui tend vers le moins de risque alors que l’olanzapine et la quetiapine augmentent les taux de cholestérol total, de glycémie et de tryclicérides de façon majeure.

 
Forum 2012 de la recherche « Prévenir la psychopathologie chez l’enfant et l’adolescent. »

Ce symposium était important car il véhicule profondément l’idée de la nécessité de cibler le plus précocement possible les enfants à risques de développer des troubles psychiatriques, soit par l’étude des risques potentiels d’héritabilité, de facteurs neurobiologiques ou d’expression infra cliniques d’éléments syndromiques.

Avec l’idée centrale que l’enfance et l’adolescence constituent des périodes de vie où débutent la majorité des grands syndromes psychiatriques qui s’expriment pleinement à l’âge adulte.

 Voici la traduction d’une partie de l’introduction réalisée par Melissa DelBello, elle donne un aperçu des principales directions de recherche.

 « Dans notre discipline où le manque de compréhension des mécanismes pathophysiologiques des troubles mentaux a exclu les traitements causaux, la prévention primaire est très importante. L’importance de la prévention est renforcée par les effets nuisibles sur la qualité de vie et le degré d’invalidité associé à la maladie mentale. De plus chez l’enfant et l’adolescent où se précisent les phases critiques développementales, retarder le début des troubles psychiatriques qui interférent avec les processus maturatifs liés à l’âge, est en enjeu crucial. Alors que la prévention s ‘est développée de façon majeure, la psychiatrie de l’enfant ne s’y est intéressée que très récemment. L’important développement des outils neurobiologiques, la connaissance des mécanismes impliqués dans les interactions gène-environnement ; gène individus n’ont pas été suffisamment intégrés dans les efforts de prévention précoce chez les enfants et les adolescents à risques pour des troubles mentaux et ceux présentant des symptômes sub-syndromiques. La connaissance des principes de base des mécanismes  du développement cérébral normal et pathologique doit permettre de connecter les aspects théoriques et les applications cliniques afin de centrer les efforts de recherche sur la prévention chez le jeune à risque de troubles psychiatriques qui souvent trouvent leur origine dans l’enfance ou l’adolescence. »

 
En ce qui concerne les symposiums très nombreux, j’ai choisi de vous résumer les conclusions d’un symposium dédié au « devenir à long terme des troubles de l’enfant et leurs indicateurs ».

Le symposium s’inscrit dans la direction prise par la pédopsychiatrie Nord-Américaine, son orientation neuro-développementale et l’étude des pathologies psychiatriques dans un continuum de l’enfance à l’âge adulte.

Boris Birmaher, professeur à l’université de Pittsburgh et reconnu comme un des plus grands experts concernant les troubles de l’humeur chez l’enfant, a présenté, le devenir à long terme des troubles bi-polaires pédiatriques.

A partir de l’étude des données longitudinales, il souligne que, malgré un taux de guérison de 70 à 100% du premier épisode, jusqu’à 80% des patients rechuteront sur une période de 2 à 5 ans, surtout sous forme d’épisodes dépressifs, avec un risque important de suicide et d’abus de toxique à l’adolescence.

Il a particulièrement insisté sur la nécessité de cibler au mieux les populations à risque : début précoce ; longue durée de l’épisode, statut socio économique défavorisé et surtout des antécédents familiaux de troubles de l’humeur, facteurs qui semblent associés à un mauvais pronostic.  

Karen Wagner de l’université de Galveston au Texas a présenté le devenir à long terme des dépressions de l’enfant. Deux grandes études contrôlées des traitements antidépresseurs pour les enfants et les adolescents ont été discutées : études TADS (Treatment of Adolescent Depression Study) et TORDIA (treatment of Selective Serotin Reuptake  inhibitor - resistant depression in adolescents).

Après neuf mois de traitement 80% des enfants et des adolescents répondent à un traitement anti dépresseur. Le résultat le plus marquant reste celui d’un risque de récurrence d’environ 50% à l’âge adulte.

Enfin, Daniel Pine, un des principaux acteurs de la refondation du DSM V et qui travaille pour le NIMH (Institut National de Santé Mentale) a présenté le devenir des troubles anxieux pédiatriques. Comme ses collègues, il a insisté, même si l’anxiété pédiatrique est typiquement une pathologie non chronicisée, sur l’idée que la majorité des adultes souffrant de troubles anxieux ont débuté un premier épisode dans l’enfance.

 Et le DSM-V ?

 On ne peut pas faire un point sur ce congrès sans dire un mot sur les dernières avancées du DSM-V.  Le prochain congrès de l’APA (Association américaine de psychiatrie) qui aura lieu à San Francisco au mois de mai sera en grande partie consacré au DSM-V.

Les lignes stratégiques ont été de mieux définir les entités retenues sous le nom de NOS dans le DSM-IV « not otherwise specified (non spécifiés) », inclure une vision développementale et vie entière des maladies mentales comme pour les troubles bipolaires, les troubles dépressifs majeurs et la schizophrénie, et donner une direction clinique moins catégorielle et plus dimensionnelle.

Pour les troubles envahissants du développement le changement majeur proposé est de rassembler, l’autisme, le syndrome d’Asperger et les TED-NOS dans l’entité des troubles du spectre autistique, en considérant ces formes cliniques dans un continuum syndromique allant de formes cliniques sévères à légères.

En ce qui concerne le TDAH et les troubles des conduites, peu de différences devraient émerger avec le DSM-V, cependant les diagnostics d’exclusions comme les troubles du spectre autistique disparaissent.

Certains nouveaux diagnostics devraient apparaître dans notre discipline, notamment le DMDD (disruptive mood dysregulation disorder) où l’irritabilité chronique est ponctuée de fréquents orages explosifs en l’absence de symptômes maniaques primordiaux. Ce diagnostic a été conçu afin d’éviter les sur-diagnostics de bipolarité. Il semble qu’il sera aussi proposé une catégorie diagnostique les NSSI (non-suicidal self injury) que l’on peut traduire de façon abrupte par les automutilations non suicidaires, qui sont spécifiquement dirigés non pour donner la mort ou comme une modalité d’évitement, mais pour soulager une tension mal définie ou une détresse.  

III/ Conclusion

 Ce document n’est pas exhaustif et j’ai choisi les sujets qui me semblaient les plus à même de nous faire réfléchir entre nos deux cultures et qui paraissaient refléter l’actualité dans notre discipline sur le continent nord américain. Ce n’est pas une tache facile lorsqu’on n’est pas du sérail. Le congrès était très dense, beaucoup de données y ont été exposées et se faire une idée d’un fil conducteur demande beaucoup de recul.

J’ai tenté ici de transmettre quelques idées directrices en restant le plus impartial possible, afin que chacun puisse se faire une idée par lui même, une représentation même si elle ne peut être qu’imparfaite de ce qui se joue dans la communauté pédopsychiatrique américaine.

La question n’est pas « sommes-nous pour ou contre ? » mais « que pouvons-nous en déduire aujourd’hui pour nos pratiques futures, cliniques, d’enseignement et de recherche ? ».

Bibliographie 

Bloch MH, Qawasmi A. Omega-3 fatty acid supplementation for the treatment of children with attention-deficit/hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 Oct;50(10):991-1000.

Correl CU, Kratochvil CJ, March J. Developments in pediatric psychopharmacology: focus on stimulants, antidepressants and antipsychotics. Journal of Clinical Psychiatry. 2011;72(5):655-670

 De Hert M, Dobbelaere M, Sheridan EM, Cohen D, Correll CU. Metabolic and endocrine adverse effects of second-generation antipsychotics in children and adolescents: a systematic review of randomized, placebo controlled trials and guidelines for clinical practice. European Psychiatry. 2011;26(3)144-158.

 Wilens TE, Bukstein O, Brams M, Cutler A, Childress A, Rugino T, et al. A controlled trial of extended-release guanfacine and psychostimulants for attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 2012 51(1)74-85.

 Florence Askenazy  Nice le 25/01/2013