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RESUME
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET METHODES
RÉSULTATS .
COMMENTAIRES
CONCLUSION
RÉFÉRENCES .

L'association diabète , troubles psychiques est fréquente . Elle pose de nombreux problèmes diagnostiques et , surtout , dans le contrôle de l'équilibre diabètique .
Nous présentons dans  cette étude les résultats d'une prise en charge conjointe par le psychiatre et l'interniste , de telles situations pathologiques  .
 

Nous avons procédé à une étude rétrospective sur dossiers , de tous les malades diabètiques  hospitalisés  dans l'unité de médecine interne au sein de l'hôpital Razi durant la période s'étalant de 1992 à 1997 .

Nous avons retenu 117 sur 135 dossiers

• 3 exclus pour données insuffisantes ,
• 6  diabètes secondaires ou cortico-induits et
• 9 intolérances aux hydrates de carbone ( glycèmie à jeun 6,1 mmol/l et <7 mmol/l) .

1/3 des patients sont transférés d'un service de psychiatrie de l'hôpital Razi .(table 1) .
Le type du diabète a été déterminé sur des critères cliniques :

• Le type 1 est retenu si l'origine auto-immune est probable (coexistence d'une autre pathologie auto-immune ou d'un vitiligo ) ou s'il s'agit d'un diabète diagnostiqué pendant l'adolescence ou à l'enfance et compliqué d'épisodes spontanés de cétose .
• Le diabète est classé type 2 sur la présence d'une insulino-résistance (et/ou une obésité importante) et absence d'épisodes de cétose spontanée .

Le diagnostic de troubles anxio-dépressifs ou psychotiques a été confirmé dans tous les cas par un psychiatre travaillant au sein de l'hôpital . L'anciennté du trouble psychiatrique est supérieure à un an chez tous les patients .
 

42% des patients présentaient des troubles psychiatriques (dont 50 % de nature psychotique . La psychose maniaco-dépressive a été diagnostiquée chez les 2/3 des cas  (table 2) ).
 

Il existe une légère prédominance masculine , non significative dans la population des malades psychiques  (table3.). Ces derniers sont également , significativement,  plus jeunes que les diabètiques non psychiques . La moyenne d'âge est de 50 ans chez les anxiodépressifs et de 35 ans chez les malades atteints d'une psychose maniaco-dépressive (table 4).
 

 
La maladie diabètique est plus précoce chez les malades psychiques (table 5). Il faut noter cependant qu'il n'existe pas une différence significative dans l'ancienneté de la maladie diabètique , qui est en moyenne de 10 ans (table 6).

 Le diabète est plus fréquemment de type 1 chez les patients ayant des troubles psychiatriques (table 7) .Les complications métaboliques sont également plus fréquentes dans ce groupe , mais d'une façon non significative (table 8) .
 

 
Nous avons observé 6 cas de diabète instable ou brittle diabète .

L'association diabète , troubles psychiques , suscite un grand intérêt du fait de la fréquence de la maladie diabètique , de sa chronicité et de sa gravité ,.d'une part , et de l'importance cruciale de la coopération du patient et de son éducation dans le traitement et la prévention des complications de la maladie, d'une autre part .
C'est dire la nécessité d'un dépistage actif des facteurs psychosociaux causes de déséquilibre du diabète et l'importance de l'intervention destinée à éliminer de tels facteurs . L'efficacité de cette intervention dans le diabète instable a été soulignée dans de nombreuses études et particulièrement chez l'enfant .

Une forte proportion de malades psychiques caractérise notre population . Ce groupe se distingue par un âge plus jeune et une prédominance masculine expliqués par une proportion élevée de patients psychotiques (50%) .

Les troubles psychiques sont fréquents et variés au cours du diabète sucré . Il peut s'agir de troubles du comportement alimentaire (1) (surtout observés dans le diabète de type 1) , compliquant singulièrement l'observance du régime alimentaire ; de troubles dépressifs (dont l'incidence  serait de 11% et la prévalence , durant toute la durée de la maladie diabètique , de 29 à 39 % [2] ) . Dans notre série 17,09% des patients présentaient un syndrome dépressif .

Nous avons noté une fréquence de 14,53% de psychose maniaco-dépressive et de 5,98% de schizophrénie .
La forte prévalence du diabète sucré au cours de la schizophrénie a été rapportée dans différentes séries (Etats Unis , Japon , Italie...) . Il s'agirait d'un phénomène universel . Dans l'étude de de Mukherjee & al ((3) , Italie ) , la prévalence globale du diabète sucré chez les malades schizophrènes était de 15,8% . Il s'agissait dans la majorité des cas de DNID . Le taux plus faible retrouvé dans notre travail (5,98%) peut être expliqué par des critères différents d'inclusion des patients .
La plus grande incidence de diabète sucré chez les malades psychotiques retrouvée  est difficile à interpréter dans le cadre de notre travail rétrospectif .
La fréquence du diabète sucré dans la psychose maniaco-dépressive a été en effet aussi signalée . L'étude prospective d'Eaton (4) a conclu que la  dépréssion majeur , ou psychose maniaco-dépressive constitue un facteur de risque de diabète sucré de type 2.
L'intervention de facteurs immunogénétiques est probable comme en atteste la fréquence des maladies auto-immunes chez les parents de premier degré des patients psychotiques (5).

Les troubles psychiques ont de graves conséquences sur la qualité de la vie du malade diabètique (6) et  le contrôle de la maladie diabètique .
Différentes études ont souligné le rôle majeur des facteurs psychologiques et psychosociaux dans la pathogénie du diabète instable type 1 ou "brittle" diabète .
Ce concept a été crée par Woodyatt en 1934 pour désigner des diabètes de type 1 caractérisés par des fluctuations importantes , inexpliquées et imprévisibles de la glycémie (7) .
Une fréquence trés élevée de troubles psychosociaux (74% des cas ) et de perturbations factices (40%) (8)(9) est unanimement rapportée au cours de cette forme . Les facteurs émotionnels (incriminés par plus de 93% des patients interrogés au cours d'une étude réalisée en Grande Bretagne [10]).) agissent en altérant la qualité de l'autosurveillance du patient et son observance du traitement . Un mécanisme d'action d'ordre psychosomatique n'est pas actuellement confirmée . Le brittle du diabète évolue vers l'amélioration avec la résolution du stress psychoaffectif(11) . Des épisodes récurrents d'origine psychiatrique ont par contre un mauvais pronostic (12)(13) .

L'intervention psychosociale a été déterminante dans tous les cas de déséquilibre diabètique d'origine non somatique . Il est important de souligner l'intérêt et la nécessité du recours au traitement psychotrope chez les malades psychotiques et les anxiodépressifs .
Cette étude nous permet d'affirmer qu'une prise en charge adéquate du diabète sucré chez le malade mental est possible et qu'un équilibre optimal de la maladie peut être obtenu si une coopération étroite entre l'interniste et le psychiatre est mise en oeuvre .
Il faut donc bannir toute attitude négative et fataliste .
D'autres études , prospectives , visant a mieux préciser la qualité du controle de la maladie diabètique chez le malade mental , ayant recours à un dosage de l'hémoglobine glycosylée par exemple , seront nécessaires .
Il est nécessaire aussi de procéder à des études sur de larges familles de patients psychotiques et diabétiques pour mieux préciser les mécanismes immunopathogéniques de cette association .

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 RÉFÉRENCES

1)Rodin GM. , Daneman D.
Eating disorders and IDDM : a problematic association .
Diabetes Care 1992 : 15 : 1402-12. [PubMed]
2)Eiber R, Berlin I, Grimaldi A, Bisserbe JC
[Insulin-dependent diabetes and psychiatric pathology:
general clinical and epidemiologic review].
Encephale 1997 Sep;23(5):351-357 [PubMed]
3)Mukherjee S, Decina P, Bocola V, Saraceni F, Scapicchio PL
Diabetes mellitus in schizophrenic patients.[PubMed]
Compr Psychiatry 1996 Jan;37(1):68-73
4)Eaton WW, Armenian H, Gallo J, Pratt L, Ford DE
Depression and risk for onset of type II diabetes. A prospective population-based study.
Diabetes Care 1996 Oct;19(10):1097-1102 [PubMed]
5)Gilvarry CM, Sham PC, Jones PB, Cannon M, Wright P, Lewis SW, Bebbington P,
Toone BK, Murray RM
Family history of autoimmune diseases in psychosis.
Schizophr Res 1996 Mar;19(1):33-40 [PubMed]
6)Jacobson AM, de Groot M, Samson JA
The effects of psychiatric disorders and symptoms on quality of life in patients with type I and type II diabetes mellitus.
Qual Life Res 1997 Jan;6(1):11-20 .[PubMed]
7)Tattersall RB
Brittle diabetes revisited: the Third Arnold Bloom .Memorial Lecture.
Diabet Med 1997 Feb;14(2):99-110 [PubMed]
8)Gill GV
The spectrum of brittle diabetes.
J R Soc Med 1992 May;85(5):259-261[PubMed]
9)Schade DS, Burge MR
Brittle diabetes: etiology and treatment.
Adv Endocrinol Metab 1995;6:289-319 [PubMed]
10)Gill GV, Lucas S, Kent LA
Prevalence and characteristics of brittle diabetes in Britain.
QJM 1996 Nov;89(11):839-843 [PubMed]
11)Williams G, Pickup JC
The natural history of brittle diabetes.
Diabetes Res 1988 Jan;7(1):13-18 [PubMed]
12)Tattersall R, Gregory R, Selby C, Kerr D, Heller S
Course of brittle diabetes: 12 year follow up.
BMJ 1991 May 25;302(6787):1240-1243  [PubMed]
13)Achour A, Doghri T, Nagati K, Gaigi S, Kallal Z
[Brittle diabetes. Current treatments and prospects for
the future].
Tunis Med 1982 Jul;60(4):160-176 [PubMed]

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