numero 1 - Autismes : recherches

Éditorial : Nouvelles perspectives Psy.

Avant-propos :Quelques recherches sur ce qui reste une énigme.

Résumé : La rencontre d'un sujet autiste nous laisse toujours dans la perplexité, et l'autisme lui-même reste une énigme d'autant que les approches diagnostiques, biologiques et cognitives s'accordent à souligner aujourd'hui la pluralité des formes d'autismes, tout en reconnaissant la difficulté de les identifier sur des critères appropriés. Par ailleurs, au delà de leurs indéniables apports lors des dix dernières années, les approches cognitives, linguistiques et thérapeutiques achoppent apparemment sur la complexité des intrications entre processus cognitifs et relationnels impliqués dans l'autisme.
Abstract : An encounter with an autistic subject is often puzzling and the autism syndrome remains an enigma inasmuch diagnostical, biological and cognitive approaches agree today in pointing out : 1) - the varieties of autistic forms ; but 2) - the difficulty to specify them on clear criteria. Moreover, beyond their major contribution during the last ten years, cognitive, linguistic and therapeutic approaches remain confronted to the complexity of interaction between cognitive and relational processes implied in autism.

Approche pluridisciplinaire du diagnostic d'autisme.

Résumé : L'auteur, responsable d'une clinique spécialisée pour enfants souffrant de syndromes de nature autistique, à l'hôpital Sainte Justine de Montréal, présente le protocole d'évaluations qui permet de placer ces enfants dans des situations standardisées. Deux schémas d'évaluation guident les intervenants, l'un centré sur les acquisitions des " bases de l'identité", l'autre cherchant à établir un diagnostic différentiel entre les troubles précoces et graves du développement de la petite enfance. A partir d'observations portant sur 150 enfants de moins de cinq ans, l'article dégage les principales difficultés auxquelles l'équipe pluridisciplinaire a dû se heurter et les solutions qu'elle a tenté d'apporter.
Abstract : The author, in charge of a special unit for autistic spectrum disorders in Ste Justine's Hospital, Montreal, presents the evaluation procedures which consist in setting the affected children in standard situations. Two testing schedules orientate the examiners : one is focused on the acquisition of the "basis of identity", the other is aiming to make differential diagnosis between the different pervasive developmental disorders of early onset. On the basis of 150 case-notes of children under the age of five, this paper outlines the main difficulties met by the multidisciplinary team and the solutions it tried to find.

Vers une approche intégrée clinico-biologique de l'autisme.

Résumé : L'autisme ne peut se résumer et s'expliquer par une seule cause biologique, mais relèverait plutôt d'une étiologie multifactorielle. C'est dire l'intérêt d'une approche biologique multidisciplinaire. Mais il est tout aussi important d'ouvrir une réflexion sur la place et l'articulation de cette approche biologique avec les autres approches (comme l'approche psychanalytique ou cognitive), une réflexion prenant en compte l'interaction entre les facteurs biologiques et environnementaux. Dans cet article seront abordés les recherches biologiques portant principalement sur les aspects génétiques et neurochimiques de l'autisme, en soulignant la nécessité de dépasser les clivages habituels (modèles biologiques/théories psychodynamiques). Enfin, un modèle de compréhension des troubles autistiques sera proposé, modèle intégré clinico-biologique : le rôle du stress dans l'autisme.
Abstract : Autism can not be explained by only one biological cause but rather involves a multifactorial etiology. Thus, it is probably through a multidisciplinary biological approach that advances will be made. However, it is equally important to consider the relationship between the biological approach and other approaches to autism (e.g., psychoanalytic, cognitive) and to take into account the interaction between biological and environmental factors. This article reviews biological research on autism, primarily genetic and neurochemical studies, and underlines the need to go beyond usual theoretical boundaries (organic models vs. psychodynamic theories). Finally, a stress-based clinico-biological model of autism is proposed.

Les tout premiers troubles susceptibles de précéderl'apparition d'un syndrome d'autisme infantile : perspectives nouvelles.

Résumé : L'étude des tout premiers troubles, avant l'expression du syndrome clinique d'autisme infantile, a des implications thérapeutiques fondamentales : la première réside dans la possibilité d'une meilleure adaptation des moyens curatifs de ces troubles précoces, la seconde, plus ambitieuse, se situerait dans une perspective de prévention d'une éventuelle évolution autistique ultérieure. Un certain nombre de travaux actuels concernant l'autisme infantile mettent l'accent sur l'affinement des connaissances du diagnostic précoce et des modalités évolutives de cette pathologie. Il convient cependant de rester prudent quant à l'interprétation de la nature des troubles interactifs précoces observés et de leur signification pronostique. L'étude de documents audiovisuels familiaux réalisés spontanément par les parents, au cours des premières semaines ou mois de la vie de l'enfant avant toute expression du syndrome clinique d'autisme, est un moyen d'investigation très précieux. L'importance de telles investigations réside dans la perspective d'une meilleure approche curative permettant d'envisager des interventions thérapeutiques précoces plus adaptées incluant le bébé et ses parents en vue de rompre les cercles vicieux interactifs dans lesquels ils se sont enfermés.
Abstract : Detection and study of early troubles in the interactions between the infant and her/his parents, have therapeutic consequences : the first is the possibility of designing adequate treatment of this early troubles ; the second, more ambitious, would be the prospect of preventing a potential autistic evolution later on. Many current studies about infantile autism focus on criterions allowing an early diagnosis, including early dysfunction of interactions between the infant and her/his caregivers. However, one should be very cautious about the nature of the observed troubles and indeed about their prognosis. Bearing that in mind, the study of home-videos recorded by the parents during the first weeks and months of the child's life, before the expression of the clinical syndrome of autism, is of great value. Such investigations open new prospects consisting in early therapeutic intervention including the baby and her/his parents in order to stop the interacting vicious circles in which they are trapped.

Approches cognitives de l'autisme.

Résumé : Certains auteurs ont fait du déficit en "théorie de l'esprit" le déficit cognitif primaire de l'autisme. Après avoir retracé l'historique de cette hypothèse, critiqué sa méthodologie et analysé les arguments en sa faveur, nous évoquons les travaux suggérant l'existence dès la petite enfance des autistes d'autres déficits , inexplicables par la théorie, notamment dans les domaines de l'imitation, de l'attention conjointe, de l'intersubjectivité, de la "narrativité". Nous insistons sur l'intrication des facteurs cognitifs et relationnels dans la psychopathologie de l'autisme.
Abstract : The "theory of mind" (ToM) deficit is regarded by some authors as the primary cognitive deficit in autism. After giving a brief history of this theory, criticizing its methodology, reviewing some of the evidence supporting it, we summarize the body of data suggesting the existence of infancy deficits, for which the ToM hypothesis has no relevant explanation: deficit in imitation, joint-attention, affective sensitivity, narrativity. We insist on the intrication between cognitive and affective factors in the psychopathological approach of autism.

Autisme et troubles du langage : réflexions linguistiques sur l'évolution de la recherche.

Résumé : Cet article présente des réflexions linguistiques quant aux travaux traitant des troubles du langage et de la communication dans l'autisme - principalement ceux qui ont contribué à l'élaboration des nouveaux outils d'analyse fondés sur le lien entre langage, cognition et intentionnalité. Les nouvelles orientations de recherches des équipes pluridisciplinaires françaises, intégrant des linguistes, sont évoquées.
Abstract : This article gives a selective account of the research work dealing with language and cognitive disorders in autism. In a psycholinguistic approach, taking into account the complex link between language and thought, the author brings forth the fundamental elements in the recent studies which have helped linguists in creating new tools and concepts for the analysis of the dysfunction underlying the cognitive mechanism in autism. Finally, some of the latest developments and orientations concerning linguistic perspectives in multidisciplinary research groups in France are introduced to the reader.

Enjeux et problématique de l'autisme. Un nouveau questionnement à partir des notions de soma et d'incorporation.

Résumé : Les auteurs, après avoir brièvement exposé le cadre théorique auquel ils se réfèrent - la théorie de la médiation élaborée par J. Gagnepain - recherchent, à partir du concept de soma, le processus qui serait spécifiquement en cause dans l'autisme. Ce faisant, ils distinguent la capacité que possède habituellement l'enfant de poser une frontière immédiate entre un "moi" et un "non-moi", de tout autre déterminisme rendant compte de l'humain, notamment du déterminisme cognitif auquel, actuellement, il est souvent fait appel pour expliquer l'autisme. Cette pathologie se trouve ainsi spécifiquement renvoyée à ce qui constitue, dans la théorie de la médiation, le premier moment de la dialectique constitutive du social. Et dès lors que le trouble observé ne peut coïncider avec l'individu qui en est atteint, on comprend par ailleurs qu'il concerne toute personne qui se trouve impliquée dans son entourage, qu'il soit familial ou thérapeutique.
Abstract : After a brief presentation of the theoretical framework which they refer to (the mediation theory of Jean Gagnepain), the authors try to identify the process which could be specifically determinant in autism disorder, on the basis of the concept of "soma". They propose to distinguish the child's usual ability to set an immediate border between self and non-self, from the other cognitive human abilities or deficiencies which are often put forward in current explanations of autism. This pathological condition is then specifically located in the first step of the social dialectical process, as described in the mediation theory. Consequently it does not coincide with the affected person but concerns any person involved in his/her familial or therapeutic surrounding.

La thérapeutique de l'autisme infantile en hôpital de jour.

Résumé : L'action thérapeutique sur l'autisme infantile de l'hospitalisation de jour mérite aujourd'hui une réévaluation de sa compréhension, lorsque dans des champs conceptuels hétérogènes des travaux cognitivistes insistent dans l'autisme sur l'inaptitude au jeu du fait de l'absence d'une "théorie de l'esprit" (Uta Frith) et que des psychanalystes confrontent la transitionnalité de Winnicott, aire de l'illusion et du jeu, à la métapsychologie freudienne (R.Roussillon).
Abstract : The management of infantile autism in day care hospital requires further evaluation, bearing in mind that, on one hand cognitive studies emphasize the unability of autistic people to play because of their lack of theory of mind (U. Frith) and, on the other hand, psychoanalytic essays (R. Roussillon) collate the transitionality, as defined by Winnicott - or the area of play and illusion -, with the Freudian metapsychology.

Points de vue psychanalytiques sur les psychoses autistiques précoces.

Résumé : Les points de vue psychanalytiques sur les psychoses autistiques précoces ont connu un grand développement à la suite des travaux de M. Klein et de ses continuateurs. Les auteurs qui ont donné le plus d'ampleur à cette conceptualisation dans le cadre de référence psychanalytique sont : Margaret Mahler aux Etats-Unis (encouragée par L. Kanner), Frances Tustin et Donald Meltzer à Londres. Tous trois envisagent les phénomènes psychotiques précoces comme des manoeuvres défensives pour affronter des angoisses précoces terrifiantes que l'appareil psychique du nouveau-né n'est pas apte à traiter. La classification psychanalytique des psychoses précoces reste un grand problème dans l'état actuel des connaissances : Margaret Mahler se réfère aux étapes du développement, Frances Tustin et Donald Meltzer au type de manoeuvre défensive prédominant. Tous trois insistent sur le point selon lequel l'approfondissement de notre compréhension ne peut venir que d'une observation très soigneuse et d'un contact très prolongé avec les enfants. Pour F. Tustin et D. Meltzer c'est l'exploration sans compromis de la situation transférentielle qui constitue l'outil du psychanalyste, mais ils soulignent aussi l'intérêt capital d'une confrontation et d'échanges avec les autres disciplines : pédiatres, neurophysiologues, études comportementales, etc. La classification en autisme infantile et schizophrénie infantile ne peut plus être maintenue "à l'état pur". L'investigation a montré à F. Tustin que les deux modes protecteurs qu'elle décrit -négation et confusion - pouvaient intervenir conjointement. Dans sa communication de 1984, D. Meltzer fait l'hypothèse d'une diversification des manoeuvres défensives dès le début de la vie. Les trois auteurs, et surtout F. Tustin et D. Meltzer, ont montré combien le maintien prolongé des défenses (autisme proprement dit) et le type même de la défense qui domine (confusion) pouvaient tous deux grever très lourdement le développement mental des enfants : absence de développement du langage, inéducabilité, etc. D'un point de vue structural psychanalytique, il est difficile de distinguer des formes déficitaires. Nous rejoignons ici Ph. Mazet et D. Houzel.Les efforts de compréhension des psychoses précoces d'un point de vue psychanalytique sont très précieux non seulement pour le traitement psychothérapique de ces enfants et de leur famille : travail individuel, en groupe, auprès de l'équipe soignante, etc.2, mais aussi pour la prévention : favoriser et soutenir l'instauration d'une bonne relation parents-nourrissons et prévenir l'installation et le développement d'une pathologie psychotique par la reconnaissance de "petits signes" d'alarme.Actuellement, les travaux de psychanalystes sur les psychoses précoces se multiplient en France et à l'étranger. J'indiquerai dans la bibliographie certains travaux et auteurs qui n'ont pas été mentionnés dans mon exposé. Notamment "Notes sur quelques mécanismes schizoïdes", 1946. Création d'un "espace de pensée", dans lequel les enfants peuvent se sentir contenus, qui peut modifier de façon appréciable l'atmosphère d'un service hospitalier)

Rencontres dyadiques et triadiques avec des autistes : évaluation des effets de leur alternance

Résumé : La difficulté des autistes à élaborer des "méta-représentations" apparaît liée à leur difficulté à négocier des relations triadiques ou des "méta-relations" - lors desquelles les relations qu'ils ont établies avec les personnes de leur entourage se trouvent remaniées par les autres relations que ces personnes entretiennent avec des tiers. Pour faciliter une telle négociation, nous proposons à nos patients une alternance de rencontres avec un ou deux cliniciens, en leur offrant la possibilité de les refuser ou de les accepter, ou encore d'assigner les places de leurs interlocuteurs et de trouver leur propre place dans les échanges. Les enrichissements des expressions verbales et gestuelles, constatés chez un autiste adulte, sont brièvement évoqués ; ceux obtenus chez un adolescent de 14 ans sont plus précisément évalués par l'analyse textuelle informatisée de nos compte rendus de rencontres.
Abstract : Difficulties of autistic subjects to develop meta-representations can be linked to their difficulty to negotiate meta-relations - in which their relation with another person is shaped by the relations this other person establishes with other persons or objects. In order to help our patients in such negotiation, we propose to alternate dyadic and triadic encounters for each subject, and we offer him/her the possibility of refusing or accepting the presence of a third person, of assigning a place to both partners as well as finding his/her own place in the exchanges. The behavioral improvements observed are briefly outlined for an autistic adult and evaluated for an adolescent by the textual analysis of the encounter's reports.

Rubriques

Le syndrome de l'X fragile.

Résumé : Il s'agit d'un syndrome clinique lié à une anomalie génétique située sur le chromosome X. Le tableau clinique est variable d'un sujet à l'autre au sein même d'une fratrie et d'une génération à l'autre. Il est plus sévère en général chez les garçons et peut associer un retard mental, divers troubles du comportement, des anomalies morphologiques, des troubles neurologiques. Il n'y a pas de conclusion définitive quant à la nature d'un lien potentiel entre X fragile et autisme. L'anomalie génétique et son mode de transmission sont originaux : il s'agit d'une mutation instable. Il n'existe pas actuellement de traitement curatif. La prise en charge des sujets atteints n'est pas vraiment codifiée. Le traitement préventif repose sur le dépistage des sujets malades, des sujets conducteurs et sur le diagnostic anténatal qui pose un certain nombre de problèmes.
Abstract : Clinical fragile X syndrome is associated with a genetic defect on the X chromosome. Clinical presentation varies from one individual to another, from one sibling to another, from one generation to the next. Boys are generally more affected. The syndrome can include mental retardation, behavioural disturbances, dysmorphic features, neurological deficiences. The question of the possible links between autism and fragile X is discussed. Of outstanding interest are the existence of an unstable mutation and its peculiar genetic transmission. Up to date no curative treatment exists. There is still no consensus on patients management. Prevention is based on genetic screening of affected patients, gene carriers and antenatal diagnosis wich raises a certain number of problems.

Législation : Autisme 1996 : le temps de l'état tiers

Cas clinique : Intoxication par l'eau et potomanie - intrication et distinction.

Résumé : Potomanie et intoxication par l'eau sont fréquents chez les patients psychiatriques chroniques hospitalisés. Après l'observation de trois patients présentant l'un et/ou l'autre de ces troubles, les auteurs en étudient à partir d'une revue de la littérature la description clinique, les mécanismes physiopathologiques et psychopathologiques, ainsi que les thérapeutiques possibles. Si ces deux troubles, fréquemment intriqués, présentent des mécanismes physiopathologiques et psychopathologiques souvent voisins ; ils restent très distincts dans leur approche clinique et thérapeutique.
Abstract : Potomania and water intoxication are frequently observed in chronic psychiatric inpatients. Following the observation of three patients who had presented one of each diseases or both, the authors study through a literature's review about their clinical description, physiopathologic and psychopathologic mechanisms and treatments. If these two troubles are oftenly associated and showed the same physiopathologic and psychopathologic mechanisms, but both the clinic and therapeutic aspects are different.

Actualité thérapeutique :

Livres

Activités du groupe d'études de psychiatrie, psychologie et sciences sociales