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L'objectif des travaux menés actuellement par la Direction des Hôpitaux est d'étendre le dispositif de mesure de l'activité et des coûts hospitaliers à l'ensemble des secteurs d'activité de l'hôpital (ambulatoire, psychiatrie...). La difficulté de cette extension réside dans le fait qu'elle ne passe pas par une simple adaptation du dispositif mis en place pour décrire l'activité de «court séjour» ou de «moyen séjour». Elle exige la création d'outils spécifiques à chaque nouveau champ d'activité concerné. L'absence de support technique à la base du soin, une des spécificités de la psychiatrie, représente une réelle difficulté dans ce type d'approche : le PMSI en MCO est d'ailleurs confronté au même problème, s'agissant des activités purement médicales par opposition à la chirurgie. De plus, contrairement au MCO, secteur pour lequel un modèle américain de classification (les DRGs) a pu être importé et adapté aux spécificités françaises, il n'existe en psychiatrie aucun modèle de description médico-économique de l'activité auquel les professionnels en France pourraient se référer.
Par ailleurs, l'analyse médico-économique à travers le PMSI et l'appréciation de la qualité sont deux objectifs complémentaires mais distincts poursuivis par le Ministère : les outils développés dans le cadre du PMSI sont à différencier de ceux requis pour la mise en œuvre de l'accréditation qui constitue l'autre volet tout à fait fondamental du dispositif de contrôle et de gestion des établissements de santé. *
UNE HISTOIRE DE 10 ANS
En décembre 1990, un groupe de travail (dit : «Groupe des Treize») fut chargé par le Ministère de réfléchir à la gestion de l'information médicale en psychiatrie. Composé de psychiatres d'exercice public, ce groupe fut constitué de membres sélectionnés sur la base d'un projet de gestion de l'information médicale de psychiatrie, présentés au nom de leurs établissements respectifs, suite à une circulaire ministérielle faisant appel à candidature. Le 9 mars 1994, en remettant à la Direction des hôpitaux (mission PMSI) son rapport d'orientation(1) sur les modalités possibles d'extension du PMSI aux activités de psychiatrie, le «Groupe des 13» achevait un travail engagé début 1991. En 1995, les travaux ont repris à la mission PMSI, toujours en collaboration étroite avec les membres du «Groupe des 13», auxquels se sont progressivement associés d'autres professionnels du soin en psychiatrie et des gestionnaires d'établissements concernés par cette activité. Les trois années qui viennent de s'écouler ont été consacrées à la constitution de banques de données issues d'établissements et services de psychiatrie, dans le but, notamment, de permettre de vérifier les propositions contenues dans le rapport de 1994. *
(1) Un mode de rémunération adapté au secteur, Rapport du Groupe des Treize du 24 avril 1994.
Editorial
CONNAITRE LE COUT DES SOINS
Le PMSI, Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information permet déjà en MCO et en soins de suite et
de réadaptation (SSR) de décrire la production soignante avec les mêmes règles partout en France. Il met en regard des coûts de santé et les informations cliniques minimales permettant de comprendre à quel type de maladie s'appliquent ces dépenses.
Ce PMSI concerne toutes les branches du soin et va donc s'appliquer en Psychiatrie dans un peu plus d'un an.
L'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie fixe une enveloppe santé à répartir entre toutes les disciplines et les outils tels que le PMSI sont des clés de répartition.
Qu'il s'agisse de répartir des moyens nécessairement finis entre régions,
ou départements ou établissements de santé, la transparence des décisions repose sur des outils d'objectivation dans lesquels l'expression de la nature des maladies traitées puisse être retrouvée.
Cette introduction de la connaissance sur la pathologie dans les outils de «gestion» (on ne se contente plus de savoir combien on dépense, il faut aussi savoir pourquoi on dépense) est un premier palier nécessaire pour une amélioration de la qualité du dispositif de soin avec, on l'espère, une amélioration de la qualité du soin chaque fois que nécessaire.
Le PMSI fait largement appel à ceux qui dispensent les soins pour rendre compte de ce qu'ils rencontrent sur le terrain. Il est donc important que les professionnels de la santé arrivent à une maîtrise de ces outils d'information s'ils ne veulent pas que ceux-ci trahissent leur pratique. Le PMSI est une chance à saisir pour la Psychiatrie afin quelle exprime avec plus d'objectivité, sa place dans le concert des disciplines médicales.
Gaëtan Wagenaar
Les méthodes
Le PMSI en France se décline, pour l'instant, en deux grandes catégories de concepts très différents :
1/ dans le cas du «court séjour» (MCO), il a comme fondement la mise en évidence d'un nombre limité de groupes de séjours - intitulés improprement : groupes homogènes de malades (GHM), correspondant à une forme de transposition de DRG américains. Chaque GHM doit avoir à la fois une cohérence médicale et économique, c'est-à-dire un coût standard. Cette analyse «au séjour» n'est efficiente que dans le cadre d'activités homogènes, où les prises en charge sont protocolisées et où des facteurs extérieurs au champ considéré n'interfèrent pas avec la durée des séjours.
2/ pour le «moyen séjour» (SSR), le principe a été de déterminer un nombre limité de séquences courtes de prise en charge, cliniquement homogènes et présentant un niveau identique de consommantion de ressources. La semaine ayant été retenue comme période pertinente, chaque semaine d'hospitalisation d'un patient est ainsi classée dans un groupe homogène de journées (ou GHJ). Cette classification correspond à une forme de transposition des resources utilization groups (RUG), système de classification des patients en long séjour aux Etats-Unis.
Dans le cadre de l'extension du PMSI à la psychiatrie, si l'on considère que les hospitalisations psychiatriques de courte durée, la littérature montre que les DRG psychiatriques américains (au nombre de 15 - dont 6 sont réservés à la description des problèmes de dépendance aux substances toxiques ou à l'alcool) sont inadéquats pour prédire les durées des séjours (seulement 2 à 14 % de la variation des durées de séjour est expliquée par les DRG). La majorité des hôpitaux et unités psychiatriques aux USA ont été de ce fait exemptés du système prospectif de paiement fondé sur les DRG. Ce système de classification s'avère, de surcroît, non adapté à la description des longs séjours d'hospitalisation psychiatrique et à celle des soins développés dans le cadre des alternatives à l'hospitalisation, modalités de soins particulièrement développées en psychiatrie - la spécificité de la prise en charge psychiatrique est souvent d'associer pour un même patient, sur des périodes longues, plusieurs modalités de soins (prise en charge ambulatoire aux hospitalisations complètes et/ou partielles).
LA CLASSIFICATION RUG
Fabrice BOULAY(3) présente l'approche RUG mise au point en long séjour : «Aux Etats-Unis, l'intérêt suscité par le paiement prospectif par les DRG tel que l'a adopté l'assurance fédérale Medicare pour les hospitalisations en soins aigus, a gagné le secteur du long séjour : les chercheurs envisagent une approche similaire pour le financement de ces institutions. Cependant, il existe des différences notables entre le court et le long séjour, en particulier quant aux durées de séjour, quant aux objectifs de soins, aux coûts et aux caractéristiques, qui pourraient servir à définir les groupes de patients. Ainsi, les DRG ont pu être élaborés en prenant comme indicateur économique les durées de séjour qui, pour le long séjour, ne peuvent plus être considérées comme une bonne approximation des coûts. Par ailleurs, les échelles de dépendance sont de meilleurs indicateurs de consommation de ressources en long séjour que les diagnostics et les actes qui définissent les DRG. Compte tenu de ces différences, il est nécessaire de mettre au point une méthode de description de l'activité de long séjour où les patients classés selon l'état clinique, le type de soins et le niveau de dépendance, consommeraient dans un même groupe et sur une même période de temps, des ressources similaires».
La classification en RUG ou groupes iso-ressources résulte de travaux effectués dans les Etats du Connecticut et de New-York. Les premiers travaux sont ceux de Fries et Cooney, qui étudièrent en 1985 les caractéristiques et les consommations de 1469 malades hospitalisés dans 76 institutions de long séjour du Connecticut. La variable de consommation de ressources fut une cotation de la charge en soins réalisée par les infirmiers sur une échelle de 1 à 5. Cette recherche aboutit à l'individualisation de 9 groupes RUG basés sur 3 variables de dépendance à l'habillage, l'alimentation et la mobilité. Le modèle n'utilise pas de caractéristiques médicales exceptées certaines techniques spécialisées d'alimentation qui permettent d'isoler les cas les plus «lourds».
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(3) Boulay F., Extraits d'un article du n°286 de Gestions Hospitalières, mai 1989.
LE PMSI, EN TANT QUE DÉBUT D'UN SYSTEME D'INFORMATION MÉDICALISÉ
Il est probable que les éléments de pondérations économiques établis à partir des travaux résultant du premier axe de recherche (groupes de journées pondérées, grille des actes) interviendront sur les résultats obtenus en explorant le deuxième axe. Ainsi, les deux pistes de réflexion dans lesquelles la Direction des Hôpitaux s'est engagée s'articuleront autour d'éléments complémentaires de description des patients souffrant de troubles mentaux et d'appréciation des activités proposées par un établissement disposant de services de psychiatrie. Afin d'obtenir un consensus autour du système d'information médico-économique à mettre en place et de maintenir une cohésion entre ces deux approches, la Direction des Hôpitaux a organisé plusieurs niveaux de consultation des experts. Un comité de suivi a notamment été constitué en 1995, regroupant différents représentants institutionnels afin d'assurer le suivi général des travaux dans ses deux principales orientations. Les membres de ce comité représentent ainsi les différentes fédérations d'établissements (publics et privés), les conférences des directeurs et présidents de CME des établissements, universitaires ou non, les caisses d'assurance maladie, la conférence des médecins inspecteurs régionaux ainsi que les différents services concernés de l'Etat.
La démarche d'amélioration du système d'information en psychiatrie devra inclure des révisions des outils proposés dans le cadre du PMSI, ceci afin de prendre en compte les évolutions des pratiques, les créations de nouvelles nomenclatures, les spécificités de telle ou telle population de patients ou de prises en charge dont la description pourrait être affinée. Cependant, au-delà du déploiement du dispositif PMSI, l'enrichissement du système d'information doit pouvoir se poursuivre, en concertation avec les professionnels, afin que des données dont la pertinence n'est pas seulement de nature médico-économique puissent y être incluses.
Enfin, il est utile de mettre en perspective ce projet avec les expériences étrangères les plus significatives en matière de développement de méthodes de classification des patients et des séjours psychiatriques.
A partir du constat, aux USA, que les DRG psychiatriques s'avéraient inadéquats dans un système prospectif de paiement des soins en santé mentale, de nombreuses tentatives d'affinement de cette classification et d'amélioration du pouvoir prédictif des groupes ont été réalisées. Une littérature importante fait état de caractéristiques des patients en relation directement avec la consommation de ressources. Ainsi est décrit le caractère prédictif :
- du diagnostic, combiné à d'autres
indicateurs,
- de la sévérité des symptômes répondant, selon les auteurs, à des définitions différentes (du niveau de fonctionnement jusqu'à l'ancienneté de l'hospitalisation),
- du danger d'auto et d'hétéro-agression,
- du niveau de fonctionnement (social, physique, occupationnel, matériel),
- de la comorbidité appliquée à 3 registres : physique, dépendance aux substances, psychiatrique,
- des caractéristiques socio-démographiques telles qu'âge, sexe, statut socio-économique, statut matrimonial, origine ethnique,
- du stade de la maladie (premières manifestations, état chronicisé).
Mais peu de descriptions de la manière dont ces caractéristiques pourraient interagir pour former des groupes iso-consommateurs sont donnés. Actuellement, seuls trois pays, la Belgique, la Suède et l'Australie, ont été identifiés comme étant en mesure d'apporter une contribution significative dans le développement d'un système de paiement des soins en psychiatrie, basé sur la description des patients. En dépit de l'intérêt que présentent leurs travaux, le recul par rapport à chacune de ces expériences est insuffisant pour en tirer des conclusions, dégager ce qui pourrait constituer des enseignements, voire reprendre un modèle achevé de classification médico-économique adapté à la santé mentale.
Magali RINEAU
HUIT QUESTIONS SUR LE PMSI
Entretien avec Magali RINEAU (Mission PMSI)
1/ L'intérêt d'une base de données à caractère épidémiologique est multiple. S'agit-il dans votre esprit d'une mise à jour permanente qui permette une vision de l'état des lieux ? D'une analyse de caractère critique des études disponibles ? Ou même de la création d'un site interactif où les professionnels pourraient confronter expériences et points de vue ?
* La définition de l'épidémiologie met l'accent sur les rapports existant entre les maladies et divers facteurs (modes de vie, milieu ambiant ou social, particularités individuelles) susceptibles d'exercer une influence sur leur fréquence et leur distribution, leur évolution. Les banques de données PMSI sont construites afin de pouvoir relier des informations relatives aux patients à celles concernant les coûts, pour aboutir à des coûts par patient ou plus exactement en psychiatrie, à des coûts par séquence de prise en charge des patients. Ces banques ont certainement un intérêt épidémiologique puisqu'il s'agit de banques comportant des données précises sur les maladies, les variables socio-démographiques des patients et les zones géographiques. Des réserves doivent malgré tout être émises, dont l'une a trait au contexte très particulier dans lequel ces banques sont constituées, à savoir le financement des soins. En effet, si on considère par exemple la seule information définissant la maladie, il importe aux utilisateurs du PMSI de connaître «l'affectation principale en rapport avec la mobilisation de ressources durant la période écoulée (séjour ou semaine)» : or, ce n'est sans doute pas strictement cette même information qui intéresse les épidémiologistes. En conclusion, ces photographies sur des périodes, soit courtes (quelques semaines), soit plus longues (3 ans) de la population prise en charge par les services de lutte contre les maladies mentales et de leur consommation comportent certes des éléments utiles dans une perspective épidémiologique, à condition de bien en connaître les réserves d'utilisation.
2/ Les craintes des médecins-psychiatres se concentrent souvent sur le fait que le PMSI constitue très vite le seul outil de décision en matière d'allocations budgétaires de la psychiatrie publique. Que leur répondez-vous ?
* Cette crainte n'a aucun fondement quand on considère la logique retenue jusqu'à présent pour procéder aux allocations budgétaires en MCO. Il faut savoir que la péréquation des dotations régionales(1) en MCO ne repose pas uniquement sur la base du seul critère d'efficience économique(2). En effet, le PMSI ne traduit que les soins effectivement dispensés, sans référence aux besoins non satisfaits. Or, les besoins de soins ne peuvent être complètement ignorés dans l'allocation de ressources au système de soins. La solution retenue est d'employer de manière complémentaire le critère du PMSI et le critère démographique, considéré comme représentatif des besoins de soins. Afin d'être exhaustif, s'agissant de cette question, pour la dernière campagne budgétaire (1999), 4 critères ont été employés : la valeur du point ISA, deux critères sur les besoins de soins hospitaliers (dépenses hospitalières par habitant hospitalisable dans le secteur public d'une part, indice comparatif de mortalité d'autre part), un quatrième critère mesurant les flux des patients entre régions. Il est très probable qu'en psychiatrie, la même démarche associant critère d'efficience et critère de besoins de soins sera appliquée.
3/Comme vous le soulignez, au-delà du déploiement du dispositif PMSI, dont la nature est essentiellement médico-économique, l'établissement d'un véritable système d'information reste indispensable, qui ne pourra être conduit sans la collaboration des différents professionnels. Comment envisagez-vous la mise en œuvre d'un tel projet ?
* Grâce à l'intégration de l'information médicale, le système d'information hospitalier, jusqu'alors essentiellement constitué d'applications à fins de gestion, aborde des domaines nouveaux tels que la gestion du dossier médical, les applications à caractère médico-technique, les études relatives à la charge en soins. Cet enrichissement des applications hospitalières proposées par le système d'information nécessite la mise en œuvre de mesures pratiques d'organisation : unification et normalisation du dossier, fusion des dossiers, passerelles entre dossier médical et dossiers de soins.
4/Les actions de soins, comme la typologie des patients sont évolutives. Comment envisager - et à quel rythme - le recueil «up to date» des données ?
* Si on se réfère à nouveau au PMSI MCO et à la chronologie des actualisations de la classification des GHMs(3), on enregistre 7 versions entre 1990 (date de parution du premier manuel des GHMs) et 2000. Parmi les actualisations, qui visent à décrire au mieux l'activité afin de générer une valorisation la plus satisfaisante, certaines modifications ont un caractère mineur (par exemple suppression de groupes en raison de l'absence d'observations) ; d'autres représentent des ruptures importantes avec les versions précédentes (ainsi par exemple la création de nouvelles catégories majeures diagnostiques pour tenir compte des maladies dues à une infection par le VIH). Quoiqu'il en soit, les outils propres à la psychiatrie feront comme pour le MCO, l'objet d'une «maintenance» régulière par le PERNNS(4) qui est la structure spécifiquement chargée de ce travail.
5/Qu'en est-il du retraitement comptable qui doit être fait en parallèle, à partir du compte administratif, pour arriver à une pondération de type point ISA ? Des travaux sont-ils en cours ? Quelles sont les orientations ? Ce traitement pose-t-il des problèmes spécifiques pour la psychiatrie ?
* Au-delà de l'élaboration de la classification, qui, pour l'instant, ne s'applique qu'à une partie des activités de psychiatrie (les prises en charge en hospitalisation temps plein), l'étape suivante consiste à établir une échelle de pondération (unités d'œuvre équivalentes au point ISA(5) en MCO). S'agissant de cette échelle, nous n'envisageons pas, pour la psychiatrie, de réitérer le schéma classique de l'étude de coûts telle qu'elle a été réalisée pour le MCO (appel à candidatures d'établissements en mesure de faire correspondre leurs données d'activité et leurs données budgétaires à partir d'un retraitement comptable). En revanche, nous envisageons d'entreprendre des simulations, notamment sur la base des données disponibles, issues de la collecte de décembre 1997 et janvier 1998 : ces simulations sont indispensables, afin de tirer les conséquences de la prise en compte d'une partie de ces coûts qui n'avaient pas été encore analysés au premier stade de l'élaboration de la classification. Elles permettront de bâtir une échelle de cotation relative, en «approchant» le schéma de construction d'une échelle de coûts, mais en gagnant en temps... et en faisabilité.
6/Pourquoi y a-t-il nécessité de modéliser l'effet de structure exclusivement en psychiatrie, alors que cet effet existe en MCO où on n'a jamais essayé de le modéliser ? Même question pour l'environnement en MCO : soins de suite ou non, par exemple, qui jouent sur la DMS, principal facteur de coût en MCO ?
* En MCO, la question ne s'est pas posée dans la mesure où c'est à partir d'un référentiel préexistant (la classification des DRG) qu'a été élaborée la classification des GHM. Même s'il est, en effet, probable que l'existence ou l'absence d'exutoires de type moyen ou long séjour influent sur les durées moyennes de séjour des établissements MCO, ceci a un impact sur le résultat (en valeur de point ISA) obtenu par chaque établissement. Or, la réflexion sur la nécessité de prendre en compte un éventuel effet-structure a été menée dans le cadre des travaux de conception de la classification, i.e. très en amont de toute perspective de «mesure d'efficience économique».
7/Si la journée pondérée bénéficie, dès à présent, d'une véritable assise grâce au travaux déjà conduits, l'analyse des trajectoires de soins ne semble pas capable, aujourd'hui, à travers les premiers constats, de conforter à brève échéance, les résultats obtenus pour la journée pondérée. Dans quel délai de temps pensez-vous que les mises en œuvre, nouvellement proposées, d'exploitation de données et de techniques statistiques, pourront-elles déboucher sur l'existence, ou l'absence, de structures-type dans la population étudiée ?
* Concernant les travaux relatifs aux trajectoires de soins, les analyses en cours portent sur des données mises à disposition par les établissements et agrégées pour reconstituer une période d'observation de 3 années. Ces données (qui alimentent la fiche patient) présentent l'inconvénient de ne pas avoir été collectées initialement par rapport à un objectif d'évaluation médico-économique. Elles sont malgré tout utilisées afin de chercher à dégager des pistes d'exploration. Cette exploration sera reprise à partir des données qui seront collectées à compter de 2001 dans la perspective de la mise en œuvre d'une classification à la journée pondérée et à l'acte. En effet, la production de résumés standardisés d'informations à la semaine pour les séjours et à l'acte en dehors de l'hospitalisation, assortie du chaînage de ces résumés d'informations relativement à un même patient, constituera, à terme, une banque de données propice aux travaux sur des trajectoires de soins.
8/Ce défaut actuel de prise en compte possible des filières de soins, ou, encore des motifs d'hospitalisation, ne risque-t-il pas, s'il n'est pas pallié, de distendre les liens des équipes de psychiatrie avec leur population ?
* Le PMSI n'est certainement pas l'outil permettant de juger du bien fondé de telle ou telle organisation des soins : en revanche, ayant pour vocation l'ajustement des ressources aux soins dispensés, il doit être élaboré à partir des indicateurs qui rendent compte le mieux possible de la réalité de la prise en charge médicale et soignante. En psychiatrie, cette prise en charge est constituée d'interventions complémentaires d'une équipe dans différentes structures, et s'organise sur des durées conséquentes : aussi les indicateurs du PMSI auront, sans doute, à prendre en compte cette notion de filières de soins, le chaînage des séjours et des soins extra-hospitaliers étant un préalable obligatoire. *
(1) Compte tenu de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie fixé chaque année, chaque région se voit attribuer une dotation régionale de dépenses hospitalières calculée de façon à répondre aux objectifs de réduire les inégalités interrégionales et de mieux répondre aux besoins de la population.
(2) C'est au cours de la préparation de la campagne budgétaire pour 1997 que la première base nationale PMSI MCO relative à l'année 1995 a été constituée.
TRAJECTOIRE DE SOINS
LA MISE EN ŒUVRE D'UN OUTIL OPÉRATIONNEL
1) La journée pondérée
Les quatre années qui se sont écoulées depuis la reprise du projet de 1995 ont permis :
- de parachever en 1995 et 1996 les questionnaires et guides de consignes pour le relevé des informations,
- de procéder fin 1996 à un test de faisabilité de l'enquête, auprès d'une douzaine de services volontaires,
- de sélectionner et former, en 1997, les établissements représentatifs de l'activité psychiatrique en France qui allaient participer à la constitution de cette base de données,
- de procéder, en 1998, à la saisie informatique et au contrôle des données issues des établissements enquêtés en décembre 1997 et janvier 1998.
La poursuite des travaux en 1999 consiste à :
- exploiter les données relatives à l'hospitalisation partielle et l'ambulatoire afin de compléter les résultats obtenus pour l'hospitalisation complète,
- préparer le contenu et les modalités d'un recueil d'informations standard (RIS), qui concernera, dès 2001, l'ensemble des
établissements ayant une activité de psychiatrie. Ce recueil ne constituera nullement un panorama exhaustif des informations décrivant le malade, sa pathologie, sa prise en charge, les soins reçus. En revanche, il sera constitué de quelques items, facilement renseignables en routine.
Le RIS sera testé au cours de l'année 2000, afin d'être opérationnel et généralisé à l'ensemble des établissements ayant une activité de psychiatrie courant 2001. Dans un premier temps, cette généralisation concernera probablement les seuls établissements sous dotation globale.
Des travaux complémentaires devront parallèlement être engagés afin d'élaborer une échelle de coûts relatifs permettant de valoriser la classification médico-économique réalisée. Il s'agira d'attribuer à chaque GHJ un certain nombre de points ISA - Indice Synthétique d'Activité - afin d'évaluer, avec la même unité «étalon», l'activité produite dans le cadre de la prise en charge psychiatrique. En fonction du nombre de points ISA, chaque GHJ se positionnera par rapport aux autres sur une échelle de coûts relatifs.
2) Les trajectoires de soins
A partir des premiers constats effectués,
aucune conclusion ne peut être énoncée quant à l'existence ou à l'absence de structures-types dans la population. Les principales limites de ce travail tiennent au fait que la base n'a pas été construite pour l'objectif fixé et que les données émanant des différents sites présentent des défauts d'homogénéité.
Ce travail initial de «débroussaillage» aura toutefois permis d'ouvrir des perspectives d'analyses pour 1999 :
- Sur la base des données déjà exploitées, quelques scénarios complémentaires sont envisageables : d'une part, en procédant à d'autres informations, à d'autres regroupements de prises en charge, à des formalisations différentes des trajectoires ou à d'autres scénarios de conversion en volume global de «consommation» ; d'autre part, en mettant en œuvre différemment les techniques statistiques.
- A partir de données non encore exploitées, dans le but de vérifier la stabilité des résultats.
- Et, au-delà de l'exploitation des données disponibles, la mise en place d'un recueil prospectif de données dans différents sites, sur une durée suffisante et selon des règles précises incluant un contrôle de qualité. *
DEUX ORIENTATIONS : LA JOURNÉE PONDÉRÉE ET LA TRAJECTOIRE DE SOINS
1/ Afin de résoudre la question de la description des hospitalisations psychiatriques, une adaptation du second concept (RUG ou GHJ dans sa forme française) semble, a priori, mieux convenir à la discipline psychiatrique que les GHM ou les DRG, notamment parce que ce concept n'est pas fondé sur la durée de séjour comme reflet de la consommation de ressources, mais sur le temps journalier d'intervention des différents soignants auprès des patients, et parce qu'il introduit d'autres indicateurs que le diagnostic pour évaluer la consommation de ressources.
La mise en place d'une prédiction médico-économique calquée sur le modèle PMSI «moyen séjour» déjà existant en France a ainsi constitué l'une des orientations retenues pour la discipline psychiatrique. Parallèlement à cette classification médico-économique dite «à la journée pondérée» (cf. ci-après), destinée à la description des séquences de prises en charge se déroulant dans le cadre de «l'hospitalisation», a été mis en place un système «d'enregistrement des actes» pour la prise en compte des multiples activités relevant des alternatives à l'hospitalisation, en voie de développement en psychiatrie.
2/ Par ailleurs, s'est posée la question de la prise en compte du chaînage des différentes actions de soins exercées auprès d'un même patient. La pratique psychiatrique se construit en effet autour de la notion de soins complémentaires dans le temps, non pris en compte dans les systèmes de classification envisagés jusqu'à présent.
Dans le cadre des activités ambulatoires - qui posent particulièrement le problème de leur chaînage - des instruments ont été utilisés aux Etats-Unis. La plupart (classifications AVG et PAG) se limitent à tarifer la rencontre sans préjuger de l'ensemble des actions de soins fait sur une période donnée. Ces classifications des soins ambulatoires par unité de contact reposent sur le diagnostic, la réalisation ou non d'un acte, du temps passé (au-delà d'un seuil), du type de thérapie (individuelle versus collective). D'autres (classifications ACG ou ASI) partent, en revanche, de l'état clinique du patient sur une période donnée (diagnostic, sexe, âge, statut de nouveau patient, sévérité...) dans une véritable perspective incluant des futurs contacts potentiels - et non ainsi dans une logique du «coup par coup».
Ce concept de classification globalisante a été à l'origine, à la Direction des Hôpitaux, d'une autre orientation des travaux menés en psychiatrie dans le but de proposer un modèle de PMSI qui représenterait une réelle alternative à ceux existants. L'hypothèse qui sous-tend ces travaux s'appuie sur les notions, sans doute approximatives, de «trajectoire» ou de «parcours» de soin en psychiatrie. Elle est la suivante : le poids économique d'une prise en charge thérapeutique, considérée dans sa globalité sur un an, voire sur plusieurs années, est «conditionné» par les caractéristiques sociales, médicales du patient - y compris les consommations de soins antérieures - et par les caractéristiques des structures qui accueillent ce patient. *
LES DRG AMÉRICAINS
G érard de Pourvourville(2) explore les fondements théoriques et méthodologiques de cet outil : «La classification en DRG ou groupes de diagnostics associés, sert de base de paiement des hôpitaux nord-américains pour les malades relevant du fonds fédéral Medicare depuis le 1er octobre 1983. Depuis juin 1982, le ministère français des Affaires Sociales a fait de cet outil la pierre angulaire des réformes portant sur la régulation du secteur hospitalier. Les DRG sont issus de recherches principalement anglo-saxonnes en économie hospitalière : l'objectif de ces recherches était d'expliquer la variabilité des coûts (des séjours, des traitements) intra et inter-hospitaliers, afin d'évaluer les performances des établissements. Feldstein (1965) testa le premier l'hypothèse simple que les coûts étaient fonction du type de cas traités, du case mix ou éventail des cas. Mais c'est dans les années 1980 que l'équipe de l'Université de Yale (Fetter R.B., Yougsoo S., Freeman J.) créa les DRG en répondant à une commande de l'Etat du Connecticut relative à des outils d'analyse des coûts hospitaliers. Les DRG représentent alors une tentative d'unification et de simplification des travaux antérieurs. La démarche de l'Université de Yale a été rendue possible par la disponibilité dans les hôpitaux américains de fichiers standardisés de données de type résumés de sortie. L'objectif a été, dès l'origine, de trouver un modèle prédictif de l'utilisation des ressources. La mesure choisie de cette utilisation des ressources a été la durée de séjour, pour laquelle plusieurs études empiriques montraient qu'elle était bien corrélée avec le coût d'un séjour».*
(2) Pourvourville de G., Extraits du volume VIII de Sciences Sociales et Santé, juin 1990, intitulé «Gérer l'hôpital : outils et modes d'emploi».
LE GROUPE DES EXPERTS
Dr d'ALCHE GAUTHIER (CHU Caen), Dr ALLOY (CHG des Chanaux), Mme ANTOINE (MAS/SESI), M. BAUDIN (CHG Niort), M. BARRAL (CH de SALLANCHES), Dr BECAMEL (Clinique du Grand Pré), Mme BERNARD (DRASS Aquitaine), Dr BODENREIDER (Faculté de Médecine de Nancy), Mme BOISGUERIN (Ministère de l'Emploi et de la Solidarité/DREES), M. CAUSSE (Association l'Elan Retrouvé), Mme COURT (DRASS Rhône-Alpes), Mme DI GRAVIO (DRASS Rhône-Alpes), M. DRIVET (CHS de Plouguernevel), M. COVILETTE (CH Le Vinatier), Dr ESCALIER (CH du Gers), Dr FLEURANT (CHG de Niort), Dr FORNARI (CH Montperrin), Mme FRIBOURG (DRASS Rhône-Alpes), M. GAUBERT (CH du Haut-Rhin), M. GAILLARD (CHU Besançon), Dr GIRAUD (CH Saint-Egrève), Dr GODART (CH des Pyrénées), Mme GUILLOU (ENSP), Mme HASSLER (CH du Haut-Rhin), Dr JACQUES (EPSD Marne), Melle LANDAIS (CTIP), M. LASERRE (CH de la Haute-Savoie), Dr LAURENT (CH de Bourg-en-Bresse), Dr LOPEZ (DRASS Rhône-Alpes), M. MADELMONT (CHU Grenoble), M. MAILLE (CHS de Saint-Jean-de-Dieu), M. MONOT (CHS Saint-Jean-de-Dieu), Dr NEDELEC (MEDIPSY), M. NICOLAU (CTIP), Dr ODIER (Association de santé mentale du 13e arrondissement), Dr ORTH (Clinique Saint-François), Dr OUVRY (Clinique Dupré), M. PADWO (CH Saint-Jean-de-Dieu), Mme PARAYRE (MAS/SESI), Dr PASCAL (CH Les Murets), Dr PÉNOCHET (CHU Montpellier), Dr PINSON (CHS Armentières), Dr RAULT (CH Charcot) Dr ROBIN (CHS Saint-Avé), M. RUBIO (CHS Saint-Cyr-au-Mont d'Or), M. SEGADE (CH Le Vinatier), M. TORTOSA (CHU Montpellier), Dr VERPEAUX (CH de la Chartreuse), Dr VIARD (Ministère de l'Emploi et de la Solidarité/ DH/EO4), Dr WELTER (CH de Caen), Dr WAGENAAR (PH DIM Psychiatrie). *
LA JOURNÉE PONDÉRÉE
L'une des modifications envisagées par le PMSI psychiatrie, dans le cas des hospitalisations complètes et de certaines hospitalisations à temps partiel, est fondée sur l'unité de compte «journée pondérée». Ainsi, au cours d'un même séjour, un malade pourra être «pointé» dans différents «Groupes Homogènes de Journées» (GHJ). Pour rendre opératoire ce système (en termes d'enregistrement des informations nécessaires), il a été décidé de définir des périodes de classement hebdomadaires - chaque journée étant par ailleurs comptabilisée au sein de ce classement hebdomadaire.
Dans ce modèle, le rôle donné au diagnostic principal en PMSI-MCO sera tenu par les «caractéristiques médico-sociales» (CMS) du patient (cf. infra). Celles-ci correspondent à des traits propres au patient pouvant avoir une valeur fluctuante dans le temps, notamment du fait de l'impact des soins reçus, et dont l'association serait prédictive d'une lourdeur économique de prise en charge en hospitalisation complète (correspondant à l'appartenance à l'un des GHJ).
Dans le cas des modalités de soin dites ambulatoires, l'objectif poursuivi est de définir une valorisation moyenne des prestations assurées (reposant sur un relevé des actes de soins) - les CMS du patient pouvant alors intervenir comme modulateurs tarifaires.
Les prises en charge à temps partiel relèveront (pour quelques unes ou pour toutes) de cette dernière méthode (détail du contenu des actes de soins), s'il s'avérait impossible d'envisager une forfaitisation à la journée ; seule l'analyse des données issues d'une phase d'expérimentation décrite ci-après, permettra d'orienter les choix.
Le repérage des «actes dans la communauté» (actions préventives, non en rapport direct avec un patient ; par exemple l'intervention dans un collège pour informer sur les risques liés à telle ou telle conduite) se fera selon une approche semblable à celle retenue pour décrire les activités ambulatoires (description à l'aide d'une grille de cotation et valorisation moyenne selon le temps passé). Ceci permettra de prendre en considération un temps soignant destiné à la prévention que le groupe d'experts a considéré important à mettre en valeur.
a) Une base de données
Afin d'asseoir la classification des GHJ en hospitalisation en psychiatrie et de définir les valorisations moyennes par acte en ambulatoire, une base de données a été constituée en décembre 1997 et janvier 1998. 122 services ou établissements ayant une activité de psychiatrie ont ainsi recueilli les informations médico-sociales et économiques des patients qu'ils avaient en charge. Cette base de données doit permettre de construire une classification fondée sur l'analyse de l'existant.
Elle est composée :
1) D'une part, d'informations concernant le patient, facilement informatisables (dites Caractéristiques Médico-Sociales ou CMS) : âge, sexe, responsabilité légale du patient, niveau d'études, type de domicile, mode de vie, activité actuelle, ressources, situation matrimoniale, disponibilité des familles ou d'un entourage proche, antécédents psychiatriques (nombre de mois d'hospitalisations antérieures, date de la première consultation en psychiatrie), diagnostics, échelle globale de fonctionnement, échelle de dépendance... Ces informations ont été recueillies sur un formulaire identique pour toutes les catégories d'âge (enfants, adolescents, adultes). Ces informations ont été sélectionnées à dire d'expert pour leur caractère a priori prédictif de la consommation des ressources.
2) D'autre part, d'informations nécessaires à la description des ressources mobilisées par le patient, c'est-à-dire :
a) des informations dites «pointues», directement en rapport avec l'action soignante effectuée - elle-même en relation directe avec le coût nécessaire car correspondant à du temps de soignant, part la plus importante des frais de fonctionnement des institutions psychiatriques. Le repérage de ces dernières informations s'est fait grâce à l'outil EDGARS, conçu par le Docteur Wagenaar en 1990, modifié par le groupe d'experts et utilisé, depuis, en routine par de nombreuses équipes : EDGARS comme Entretien, Démarche, Groupe, Accompagnement, Réunion et Soins physiques, autant de catégories qui permettent de décliner l'ensemble des actions de soins pratiquées auprès du patient, qu'elles soient exercées directement en présence de ce dernier (E, G, A, S) ou sans contact direct mais en rapport avec celui-ci (D, R), et ceci quelle que soit la qualification de l'intervenant. A ce repérage s'est adjoint la mesure du temps écoulé pour effectuer chacune des actions soignantes ;
b) la description des examens médico-techniques et des médicaments délivrés aux patients souffrant d'une affection somatique lourde.
L'ensemble de ces informations doit permettre de reconstituer la consommation de ressources de chaque patient (valeurs explicatives).
3) Cette base contient par ailleurs les éléments de description des interventions dans la communauté, selon le même principe consistant à adjoindre la mesure du temps écoulé au repérage des différentes interventions de prévention.
4) Enfin, des éléments d'appréciation d'éventuels effets de parasitage des données recueillies ont été parallèlement mis en place et seront, le cas échéant, pris en compte dans la construction et la classification médico-économique. L'un des plus importants «effets structures» en psychiatrie est le niveau global de ressources de la structure, susceptible de conditionner l'importance des soins dispensés aux malades. Un des angles d'analyse de la base de données sera de mesurer l'accroissement ou la réduction artificiel(le) du temps soignant consacré à des patients de gravité égale, par le seul fait d'une équipe plus ou moins pourvue en personnel. Pour ce faire, les temps de travail quotidiens de l'ensemble des agents ont été enregistrés tout au long des 4 semaines de constitution de la base de données.
b) Prise en compte des seules consommations liées à l'état des patients
S'agissant de la construction d'une classification médico-économique identifiant des groupes de prises en charge de lourdeur différente selon les caractéristiques médico-sociales des patients, seules les consommations liées à l'état des patients sont prises en compte pour calculer les coûts de journées ou les coûts des actes.
Ces coûts directs sont :
1) les coûts cliniques directement liés à la prise en charge du patient dans le service ou la structure qui l'accueille - c'est-à-dire les soins directement rapportables aux patients (qu'ils soient effectués par des médecins, des infirmiers ou par tout autre soignant), le coût des médicaments.
2) Les coûts médico-techniques induits par la consommation d'actes de biologie, d'exploration fonctionnelle, d'imagerie... ainsi que d'actes de kinésithérapie.
Ne sont ainsi pris en compte ni les coûts indirects liés aux processus intermédiaires mis en évidence par l'analyse de la charge de travail, ni les coûts indirects liés à l'organisation des établissements.
Les consommations directes repérées lors de la prise en charge des patients ou correspondant à des interventions dans la Communauté sont exprimées en différentes unités d'œuvre, valorisées pour la plupart en coûts standards. Ainsi, pour ces consommations qui constituent l'essentiel du poids des prises en charges des patients, un même volume de consommation est valorisé par un même coût - et non par son coût réel de production dans l'établissement qui varie selon l'organisation des établissements et non selon l'état des patients.
c) Une base de données de grand volume
L'enquête a procédé par coupe transversale de 2 semaines, renouvelée, avec un intervalle d'un mois. Les services ont eu l'obligation de recueillir les données pour l'exhaustivité des patients pris en charge durant cette période. Environ 40 000 patients différents ont ainsi été observés lors de leur séjour, pour un contact en ambulatoire ou pour une combinaison des différentes modalités de prises en charge proposées par la structure. 73 % des question- naires-patients ont été remplis par des services de psychiatrie adulte (SMPR, UMD inclus) et 27 % par des services de psychiatrie infanto-juvénile.
Peu de patients ont été observés pour une prise en charge en hospitalisation complète : 22,6 % des adultes et 3,4 % des enfants/adolescents totalisant environ 20 000 «semaines patients». En revanche, à ces prises en charge correspondent, proportionnellement, la plus grande production d'actes (71,5 % des actes effectués pour les adultes, 43,1 % des actes effectués pour les enfants).
d) Les catégories diagnostiques majeures
Parallèlement aux opérations de saisie et de contrôles de ces données qui se sont échelonnées de mars à novembre 1998, et afin d'amorcer la segmentation statistique pour constituer notamment des groupes de journées économiquement homogènes, les travaux de la mission PMSI ont été axés sur l'élaboration de catégories majeures diagnostiques. En effet, aucune méthode statistique de classification ne permet d'assurer simultanément : homogénéité économique et homogénéité clinique. Il a donc été décidé d'adopter une démarche en deux temps (à l'instar de la classification des DRG/GHM) : d'un côté, construction, à dire d'experts, de «Catégories Majeures Diagnostiques» ; de l'autre, à partir des travaux d'analyse statistique de la base de donnée, construction de groupes homogènes du point de vue de la consommation de ressources.
JOURNÉE PONDÉRÉE : PREMIERS RÉSULTATS
Dans les analyses réalisées par le CTIP (Centre de Traitement de l'Information du PMSI), la variable dite à expliquer est le coût direct de journée en hospitalisation temps plein (ou coût de journée «pondérée») associé à chaque semaine de présence de chaque patient. Le coût moyen direct de journée est d'environ 150 francs : ce coût direct inclut les seules consommations liées à l'état du patient, c'est-à-dire, pour l'essentiel, les temps des médecins et des soignants rapportables directement aux patients. Les variables qui semblent expliquer le mieux les différences de coût de journée entre patients sont au nombre de 7 :
-l'âge,
- l'isolement thérapeutique,
- la présence d'une pathologie somatique lourde,
- l'ancienneté dans le séjour,
- les sous-groupes de morbidité psychiatrique,
- la dépendance physique aux activités de la vie quotidienne (alimentation, habillage, mobilité, continence),
- l'échelle globale de fonctionnement.
En conjuguant propositions des experts et travail statistique, 237 Groupes Homogènes de Journées ont été définis, dont certains ont à la fois une cohérence clinique et économique, d'autres uniquement une cohérence clinique.
TRAJECTOIRE DE SOINS
L'autre orientation retenue par la Direction des Hôpitaux pour décrire la discipline «psychiatrie» et développer un outil opérationnel de mesure des coûts, a consisté, comme nous l'avons déjà vu, non plus à analyser la prise en charge des malades, modalité de soin par modalité de soins, mais à identifier des «trajectoires» de soins, c'est-à-dire des combinaisons-types de modalités de soins différentes. Dans cette perspective, il s'agit de mettre en rapport, pour chaque patient, les volumes d'activité agrégés correspondant à sa prise en charge durant 6 mois, 1 an, voire plusieurs années, et les caractéristiques médico-sociales (CMS). L'objectif, là encore, est de mettre en évidence, parmi les CMS, les facteurs prédictifs de la consommation de soins.
1) Analyse de l'existant
Pour tenter de définir une typologie des patients selon leur consommation globale de soins, le Ministère dispose, après sollicitation générale, des données rétrospectives sur les patients d'une centaine d'établissements (plus de 350 000 patients adultes et environ 60 000 patients enfants). Cela fut rendu possible par la fiche patient, proposée il y a quelques années par la Direction Générale de la Santé aux secteurs de psychiatrie. Informatisée, cette fiche patient permet en effet une recomposition du «parcours thérapeutique» grâce à deux de ses éléments : les informations socio-démographiques et de morbidité renseignées pour chaque patient de la file active, d'une part ; la notion de «malade suivi» qu'elle intègre, d'autre part. Une agrégation des différentes modalités de soins pour un même patient, au-delà des distinctions entre intra et extra-hospitalier, est ainsi rendue possible, permettant d'établir un descriptif des parcours de soin proche de la réalité des suivis thérapeutiques.
Disposant ainsi d'un historique de un à trois ans de suivi des patients, un des deux groupes techniques du Ministère a cherché à mettre en relation statistique la situation socio-démographique et clinique du patient avec les soins qui lui ont été dispensés dans le temps -définissant son «parcours thérapeutique». La typologie qui pourrait en résulter pourrait permettre, in fine, de définir des groupes de patients homogènes du point de vue économique.
En théorie, avec ce modèle, il suffirait, pour un établissement, de faire état des caractéristiques médico-sociales des patients qui s'adressent à lui pour arrêter un budget de référence correspondant au coût des trajectoires de soins prévisibles sur les 6 mois, ou sur l'année à venir, voire sur une période plus longue.
2) L'effet de structure
La comparaison des patients soignés et de leurs parcours dans des structures aux organisations de soins différentes doit intégrer des éléments de positionnement relatif de ces structures les unes par rapport aux autres.
Susceptible en effet de conditionner les choix thérapeutiques, et par là même, d'induire une grande variabilité des soins pour des malades supposés présenter des caractéristiques semblables, cette disparité dans les caractéristiques des structures soignantes rend nécessaire le relevé d'indicateurs sur l'équipement et les moyens en personnel des établissements qui ont fourni leurs bases de données médicalisées. Ces éléments d'information ont été recherchés dans les rapports annuels d'activité de secteur, mis en place par la Direction Générale de la Santé, afin de disposer d'une description des caractéristiques du secteur (région, nombre de places...) et son personnel. En prolongeant ce raisonnement, l'environnement de la structure de soins, l'enclavement des populations, les densités respectives de l'offre de soins publique et privée, la présence de relais d'hébergement de type médico-social ou social pourraient également être des facteurs, exogènes cette fois, d'explication de la disparité des parcours des patients d'une structure à l'autre. Ceci pourrait faire l'objet d'études complémentaires.
3) Deux modèles d'étude
- La trajectoire du patient, c'est-à-dire la succession dans le temps des trois «types» de prises en charge (hospitalisation complète, à temps partiel, ambulatoire) à partir d'un instant initial et pendant une durée donnée ;
- le volume global de prise en charge, sans référence au type de prise en charge.
Au terme de ces premiers travaux exploratoires, on observe qu'au regard des informations disponibles, tant du point de vue du profil médico-social, que du point de vue des informations de structure, la «consommation» du patient sur un an, qu'elle soit exprimée par une trajectoire ou par un volume global, n'est pas aléatoire. Des groupes aux prises en charge différentes sur une période d'un an peuvent en effet être identifiées. Toutefois, en l'état actuel d'avancement des travaux, et contrairement à l'hypothèse initiale, il semble difficile de prédire, par la seule connaissance des caractéristiques du patient et de la structure qui l'accueille, l'affectation de ce patient à un groupe.
4) Un groupe technique
Ces premiers résultats concernant l'identification de «trajectoires de soin» en psychiatrie ont pu être obtenus en conjuguant : analyse statistique et travail à dire d'experts.
Un groupe technique, limité à une quinzaine d'experts, a été constitué en juin 1995 afin de participer activement à ces travaux. Cette équipe pluridisciplinaire est composée de médecins cliniciens de la discipline psychiatrique, de médecins travaillant dans des Départements d'Information Médicale (DIM), possédant donc une expérience des systèmes d'information médicalisés, enfin de statisticiens. Le traitement des données a été assuré par une équipe de mathématiciens spécialisée dans l'économie de la Santé (Laboratoire d'Analyse des Structures et des Systèmes - UMR 5028 CNRS - Université Claude Bernard - Lyon I à Villeurbanne).
De juin 1995 à décembre 1996, le groupe technique a participé à l'organisation de la remontée des bases de données en provenance des établissements. Entre janvier 1997 et juin 1998, il a étudié, au fur et à mesure de leur production, les résultats issus des analyses et a proposé des hypothèses de travail regroupées dans un rapport. *
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