Autre constat : la représentation sociale des maladies mentales reste celle de la folie et de la dangerosité. L'ignorance se dispute à la caricature malgré l'importance de cette maladie qui en fait authentiquement une grande cause de santé publique. Une étude réalisée à Paris (1), révèle que 75 % des médecins libéraux considèrent que "les ponts sont coupés" avec nos institutions, que seuls 25 % connaissent le dispositif sectoriel à proximité de leur cabinet, et pourtant, dans le même temps, la majorité d'entre eux déclarent que la part de la maladie mentale dans leur activité va croissante. Tous nos partenaires de ville, du champ social, éducatif, associatif... disent sensiblement la même chose et répètent aussi de façon lancinante combien le manque d'information est cruellement ressenti de la part d'un système jugé complexe et trop replié sur lui-même.
Le travail dans la cité ne doit pas être compris comme une simple multiplication et diversification des structures, à une longue fétichisation des lits et de leur nombre succédant celle des mètres carrés, mais se concevoir comme un travail dans la communauté où il est nécessaire que des liens forts soient tissés avec l'hôpital général, les médecins généralistes et tous les acteurs du champ social qui ne demandent qu'à être nos partenaires. Informer, communiquer, associer doivent être des actions conçues également comme de réels investissements porteurs de bénéfices thérapeutiques.
Mais cette action vers et avec nos partenaires révèle combien son efficacité est relative si les comportements institutionnels n'évoluent pas.
Une étude réalisée auprès des professionnels hospitaliers montre que l'image qu'ils ont des maladies mentales et du dispositif de soins n'est pas très différente de celle qu'en a l'opinion publique (1). Dans une autre étude (2), plus de 70 % des personnels infirmiers déclarent qu'ils n'hospitaliseraient pas quelqu'un de leur famille dans leur propre établissement. Nous devons être à la hauteur du message professionnel et porteur d'ouverture que nous souhaitons faire passer et cela dans les faits : quand plus de 80 % des patients sont en service libre, les unités d'hospitalisation n'ont pas dans la règle à être fermées. L'hospitalisation en psychiatrie a certes pour utilité principale de "contenir" mais elle doit également rassurer et offrir des conditions de séjour dignes. Un patient n'a pas à être tutoyé. L'accueil, I'urgence doivent fonctionner 24 heures sur 24 à proximité des besoins. Plusieurs autres exemples concrets pourraient être cités, ils relèvent du bon sens et de la volonté.
Objecter de la rigueur budgétaire cache mal la mauvaise foi : ces mesures sont d'un poids financier très relatif, voire nul et n'ont pas été mises en œuvre lors des périodes financières plus fastes. De même, invoquer l'histoire, la spécificité du travail de l'équipe ne révèle souvent que le simple poids des habitudes.
Nos relations avec nos patients, leur famille, doivent également se modifier. Le premier droit d'un malade est d'être soigné, ce qui ne signifie pas qu'il soit réifié dans sa maladie, ni qu'au nom d'un état clinique soient abandonnés ses droits, ses capacités : sa citoyenneté.
Au risque d'être sentencieux, rappelons que ce droit s'exerce constitutionnellement sous le régime de la liberté, de l'égalité et de la fraternité, et que les soins en psychiatrie se confrontent fréquemment à ces principes :
En matière de liberté, le soin sans consentement ne saurait être banalisé. Le recours à une mesure privative de liberté, que seuls, en dehors de notre institution, les juges possèdent, nécessite d'informer et d'expliquer inlassablement.
La liberté de choix du patient est également fréquemment évoquée à l'encontre du secteur. Interdire en son nom relève d'une bureaucratie absurde, expliquer au nom de la continuité des soins, dans l'espace et le temps, est compréhensible par tous.
L'égalité devant les soins est également interrogée quand on constate l'énorme différence qui peut exister dans les pratiques et les moyens, sans que les deux soient liés, d'un département à un autre, d'un établissement à un autre et même, au sein de ces derniers, d'un secteur à un autre. Harmoniser les moyens, évaluer l'efficience des pratiques, sont deux nécessites. Évaluer, s'inscrire dans une démarche qualité c'est garantir et assurer d'un « travail bien fait », c'est rétablir un dialogue, agir en transparence, rompre avec des pratiques souvent feudataires plutôt que scientifiques... rétablir la confiance. L'égalité des soins ne signifie pas les mêmes soins pour tous mais la garantie de la même compétence et de la même efficience au service de l'usager, selon ses besoins.
Parlons enfin de la fraternité. Dans notre exercice professionnel, elle s'exprime au quotidien et intègre ce que nous connaissons : I'empathie, la solidarité et le souci constant de maintenir la dignité du sujet. Comme nous l'avons dit plus haut, certains comportements peuvent mépriser et rejeter, qu'il s'agisse d'une hospitalisation médiocre, d'un accueil défaillant ou d'une réponse trop tardive à la demande de soins : n'oublions jamais qu'une institution est toujours prompte et naturellement portée à détendre son ordre, les siens, face à l'autre... même lorsqu'être à son service justifie son existence.
Mais allons plus loin, si les valeurs qui portent le service public sont le gage d'une prestation de qualité, la participation de l'usager lui-même, son droit d'expression, doivent contribuer également à cette assurance surtout si elle est dotée d'un réel contre-pouvoir. Nos institutions doivent encourager et soutenir les associations d'usagers dans une réelle perspective consumériste. Bien plus, elles doivent sereinement envisager un paritarisme authentique qui ne se limite plus, comme on le constate trop souvent dans le fonctionnement de leurs nombreux conseils et commissions, à l'échange souvent ritualisé entre l'administration et ses corporations, mais qui porte vers un réel travail d'élaboration et de concertation entre ses représentants, dans la pluridisciplinarité, et ceux des usagers.
Penser constamment les liens entre le dispositif de soins et la communauté, dans la cité qu'elle a bâtie pour vivre selon son code de citoyenneté, est un des principes fondateurs du secteur.
Il faut le traduire davantage dans les faits. Tâche difficile et même ingrate par les remises en cause qu'elle peut supposer, mais qui doit et peut être menée lorsque l'on constate honnêtement tout ce qui a déjà été fait.
"Fortifiez les mains languissantes, et affermissez les genoux qui chancellent" Isaïe.
Editorial
ON DEMANDE
UN "RÉGULATEUR" PSY
Le médecin généraliste, même s'il manque encore trop souvent de compétences en sciences psychosociales et comportementales, est un pôle essentiel dans le fonctionnement de ce système de soins primaires que réclame encore l'OMS dans son récent aide-mémoire (cf. ci-contre).
Malgré les efforts du secteur, et si on excepte les quelques initiatives récentes en psychiatrie de l'adolescent surtout , le maillage nécessité par la mise en œuvre d'un véritable système de santé mentale reste aléatoire. Il le reste entre autres par défaut d'une intégration des généralistes à son dispositif.
S'il est indispensable que psychiatres et généralistes puissent à terme se rencontrer dans le souci de traiter des désordres psychiatriques ordinaires, cette "souffrance morale" dont préfèrent parler certains praticiens, et ainsi établir une collaboration mieux systématisée, force est de constater que la demande du généraliste passe avant tout par le soulagement de ce sentiment d'une urgence qui soudain le surprend et le laisse démuni. Ce qu'il demande alors, et tout de suite, c'est qu'une oreille mieux formée que la sienne, et plus exercée, l'écoute, l'aide à décrypter la situation qui le jette dans l'inquiétude, lui donne un conseil pratique et immédiat, le rassure, l'oriente ou lui facilite une hospitalisation d'urgence, si la décision doit en être prise.
Ce "régulateur" des soins psychiatriques pour lui donner un nom , qu'il saurait où trouver et qu'il pourrait atteindre 24 heures sur 24, le généraliste, aujourd'hui, ne le trouve le plus souvent pas, parce qu'il n'existe généralement pas. Ce régulateur est une charnière absente et cependant indispensable, si on veut que puisse se constituer cette première prise en charge commune à partir de laquelle une relation de confiance sera établie, et sans laquelle aucun travail commun à long terme ne peut s'élaborer.
Raymond Lepoutre
LA QUESTION DES SOINS PRIMAIRES
L'OMS et la santé mentale
Près de vingt ans après la déclaration d'Alma-Ata (1978) I'OMS persiste et signe : les systèmes de soins de santé doivent associer la communauté à tous les niveaux de la planification et du développement afin d'offrir un traitement approprié aux malades et de promouvoir la santé. Ce qui vaut pour la santé en général vaut aussi pour la santé mentale comme le spécifie une circulaire aide-mémoire datée d'août 1996 :
"Les communautés doivent cesser d'être les bénéficiaires passifs des soins de santé pour devenir responsables de leur santé et de leur bien-être. Il n'y a peut-être aucun domaine dans lequel ce principe s'applique mieux que celui de la santé mentale, où les professionnels sont souvent éloignés des communautés desservies en raison de l'isolement physique qui caractérise les établissements de santé mentale et des distinctions de classe socio-économique entre les dispensateurs et la clientèle."
S'il est vrai que s'adressant à l'ensemble des pays du monde, I'OMS s'oblige à une généralisation qui ne distingue pas, entre autres, les pays dits développés de ceux en voie de développement, il n'en reste pas moins que s'agissant principalement des soins primaires, les directives et recommandations de l'OMS nous incitent souvent à la réflexion, ainsi quand ce dernier aide-mémoire rappelle la distinction essentielle de deux domaines dans une politique de soins primaires :
"Le premier insiste sur la pertinence pratique des compétences en sciences psychosociales et comportementales dans les soins de santé généraux. Ces compétences sont cruciales pour améliorer le fonctionnement des services de santé généraux, appuyer le développement socio-économique dans son ensemble, améliorer la qualité de la vie et promouvoir la santé mentale et affective. Tout cela a rarement été du ressort des agents de santé et les choses doivent changer.
Le deuxième domaine (...) concerne la lutte contre les troubles mentaux et neurologiques. Or, la recherche semble montrer que les agents de santé généraux sont eux aussi fréquemment capables d'intervenir en cas de troubles mentaux et neurologiques, qu'il s'agisse de les prévenir, de les diagnostiquer ou de les traiter. Les maladies mentales ne nécessitent pas toujours un traitement spécialisé, et même des cas graves peuvent être pris en charge en dehors du milieu hospitalier ; en donnant aux agents de santé primaires les moyens de faire face à ces problèmes, on évite un gaspillage de ressources et d'efforts. Confier des responsabilités en matière de santé mentale aux services de santé primaires. ne revient pas à leur imposer une charge supplémentaire mais au contraire accroître leur efficacité."
Il va de soi qu'en France le deuxième domaine est généralement mieux compris par les professionnels de la santé que le premier, et que la psychiatrie en tant que telle est mieux organisée que la santé mentale au sens large du concept.
C'est dans cette mesure que nous avons intérêt à maintenir quand il existe, et à créer quand il n'existe pas encore le dialogue entre les agents de santé mentale et ce que la circulaire de l'OMS nomme "les groupes clefs capables d'exprimer les préoccupations et les attitudes communautaires fondamentales". Et la circulaire poursuit :
"C'est ainsi que les praticiens traditionnels constituent une source précieuse d'informations sur les valeurs, les craintes, les idées et les besoins communautaires, ainsi que sur les méthodes acceptées pour le traitement de nombreux problèmes à tous les niveaux. Le processus d'évaluation doit s'efforcer de répondre au moins à trois questions fondamentales :
* Quels sont, pour la communauté, les problèmes de santé mentale et les problèmes psychosociaux et affectifs ?
* Quels membres de la communauté sont considérés comme fragiles du point de vue affectif présentant des risques de problèmes psychosociaux ou d'autres troubles mentaux ?
* Que faut-il faire, selon la communauté, pour affronter ces problèmes, au moyen d une intervention communautaire, ou d'un agent de santé ou d'autres agents ?"
On le voit, c'est à la frontière du médical et du social ajoutons, du sanitaire que se situe la difficulté majeure de toute organisation d'un système de soins en santé mentale, qui inclut évidemment la prévention (cf. "Pluriels" n° 5).
COMITÉ CONSULTATIF DE SANTÉ MENTALE
Le Comité consultatif de santé mentale se réunira le 5 décembre 1996. Mme Hélène Strohl, présidente du groupe de travail national sur l'évaluation de la loi du 27 juin 1990, relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation, présentera les premières propositions de la réflexion engagée depuis octobre 1995. Il est prévu que le rapport du groupe soit terminé fin janvier 1997.
M.C. *
LA FRANCE À L'ÉCART DE L'EUROPE ?
Congrès de l'Association des psychiatres européens
Le huitième Congrès de l'Association of European Psychiatrists (AEP) à Londres était associé à la réunion annuelle du Royal College of Psychiatrists du 7 au 12 juillet 1996, permettant de comparer les différentes modalités et orientations de prise en charge des malades mentaux sur notre vieux continent.
Les grandes tendances de la recherche fondamentale en psychiatrie étaient représentées : la neuroendocrinologie, la déviation de la symétrie du cerveau, ainsi que les phospholipides de membrane dans les psychoses ont été l'objet de communications spécialisées. Toutefois, il semble que leurs incidences pratiques soient encore souvent lointaines.
Plusieurs études de qualité ont validé l'efficacité de nouveaux psychotropes, confirmant une évolution rapide et bénéfique des antidépresseurs sérotoninergiques et des neuroleptiques atypiques.
Un aspect important de cette réunion fut la relative absence de communications sur la théorie psychanalytique, sur laquelle reposent en France beaucoup d'orientations tant institutionnelles que privées, et la faible participation de nos collègues et compatriotes.
Ainsi, des domaines comme la prévention ou l'épidémiologie du suicide, qui sont l'une des priorités de recherche dans de nombreux pays, semblent pratiquement oubliés dans l'hexagone (où le taux par habitant est le double de celui observé en Grande-Bretagne). De même, un large débat entamé dans les pays anglo-saxons comme le suicide médicalement assisté ne rencontre que peu (ou pas) d'écho dans le milieu psychiatrique français.
Concernant la désinstitutionnalisation, la situation en France paraît très décalée par rapport à de nombreuses études européennes, où le problème n'est plus depuis longtemps le nombre de lits d'hospitalisation, mais la création d'alternatives parfois originales (familles d'accueil en urgence, prises en charge ambulatoires de tous types).
Plusieurs études reposant sur la mesure de la qualité de vie, tant des patients que des proches, du devenir à long terme, de la réinsertion sociale, bénéficient d'une grande rigueur scientifique, concernent de larges populations de malades. On en regrette d'autant plus l'absence d'études françaises. Si des lits d'hospitalisation restent pour tous un moyen de soulager la souffrance dans les pathologies mentales, il apparaît au décours de nombreuses communications rapportant l'expérience d'équipes étrangères que la finalité d'une prise en charge n'est plus l'admission dans un établissement spécialisé.
La formation des psychiatres fut également l'occasion de constater que les systèmes européens s'harmonisent, avec des cursus complets (psychothérapie, évaluation, validation après publication dans des revues internationales avec comités de lecture intransigeants sur la méthodologie, etc.). Ici encore, la formation des psychiatres français paraît différente.
Toujours centrée sur son histoire (de plus en plus ancienne) et les progrès indéniables qu'elle a entraîné, la psychiatrie française était également absente des séances portant sur la philosophie et les théories contemporaines de la psychopathologie.
L'évaluation reste une priorité européenne indéniable, et les études de coût ne sont en aucun cas considérées comme un sujet tabou par la plupart de nos confrères, démontrant que soigner mieux pour moins cher est une priorité sociale, mais aussi éthique.
Enfin, si les psychoses et la dépression restent les centres d'intérêt favoris, ils semblent rejoints par les troubles de la personnalité (notamment les états limites), sans que les troubles conversifs, représentant pourtant une large part des pathologies rencontrées en pratique courante ne fassent l'objet d'études cohérentes proposant une conduite à tenir préconisable.
La qualité des interventions (y compris de certaines équipes hexagonales qui ont présenté des travaux remarquables*) lors de cette réunion ont été des stimulants pour nous, et nous a permis des échanges d'expériences pour améliorer notre pratique quotidienne.
La psychiatrie européenne, qui se doit de devenir une "force pour le futur" pour les organisateurs du congrès, évolue dans un contexte qui semble sans doute à beaucoup de nos confrères français complètement démoralisant. Mais existe-t-il une alternative, sauf à garder notre spécificité gauloise et nos divergences institutionnelles, à rejoindre nos collègues européens ?
S. Kannas et F. Pochard *
* A. Lurent et al. Étude sur le devenir à long terme des adolescents suicidants, 301S.
L'ensemble des communications est disponible dans European Psychiatry, vol 11/suppl 4, 1996.
LA MISSION RECONDUITE POUR TROIS ANS
La Mission Nationale d'Appuis en Santé Mentale a été créée en mars 1993. Elle vient d'être reconduite (octobre 1996) pour trois ans. Dans la lettre de reconduction, le directeur des hôpitaux et le directeur général de la Santé stipulent entre autres :
Dans le cadre de son action, la mission s'attachera notamment à :
* favoriser le recentrage de l'activité des structures de santé mentale sur le soin psychiatrique et la prise en compte des besoins nouveaux ou non couverts ;
* rechercher, pour les populations concernées, des solutions de complémentarité avec les institutions à caractère social ou médico-social, l'ordonnance portant réforme de l'hospitalisation publique et privée offrant de ce point de vue, de nouvelles opportunités.
Par ailleurs, en étroite collaboration avec les services de l'administration centrale, elle éditera une lettre d'information bimestrielle visant à mettre en valeur toute initiative ou toute expérience innovante observée dans le domaine de la santé mentale.
Pour assurer ses fonctions, la mission bénéficiera de la mise à disposition de deux agents détachés de leur administration d'origine.
La mission remettra, chaque année, un rapport retraçant ses activités.
LA LETTRE D'INFORMATION AUX PRÉFETS
En accompagnement de cette lettre de reconduction, une lettre d'information du ministre du Travail et des Affaires sociales s'adresse à Mesdames et Messieurs les préfets de région et préfets de département (directions régionale et départementale des Affaires sanitaires et sociales) ainsi qu'à Mesdames et Messieurs les directeurs chargés de la mise en place des agences régionales de l'hospitalisation.
La Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale placée auprès de Monsieur le directeur général de la Santé et de Madame le directeur des hôpitaux est reconduite pour une durée de trois ans.
La présente note a pour objet de définir ses buts et de préciser son mode de fonctionnement.
I. INTERVENTION DE LA MISSION NATIONALE D'APPUI AUPRES DES SERVICES DÉCONCENTRÉS
I.1. Objectifs
La Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale a pour but d'assister, à leur demande, les directeurs régionaux et départementaux des affaires sanitaires et sociales, et ultérieurement les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation dans leur réflexion sur l'organisation des soins en psychiatrie.
À ce titre, dans le respect des orientations nationales en matière de santé mentale, elle peut être sollicitée notamment pour l'élaboration :
* des schémas régionaux et départementaux d'organisation sanitaire,
* des projets d'établissements,
* des contrats d'objectifs réalisés en application de l'article L 710-16 ou de l'article L 714-26-1 du Code de la santé publique.
Elle pourra aussi intervenir ponctuellement pour aider à la résolution de problèmes particuliers relatifs à l'organisation locale des soins en psychiatrie.
I.2. Fonctionnement de la mission
La Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale est avant tout une instance de médiation.
À l'occasion de ses interventions locales, la mission devra faire valoir les expériences innovantes, et promouvoir certaines expériences étrangères dans le domaine de la santé mentale.
I.2.1. Saisine de la mission
La saisine de la mission par les services déconcentrés et les agences régionales s'effectue par demande écrite adressée à la direction générale de la santé et à la direction des hôpitaux. Une copie de cette demande doit être adressée à la Mission nationale d'appui en santé mentale, 74 bis rue Edison, 75013 Paris.
I.2.2. Décision d'intervention
La décision d'intervention est prise suite aux conclusions d'une investigation préalable sur site ou sur dossier réalisée par les membres permanents de la mission et des représentants de la direction générale de la santé et de la direction des hôpitaux.
Cette investigation préalable a pour objectif, d'une part, de préciser les motifs exacts de la demande et d'apprécier l'opportunité d'y donner suite et, d'autre part, de mettre au point les modalités d'action de la mission.
I.2.3. Intervention (sur site)
Lorsqu'une intervention est décidée, les membres permanents de la mission réunissent une équipe de professionnels d'origine diverse (praticiens hospitaliers, directeurs d'hôpitaux, infirmiers, travailleurs sociaux, membres de l'administration centrale ou des services déconcentrés...) qui ont pour mission d'identifier et d'analyser les problèmes locaux puis de faire émerger des solutions en recherchant un consensus.
Chaque action sur site nécessite plusieurs déplacements de l'équipe interprofessionnelle, soit dix à quinze jours d'intervention échelonnés sur trois ou quatre mois.
Au cours de ces déplacements, les membres de l'équipe interprofessionnelle recueillent le point de vue de tous les acteurs concernés ; ils rencontrent les préfets, les directeurs régionaux et/ou départementaux des Affaires sanitaires et sociales, les directeurs des établissements de santé, ainsi que les professionnels des secteurs de psychiatrie, et en tant que de besoin, les représentants des associations de familles et de malades et les représentants des collectivités locales.
À cet effet, la mission peut réunir des tables rondes, ou procéder par entretiens individuels. Elle effectue, dans la mesure du possible, des visites dans les services d'hospitalisation ainsi que dans les structures extra-hospitalières concernées par la réorganisation des soins en psychiatrie.
I.2.4. Conclusion des travaux
Chaque étape d'avancement des travaux fait l'objet d'une validation par le service commanditaire.
À l'issue de ses travaux, la mission remet à ce service un rapport contenant ses propositions, et comportant des précisions relatives aux modalités de mise en œuvre des solutions proposées.
Ces propositions ne constituent en aucun cas un arbitrage. Le commanditaire reste le seul responsable des orientations à mettre en œuvre et des suites à donner à ce rapport.
I.2.5. Suivi et évaluation
À la demande du service commanditaire, la mission nationale d'appui peut assurer une aide au suivi : animations de réunion de coordination, aménagement ponctuel de certaines propositions... Enfin, une évaluation a posteriori de la mise en œuvre des propositions de la mission peut être sollicitée par le service commanditaire ou par l'administration centrale. Elle est alors réalisée par la mission d'appui.
I.2.6. Financement des missions
Les services demandeurs de l'intervention prennent en charge les déplacements et l'hébergement des équipes sur site.
II. AUTRES ACTIONS DE LA MISSION
La mission nationale d'appui en santé mentale, à la demande de l'administration centrale, peut organiser ou coordonner des groupes de travail nationaux.
La mission nationale d'appui en étroite collaboration avec les services de l'administration centrale édite une lettre bimestrielle visant à mettre en valeur toute initiative ou toute expérience innovante observée dans le domaine de la santé mentale.
La Mission : Finalité et méthodes
La politique menée par les Pouvoirs Publics au cours des années quatre-vingt s'est notamment concrétisée en 1985 et 1986 par des textes destinés à donner une cohérence d'ensemble à la politique de santé mentale, traduisant la volonté de l'administration de la dynamiser.
La psychiatrie, c'est-à-dire le système de soins et ceux qui sont engagés dans son évolution, disposaient ainsi des "outils" qui leur étaient indispensables.
Ils apparaissaient au moment où la nécessite de nouvelles voies d'action dans le champ sanitaire de la discipline et en direction de ses partenaires médicaux et médico-sociaux se faisait impérative.
La rédaction du rapport confié à G. Massé intervenait par conséquent à un moment privilégié. Il était toutefois permis de s'interroger sur la place qu'il viendrait prendre au sein de cette évolution.
La méthodologie adoptée pour sa rédaction apporta d'emblée la réponse : constitution d'un groupe de travail pluridisciplinaire, audition de très nombreux interlocuteurs par des échanges libres faisant l'objet de comptes rendus validés, rencontres des acteurs sur site, collaboration étroite avec la Direction générale de la Santé et la Direction des Hôpitaux.
Dans une totale liberté d'expression et de réalisation, le travail accompli permit d'intégrer les problèmes posés sous leurs multiples facettes et d'aménager des propositions pragmatiques.
C'est dans le même esprit que la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale a instauré un mode de travail interprofessionnel, seul capable de rassembler les conditions favorables aux échanges pour que se noue un dialogue entre les divers responsables et les multiples acteurs qui assument quotidiennement la charge de la santé mentale.
La Mission est consultée par les services déconcentrés en tant qu'expert dans le cadre de l'organisation des soins et de la planification.
Pour procéder à l'indispensable état des lieux, la Mission fait appel à des professionnels mis à disposition (praticiens, directeurs d'hôpital, infirmiers, représentants des administrations centrale et déconcentrée) qui s'engagent pour une durée limitée afin de participer à son travail.
Ces professionnels sollicitent leurs collègues et rassemblent leurs réflexions et expériences. Leur objectif au travers d'expertises est d'aboutir à des échanges te'approche qualitative et en associant très largement les professionnels à la définition des projets. On entre alors dans une tout autre démarche où les professionnels élaborent ou s'approprient les projets que l'Autorité de
Tutelle viendra opportunément valider par le biais des S.D.O. et des S.R.O.S.S.Il est ainsi permis de positionner immédiatement le débat dans le champ d
u technique, le faisant échapper à des tentations de glissement vers l'idéologie. Lorsqu'il y a conflit, on se trouve le plus souvent c'approche qualitative et en associant très largement les professionnels à la définition des projets. On entre alors dans une tout autre démarche où les professionnels élaborent ou s'approprient les projets que l'Autorité de Tutelle viendra opportunément valider par le biais des S.D.O. et des S.R.O.S.S.
Il est ainsi permis de positionner immédiatement le débat dans le champ du technique, le faisant échapper à des tentations de glissement vers l'idéologie. Lorsqu'il y a conflit, on se trouve le plus souvent confronté à une situation où l'approche technique a été délaissée au profit d'autres considérations. Dans ce cas le retour aux principes fondamentaux et à une approche professionnelle des problèmes paraît seule appropriée pour dépassionner le débat. La Mission s'y emploie en invitant les acteurs à travailler ensemble pour débattre des questions qui les préoccupent.
Il s'agit, au service de la santé mentale, de donner par des professionnels la parole aux professionnels, choix d'autant plus important que dans le domaine de la santé mentale, la concertation apparaît totalement appropriée. La participation des acteurs locaux à la démarche d'évolution des structures est essentielle et la solidité de leurs convictions conditionne l'efficacité du dispositif.
La promotion d'une nouvelle dynamique exige un accompagnement attentif, latéral et interprofessionnel qui a trouvé ses preuves d'efficacité dans la production des travaux de la Mission.
Il était donc essentiel que cette dernière puisse continuer à répondre aux nombreuses demandes d'interventions qui lui sont adressées d'autant que de nouveaux enjeux, de nouveaux défis doivent être relevés si l'on veut aboutir à un véritable réseau de soins en santé mentale qui permette aux équipes de secteur de confirmer leur savoir-faire.
De nouvelles situations cliniques, répondant aux impératifs d'une approche disciplinaire et en réseau, avec de nombreux acteurs du champ sanitaire et sociale et relevant de la mission de service public doivent être abordées dans un cadre qui peut ne plus correspondre à une sectorisation géographique stricte.
Les interrogations sont nombreuses quant à la place dans le dispositif psychiatrique de structures d'alcoologie ou pour toxicomanes, de foyers de post-cure ou de réadaptation, de prise en charge des patients souffrant de complications psychologiques et/ou neuropsychiatriques du SIDA.
Une meilleure couverture des besoins exigera à court terme le développement d'une intersectorialité maîtrisée, sans rupture avec l'ensemble du dispositif sectoriel et intégrée après évaluation précise des attentes dans les schémas départementaux et régionaux d'organisation de la psychiatrie.
La Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale vient d'être reconduite pour trois ans. Elle va poursuivre son travail dans un esprit de concertation. Des étapes essentielles ne sauraient être franchies par une simple démarche ministérielle qui n'intégrerait pas la prise en compte du savoir-faire des acteurs et sans une évolution culturelle nécessitant un travail de longue haleine et une mobilisation qu'aucun texte à lui seul ne permettrait d'obtenir.
J.-C. Mie *
LES ACTIONS COMPLÉMENTAIRES
Si les interventions de terrain, à la demande des services déconcentrés, constituent la trame essentielle du fonctionnement de la mission, elles induisent nombre de travaux supplémentaires dont certains ont fait l'objet d'une commande expresse du Ministère.
C'est ainsi qu'une lettre conjointe de la DH et de la DGS, en date du 8 août 1996, demande à la mission :
* d'étudier l'articulation des structures sanitaires et médico-sociales. Ce travail est actuellement à mi-parcours avec la production d'un guide méthodologique ;
* d'analyser, l'articulation des établissements spécialisés en psychiatrie et des hôpitaux généraux. Des propositions de conventions et une approche méthodologique ont déjà été appliquées par certains établissements. Une présentation succincte de ce travail sera faite dans le prochain numéro de "Pluriels ;
* d'établir un bilan allégé de l'application de la circulaire du 14 mars 1990. Le groupe de travail constitué pour cette étude en est au recueil des données.
Les autres actions de la mission, qu'il serait sans intérêt d'énumérer peuvent être apparentées à trois familles :
La formation
Ce volet essentiel, dans une opération de transformation d'un appareil sanitaire au plan national, dépasse très largement les capacités de cette mission. Toutefois, elle intervient dans quelques secteurs :
* l'organisation d'une semaine de formation en collaboration avec l'ENSP (4e session en 1997) et destinée aux responsables de terrain : directeurs, DDASS, médecins, infirmiers généraux. La prochaine session portera davantage sur les complémentarités médico-sociales ;
* une présentation de l'évolution du système sanitaire, de psychiatrie aux élèves-directeurs en cours de formation à l'ENSP ;
* un projet de développement, dans les rapports de mission sur site, d'objectifs de formation d'accompagnement en partenariat avec des instituts de formation ayant signé une charte commune avec la mission.
Les demandes ponctuelles
Elles sont très variées allant de l'analyse du dossier d'un projet d'établissement, à celle d'un schéma directeur départemental ou régional de psychiatrie en passant par la participation active à un dossier spécial de la revue du Haut Comité de la Santé Publique ou des travaux d'analyse à la demande du Ministère.
Les participations aux travaux extérieurs
Outre les colloques, congrès, séminaires, la mission participe à des groupes de travail tels que ceux du bilan de la loi de 90, guide des innovations hospitalières en psychiatrie.
A propos du forfait hospitalier
La suppression du forfait hospitalier des personnes hospitalisées en psychiatrie est souvent soulevée.
Outre que cette demande n'a pas reçu de réponse positive, il faut être vigilant sur les effets pervers que pourrait entraîner une telle exonération. La tentation pourrait être grande de faire hospitaliser en service de psychiatrie toute personne qui nécessiterait une hospitalisation prolongée ou qui serait en situation précaire.
De plus les efforts développés pour que la personne souffrant de troubles mentaux soit considérée comme un citoyen à part entière seraient réduits à néant puisque cette personne malade serait traitée différemment.
Cette question du forfait hospitalier recouvre deux problèmes distincts :
* La participation financière du patient à son entretien dès lors qu'il est pris en charge à temps complet et évite ainsi des dépenses qu'il aurait nécessairement faites s'il était à son domicile (essentiellement la nourriture) trouve une certaine légitimité. Le problème vient du montant du forfait : pour les personnes à faibles revenus il est une lourde charge.
* Par contre la retenue d'une partie des ressources du patient pris en charge à temps complet en milieu hospitalier (retenue de la moitié de l'Allocation Adulte Handicapé) est plus contestable. L'hôpital est à tort assimilé à un lieu d'hébergement substitutif du domicile et on aligne la réglementation le concernant sur la réglementation concernant l'accueil en institution médico-sociale.
Conjugués, le paiement du forfait et la retenue de l'AAH aboutissent à ce qu'on pénalise deux fois les personnes les plus démunies, même si une somme minimum de 500 francs environ est en tout état de cause laissée à la disposition des intéressés. Les personnes handicapées, lorsqu'elles nécessitent une prise en charge à temps complet assez longue se trouvent privées de ressources et en danger de perdre tout moyen de vivre à l'extérieur de l'hôpital, ce qui va à l'encontre de toute réadaptation dans la vie sociale et autonomie de la personne.
Les pouvoirs publics sont perpétuellement tentés de traiter le problème des surcapacités et des hospitalisations "inadéquates" en psychiatrie par la pénalisation financière des patients handicapés ou âgés et de leur famille plutôt que par la création des structures d'accueil qui manquent.
On pourrait envisager de résoudre le problème de la façon suivante :
* Mettre fin à la retenue de l'AAH en milieu hospitalier.
* Une participation des personnes à leur entretien devrait être demandée pour toute forme de prise en charge à temps plein en milieu hospitalier : elle pourrait être d'un montant raisonnable et que des systèmes de compensation par l'aide sociale permettent aux patients à faible revenu d'y faire face. Cette solution ne viserait pas que les personnes hospitalisées en service de psychiatrie.
Martine Clémente *
dernière heure
QUAND LE PRÉSIDENT DU CONSEIL
N'OUBLIE PAS LE SOIGNÉ
Les récentes ordonnances l'ont donc décidé : la présidence du conseil d'administration des établissements hospitaliers continuera à être assurée par les élus communaux ou départementaux. Cette décision réjouira certains. Elle provoquera aussi, on peut en être convaincu, de la déception chez d'autres. Mais là n'est pas le problème.
Nous vivons actuellement une période passionnante mais difficile : celle d'une mutation profonde et rapide. Le domaine du soin n'y échappe pas et c'est normal puisqu'il est très étroitement associé à la vie de tous les jours :
* celle des individus puisqu'à la notion de survie s'est ajoutée celle de bien-être,
* celle de nos sociétés développées puisque par la notion de solidarité, le soin a des implications certaines avec l'économie.
Il est donc nécessaire qu'un élu (qu'il soit ou non président du conseil d'administration d'un hôpital), intéressé par principe à la fois à la qualité de vie des citoyens qu'il représunte et à la marche de l'économie (quelle soit locale ou nationale) se sente concerné par le bon fonctionnement, au sens le plus large du terme, de l'établissement de soins de son territoire.
Les périodes de mutation, par les changements qu'elles provoquent, engendrent l'angoisse. Les professionnels du soin, au sens technique ou administratif du terme n'échappent pas à cette règle. Il est dans ces conditions banal d'observer une certaine dérive liée au corporatisme.
Mais attention, car là est le vrai problème, on peut même dire le vrai danger : le corporatisme peut à son tour dériver et déboucher sur la faute éthique. L'objet essentiel de l'acte de soigner, c'est-à-dire le soigné, peut en effet devenir de plus en plus accessoire et parfois même être oublié. Il est évident qu'une telle évolution serait à la fois choquante sur le plan moral et suicidaire pour les professionnels.
Une évidence s'impose : soignés et soignants sont unis pour le meilleur et pour le pire car :
* il ne peut pas y avoir de bons soins sans bons soignants,
* il ne peut pas y avoir de soignants valorisés sans soignés satisfaits.
Valorisation et satisfaction sont déjà et seront de plus en plus des facteurs incontournables qui débouchent naturellement sur la notion de respect et de considération réciproques. Sur ce point fondamental, les nouvelles ordonnances seront sans prise.
Il importe donc que :
* les "politiques nationaux" n'abordent pas la nécessaire et indispensable transformation de notre organisation des soins avec une méthodologie prioritairement technocratique ;
* les "politiques locaux", c'est-à-dire les administrateurs et bien évidemment le président du conseil d'administration, dépassent la seule vision du court-terme et de l'impact économique local ou, en d'autres termes, dépassent des intérêts électoralistes souvent ambivalents ;
* les soignés redécouvrent que leur consommation excessive de soins n'est pas synonyme de bonne santé ni de joie de vivre ;
* les soignants, qu'ils soient techniciens ou administratifs sachent intégrer dans leurs comportements bien sûr les progrès technologiques mais aussi les contraintes économiques.
Certaines idéologies, fondées sur l'opposition traditionnelle "public-privé" ou "laïc-confessionnel" sont fort heureusement de plus en plus dépassés. Soyons toutefois conscients que le clivage de demain se fera autour du rapport "qualité-prix", c'est-à-dire autour de l'axe de la gestion raisonnable, réaliste et efficace.
Soignés et soignants sont tous des citoyens solidaires et unis, rappelons-le, pour le meilleur et pour le pire.
Aussi gardons-nous du pire. Nous aurons bien assez à faire avec le meilleur.
Docteur Pierre Bocquet *
Président du conseil d'administration
du Centre hospitalier interdépartemental de Clermont
EXPÉRIENCES EN PSYCHIATRIE. C'est le sous-titre de la journée sur "Les programmes d'assurance-qualité dans les hôpitaux" organisée le 11 décembre prochain à Montpellier (Palais des Congrès - Le Corum) par le CHU de Montpellier.
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