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Pr. B.Brusset
Pr.B.Brusset, psychiatre et psychanalyste, professeur émérite de psychopathologie de l'Institut de Psychologie de l'Université Paris V-René Descartes, membre titulaire de la Société Psychanalytique de Paris.
Quelles sont les justifications de la réglementation éventuelle des psychothérapies ?
Outre la lutte contre les sectes et contre les charlatans qui abusent du pouvoir que leur confère leur auto-désignation comme thérapeute, le problème est le développement anarchique de méthodes commercialement présentées comme nouvelles et supérieures aux autres. Il est évident que ce ne sont pas les gens bien informés qui s'y laissent prendre, mais le grand nombre de ceux qui n'ont aucun repère pour distinguer le vrai du faux. Le fait que n'importe qui puisse se dire psychothérapeute ou psychanalyste est une liberté qui n'est pas sans effets fâcheux voire dramatiques dans l'inégalité actuelle de l'accès à l'information, selon les relations, selon les milieux, selon les régions et parfois selon la gravité de la pathologie.
De plus, la loi sur le droit des malades du 4 Mars 2002 s'applique nécessairement à ce qui est désigné comme traitement, thérapie, psychothérapie. Mais, il faut le souligner, elle laisse toute liberté à ce qui est conseil, développement personnel, "coaching", etc.l s'agit précisément de l'usurpation de la fonction thérapeutique.
Le contexte, c'est aussi la crise de la psychiatrie, la pénurie de psychiatres, la saturation des moyens du secteur de la psychiatrie publique alors que la demande d'aide psychologique s'accroît et se diversifie, la consommation exagérée de psychotropes, les déficits de l'assurance maladie. A l'arrière-plan, il y a le problème d'insistance croissante de l'harmonisation européenne des diplômes souvent invoquée par les associations de psychothérapeutes. Mais plus fondamentalement les réponses à cet ensemble de problèmes ne peuvent ne pas impliquer la référence à des valeurs, à des choix politiques et plus généralement aux rapports de la société à la folie, au risque, à la santé, au bien-être physique, moral et social comme idéal. D'où l'utilisation de notions aussi vagues qu'indispensables que la "souffrance psychique", le mal-être, etc.
La question est de savoir si les projets de planification technocratique de la santé publique constituent une bonne réponse et, si tel est le cas, qu'elle est sa faisabilité ? La conjonction temporelle, cet automne, de l'amendement Accoyer et de plusieurs rapports de réglementation, de planification et d'évaluation de la santé mentale à partir de la psychiatrie a ouvert la voie à toutes les suspicions à l'égard des projets du gouvernement, offrant un tremplin tout trouvé à la défense exaltée des libertés. Cet avantage idéologique permet de mobiliser l'opinion dans l'opposition aux utopies technocratiques du rapport Cléry-Melin et Coll. et au médico-centrisme exacerbé du rapport rédigé par les Prs. Pichot et Allilaire du "groupe de travail sur la pratique de la psychothérapie" sous l'égide de l'Académie de Médecine. Mais c'est aussi l'occasion de l'information et de la réflexion.
Force est de partir de l'existant.
Mais quel est l'état de fait ?
* l'existence des multiples formes de psychothérapie et d'écoles de formation d'une grande hétérogénéité allant du traitement des troubles mentaux à la "thérapie des bien-portants" pour un mieux-être, un développement personnel, une hygiène de vie.
Des magazines destin és au grand public multiplient les publicités pour des formations par des instituts privés lucratifs et des traitements onéreux, donnant même les indications thérapeutiques (Cf. "La psy, mode d'emploi" édité par "Psychologies magazine" (qui vend 250.000 exemplaires par numéro, dont la rubrique "Vous et votre psychothérapie" recueille 8.000 témoignages par an). (6). On sait que, notamment dans les pays scandinaves, des usagers reprochent au service public de ne pas mettre à leur disposition les dernières méthodes supposées supérieures parce que commercialement présentées comme nouvelles.
* l'émergence récente d'organisation de victimes des psychothérapeutes ou soi-disant tels (M.Rouquet, UNAFAM) et ce que connaissent bien ceux qui ont l'expérience des consultations à l'hôpital (et que sont portés à ignorer ou à minimiser les autres), les dégâts faits par de prétendus psychothérapeutes (pervers, escrocs ou surtout incompétents), exploitant la fragilité psychique et le masochisme de leurs clients.
Il est de fait que le d éveloppement de la psychanalyse et des psychothérapies s'est fait en dehors de la médecine et de la psychiatrie et au mieux dans des instituts et des associations privés, de valeur très inégale. L'Université a pour fonction la garantie des diplômes et des compétences professionnelles, mais elle n'a pas le droit de sélectionner les candidats sur des critères de personnalité ou de formation personnelle privée. Or la mise à l'écart des personnalités pathologiques s'avère indispensable en matière d'aptitude à l'action psychothérapique. L'Université n'a pas non plus les moyens d'évaluer une formation personnelle, ni, en aucun cas, ceux de donner une formation complète à la psychothérapie.
La psychiatrie
L'amendement Accoyer a été voté par l'Assemblée nationale en octobre, trois mois après les États Généraux qui ont tenté de faire face à la grave crise d'identité de la psychiatrie, plus que jamais éclatée entre les neurosciences et la tradition dite humaniste. Les méthodes de la recherche et les excès de la technicité de la psychiatrie universitaire tendent à ignorer la dimension relationnelle et la démarche diagnostique portant sur l'ensemble de la vie psychique passée et présente. L'éclectisme de pratiques sans théorie ni du psychisme, ni des méthodes et l'éclatement atomistique de la sémiologie induisent des pratiques dont le but se limite à la disparition des symptômes : les chimiothérapies, les thérapies comportementales et de suggestion.
D'où l'émergence d'une psychiatrie qui se veut clinique, interdisciplinaire, voire "philosophique". Il faut ajouter que la pénurie de psychiatres et la misère de la psychiatrie du Secteur public entraînent des réactions corporatistes compréhensibles et des positions alarmistes justifiées. La reconnaissance de l'autonomie des psychothérapeutes dans une nouvelle profession pourrait servir à justifier une diminution accrue des fonctions, des responsabilités et des crédits de la psychiatrie (avec le risque de dépendance pernicieuse vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique).
Depuis la suppression de l'Internat des hôpitaux psychiatriques, la sélection des internes en psychiatrie se fait en fonction du rang de réussite au concours, ce qui ne correspond pas nécessairement à leur motivation ni à leurs aptitudes. La suppression des infirmiers en psychiatrie va dans le même sens. Cependant, l'Internat en psychiatrie, quelle que soit la place dominante de la biologie et des chimiothérapies, est toujours, pendant quatre ans, l'expérience quotidienne de la relation avec des personnes souffrant de troubles mentaux et la pratique des investigations cliniques et des traitements. Les internes, dans une mesure variable, et les psychologues cliniciens, de manière plus approfondie, bénéficient d'un enseignement de la psychopathologie et d'une propédeutique à la connaissance de la psychanalyse et des psychothérapies. Dans les deux cas, la formation comporte des pratiques cliniques et thérapeutiques supervisées, au mieux élaborées théoriquement en équipe ou en groupe de travail et, obligatoirement en psychologie, la rédaction d'au moins un mémoire théorico-clinique, (parfois trois : en maîtrise, pour le DESS et pour le DEA, et parfois une thèse).
Les professeurs de psychiatrie et de psychologie clinique ne sauraient avoir par principe la compétence requise pour l'expertise des différentes formes de psychothérapie. La plupart n'y sont pas préparés et le reconnaissent. Il faut rappeler que de plus en plus leur mode de sélection se fait par des recherches scientifiques hautement spécialisées et par des publications dans les revues anglo-saxonnes considérées comme scientifiques (et de plus en plus une thèse de sciences pour les professeurs de psychiatrie). Mais, outre le problème que pose le scientisme dominant dans beaucoup d'UFR de psychologie, la psychiatrie est actuellement, de divers points de vue, en grande difficulté. La nécessité pour les psychiatres universitaires et chefs de service de suivre le développement des recherches sur les psychotropes et en neurosciences, de planifier les évaluations, d'organiser la recherche et les réseaux de soins dans les institutions du Secteur et hors de celui-ci, ainsi que leurs lourdes charges administratives, les éloignent de la pratique des soins et bien davantage de celle de la psychothérapie que des chimiothérapies. De plus, il faut préciser qu'ils étaient, en 2002, au nombre de 89 en France (57 en psychiatrie de l'adulte et 32 en pédopsychiatrie).
On estime qu'il y a en France, un peu plus de 13.000 psychiatres, mais de moins en moins, le numerus clausus empêchant la compensation numérique des départs en retraite :176 postes d'internes en psychiatrie par an depuis 1998. Il y a un peu moins de 40.000 psychologues (toutes sous-disciplines confondues), plusieurs milliers de psychanalystes (Cinq ou six mille mais ?) et au moins 20.000 ou 30.000 psychothérapeutes dont la grande majorité ni médecin, ni psychologue, et certains sans affiliation institutionnelle.
La psychologie clinique,
Malheureusement à défaut d'internat en psychologie (il en est question dans plusieurs projets), elle comporte toujours, outre la formation scientifique de base dans tous les domaines de la psychologie, des stages dont les exigences ont été régulièrement accrues ces dernières années, notamment le stage obligatoire en psychiatrie comme condition d'accès aux DESS cliniques. Il faut rappeler qu'au terme de la sélection par les examens dans le premier et le deuxième cycle, il y a une sélection rigoureuse à l'entrée dans le DESS de psychologie clinique et pathologique, de loin les plus demandés, et qu'un numerus clausus fixé par le Ministère est une des conditions de son habilitation. Il s'agit, au terme d'une sévère sélection, d'une formation clinique associant la fréquentation des lieux de soin psychique sous la responsabilité d'un responsable de stage, donc de la confrontation avec les troubles mentaux, avec le savoir-faire des praticiens chevronnés et avec les institutions spécialisées. Des supervisions, des formations pratiques à l'entretien sont données à l'Université, mais de manière diverse selon les UFR (4).
La psychanalyse
Les psychanalystes, dans leur grande majorité, acceptent l'idée de Freud selon laquelle la psychanalyse est une psychothérapie, mais une psychothérapie spécifique qui s'est constituée et développée contre les psychothérapies préexistantes, c'est-à-dire contre les pratiques du magnétisme, contre l'hypnose, la méthode cathartique, la suggestion. Ces méthodes n'en n'ont pas moins persisté, et elles font retour depuis quelques décennies, parfois sous de nouveaux habits. Les techniques, apparues par la suite, se sont constituées en dehors ou contre la psychanalyse, à partir du béhaviorisme et de la psychologie du comportement : les thérapies comportementales ; à partir de la psychologie de la Forme : la Gestalt thérapie ; à partir de la cybernétique, des théories des systèmes et de la communication : les thérapies systémiques de groupe, interactionnistes et informatiques. Les conditions historiques de leur apparition donne un éclairage instructif et clarificateur (1).
Pour les psychanalystes, les psychothérapies analytiques font partie de leur métier au point que certains, insistant sur le continuum des traitements psychanalytiques, considèrent qu'il s'agit de psychanalyse dans la diversité des contextes et des cadres, parlant par exemple de "psychanalyse en face à face". L'important est que le praticien soit psychanalyste. C'est pourquoi ils critiquent la notion de "psychothérapie d'inspiration psychanalytique", retenue par le rapport de l'Académie, du fait de l'indétermination qu'elle laisse quant aux compétences de ceux qui la pratiquent : psychanalyste ou psychothérapeute ayant fait ou non une psychanalyse personnelle ?
Le désir de maintenir la définition de la psychanalyse dans toute sa rigueur porte d'autres à distinguer nettement des autres cadres, des aménagements et des médiations, le site ou la situation analytique spécifique de trois ou quatre séances par semaine de quarante-cinq minutes. Mais il n'est plus possible d'ignorer le problème que pose la formation des psychanalystes à des pratiques différentes de la cure classique, par exemple pour les pathologies graves, les nouvelles pathologies, pour l'enfant, l'adolescent, le couple, la famille, le groupe. Elle est de la responsabilité des instituts de formation des associations psychanalytiques
Cependant, l'influence de la psychanalyse, débordant largement le cadre des pratiques effectives des psychanalystes, n'est pas sans influence sur les autres méthodes de psychothérapie. Elle a profondément modifié, à l'échelle internationale, la compréhension clinique des troubles mentaux en opposition aux points de vue exclusivement culturalistes, sociogénétiques, existentiels ou organicistes, notamment ceux qui fondent la pratique, au demeurant toujours très empirique et tâtonnante, des chimiothérapies, ou ceux qui cherchent l'étiologie dans la seule anomalie chromosomique. Il était logique que la dimension psychothérapique de toute relation de soin, en médecine et surtout en psychiatrie, amène les praticiens à utiliser des notions et des modèles théoriques empruntés à la psychanalyse. Même sans avoir la formation et la pratique de la psychanalyse, et de préférence après une psychanalyse personnelle, leur pratique thérapeutique, dès lors qu'elle prend en compte les manifestations de l'inconscient dynamique, peut être d'inspiration psychanalytique ou qu'ils fassent des psychothérapies dites d'inspiration psychanalytique, au risque de l'analyse sauvage. Le groupe Balint suppose la participation d'un psychanalyste et non pas simplement d'un psychiatre (comme il a pu être écrit).
La Fédération Européenne de Psychothérapie Psychanalytique a été créée en 1991, d'abord en Angleterre en vue du recrutement des psychothérapeutes dans le secteur public, elle regroupe plus de 10.000 membres, médecins et psychologues. Outre la psychanalyse personnelle, la formation se fait, comme dans les associations psychanalytiques, par la pratique supervisée et les séminaires théoriques et pratiques.
La Fédération se manifeste par des congrès, des revues, selon trois départements : adultes, enfants-adolescents, et groupes. Elle comporte une sous-organisation francophone très active, notamment en Belgique. Elle est plus ou moins proche des sociétés psychanalytiques selon les pays. L'opportunité de ces institutions est justifiée par l'existence de plusieurs facteurs d'incidence croissante : la sélection sévère des Instituts de psychanalyse, l'élargissement des indications de psychothérapie, les besoins des institutions de plus en plus diversifiés du Secteur Public de psychiatrie, la raréfaction des psychiatres et l'orientation différente de leur pratique. Même si certains corporatismes psychiatriques le refusent, les psychothérapies faites par des non-psychiatres est un état de fait de plus en plus répandu et irréversible, même si le remboursement par les assurances maladie demeure restreint à quelques pays européens.
La Fédération bénéficie d'une reconnaissance dans la plupart des pays européens et elle prend une importance croissante. Elle tente de constituer un front commun contre les psychothérapies non psychanalytiques empiriques, pragmatiques, "humanistes", athéoriques, et les psychothérapeutes sans formation ni affiliation, mais aussi contre la concurrence des techniques qui se définissent et se valorisent par leur efficacité dans la seule suppression à court terme des symptômes. L'opportunité de cette institution pour le recrutement des psychothérapeutes dans les institutions du secteur public n'est guère discutable.
Les psychothérapies
Les psychothérapeutes qui ne s'autorisent que d'eux-mêmes peuvent être convaincus d'avoir un don ou un charisme personnel, récuser tout savoir, croire à l'efficacité thérapeutique de la spontanéité, du geste qui suffit, ou avoir suivi une formation dans un institut privé, une école comme il en existe beaucoup, une formation de huit jours ou de trois ou quatre ans, avec ou non un pré-requis (souvent à bac + 3). Ils peuvent obtenir, comme tout guérisseur, des effets thérapeutiques, mais à l'aveugle et non sans risque pour le patient, ne serait-ce que le retard d'un traitement correct. Comment pourraient-ils savoir ce qu'ils font sans un minimum de connaissance sur les enjeux de leur pratique, c'est-à-dire sur la psychopathologie, ce qui requiert une formation clinique. Il est donc logique que dans les différentes versions des projets d'amendement en débat pour réglementer la pratique de psychothérapies le coup d'arrêt le plus sévère est de la réserver, à défaut de critères d'évaluation objectifs, aux titulaires des diplômes de médecins et de psychologues.
Il est clair que ces diplômes ne peuvent en la matière que constituer des pré-requis, une condition nécessaire mais non suffisante à la formation, à la qualification en psychothérapie et a fortiori à son évaluation. En effet, sauf à donner un sens très large à cette notion, il s'agit des psychothérapies spécifiques dans diverses méthodes de traitement, la psychanalyse occupant une place majeure et différente.
L'expansion numérique anarchique des psychothérapeutes a suscité des réglementations dans de nombreux pays et, en dehors de toutes référence à l'Etat, des tentatives d'autorégulation à l'échelon national et international. Elles font apparaître la psychothérapie comme une nouvelle profession admettant à partir de critères définis de nombreuses méthodes en dehors de toute référence à la médecine, à la psychologie clinique et à l'Université.
Il y a en France, depuis de nombreuses années, plusieurs syndicats et associations de psychothérapeutes dont l'une se rattache à L'European Association for Psychotherapy (EAP). Elle regroupe plus de 120.000 psychothérapeutes de plus de 40 pays. En fait, le nombre élevé des affiliés résulte d'une très grande hétérogénéité et d'un certain laxisme. La branche française a éclaté en deux, dont une seule est reconnue par la fédération européenne. La Fédération européenne reconnaît en principe plus d'une trentaine de méthodes alors qu'il en existe plusieurs centaines. En Italie, la Commission ministérielle d'habilitation en a retenu cent, 900 étant candidates. En effet, pour être reconnue par cette organisation, une méthode et la formation correspondante doivent, en principe, répondre à des critères précis (qui semblent calqués directement sur le modèle de la psychanalyse). Du fait de l'hétérogénéité des méthodes, les critères de formation sont exprimés en nombre d'heures. Le pré-requis (aucun dans le site Internet) est à bac + 3, c'est-à-dire le niveau licence, donc avant la sélection de fait à l'entrée en Maîtrise (ou en Master), ce qui permet l'aval de la Commission de Bruxelles d'équivalence des diplômes européens à bac + 3, donc à 20-22 ans, comme pour les éducateurs, infirmiers, travailleurs sociaux, kinésithérapeutes, donc des statuts de type paramédical (préconisé aussi par le rapport du Pr Berland) et inacceptable pour les psychologues.
Ces associations et syndicats publient sur Internet les listes de leurs membres. Mais quelle garantie offre-t-elle? Quelques exemples sont illustratifs de l'impossibilité de savoir quelle a été la formation et quelle est la compétence effective correspond aux offres de soins : un tel se définit comme "psychothérapeute, approche analytique, approche cognitivo-comportementale, PNL, sophrologie, sexotherapie, EMDR. Une autre par : "psychothérapeute, formateur, superviseur, analyse psycho-organique, psychothérapie psychodynamique, Neurovégétothérapie." Il y a beaucoup d'offres de PNL, Hypnose ericksonienne, Bioénergie, massage psychocorporel, rebirth, mais aussi "Assise en silence", "Traitement des énergies ancestrales", "respiration holotrophique", "Accompagnement post-traumatique". Certains ajoutent "membre titulaire du Syndicat des psychothérapeutes", ou "titulaire du CEP", et précisent "adultes, adolescents, groupes, couples, organismes". Il est difficile de ne pas penser : bon à tout, bon à rien !
Les syndicats, associations et fédérations habilitent des instituts privés plus ou moins onéreux de formation à diverses méthodes. Ils auraient été sélectionnés, en principe, sur des critères qui semblent calqués sur ceux des associations psychanalytiques. Elles attribuent après examen des candidatures par des jurys de professionnels (?) une habilitation telle que le "certificat européen de psychothérapie" (CEP) de la Fédération européenne (EAP).
Elles ont inspiré et soutenu divers projets pour créer une nouvelle profession autonome (projet du député Marchand en 2001 d'un statut de psychothérapeute ) et, récemment au Sénat, en opposition à l'amendement du sénateur Giraud, rapporteur de la Commission des affaires sociales, l'amendement du sénateur Gouteyron, vice-président du Sénat. En créant un "Conseil national des pratiques thérapeutiques relatives au psychisme", il tendait à définir une nouvelle profession autonome, autorégulée, indépendante de la psychiatrie, de la psychologie et de l'Université. Il préconisait la distinction de quatre Collèges indépendants de psychothérapeutes, dont celui des "psychothérapeutes" (par exemple "certifiés" par la Fédération européenne), celui des psychiatres, celui des psychologues cliniciens et celui des psychanalystes. Le rôle du Conseil serait surtout de délivrer des recommandations relatives aux procédures déontologiques.
L'"Ecole de la Cause Freudienne" (ECF), école lacanienne minoritaire, vivement critiquée même au sein du mouvement de la psychanalyse lacanienne, a défendu le même projet en s'alignant sur la position des fédérations de psychothérapeutes. Cette surprenante alliance sous la bannière libertaire anarchiste de la psychanalyse selon cette école et des psychothérapies dont les fondements théoriques (quand ils existent) sont antinomiques, ne peut être qu'opportuniste et provi
Psychothérapies spécifiques et non spécifiques
Des organisations de psychothérapeutes définissent la psychothérapie comme "accompagnement de la souffrance psychique". N'importe qui peut "accompagner", affaire de motivation et de charisme personnel. Accompagner, suivre, c'est renoncer à avoir une action productrice de changement. S'en distinguent donc les méthodes ayant pour but le développement personnel, la réalisation de soi, le mieux-être (même s'il n'est pas défini par la guérison du mal-être). L'écoute compréhensive, empathique, la compassion sont socialement utiles et peuvent avoir fonction de prévention, de consolation, de réparation, de conseil et d'aide psychologique, mais il ne s'agit pas de traitement (ni de "thérapie", ni de "psychothérapie"), elle ne requiert pas de théorie organisée, seulement la bonne volonté et l'expérience humaine (de préférence supervisée et bénévole). Mais si elle est rémunérée, elle devient l'exercice d'un métier, posant la question de savoir ce qui l'autorise. Car, que le "thérapeute" (même de bien-portants) ne s'autorisant que de lui-même le veuille et le sache ou non, les phénomènes de transfert transforment la nature de la relation. Ce qu'il peut exploiter à des fins perverses ou d'enrichissement et qui peut aussi déborder ses capacités d'y faire face ; d'où souvent des ruptures brutales qui aggravent les dégâts, notamment sous forme de dépression grave, voire de suicide du "client. Mais écouter n'est pas entendre. Pour avoir les moyens d'induire des changements significatifs et durables, c'est tout autre chose...
Que dit à ce sujet le rapport du groupe de travail sur la pratique de la psychothérapie de l'Académie de médecine,
Publié en Juillet 2003, il a repris directement du Livre blanc de la psychiatrie (3) la distinction de trois niveaux correspondant à des exigences de formation différentes :
* la "psychothérapie du profane", de bon sens, qui fait partie de toute relation de soin.
* la "psychothérapie de base" du psychiatre et du psychologue clinicien, non spécialisée, nécessitant une formation (que le rapport rattache à la psychologie médicale). Ce que certains dénomment le "psychothérapeute généraliste" appelle l'idée de la pratique de la psychothérapie par les médecins généralistes : seront-ils un jour formés pour cela et comment ? La consultation de longue durée éviterait bien des prescriptions de psychotropes, mais quel remboursement ?
* les psychothérapies spécifiques, dites "codifiées".
Outre la psychothérapie de base, et celle, généraliste, du psychiatre, les trois grandes formes de psychothérapie spécifiques seraient : les thérapies comportementales et cognitives, systémiques et interactionnistes, et les psychothérapies psychanalytiques.
Il n'est pas étonnant qu'un rapport au nom de l'Académie de Médecine soit très médico-centré, aille aussi jusqu'à préconiser, comme le rapport du Pr.Berland (doyen de la faculté de médecine de Marseille) sur les "transferts de compétence", un statut paramédical pour les psychothérapeutes et valorise les thérapies visant la suppression des symptômes considérée comme guérison validant "scientifiquement" la méthode. Par là, il se rapproche des projets du rapport dit Cléry-Melin, typique de l'utopie planificatrice qui donnerait au "psychiatre territorial coordinateur" un rôle de chef d'orchestre de la Santé mentale en rupture avec la politique de Secteur laborieusement mise en place depuis 1961.
Mais ce qu'il convient d'abord de discuter ici c'est la référence faite à des études comparatives des méthodes psychothérapiques qui permettraient de dégager un "facteur commun non spécifique", et, du fait de cette relativisation, de préconiser l'éclectisme des pratiques, ou encore la psychothérapie dite intégrée ou intégrative. Le désir du plus grand pouvoir thérapeutique possible attribue au praticien ce qui ne peut être que la compétence diversifiée d'un service de psychiatrie qui juxtapose les méthodes mais ne peut pas les intégrer, sinon dans un œcuménisme de façade. La méthodologie de ces études encourt de sévères critiques parce qu'elles méconnaissent le fait que dans les théories des pratiques, les mêmes mots n'ont pas le même sens, celui-ci étant tributaire de la conception d'ensemble de la vie psychique. Ce qui n'est pas dit est que les fondements théoriques et les dispositifs pratiques de ces méthodes sont très différents les uns des autres et même antinomiques, même s'ils comportent toujours un contrat au moins implicite entre le patient et le thérapeute.
La formation pour la pratique de ces psychothérapies spécifiques suppose, comme pour celle de la psychanalyse, un choix personnel de l'étudiant et ne peut jamais être imposée. Chaque forme a des exigences propres bien différentes les unes des autres. La formation peut être assurée à la fois par l'Université comme propédeutique (et comme recherches de haut niveau en Doctorat) et par les Instituts de formation des Associations privées. La répartition des rôles, de mise au point délicate, devrait pouvoir être définie, cas par cas, en fonction des possibilités des uns et des autres.
Les réactions au vote des amendements Accoyer et Mattei
Sous leur apparente simplicité, ces amendements ont de nombreuses facettes. Ils ont cristallisé de nombreux problèmes en débat, dont ceux qu'occulte le mot-valise de psychothérapie.
Pour certains, les amendements Accoyer, Giraud ou Mattei, et tout cadre juridique, ont été jugés inutiles et dangereux par ce qu'ils mettent en cause des situations établies sans avoir les moyens de distinguer les bonnes et les mauvaises pratiques psychothérapiques. Et, ni les médecins qualifiés en psychiatrie ni les psychologues cliniciens ne sont obligatoirement qualifiés en psychothérapie, sauf à donner à ce terme une signification très vague sans référence à une formation et à une compétence spécifique. En attendant d'éventuels remaniements de l'amendement et les décrets d'application, la composition des futurs jurys et commissions d'agrément reste indéterminée. Ainsi, par leur existence ou par leur imprécision, ces projets de réglementation ont alimenté les interprétations et cristallisé les méfiances, les suspicions.
Sur des arguments qui méritent attention, certains estiment le projet d'amendement inutile et inopportun. Ils redoutent les pouvoirs de jugement et de contrôle conférés aux psychiatres de la psychiatrie hospitalo-universitaire au moment même du retour de la neuropsychiatrie dans les orientations théoriques et pratiques. Les progrès des chimiothérapies et des neurosciences sont parfois utilisés pour mettre en cause la séparation de la neurologie et de la psychiatrie conquise de haute lutte après 1968. La crise interne de la psychiatrie, comme crise d'identité, suscite aussi, à l'opposé, le retour des idées du Livre blanc de 1965-1967. Beaucoup sont reprises dans le récent Livre blanc de la psychiatrie (3) qui a préparé les récents Etats Généraux de la psychiatrie (Montpellier, juin 2003).
Pour d'autres, ils apparaissent comme un des symptômes de l'emprise totalitaire de l'"Etat stratège", du pouvoir médical et psychiatrique, comme une attaque des psychothérapeutes qui empêchent l'industrie pharmaceutique d'accroître encore ses bénéfices par une plus grande consommation de psychotropes... Le pouvoir donné aux psychiatres en limitant la définition de la psychothérapie au soin des troubles mentaux, ne serait qu'un des aspects des mises en causes actuelles de l'héritage de Mai 68, dont la séparation de la neurologie et de la psychiatrie. L'existence dans le gouvernement actuel de la République d'un ministre de l'Education nationale pourfendeur de ce qu'il appelle "la pensée 68" n'est pas faite pour rassurer.
Les psychanalystes qui ne sont ni médecins ni psychologues, nombreux dans des écoles lacaniennes, sont évidemment très hostiles à l'amendement. Le problème est particulièrement compliqué du fait de l'existence de diverses sortes de psychanalystes dans l'héritage de Lacan. L'éclatement de son école en nombreux sous-groupes (plus de 15 dans l'Agenda de la psychanalyse de 1988) rend difficile la distinction de ceux qui sont analystes et de ceux qui, parfois sans expérience clinique et sans autre formation qu'une analyse dans des conditions discutables, ne s'autorisent que d'eux-mêmes, dans une pratique sans rendez-vous ("Venez quand vous voulez !"), avec des séances de durée brève, voire ultra brève, dans l'imitation du fonctionnement du cabinet du Dr. Lacan (qui lui a valu, il y a cinquante ans, l'exclusion de l'Association internationale créée par Freud (API) et donc de la Société psychanalytique de Paris et de la Fédération européenne de psychanalyse). Il n'est pas douteux que ces pratiques puissent être analytiquement efficaces dans une certaine mesure pour ceux qui ont les moyens d'y trouver la dynamique de l'auto-analyse. Pour les autres, il en va tout autrement.
L'aphorisme selon lequel "l'analyste ne s'autorise que de lui-même et de quelques autres" a produit des abus et des dégâts, et parfois des escroqueries caractérisées. Elles pèsent lourd dans l'héritage. Il est évident que les effets désastreux des pratiques pseudo psychanalytiques, qui s'autorisent ou non de l'exemple de Lacan, n'apparaissent guère que dans les consultations auprès d'autres psychanalystes et d'autres psychiatres, et aussi que toutes les pratiques psychanalytiques et psychothérapiques ont, comme dans tous les domaines de la médecine, des échecs et des succès. Contrairement au discours des philosophes, la guérison par la cure psychanalytique, de quelque manière qu'on la définisse, n'est ni impossible, ni rare : c'est donc bien d'abord un traitement, mais pas seulement un traitement.
Depuis son origine en 1968 à Vincennes, le département de psychanalyse de l'Université Paris 8 (à St. Denis), dirigé par M. J.A.Miller et l'ECF, n'appartenant pas à la psychologie (16e section), ne sont pas habilités à délivrer des diplômes de psychologues. Ne pouvant pas disposer de convention de stage réglementaire dans les lieux de soins, les étudiants qui ne sont ni médecins, ni psychologues, n'ont pas accès à la formation clinique et l'enseignement ne peut être que culturel, philosophique, et semble-t-il de plus en plus idéologique et politique, donnant de la psychanalyse une image souvent jugée désastreuse et se prétendant freudienne.
Les projets du gouvernement ont donné une occasion toute trouvée pour la défense exaltée de la liberté, du sujet, de la jouissance et le ressassement extasié des formules de Lacan devenues des slogans : "le plus-de-jouir", opposé à "hygiénisme totalitaire", "la dictature sanitaire", etc. Les effets d'amphi dans les meetings sont automatiques dans ce que le Dr. Melman, lacanien de la première heure, dénonce comme une hystérie collective (La Figaro du 17 Janvier 2004). Les interventions de personnalités médiatiques étrangères au domaine, et même à l'expérience personnelle de la psychanalyse, aggravent la cause qu'elles prétendent défendre par la méconnaissance du problème dont elles témoignent, et par l'image qu'elles contribuent à donner de la psychanalyse comme objet de culte d'un microcosme centré sur Lacan.
Le livre-journal "Le neveu de Lacan" "(5), récemment paru, de M.Miller qui se pose en meneur des psychanalystes et des psychothérapeutes ni médecins, ni psychologues, donne une illustration éloquente du contenu et du style de ses cours au "département de psychanalyse" qu'il dirige à l'Université Paris 8-St. Denis. La philosophie, la littérature et la pensée de Lacan, ainsi que la psychanalyse "didactique" de type lacanien à séances brèves, sont censées former un grand nombre de psychanalystes qui se disent freudiens. La présentation de la XXXIIe journée d'études de l'école de la "Cause freudienne", les 25 et 26 octobre 2003, comportait la phrase suivante : "Le psychanalyste lacanien tend à raccourcir la durée de la séance et à lui donner la forme d'un acte fulgurant et désubjectivé, générateur de sa propre certitude, et dont l'"Abgrund" s'offre à l'objection et à l'arbitraire." En bonne logique freudienne, il est difficile de ne pas y voir d'abord un acting de contre-transfert à défaut d'analyse de celui-ci (Cf. l'article de J.F Rabain publié dans le dernier numéro de la revue Ornicar). On peut se demander quelles sont les conséquences idéologiques de l'absence de distinction du cadre et du processus dans la théorie de la cure.
De plus, normalement dans l'Université, la cohérence avec la théorie de la cure et la déontologie veulent que les enseignants psychanalystes, même simples "chargés d'enseignement", n'acceptent pas de prendre en analyse leurs étudiants (même dénommée à l'ancienne "psychanalyse didactique"). Ce principe sera-t-il un jour accepté par l'ECF ?
Il est clair que toute forme de réglementation même a minima, met en difficulté beaucoup de membres de l'ECF, alors même que la grande majorité des associations, même d'orientation lacanienne, ont des exigences de sélection et de formation d'une tout autre qualité. Les apports de Lacan à la théorie psychanalytique sont très généralement reconnus et discutés (discussion qui est en bonne place au programme du 43e congrès de l'API à la Nouvelle-Orléans en Mars 2004 : "Travailler aux frontières".
Il faut dire que d'excellents psychanalystes lacaniens sont revenus à des pratiques plus sérieuses et s'efforcent d'organiser des formations cohérentes au sein de leurs associations. Ainsi en est-il de ceux qui se sont regroupés dans le "Séminaire Inter Universitaire Européen de Recherche en Psychopathologie et Psychanalyse" (SIUERPP) qui regroupe 130 enseignants de psychopathologie psychanalytique. Presque tous français, ils appartiennent aux diverses Associations Psychanalytiques, dont l'Association Psychanalytique de France (APF) et la Société psychanalytique de Paris (SPP) : ces deux dernières font partie de la Fédération européenne de psychanalyse et de l'Association Psychanalytique Internationale créée par Freud en 1910 (API). Ce groupe, créé il y a quatre ans à l'initiative du Pr. P.Fédida, est actuellement présidé par le Pr. R.Gori. Sa position est proche de celle du "Groupe de contact" qui réunit chez J.Sédat, les représentants de nombreuses associations psychanalytiques, soit probablement 80 % des psychanalystes. Elle tient que seules les formations des psychiatres et des psychologues cliniciens peuvent actuellement garantir l'acquisition des connaissances psychopathologiques et cliniques indispensables à la pratique thérapeutique relative au psychisme. Cependant, elle admet que les professionnels des psychothérapies, exerçant depuis plus de cinq ans à la date de la promulgation de la loi, devraient pouvoir poursuivre leur activité. Il devrait être assuré que la sélection, la formation et la qualification des psychanalystes continuent à être de la responsabilité des Instituts de formation des Associations psychanalytiques. Ce qu'a reconnu le vote du Sénat le 19 Janvier.
La psychanalyse et l'ensemble des traitements psychanalytiques demandent une formation longue qui est prise comme modèle par d'autres méthodes apparues ou réapparues ces dernières décennies. L'établissement du registre national des psychothérapeutes ni médecins, ni psychologues, prévu dans le nouvel amendement dit Mattei, suppose l'habilitation des formations donc des institutions qui les dispensent. Ces formations pourraient dépendre à la fois de l'Université et des instituts privés, ceux des associations reconnues. Mais reconnues par qui ? Le critère de leur implantation nationale et internationale, de leur activité scientifique, de recherche et de publications pourrait-elle suffire ? Le risque d'exclure de nouvelles méthodes est-il vraisemblable ? Ces méthodes et ces associations pourraient-elles être habilitées sur avis de la Commission nationale d'accréditation (ANAES)? On sait qu'elle est composée de spécialistes de la Santé publique qui sollicitent l'avis d'experts et mettent méthodiquement en forme leurs avis. Les critères d'évaluation devraient être adéquats aux spécificités complexes du domaine. En pratique, ne s'agirait-il pas plutôt d'établir des critères objectifs précis de discrimination plutôt que de prétendre à des expertises impossibles ?
Pour conclure provisoirement, je dirai qu'il est inévitable qu'une certaine organisation tente de mettre de l'ordre de ce qui de l'extérieur apparaît de plus en plus comme le désordre français qui est la contrepartie de la place originale de la psychanalyse dans la culture, avec les malentendus que cela comporte. Les modèles européens, par-delà les rumeurs, devraient être étudiés plus précisément dans leurs dispositifs et dans leurs effets. On ne peut continuer à nier le problème posé par la prolifération commerciale de faux psychothérapeutes et de fausses formations onéreuses pour devenir rapidement psychothérapeute ou soi-disant tel.
Il est hautement souhaitable que les usagers aient les moyens de savoir quelle est la compétence de leur psychothérapeute potentiel et que des annuaires sinon des praticiens au moins des associations, précisant les fondements théoriques et les dispositifs pratiques (nombre et durée des séances soient à la disposition de ceux qui le souhaitent. Il est évident que ces dispositions ne feront pas disparaître les charlatans et les escrocs, mais qu'elles pourraient limiter les dégâts d'un commerce extravagant qu'il faut cesser de nier au nom de la liberté.
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Note : Quelle est la position de Freud sur l'analyse dite profane ?
Rappelons que, en 1926, son élève T.Reik, de formation initiale philosophique, est accusé d'avoir enfreint une ancienne loi autrichienne réprimant le charlatanisme et interdisant aux non-médecins la pratique d'actes thérapeutiques. L'intervention de Freud auprès de l'Administration viennoise et la preuve apportée que le patient accusateur était un déséquilibré entraîna l'extinction de la procédure. A cette occasion, Freud écrivit "La question de l'analyse profane, entretiens avec un homme impartial" (O.C.XVIII, Paris, PUF,1997). On peut y lire que :"...le médecin a reçu à l'Ecole de médecine une formation qui est à peu près le contraire de ce dont il aurait besoin pour se préparer à la psychanalyse. ... personne ne doit exercer l'analyse qui n'en ait acquis le droit par une formation déterminée. Que cette personne soit ou non-médecin m'apparaît comme accessoire." Et, plus loin : "Je concède, non j'exige, que dans chaque cas qui relève de l'analyse, il incombe d'abord au médecin de poser le diagnostic. Le plus grand nombre des névroses qui nous requiert sont par bonheur de nature psychogène et du point de vue pathologique (organique) non suspectes. Si le médecin a constaté cela, il peut en toute tranquillité confier le traitement à l'analyste profane. On a toujours procédé ainsi dans nos sociétés analytiques. A cause de l'étroit contact entre membres médecins et non-médecins, les errements qu'il y a lieu de redouter ont été pratiquement évités. (p. 70). Il parle aussi de "l'expertise médicale requise avant le début du traitement et lors de certains incidents intercurrents au cours même de celui-ci."
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Quelques références en 2003
(1) Brusset B. Les psychothérapies. Paris, Puf, (Que sais-je ? n°480), Juillet 2003
(2) Elkaïm M. (sous la dir.) A quel psy se vouer ? Paris, Le Seuil, 2003.
(3) Livre blanc de la psychiatrie par la Fédération française de Psychiatrie (Ed John Libbey Eurotext, janvier 2003)
(4) Mietkiewwicz M. C. et Bouyer S. (sous la dir.) Où en est la psychologie clinique ? Paris, L'Harmattan, 2003.
(5) Miller J.A. Le neveu de Lacan, Paris, Verdier, 2003.
(6) La psy, mode d'emploi. Paris, Marabout,2003.
Dernière mise à jour : mardi 3 février 2004
Dr Jean-Michel Thurin
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