N° 2288

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

ONZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 28 mars 2000.

PROPOSITION DE LOI

relative à l'exercice de la profession de psychothérapeute,

à l'attribution et usage du titre.

(Renvoyée à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, à défaut de constitution d'une commission spéciale dans

les délais prévus par les articles30 et 31 du Règlement.)

présentée

par MM. Jean-Michel MARCHAND, André ASCHIERI,

Mme Marie-Hélène AUBERT, MM.Yves COCHET

et Noël MAMÈRE,

Députés.

Professions de santé.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Mesdames, Messieurs,

A l'heure actuelle, on peut estimer à 6000 le nombre de personnes qui exercent en France une activité entrant dans le champ de la psychothérapie. L'existence de la profession de psychothérapeute est prise en compte par le législateur depuis que l'article 21 de la loi de finances rectificative pour 1993 (JO du 31/12/93) a modifié l'article 261-4-1 du code général des impôts, qui prévoit désormais l'exonération de la taxe sur la valeur ajoutée des soins dispensés par les psychologues, psychanalystes et psychothérapeutes titulaires d'un des

diplômes requis pour être recrutés comme psychologues dans la fonction publique hospitalière. Sont assujettis par voie de conséquence à la TVA les psychothérapeutes non médecins et non psychologues. Toutefois, la psychothérapie ne fait l'objet d'aucune définition légale : ni l'exercice professionnel, ni l'usage du titre de psycho-thérapeute ne sont réglementés.

Rappel : Actuellement, les personnes faisant usage du titre de psychothérapeute peuvent être regroupées en trois catégories distinctes :

l. Praticiens ayant acquis une formation spécifique complète de psychothérapeutes et disposant ainsi de connaissances particulières

en psychothérapie. Ceux-ci peuvent être par ailleurs psychologues ou médecins.

2. Professionnels disposant de connaissances médicales ou psychiatriques, mais n'ayant acquis aucune connaissance spécifique en psychothérapie.

3. Certains psychologues cliniciens, justifiant de connaissances théoriques universitaires, et éventuellement de connaissances pratiques dues à leur travail en milieu institutionnel, mais n'ayant acquis aucune formation spécifique satisfaisante en psychothérapie.

Associations professionnelles

L'organisation de la profession, du fait de l'absence de réglementation, est fondée sur le système associatif. Ce système répond au besoin de liberté des professionnels, souvent attachés au principe de l'extra-territorialité de la profession. La plupart des associations professionnelles regroupent des praticiens formés dans une même technique ou école de pensée.

En France, la tradition politique a, en outre, favorisé la création de syndicats professionnels.

Quelques points de repères historiques :

- Groupement syndical des praticiens de la psychologie, psychothérapie, psychanalyse (PSY'G).

Premier syndicat créé, en 1965, le PSY'G regroupe, comme son nom l'indique, des psychologues, des psychanalystes et des

psychothérapeutes. A ce titre, leur habilitation s'effectuera sans dossier, jusqu'en 1977, date à laquelle une commission nationale conférera un agrément par les pairs.

- Syndicat national des praticiens en psychothérapie (SNPPSY). Fondé en 1981, le Syndicat national des praticiens en psycho-thérapie préconise une formation inspirée du modèle psychanalytique : psychothérapie personnelle approfondie, formation spécifique, longue supervision. Son originalité réside dans son système de reconnaissance par les pairs, le psychothérapeute étant interrogé par un groupe de psychothérapeutes de références théoriques différentes qui ont à estimer la cohérence entre son évolution personnelle, sa formation et sa pratique.

Association fédérative française des organismes de psychothérapie (AFFOP). En 1999, les deux syndicats historiques ainsi que dix-sept autres organismes de la psychothérapie française - instituts de formation, sociétés de méthodes, organismes de praticiens, syndicats professionnels (regroupant des psychothérapeutes, des psychologues, des psychanalystes et des psychiatres) - ont fondé l'AFFOP. Cet organisme s'attache à promouvoir la psychothérapie dans son ensemble et à concourir au développement professionnel des psychothérapeutes plutôt qu'à établir leur conformité à telle ou telle méthode particulière. Elle ambitionne de contribuer à développer des relations de coopération entre psychothérapeutes, quel que soit leur titre professionnel.

Pour des raisons similaires, les deux fédérations - en ce qui concerne l'AFFOP, les raisons en tiennent à sa jeunesse - n'ont pas encore fourni de chiffres précis du nombre de psychothérapeutes au sens plein du terme (de même rang que ceux titularisés par les syndicats) que les organismes qui les composent représentent.

Inconvénients de la non-réglementation

En 1995, le SNPPSY prend l'initiative de mettre en place un processus AFNOR de normation du service psychothérapique, afin de contribuer à élaborer une définition du champ de la psychothérapie susceptible d'aboutir à un système de réglementation d'Etat dont l'absence jusqu'ici comporte des inconvénients et parfois des dangers. Certes, le poids du travail accompli par les deux syndicats historiques a fini par aboutir à une autoréglementation de la profession, considérée comme telle par les pouvoirs publics, mais ces prémices indiquent seulement que le processus est engagé.

Inconvénients pour le public

Le principal inconvénient du défaut de réglementation est de permettre à des personnes de se prévaloir du titre de psychothérapeute sans avoir à justifier d'une formation suffisante dans ce domaine. Et alors qu'une psychothérapie pratiquée par un non-professionnel peut présenter des conséquences graves pour le patient, aucun titre officiel ne vient garantir le sérieux et le professionnalisme de praticiens dont la formation, le parcours et l'expérience sont connus de tous. Ceux-ci par ailleurs, pas plus que les pouvoirs publics, ne peuvent faire obstacle à la création d'associations de soi-disant psychothérapeutes dont les pratiques douteuses peuvent couvrir des organisations sectaires et rejaillir sur la profession toute entière. Il serait par ailleurs illusoire de considérer que la loi du marché permettrait à la profession de s'autoréguler spontanément, lesnon-professionnels perdant leur clientèle au profit de praticiens confirmés. Le grand public se trouve en effet placé dans une situation d'ignorance vis-à-vis de la psychothérapie et de ses modes d'exercice, cela malgré les efforts louables consentis dans ce domaine par les associations et les syndicats de psychothérapeutes (livres,

annuaires, brochures). Un non-professionnel peut donc tromper durablement une clientèle même si ses pratiques se révèlent inefficaces, voire attentatoires à la dignité ou à l'équilibre du patient. Plus gravement encore, il n'existe pas d'autres sanctions que pénales aux abus caractérisés commis par un psychothérapeute autoproclamé. L'usage du titre de psychothérapeute ne peut être interdit à quiconque, quelles que soient la nature et la gravité des agissements perpétrés sous couvert de la "psychothérapie".

Inconvénients pour les praticiens

En l'absence de toute réglementation de la profession, son exercice est soumis au bon vouloir de l'administration, ce qui est à l'origine de multiples contentieux. La question de l'aide à la création d'entreprise en constitue une parfaite illustration. En effet, saisis de demandes tendant à l'octroi de l'aide à la création d'entreprise prévue par l'article R. 351-43 du code du travail, en vue de l'installation en qualité de psychothérapeute, des préfets ont cru devoir prendre des décisions de refus motivées par le défaut de réglementation, par le caractère "simplement toléré", voire " illicite ", de la profession de psychothérapeute "qui ne saurait être encouragée par l'Etat". La jurisprudence vient certes censurer ces appréciations erronées (nous ne prendrons pour exemple que le jugement rendu le 19 octobre 1995 par le tribunal administratif de Versailles), mais il demeure que les professionnels se trouvent contraints d'engager des contentieux pour obtenir la reconnaissance de leurs droits.

En outre, le défaut de réglementation de la profession de psychothérapeute est à l'origine d'inégalités flagrantes entre les professionnels. Certains praticiens exerçant la psychothérapie sollicitent et obtiennent l'autorisation de faire usage à titre professionnel du titre de psychologue par équivalence au diplôme universitaire (art. 44-11 de la loi du 25 juillet 1985). Toutefois, alors que les psychologues titulaires des diplômes bénéficient d'une exonération de la TVA, les psychothérapeutes autorisés par équivalence à faire usage du titre de psychologue se voient exclus par l'administration fiscale du bénéfice de cette exonération, au motif qu'ils se trouveraient dans une "situation différente", cela bien que leurs prestations soient les mêmes et que leur titre professionnel soit le même! Les patients, qui peuvent s'adresser indifféremment aux psychologues diplômés et à ceux bénéficiant d'une équivalence, se trouvent ainsi incités financièrement à consulter ceux qui sont exonérés de la TVA, ce qui est constitutif d'une grave distorsion de la concurrence.

Dans l'intérêt du public et des professionnels sérieux, il est donc urgent que soit adopté un dispositif législatif permettant de définir des règles pour protéger l'usage du titre de psychothérapeute.

Définition de la psychothérapie et du psychothérapeute

La psychothérapie s'occupe des personnes éprouvant des difficultés psychologiques, comportementales, sexuelles ou d'origine psychosomatique.

La psychothérapie :

· comprend une pratique qui se fonde sur une relation de sujet à sujet dans laquelle la personne explore avec le praticien sa souffrance et les aspects cachés ou méconnus de son psychisme;

· requiert une connaissance approfondie de la psychopathologie permettant au praticien d'élaborer et de conduire des stratégies psychothérapeutiques; elle lui permet de délimiter son propre champ d'intervention et d'adresser la personne lorsque nécessaire

au praticien compétent.

Ce qui caractérise la profession de psychothérapeute, c'est :

· une approche particulière du consultant basée sur l'écoute globale de la personne et pas seulement des symptômes d'une maladie;

·une formation originale basée sur une psychothérapie personnelle approfondie, une solide formation qualifiante, pratique et expérientielle, dispensée par l'Université et des instituts de formation agréés, une supervision continue de leur pratique, un contrôle de la compétence par les pairs.

D'autre part, orientée vers la reprise en main de son existence par le sujet, la psychothérapie évite de recourir au remboursement de la sécurité sociale pour les personnes qui peuvent assumer elles-mêmes la démarche d'exploration de leur individualité. En revanche, pour les personnes qui ne peuvent pas l'assumer, il est logique que la collectivité prenne en charge cette démarche qui rentre alors dans le cadre des dispositifs de solidarité sociale.

Contribution spécifique de la psychothérapie dans le champ sanitaire et social

Centrée sur l'individu, la psychothérapie répond clairement à des besoins importants de nos sociétés en pleine mutation.

L'activité du psychothérapeute tire sa légitimité de sa contribution spécifique en matière sanitaire et sociale.

a) Rôle de promotion de l'individu

La responsabilisation de la personne inhérente à la psychothérapie entraîne une amélioration de sa créativité et de son pouvoir d'initiative, un élargissement de son efficacité dans la gestion du réel et dans ses capacités relationnelles. Dans la société occidentale de la deuxième moitié du xxe siècle, les conséquences sur le plan professionnel et social en sont si remarquables que des techniques issues de la psychothérapie sont adaptées couramment dans les entreprises au titre du développement personnel pour concourir à la santé économique et relationnelle du groupe.

b) Rôle d'insertion professionnelle ou sociale

Des techniques issues de la psychothérapie sont également largement employées dans le domaine de l'animation de groupe, en Europe, pour l'insertion professionnelle et la mise à niveau des demandeurs d'emploi ou, par exemple, pour la gestion de la violence dans les banlieues sensibles.

c) Rôle de responsabilisation du citoyen

La psychothérapie développe chez l'individu le désir de prendre sa place dans le collectif, d'œuvrer pour l'avenir et la défense de ses valeurs.

d) Rôle de protection de la famille

La psychothérapie contribue à la sauvegarde des couples éprouvant des difficultés. Dans les cas de divorce, elle contribue au règlement de la séparation dans les meilleures conditions possibles, notamment en ce qui concerne la relation parents-enfants. Elle aide à traiter les conséquences des traumatismes de l'enfance (abandon, inceste, abus sexuel, violences). D'une façon générale, elle permet qu'émerge le sens des liens et de la responsabilité indispensables à la dynamique familiale.

e) Rôle d'amélioration de la santé publique

La psychothérapie aide à régler les conséquences des traumatismes liés à l'histoire personnelle (agressions, viols, deuils, maladies), à des situations professionnelles psychologiquement difficiles (personnel soignant, police, éducateurs spécialisés, etc.). Elle contribue à réduire les symptômes post-traumatiques (attentats, catastrophes naturelles, etc.). Elle aide à la lutte contre la toxicomanie, l'alcoolisme, les troubles alimentaires (anorexie, boulimie), les perversions sexuelles (voyeurisme, exhibitionnisme, pédophilie). Elle contribue à la prévention de la dépendance des patients envers les psychotropes (dont la France est le premier consommateur) au monde par tête d'habitant, d'après le rapport au Premier ministre du professeur Edouard Zarifian établi en mars 1996). Elle aide à la lutte contre l'automédication et contre l'utilisation fantaisiste des prescriptions médicamenteuses très répandue en France et dont on connaît les dangers. D'une façon générale, il est notoire que la psychothérapie a un effet bénéfique direct à la fois sur l'état de santé de la personne et sur sa responsabilisation dans la prise en charge de sa santé. Elle contribue à la prévention du suicide (personnes seules et déprimées, adolescents), à la lutte contre les comportements suicidaires et socialement dangereux (imprudence au volant) et, d'une façon générale, elle contribue à l'amélioration de la santé mentale, de l'équilibre psychique et social des individus. L'importance de la psychothérapie comme activité spécifique au sein des professions de santé est, par conséquent, incontestable.

Psychothérapie et autres professions de santé : autonomie et complémentarité

Dès lors que les activités relevant de la psychothérapie ont pour objet le traitement de difficultés ou de troubles de l'individu, la question se pose de la place de ces activités au sein des professions de santé. Dans une telle perspective, il importe que toutes les pratiques qui contribuent à la santé psychique œuvrent ensemble dans le cadre "d'une maison commune" au service du public.

Spécificité de la psychothérapie

L'expérience nationale et internationale confirme chaque jour davantage que la psychothérapie constitue une profession autonome.

A ce jour, peu d'universités françaises peuvent prétendre contribuer à la formation des psychothérapeutes. Dans la formation du psychologue clinicien, très peu de cours sont consacrés à la psychothérapie et moins encore dans la formation du médecin. Nous

sommes même confrontés au paradoxe que ces derniers ne sont pas initiés systématiquement à l'écoute du patient et à la reformulation qui permet de faire émerger la demande de l'interlocuteur, alors que, pour ne prendre qu'un exemple, ces techniques sont largement enseignées et pratiquées dans les études commerciales.

La psychothérapie ne peut se satisfaire d'une formation uniquement universitaire mais s'appuie fondamentalement sur un travail sur soi et une expérience approfondie et régulièrement analysée de la relation thérapeutique. Le médecin comme le psychologue clinicien se réfèrent à leur savoir et envisagent la personne à travers un cadre théorique de diagnostic qui les conduit à une thérapeutique de prescriptions et/ou de conseil, de nature bien différente de la pratique du psychothérapeute.

Instance éthique et déontologique

La profession de psychothérapeute, de par la nature de l'acte psychothérapeutique, requiert une instance chargée de dire les règles éthiques et de sanctionner les manquements à ces règles. Jusqu'à présent, les mécanismes autorégulateurs de cette sorte se sont trouvés pris en charge par les professionnels. Cependant, la nature même de ces responsabilités exige que ce rôle soit rempli par un organisme indépendant. Celui-ci devrait comprendre des représentants des professionnels, des pouvoirs publics et des usagers.

Précision

Il est bien entendu qu'un certain nombre de médecins et de psychologues se forment personnellement à la psychothérapie et la pratiquent en clientèle privée comme en institution, sous le couvert de leur titre. Mais c'est bien la formation spécifique en dehors de leur cursus et de leur diplôme universitaire qui les qualifie pour cette tâche.

Psychothérapeutes et médecins

Pourtant, une conception extensive du monopole médical avait conduit autrefois à interdire à des non-médecins, voire des non-psychiatres, toute activité de traitement de troubles psychologiques. Le délit d'exercice illégal de la médecine résultant en France de l'article L. 371 du code de la santé publique a ainsi été retenu à l'encontre de personnes pratiquant des traitements psychanalytiques (cour d'appel de Paris, 15 juillet 1953 et 22 mars 1954), des

traitements psychothérapiques (cour d'appel de Paris, 19 juillet 1965), voire à l'encontre de certaines interventions des ministres du culte (Cour de cassation, chambre criminelle, 18 décembre 1957 et 9 décembre 1959). Il va sans dire qu'aujourd'hui cette conception très extensive (voire abusive) du délit d'exercice illégal de la médecine est abandonnée, et que la psychothérapie peut désormais être pratiquée régulièrement par des non-médecins (tribunal correctionnel de Nanterre, 9 février 1978). Cependant, l'ordre des médecins autorise les psychiatres à faire état de la mention " psychothérapie " sur les plaques et ordonnances (Conseil national du 8 octobre 1998) sans exiger d'eux aucune formation spécifique.

Psychothérapeutes et psychologues

La profession de psychologue est reconnue en France depuis la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 dont l'article 44 réserve l'usage professionnel du titre de psychologues aux titulaires de certains diplômes universitaires (sauf dérogation accordée à titre de mesure transitoire). De nombreux psychothérapeutes ont posé leur candidature devant les commissions de la DRASS et la plupart ont été rejetées, contrairement à l'esprit de la loi. Ce qui marque bien la différence essentielle des deux formations de psychologues cliniciens et de psychothérapeutes. Aptes à intervenir dans le privé, dans la dimension institutionnelle, dans des structures collectives médicales et sociales, le psychologue clinicien n'est pas formé pour conduire une relation de longue durée avec un individu explorant les profondeurs de sa psyché. A l'inverse, il est vrai que le psychothérapeute n'a pas la formation nécessaire pour faire face au type de travail assumé par un psychologue clinicien. Il s'agit donc bien de deux professions différentes.

Complémentarité

Il est clair que la psychothérapie s'adresse dans toutes les classes sociales, à des personnes bénéficiant d'une inscription sociale et culturelle et disposant d'assez d'équilibre psychique pour prendre la responsabilité d'elles-mêmes et œuvrer pour leur propre évolution. Les médecins et les psychologues, dont l'importance à tous les niveaux du champ social et de la santé publique n'est plus à démontrer, œuvrent essentiellement et efficacement pour les personnes (nombreuses) qui ont besoin (ou croient avoir besoin) de l'assistance de la collectivité.

La psychothérapie s'inscrit donc dans un champ laissé libre jusqu'ici par la psychologie et la médecine et assure ainsi une prise en charge parfaitement complémentaire dans une vision globale de la société.

Il serait souhaitable :

· qu'une collaboration se mette en place entre ces différentes approches qui organisent et structurent la prise en charge et les soins à la personne;

· que la connaissance développée par la psychothérapie en tout ce qui concerne le champ de l'individualité et de la relation interpersonnelle puisse être utilisée dans une dimension institutionnelle, de façon à rendre plus efficace et plus riche des modalités de prise en charge dans le domaine public;

· que les découvertes des cinquante dernières années concernant le fonctionnement du psyché dans l'échange et la relation soient enseignées aux professionnels de la santé.

Une réglementation légale aura pour avantage de confirmer et d'encadrer les fonctions d'une profession de santé non médicale dont l'importance est, dans les faits, largement reconnue dans le champ sanitaire et social.

Au vu de quoi nous proposons la proposition de loi suivante.

PROPOSITION DE LOI

Article 1er

La présente loi crée le titre de psychothérapeute. Ce titre est réservé à des professionnels présentant des garanties quant à leur formation et leur expérience et soumis et des règles déontologiques et disciplinaires. Un décret d'application réglera pour les psychothérapeutes déjà formés et en exercice professionnel l'accession au titre.

Article 2

Une commission nationale placée sous l'autorité du ministère de la Santé est chargée de l'accession à ce titre. Un décret d'application fixe la composition de cette commission. La profession est rattachée à un office pour les professions de santé non médicales.

Article 3

Il est créé un diplôme de psychothérapie et une habilitation à date d'exercice professionnel de psychothérapeute. Ce diplôme et cette habilitation étant à la fois conformes aux traditions universitaires françaises et à la spécificité de la psychothérapie. La formation sera confiée à des écoles pratiques et expérientielles agréées et pour une part à l'université. Des unités de valeur de psychothérapie y seront attribuées, principalement par les écoles agréées, et, pour la conclusion diplômante, par les écoles couplées à des instituts universitaires. En liaison avec les écoles agréées seront créées des UER ayant la responsabilité des enseignements théoriques et de la recherche dans le domaine propre de la psychothérapie.

Article 4

Les charges résultant de l'application de la présente loi sont compensées, à due concurrence, par le relèvement des tarifs visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.