Exercice de la psychothérapie par les psychiatres : compétences requises, formation, évaluation

La psychothérapie fait partie de tout acte de soin psychiatrique ; elle inclut une grande modalité de pratiques et de références. Elle est aussi un des outils thérapeutiques du psychiatre, utilisé seul ou associé à d'autres moyens, pour le traitement des troubles psychiques et du comportement (psychothérapie structurée).

L'exercice de la psychothérapie requiert des connaissances théoriques et pratiques, ainsi que des capacités et aptitudes individuelles. La compétence concerne l'exercice en situation et la mise en œuvre intégrée des trois registres précédents. Cette compétence reste un champ de progression potentielle au cours de l'exercice professionnel qui sera alimenté par l'expérience et par des formations complémentaires. Les études de psychiatrie sont sanctionnées par un diplôme de qualification. Dans le système médical français, il n'existe pas de certification attestant de la compétence d'un sujet à exercer et c'est la qualification qui remplit actuellement ce rôle. Le groupe de travail constitué par la FFP et le CNUP* a d'abord précisé les principales conditions requises pour qu'un praticien soit compétent dans la psychothérapie de personnes atteintes de troubles psychiques et du comportement. Il a ensuite étudié si elles étaient remplies et évaluées au cours des études médicales et de spécialisation en psychiatrie, et comment.

Le travail de ce groupe a fait apparaître un point que nous signalons dès à présent : le caractère progressif et récurrent des acquisitions théoriques générales et spécifiques (elles commencent en fait dès le début des études de médecine), ainsi que la mise en relation progressive et encadrée du futur médecin avec des patients présentant des troubles divers qui est la base de l'apprentissage clinique, constituent une part importante de la formation à l'exercice de la psychothérapie. La spécialisation en psychiatrie, qui exige la maîtrise de la relation médecin-malade et le maniement des ressources psychothérapiques, complète et renforce cette base par l'acquisition de connaissances théoriques et une pratique clinique qui sont développées dans le contexte direct du traitement des troubles mentaux.

La formation théorique repose sur des cours magistraux, des séminaires en petits groupes, des réunions cliniques et de recherche.

La formation pratique s’acquiert lors de stages au cours desquels l’étudiant intervient à des niveaux de fonction et de responsabilité progressifs, comme rédacteur de l'observation clinique puis producteur de soins hospitaliers et ambulatoires, sous la supervision d’un référent agréé, y compris pour les urgences. L’étudiant participe aussi à des modules centrés sur la relation médecin-malade et les techniques spécifiques d'intervention psychothérapique. Comme c'est très souvent le cas, l'enseignement universitaire peut être complété par des formations délivrées par les instituts spécialisés.

L’évaluation des compétences est faite tout au long du cursus. En ce qui concerne les connaissances, elle repose sur les examens, le contrôle continu, l'examen terminal classant (actuellement le concours de l’Internat), un ou plusieurs mémoires cliniques, et pour ce qui concerne la mise en pratique en situation, sur l’appréciation du collège des enseignants et des superviseurs.

Les conclusions du groupe de travail sont présentées sous deux formes :

• La première présente sous forme synthétique les critères de compétence, les moyens de formation et d'évaluation qui permettent de considérer qu'un psychiatre qualifié a acquis une compétence à l'exercice de la psychothérapie de personnes atteintes de troubles psychiques (dans le sens de la garantie de l'usager de bénéficier de soins de qualité et non de l'atteinte d'un niveau optimum qui reste une perspective à atteindre).
• La seconde présente sous forme de tableau comment chacun des éléments participant à la compétence est acquis et fait apparaître en particulier les différents niveaux de formation impliqués.

Cette présentation, qui réunit des éléments dont certains ne sont actuellement accessibles facilement que dans certaines régions, devrait permettre d'envisager une évaluation des besoins pour éviter toute disparité au niveau national, ainsi que les modalités de leur mise en place. Les propositions pourront également être utilisées pour la réflexion européenne sur ce sujet.

La psychothérapie de personnes atteintes de troubles psychiques nécessite :

1. La connaissance d'un ensemble de modèles, de références théoriques, de données validées par la recherche scientifique constituant la psychiatrie et ses bases médicales, notamment les différentes acquisitions sur le fonctionnement psychique, la relation et le comportement, la psychopathologie.
2. La capacité :

• D'écoute, d'observation, de compréhension, de communication, en s'appuyant sur le repérage, la discrimination et l'organisation d'éléments sémiologiques.
• De prendre en compte l'histoire individuelle ainsi que les contextes psychosocial et somatique.

1. La capacité d'élaborer le diagnostic psychiatrique et de formuler des hypothèses psychopathologiques en référence aux différents corpus théoriques. A partir de cette évaluation, de pouvoir déterminer l'indication et l'action thérapeutique appropriées, dont les psychothérapies structurées.
2. La capacité d'adapter la psychothérapie à la singularité du patient et de la situation, ainsi qu'à leur évolution. L'exercice de la psychothérapie ne se limite pas à l'application d'une technique.
3. Des capacités et aptitudes personnelles et professionnelles particulières :

• Capacité de garantir un cadre thérapeutique qui permette continuité, solidité et disponibilité dans la prise en charge.
• Capacité d'aborder et de favoriser l'expression de vécus sensibles et personnels.
• Capacité de s'interroger sur son propre fonctionnement et tirer profit de l'expérience clinique.
• Capacité à créer un espace de relation contractuel à l'intérieur d'une situation de dépendance, y compris lors de soins sous contrainte.
• Capacité d'analyser les risques dans les situations instables ou critiques.

1. La connaissance et l'adhésion aux exigences de l'éthique et de la déontologie médicale, notamment :

• En respectant la liberté et la dignité du patient, particulièrement en ce qui concerne son intimité psychique.
• En l'informant sur les objectifs et le déroulement de la psychothérapie.

1. La capacité d'évoluer dans sa pratique et de maintenir une perspective de recherche, avec par exemple la participation à des groupes de pairs.

La formation à la psychothérapie s'appuie sur un enseignement coordonné et hiérarchisé, de la première année de médecine jusqu'au DES de psychiatrie, avec une implication personnelle graduée et encadrée.

1^er cycle des études médicales (2 ans) : initiation

Dès la première année, initiation aux sciences de l'homme et des humanités, ainsi qu'à la psychologie médicale (60 heures).

La clinique est au centre de l'acte psychothérapique.

Acte intellectuel, relationnel, décisionnel et pratique, la clinique s'acquière de façon générale par un enseignement combiné à la fois théorique (sémiologie générale et tous les certificats par appareil) et pratique (9 stages de 4 mois chacun, en tant qu'Etudiant Hospitalier), particulièrement centré sur le processus d’élaboration du diagnostic et les choix thérapeutiques appropriés, et ce dans tous les domaines de la médecine.

Concernant spécifiquement la clinique psychothérapique, elle est initiée au cours du 2 ème cycle par :

• Enseignement théorique de la sémiologie psychiatrique (20 heures) en 2^ème ou 3^ème année (PCEM2-DCEM1),

• Certificat optionnel de Psychologie Médicale, groupes de préparation à la relation clinique,
• Certificat intégré de psychiatrie en 5^ème année (DCEM3) qui aborde, sous forme de cours magistraux et principalement d'enseignement dirigé, les différentes pathologies psychiatriques et leur traitement (50 heures),
• Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique (CSCT) qui inclut une formation aux attitudes et conduites psychothérapiques, notamment en situation d'urgence ,
• Cet enseignement est complété lors d'un stage (obligatoire dans la plupart des universités) en service de psychiatrie de 4 mois, comme Etudiant Hospitalier (entretiens avec des patients, présentations cliniques, participation aux consultations d'un praticien référent, conférences).

3^ème cycle (DES, 4 ans) : formation théorique et pratique spécialisée, implication clinique relationnelle encadrée

L'enseignement est combiné avec plusieurs niveaux d'implication personnelle. Il associe une formation théorique spécialisée (principalement sous forme de séminaires avec des petits groupes d’étudiants), une formation pratique à travers la responsabilité d’une activité de soins, sous la supervision d’un praticien référent dès la première année (8 stages d’internes de 6 mois chacun, gardes spécialisées aux urgences ou à l’hôpital) et la fréquentation de formations spécifiques à la psychothérapie. La complexité du processus de formation à la psychothérapie implique nécessairement une liberté de choix pour l'étudiant qui doit pouvoir se former aux différentes techniques.

Plus spécifiquement :

• Une partie (1/5ème) de l'enseignement du DES de psychiatrie est consacrée à la psychothérapie, elle porte notamment sur les facteurs communs et différentiels des psychothérapies (50 heures lors des 2 premières années du DES).

• Au cours des 2 dernières années du DES, enseignement des bases d'au moins 2 approches psychothérapiques dans le cadre de séminaires optionnels (50 heures pour chacun), en relation avec les instituts de formation (possibilité de convention avec l'université). Cet enseignement peut être combiné avec un stage auprès d'un référent pratiquant cette approche.

• L’enseignement théorique est complété dans les stages d'interne (conférences, réunions de recherche, participation aux consultations d'un praticien référent).
• Prise en charge d'un ou deux patients au long cours, avec une supervision en petit groupe ou individuelle par un référent habilité.
• Supervision, par un référent habilité, de la prise en charge de patients :

• vus en urgence (gardes obligatoires),
• hospitalisés,
• suivis en consultation.

• Travail collectif autour d'un cas, participation à des protocoles de recherche sur les psychothérapies, participations à des supervisions collectives.
• Enseignement des aspects généraux de l'éthique et de la déontologie médicale lors des 2 premiers cycles des études médicales. Enseignement spécifique lors du 3^ème cycle des études médicales

Les aspects propres à la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent font partie de la formation. Des aspects plus spécifiques peuvent être approfondis dans le cadre d’une formation spécifique (DESC).

1^er et 2^ème cycle : Examen pour chaque certificat ou module. Lors des stages, appréciation des qualités personnelles et des compétences en situation pratique par le collège des enseignants et des superviseurs. Questions spécifiques au concours de l'Internat

3^ème cycle : Contrôle continu avec analyse de textes de référence, exposés personnels ou en petits groupes. Rédaction d’un mini-mémoire à partir d'une situation clinique. Rédaction du Mémoire de DES. Appréciation des aptitudes personnelles et des compétences en situation pratique par le collège des enseignants et des superviseurs.

A la suite des réunions qu'elle a organisées, la DGS a sollicité la FFP et le CNUP pour qu'ils constituent une commission chargée de formaliser les conditions suivant lesquelles une compétence dans la psychothérapie des troubles psychiques et du comportement est acquise au cours du cursus des études médicales et de spécialisation en psychiatrie.

La commission a dégagé les axes de compétence exigibles, tant au niveau des connaissances générales et spécialisées que des aptitudes individuelles nécessaires pour une pratique qualifiée.

Il apparaît nettement que la formation ne se situe pas comme un module complémentaire qui ouvrirait un exercice particulier à la suite des études de médecine, mais qu'elle s'appuie sur un processus long d'aquisition et d'intégration de compétences diversifiées dont la spécialisation constitue une étape essentielle.

A l'issue de son travail, la commission FFP-CNUP recommande :

1. Un développement et une harmonisation de la formation à la psychothérapie au plan national, en organisant et en facilitant l'accès à tous ses constituants.
2. La promotion par l'UEMS de critères de compétence et de formation au niveau européen.
3. Le développement de relations organisées entre l'université et les instituts de formation reconnus par la profession (FFP et commissions régionales).
4. Le renforcement du rôle des superviseurs dans la formation pratique.
5. La pérennisation de la commission FFP-CNUP afin de garantir la compétence des futurs psychiatres et la qualité du service rendu aux patients.

Comité FFP-CNUP : Pr Jean-François ALLILAIRE, Pr Charles AUSSILLOUX, Dr Antoine BESSE, Dr Michel BOTBOL, Pr Silla CONSOLI, , Dr Nicolas DANTCHEV, Dr Jacques FORTINEAU, Pr Guy DARCOURT, Pr Bernard GOLSE, Pr André FELINE, Dr Nicole GARRET GLOANEC, Pr Michel MARIE-CARDINE, Pr Jean-Jacques KRESS, Dr Jean-Jacques LABOUTIERE, Dr Jacques MIERMONT, Dr Brigitte OUHAYOUN, Pr M. PATRIS, Pr Michel LAXENAIRE, Dr Bernard RIVIERE, Dr Michaël ROBIN, Dr Jean-Michel THURIN

Dernière mise à jour : mardi 10 octobre 2000 17:55:59

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