Le groupe INITIATIVE

Présents: P.Eche, I.Robineau, C.Delaunois, J.C Pénochet, V.Kovess, F.Meillier, D.Reynaud, B.Rivière.

Excusés: D.Verpeaux, F.Laboutière, D. Lusignan, G.Vidon

La réunion est consacrée à la présentation du travail du groupe ANAES : "Organisation des soins" auquel participent D.Reynaud et I.Robineau.

Il s'agit d'un groupe d'une quinzaine de personnes couvrant différentes professions et différentes modalités de pratique qui doit réfléchir sur une version préliminaire d'une partie du référentiel que l'ANAES doit soumettre au conseil scientifique au cours du 2ème trimestre 98 avant que commencent les expérimentations sur site vers septembre/octobre qui, à terme, amèneront à une version définitive.

Il existe par ailleurs d'autres groupes : sur le dossier, sur les droits des patients, sur le management dont les ressources humaines, la gestion des risques, les vigilances, les fonctions hôtelières et logistiques.

Les documents sont confidentiels ; il est donc impossible de faire des copies. Par contre une discussion peut avoir lieu sur leur contenu dont les participants au groupe ANAES peuvent se faire l'écho.

Le document se divise en 7 sections: accès, organisation des unités de soin, accueil, évaluation initiale de la situation du patient, plan de soins, prise en charge et suivi; évaluation de la prise en charge, sortie et continuité des soins. Des normes et critères en nombre variable sont proposés pour chacune de ces sections.

On remarque que le référentiel est une sorte de version de travail inspiré de la version récente de la méthode canadienne d'accréditation qui suit le patient au long de son trajet dans l' hôpital.

D'une manière générale le référentiel est très MCO et pose au groupe la question de son applicabilité à la psychiatrie

Il semble en effet qu'une décision ait été prise de faire un référentiel unique car toutes les spécialités estiment qu'elles ont une spécificité et qu'il est urgent de proposer une sorte de tronc commun du moins pour expérimentation. Cette décision tiendra-t-elle après les expérimentations ?

Ce débat avait déjà eu lieu dans ce groupe qui avait essayé de dégager les éléments réellement spécifiques à la psychiatrie ; on avait alors conclu que la spécificité de la psychiatrie ne résidait pas dans des "interventions particulières" mais dans une spécificité des modes d'information et de respects des droits des patients et à ce qu'on pourrait appeler le psychothérapie institutionnelle.

Les "interventions particulières" consistent en effet en l'application de la loi de 90 et à la mise en chambre d'isolement qui peuvent rentrer dans la catégorie des "situations à risque" ou celle des "situations graves exceptionnelles". La pratique d'électrochocs pouvant s'assimiler à une intervention spécifique de type chirurgical et les psychothérapies et médicaments à des méthodes de type médical. Ce qui semble intéressant à cerner est plutôt une façon de faire que des actes spécifiques.

Pour tout ce qui concerne le séjour du patient à l'hôpital, nombre de critères sont non seulement applicables aux patients psychiatriques mais ne peuvent avoir qu'un rôle positif sur leur reconnaissance et leur traitement au sens large du terme.

Il reste cependant la question du champ d'application: le référentiel proposé s'applique au "court séjour" et couvre un séjour hospitalier. Cependant un des standards concerne l'organisation des consultations et un autre l'organisation de la sortie. Ces référentiels devant être appliqués par établissement, il importe de garder à l'esprit que les établissements psychiatriques sont des secteurs et que ce référentiel doit porter sur l'hospitalisation, les consultations et les structures extrahospitalières, qui font partie intégrante de l'établissement.

Discussion du référentiel proprement dit 

En ce qui concerne les généralités, l'état d'esprit est celui d'une évaluation centrée sur le patient et partant, d'une organisation du service. Par contre, choses sont sur des plans différents et suivent une série de remarques qui ne sont plus des généralités :

L'accès doit comprendre les circuits internes et surtout leur adéquation par rapport aux besoins du patient : il ne suffit pas que les flèches soient adéquates, il faut que le circuit corresponde au bien être du patient. De même il ne suffit pas qu'il y ait un stand d'accueil qui remette des papiers mais une formation du personnel à connaître et à renseigner les patients pour qu'ils se sentent "bienvenu".

L'organisation comprend les ressources humaines et les spécialités médicales. Les premières sont essentielles à la psychiatrie et doivent être comprises comme les différentes sortes de personnel de cette discipline.

Un certain nombre de critères concernent des points obligatoires. Cependant, dans une certaine mesure, il peut être important de les vérifier du moins dans un premier temps. Certains autres points sont assez vagues : "dans les meilleurs délais" : meilleur pour qui ?

De même, on évoque "une personne" chargée de donner des informations au patient et à sa famille et se pose la question de la qualité et de la formation de cette personne.

La douleur fait l'objet de différentes normes et sa gestion gagnerait à être dans une section ; en psychiatrie la question se pose sous forme de souffrance psychique qui existe certes dans les autres disciplines, mais doit être mentionnée en tant que telle.

La protocolisation est aussi un problème si elle est systématique dans tous les actes pratiqués : en particulier les soins courants n'ont pas à être protocolisés nous semble-t-il.

Dans l'ensemble et après les remarques faites précédemment, l'esprit du travail est intéressant et tente réellement de replacer le patient au centre des préoccupations.

La méthode de travail par groupe est bien adaptée : deux groupes vont travailler le même texte ; leurs remarques seront fusionnées dans un texte qui sera à revoir dans un délai relativement court. Le groupe essaiera autant que faire se peut de réaliser des consultations par téléphone sur ces moutures.

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Les présents :

I. ROBINEAU, D. LUSIGNAN, D. REYNAUD, F. BERNARD ,C. DELAUNOIS
P. ECHE, F. MEILLIER , D. CAUSSE, V. KOVESS, A. FIDOLLE, B. RIVIERE.

INFORMATIONS ANAES

Le programme d'accréditation
Mise au point du manuel et du guide de la visite.
Pour ce faire :

• des groupes de travail devront valider les standards ;
  
• les experts visiteurs vont être sélectionnés (200 visites d'accréditation prévues pour 1998).
  
  

• Le conseil scientifique
  La composition est hétéroclite (cf. la présidente du conseil canadien d'accréditation, une personnalité d'une des principales associations anglaises d'accréditation, Catherine BUGEON qui intervient à la générale de santé (groupes de cliniques privées RMO) etc …).
  
  Les membres du conseil scientifique ont bénéficié de journées de formation en décembre dernier. Etaient invités :
  - la Fédération française des centres anti-cancereux
  - V. KOVESS pour les expériences organisées par l'APAQESM avec le conseil canadien d'accréditation
  - la Mutualité française qui n'a pas été présentée par les hôpitaux visités par le conseil canadien.
  
  La base des documents de travail est variée. Elle s'appuie sur les systèmes européens d'accréditation et sur les différentes expériences proposées par l'ANDEM.
  
  

Un débat sur l'utilisation des résultats s'est ouvert durant les sessions de formation ; l'idée consiste à mettre au point des indicateurs intermédiaires, comme dans le système de résultats australien, mais il n'y aurait pas d'exploitation des résultats en tant que tels.
Cf. l'enquête générale commanditée par l'IPSOS menée par Lionel PAZART auprès de la population sur son appréciation et sa satisfaction des établissements hospitaliers (voir liste des 10 problèmes ressentis le plus régulièrement).

Trois groupes de travail sont déjà constitués autour de 3 grands thèmes : le droit du patient, la sécurité sanitaire et l'hygiène (lutte contre les maladies nosocomiales), le dossier du patient.

INFORMATION AUPRES ORGANISMES

La direction des hôpitaux réfléchit sur les critères de qualité et la comparaison d'indicateurs.

La CNAM met en place un questionnaire sur la comparaison de services ? l'attribution plus cohérente des moyens. Un groupe de travail est composé actuellement par :
- les conférences des directeurs et des Présidents de CME, CHS, CHU et CHG

- les syndicats de cliniques privées
- un représentant de la DH
- un représentant de la Fédération hospitalière
- un représentant des directeurs d'agences régionales
- des représentants de l'assurance maladie.
Le questionnaire a évolué, incluant des critères de qualité comme la qualité des services hôteliers.
Les critères de départ de la CNAM sont économiques, les critères de qualité relèvent des compétences de l'ANAES. Par conséquent, se pose la question d'un double emploi.

L'AFNOR, comme pour la certification des entreprises, élargit son expertise en s'adaptant aux dispositifs de santé.
Les critères qualité ciblent le système organisationnel et hôtelier, et ne couvrent pas les aspects médicaux.
A ce propos, le conseil scientifique de l'ANAES n'a pas encore pris position sur les liens à faire entre l'accréditation et la certification qui est souhaitée par certains établissements.

NOTRE INVITÉ DU JOUR

Le Docteur Bernard RIVIERE du CH d'Esquinol représentant la fédération française de psychiatrie. La FFP souhaite rassembler toutes les initiatives concernant l'évaluation de la qualité des soins et l'accréditation. Le groupe INITIATIVE est invité à se réunir avec les médecins libéraux et le Docteur VERPAUX. Le rôle et les travaux sur l'accréditation du Docteur VERPAUX restent à expliciter. Le Docteur RIVIERE les communiquera par écrit pour mieux préparer une rencontre.

Présentation du travail au Docteur LABOUTTIERE responsable de la formation des psychiatres libéraux en matière d'évaluation de la qualité (Projet de formaliser une formation de groupes, type groupe Balint, au titre du crédit pour la formation médicale continue).
Il sera invité à notre prochaine réunion pour en parler.


Dernières publications APAQUESM
Le travail collectif d'écriture sur les visites APAQUESM va sortir dans "Technologie Santé" (revue du CNEH).
Le travail du groupe initiative dans le dernier numéro de "Gestion Hospitalière" dédié à la psychiatrie.

Document intéressant à étudier :
Un classeur présenté à une journée de formation EFF-ADRENE-SANTE sur l'expérience d'accréditation en chirurgie ambulatoire (utilisation des indicateurs de résultats).

Pour la prochaine réunion
Rassembler les expériences d'implantation de la qualité dans chacun de nos établissements.
Plan commun :

QUOI ?
COMMENT ?
QUAND ?
QUI ?
AVATARS ET RECOMMANDATIONS

Présents :

A. CARIA - Hôpital Esquirol
C. DELAUNOIS - Hôpital P. Vaucluse
V. KOVESS - M.G.E.N.
O. LAURENT - C.P.A. Bourg-en-Bresse
D. LUSIGNAN - C.P.S.Y.
F. MEILLIER - F.I.E.H.P. - C.P.S.Y.
I. ROBINEAU - Hôpital P. Vaucluse


POSITIONNEMENT DU GROUPE DE TRAVAIL "INITIATIVE"

Rester un interlocuteur de l'AN.A.E.S.

Elaboration de propositions et recommandations spécifiques à la psychiatrie pour le futur manuel d'accréditation. (Rappel : gestion des interdits, loi de 90, gestion de la violence)
Production de textes (cf. article de V. KOVESS dans "Gestion hospitalière).

Etre un lien d'échanges et d'informations sur l'actualité "accréditation".


INFORMATIONS

L'accréditation australienne

V. KOVESS ramène d'Australie le livret de l'A.C.H.S. qui sert de base au système d'accréditation ; système globalement comparable au canadien. Parallèlement à un collège national qui édicte des normes, sous l'égide de l' Etat, un collège de professionnels du type C.C.A. organise des visites d'accréditation.
Le livret rassemble un certain nombre d'indicateurs dont le taux, pour chaque établissement est comparé et assuré par le rapport aux taux nationaux. (voir documentation ci-jointe).

Le manuel qualité d'Esquirol

Distribution contrôlée par Aude CASIA
Ce manuel décrit l'institutionnalisation de la démarche qualité à Esquirol. Il est remis aux médecins chefs, aux cadres supérieurs infirmiers ainsi qu'aux référents qualité qui seront mis en place dans chaque unité fonctionnelle.
Une étude qualitative d'impact est prévue pour 1998 pour évaluer les effets de la démarche qualité en terme de décloisonnement et pluridisciplinarité institutionnelle.

C.P.A. BOURG-EN-BRESSE

Mise en place et organisation de la cellule qualité. Coordinateur pressenti : O. LAURENT.

BAQHP PSY

Le manuel BAQHP PSY sera l'outil de référence promu par la F.I.E.H.P. dans la stratégie d'implantation de la qualité dans les cliniques psychiatriques.

L' A.N.A.E.S.

Il est encore temps d'adresser vos candidatures pour faire partie du réseau national d'experts de l'accréditation à :

Le 14 octobre dernier ont eu lieu en présence du Ministre KOUCHNER :

le 1^er Conseil d'administration qui a élu son président : Monsieur GUIRAUD-CHAUMEIL.

le 1^er Conseil scientifique : Président Docteur J.C. PASCAL _ Directeur : Monsieur LOIRAT

Présidente du collège d'accréditation : Madame GUIGAZ
Président du collège de l'évaluation : Monsieur MORESCO (Bordeaux).

RAPPEL : Les experts sont nommés pour 3 ans issus des personnels gestionnaires des médecins et des soignants, toutes catégories professionnelles confondues ( y compris les pharmaciens ).
Ils devront consacrer à l'accréditation un minimum de 4 à 6 semaines par an jusqu'à un maximum d'un tiers de temps de leur activité.
Ils devront rendre leur rapport de visite (sur les établissements situés en-dehors de la région de leur exercice professionnel) au collège d'accréditation.

Un rapport le moins interprétatif possible qui concernera l'établissement dans son ensemble.

PROJET DE TRAVAIL POUR LA PROCHAINE REUNION

Production d'un texte témoignant des stratégies et procédures d'implantation institutionnelle de la qualité dans les différentes structures représentées du groupe.


2 consignes :

- sortir de l'anecdotique
- être pragmatique.