| Dernière mise à jour : jeudi 8 mars 2001 16:44:08 Dr Jean-Michel Thurin |
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R. Misès, N. Quemada, M. Botbol, Cl. Bursztejn, B. Durand, J. Garrabé,
B. Golse, Ph. Jeammet, A. Plantade, Ch. Portelli, J.P. Thevenot
La CFTMEA 2000 représente la quatrième révision de la Classification Française : sans modifier ni les principes ni les modes d'utilisation de l'édition précédente, les auteurs ont introduit des innovations qui concernent plusieurs chapitres de l'axe I ainsi que les équivalences avec la CIM 10 ; enfin apparaît un axe I bébé (0-3 ans).
Les catégories de l'axe II restent, elles, inchangées, tant pour les facteurs organiques que pour les facteurs d'environnement.
1°). Pour la sous-catégorie 1.0 "Psychoses précoces", apparaît la dénomination conjointe "Troubles envahissants du développement" : l'introduction de cette terminologie est justifiée car, dans l'ensemble, c'est bien la même problématique qui se trouve couverte par les deux termes ; cependant, ceci n'inclut pas une adhésion des pédopsychiatres français aux théories étiologiques réductrices qui ont fait rejeter le concept de psychose, tant par le DSM que par la CIM 10. Il garde son intitulé, mais il se voit augmenté d'une sous-catégorie "Syndrome de stress post-traumatique" de façon à inclure des manifestations qui ont suscité de nombreux travaux au cours des dernières années, sous la référence au stress.
Il reste inchangé. Antérieurement "Troubles des fonctions instrumentales et des apprentissages", il devient "Troubles du développement et des fonctions instrumentales". Plus complet que dans l'édition précédente, il est divisé en trois grandes sous-catégories : Antérieurement "Troubles liés à l'usage de drogue et d'alcool", a été totalement remanié ; il devient une grande catégorie des "Troubles des conduites et des comportements". Il reste inchangé.
Dans ce groupe des "Psychoses précoces Troubles envahissants du développement", à côté des catégories antérieurement mentionnées, ont été introduits "le Syndrome d'Asperger" (1.03) et les "Troubles désintégratifs de l'enfance" (1.05).
2°) La sous-catégorie 1.1 "Schizophrénie" est considérablement augmentée, afin de faire place aux modes actuels de classement de ces troubles à l'adolescence.
3°) La sous-catégorie 1.3 "Troubles délirants" est clairement distinguée des troubles schizophréniques de l'adolescence.
4°) La sous-catégorie 1.4 regroupe les "Troubles psychotiques aigus"
5°). Enfin "les Troubles thymiques" (1.4), bien que n'appartenant pas strictement au registre psychotique, apparaissent ici afin de classer les cas où, par leur sévérité et leur massivité, les perturbations thymiques viennent obérer temporairement le rapport au réel, tout en s'associant souvent, en cours d'adolescence, à des manifestations psychotiques avérées. Sur ces bases, sont détaillées diverses formes cliniques, déjà utilisées par la CIM 10, qui concernent les épisodes maniaques ou dépressifs.
Le chapitre 2 "Troubles névrotiques
Il reste inchangé.
Le chapitre 3
Antérieurement dénommé "Troubles de la personnalité et troubles évolutifs hors névrose et psychose", s'intitule désormais "Pathologies limites". Ceci répond à la tendance, de plus en plus affirmée, qui vise à réunir dans ce cadre élargi, sur des critères cliniques et psychopathologiques clairement définis, les organisations qui trouvent place entre les troubles névrotiques et les psychoses.
A côté des expressions cliniques, déjà reconnues antérieurement, à type de "Dysharmonies évolutives" (3.0) ou de "Pathologies limites avec dominance des troubles de la personnalité" (3.1), apparaissent deux nouvelles catégories, l'une à "dominante schizotypique" (3.2), l'autre à "dominante comportementale" : le clinicien est appelé à classer dans cette dernière sous-catégorie les troubles des conduites qui sont sous-tendus par des organisations limites.
Le chapitre 4 "Troubles réactionnels"
Le chapitre 5 "Déficiences mentales"
Le chapitre 6
- "Troubles de la parole et du langage",
- " Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires",
- " Troubles psychomoteurs", d'où l'instabilité se trouve exclue, pour être classée au chapitre suivant qui regroupe des manifestations à dominante comportementale.
Le chapitre 7
Certaines de ces manifestations constituent des syndromes d'individualisation récente, décrits en particulier aux âges extrêmes, chez le très jeune enfant et chez l'adolescent. La Classification Française prend donc ici en compte les orientations symptomatiques et comportementales, mais elle oblige, en même temps, le clinicien à s'interroger sur la signification de ces troubles. Plutôt que d'en, faire, trop vite, des entités dotées d'une entière autonomie et individualisées, exclusivement, sur les manifestations extérieures, il convient, en effet, par une étude clinique et psychopathologique élargie, de rechercher, en premier, la présence d'une pathologie sous-jacente qui commanderait, prioritairement, la classification du sujet dans l'une des quatre premières catégories de l'axe I : dans ce cas, le syndrome comportemental coté au chapitre 7 apparaittra seulement au titre de catégorie complémentaire.
En dehors de cette éventualité, lorsque le syndrome comportemental suffit pour délimiter le cadre clinique, les catégories du chapitre 7 sont utilisées comme catégorie principale.
Ces cadres concernent des domaines très diversifiés:
-"Troubles hyperkinétiques" (7.0), où l'instabilité trouve sa place.
- "Troubles des conduites alimentaires" (7.1) où des précisions sont apportées sur les anorexies atypiques, les boulimies atypiques, les troubles des conduites alimentaires du nouveau-né, du nourrisson, de l'enfant.
- "Tentatives de suicide" (7.2).
- "Troubles liés à l'usage de drogue et d'alcool" (7.3).
- "Troubles de l'angoisse de séparation" (7.4).
- "Troubles de l'identité et des conduites sexuelles" (7.5) ; dans ce cadre sont différenciés les troubles de l'identité sexuelle, les troubles de la préférence sexuelle et d'autres manifestations de la même série.
- "Phobies scolaires" (7.6). - Autres troubles caractérisés des conduites (7.7) ; sous ce titre, se trouvent classés divers comportements dont la signification reste incertaine.
Le chapitre 8
Antérieurement "Troubles à expression somatique et comportementale" se réduit désormais aux "Troubles à expression somatique".
On retrouve ici les "Affections psychosomatiques" (8.0), les "Troubles psychofonctionnels" (8.1), le "Trouble hypocondriaque" (8.2), l' "Enurésie" (8.3), l' "Encoprésie" (8.4), les "Troubles du sommeil" (8.5), le "Retard de croissance …." (8.6).
Le chapitre 9 "Variations de la normale"
B. Les correspondances avec la CIM 10
Un tableau d'équivalence entre CFTMEA et CIM 10 figurait, en annexe, dans la précédente édition ; désormais, sous une perspective plus ambitieuse, figure, dans le cadre même du glossaire et pour chaque sous-catégorie de la Classification Française.
Le souci ainsi exprimé de renforcer les correspondances entre les deux classifications trouve naturellement ses limites dans les particularités de chacune d'entre elles. Ainsi, la Classification Française propose des catégories mutuellement exclusives qui sont définies sur des critères qui permettent de différencier "Psychoses" (1), "Troubles Névrotiques" (2), "Pathologies limites" (3), "Troubles réactionnels" (4), "Variations de la normale" (9) : la CIM 10, est éloignée de ce mode de repérage, elle va même, on le sait, jusqu'à récuser les références à la psychose et à la névrose. D'un autre côté, la Classification Internationale envisage "les Dépressions" sous une perspective unitaire qui néglige les aspects propres aux différents âges ; à l'inverse, la Classification Française met en valeur les aspects différentiels entre les diverses formes de la dépression de l'enfant qui sont catégorisées à travers l'opposition entre "dépressions psychotiques", "dépressions névrotiques", "dépressions liées aux pathologies limites", "dépressions réactionnelles", "moments dépressifs liés aux variations de la normale".
Ces écarts d'ordre conceptuel ont conduit à des résultats inégaux dans les tentatives de mise en relation des deux classifications : l'adaptation est très bonne pour certaines catégories et sous-catégories ; avec d'autres, il a fallu s'en tenir à des correspondances plus approximatives.
En dépit des imperfections, les progrès réalisés sont appréciables par rapport à l'édition précédente. On peut espérer que l' Organisation Mondiale de la Santé s'efforcera, à son tour, de faciliter les rapprochements, au moment où elle entreprendra la révision de la CIM 10 : ceci serait justifié par l'audience qu'a acquise la CFTMEA, au-delà même des pays francophones.
C. L'axe I bébé (0-3 ans)
De nombreuses situations concernant le très jeune enfant sont déjà répertoriées dans les différents chapitres de la classification générale, cependant les développements récents de la psychiatrie du bébé ont justifié la création d'une section spécifique. Le clinicien y trouvera un appui pour le classement de troubles qui ne trouvent pas leur place au sein de l'axe général. Parmi les repères ainsi proposés figurent les catégories suivantes.
B1 - Bébés à risque de troubles sévères du développement
Sont concernés de très jeunes enfants dont le développement, marqué par des zones de vulnérabilité, apparaît susceptible de les engager dans un processus autistique ou psychotique, sans qu'on puisse encore, pour autant, affirmer un tel diagnostic. Les repères essentiels sont précisés.
B2 Les dépressions du bébé
B3 Les bébés à risque d'évolution dysharmonique
Il s'agit d'un cadre dont il reste difficile à cet âge d'affirmer la continuité avec celui des pathologies limites, repérables plus tardivement.
B4 Les états de stress
B5 L'hypermaturité et l'hyperprécocité pathologiques
B6 Les distorsions du lien
On envisage principalement ici les cas où une modalité particulière du lien devient prévalente et imprègne la relation adulte-enfant, sous une forme qui tend à se figer sous des aspects inquiétants.
D'autres catégories sont mentionnées pour lesquelles le clinicien est appelé à se reporter à l'axe I général ; il en va de même pour les rubriques de l'axe II.
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