8ème Congrès International de Dermatologie & Psychiatrie

"Traces en Dermatologie Psychosomatique "

Paris, 23-25 Juin 1999

8th International Congress on Dermatology & Psychiatry

"Traces in Psychosomatic Dermatology"

Paris, June 23-25 1999

Secrétariat du Congrès

Congress Secretariat

Pour toute information relative aux formalités d'inscription au congrès et de réservation d'hôtel :

For any general informations, registration procedure and hotel accomodation :

 

CONVERGENCES - ESDaP'99

120 avenue Gambetta

F - 75020 PARIS (France)

Phone : 00 33 (0) 1 43 64 77 77

Fax : 00 33 (0) 1 40 31 01 65

e-mail

web site : www.convergences.fr

8ème Congrès International de Dermatologie & Psychiatrie

"Traces en Dermatologie Psychosomatique "

Paris, 23-25 Juin 1999

8th International Congress on Dermatology & Psychiatry

"Traces in Psychosomatic Dermatology"

Paris, June 23-25 1999

Bulletin d'Inscription

Registration Form

CONVERGENCES ESDaP'99

120 avenue Gambetta

F- 75020 PARIS - FRANCE

 

Title/Titre q Pr. q Dr q Mr q Mrs/Mme q Ms/Mlle

LAST NAME/ NOM : .........................................................................................................

First name/ Prénom : ..........................................................................................................

Institution : ............................................................................................................................

Department / Service : .......................................................................................................

Street- P.O. Box / Adresse : ................................................................................................

City / Ville : .........................................................................................................................

ZIP CODE / CODE POSTAL : ...........................................................................................

COUNTRY / PAYS : .........................................................................................................

PHONE / TEL. : .................................................... FAX : ............................................

E-MAIL : ...............................................................................................................................

'In French Francs)

Until / Avant

After / Après
 

February 28, 1999 / 28 Février 1999*

ESDaP member

1 000 FF

1 300 FF

Non member

1 400 FF

1 600 FF

Student/Etudiant**

900 FF

1 100 FF

One day card/Pour une journée

700 FF

700 FF

* date as postmarked / le cachet de la poste faisant foi

** a copy of proof of status is required / copie de la carte d'étudiant

 

Dinner-cruise on Thursday, June 24 1999

Dîner en Bateau Mouche sur la Seine le Jeudi 24 juin 1999

..... pers x 300 FF

 

TOTAL AMOUNT TO BE PAID / MONTANT TOTAL DU : .............................. FF

q enclosed : check in French Francs to the order of :
chèque en Francs Français à l'ordre de : CONVERGENCES - ESDaP'99

q enclosed : official copy of the bank transfer order to :

copie de l'ordre de virement bancaire à l'ordre de :

CONVERGENCES - ESDaP'99

Account / compte n° 1 0 0 0 6 8 3 5 8 6 8

Banque Neuflize Schlumberger et Mallet (NSM)

3 avenue Hoche

F - 75008 PARIS

NB : - all bank charges at the sender's own expense.The registration form must
not be sent to the bank
- les frais de banque sont à la charge du demandeur. Ne pas adresser le
bulletin d'inscription à la banque.

q Debit my Credit Card account : q Visa Card q Eurocard q Mastercard

Débiter ma Carte de Crédit :

Card number / Numéro de la carte : ........................................................................

Expiry date /Expire en : /__/__/./__/__/./__/__/

Signature of cardholder / signataire du propriétaire de la carte :

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