Définition du champ de la question.
La notion de maltraitance sexuelle
Il est plus habituel de parler d'agression sexuelle que de maltraitance, car cela rend davantage compte de la brutalité et de la violence qui marquent ces faits. Parler de maltraitance permet de se situer sur un plan plus large, qui englobe tous les faits et gestes à caractère sexuels qui portent atteinte à l'intégrité physique ou psychique de la personne.
Les maltraitances sexuelles se définissent selon deux versants : clinique et légal. Il est habituel de ne retenir que le second. C'est, selon nous, inverser les priorités. En effet un acte d'agression ou de maltraitance sexuelle est, aux yeux de la société, un crime. Mais cet acte a avant tout des effets on ne peut plus délétères sur la personne qui les subit. Ces effets ne sont pas dus au caractère criminel ou non des faits qui sont à leur origine, mais au fait qu'il s'agit d'une intrusion dans l'intimité des personnes, d'un déni de leur existence en tant qu'être, de leur utilisation comme objet de jouissance . C'est parce que ces faits détruisent l'humain et le lien social que la société ne peut les ignorer, et les sanctionne, ce qui justifie une définition pénale. L'approche clinique transcende les catégories pénales, que nous ne ferons que citer en notes .
La clinique des conséquences des agressions sexuelles, s'est construite selon deux axes :
- La psychanalyse a élaboré des théories à partir des symptômes ou des réactions des patients dans le cadre de la cure , ,
- La médecine légale, via l'indemnisation des accidents du travail, puis la gynécologie, ont construit une séméiologie dans le contexte de l'expertise, dont l'objectif premier n'est pas la prise en compte d'une souffrance, ni une démarche diagnostique, mais l'établissement de la vérité , , , . Les signes de l'agression sexuelle sont, dans ce cadre, principalement physiques, et leur classification se superpose à la classification pénale.
La personne qui a subi une agression sexuelle ne peut être prise en charge sans tenir compte du fait qu'il s'agit d'une infraction, et parmi les plus graves. Toutefois, dans le cadre d'une démarche diagnostique, il nous semble pertinent de nous intéresser à la sémiologie, et d'étudier comment, à partir d'une symptomatologie, le psychiatre pourra ou non mettre en lumière l'agression et son rôle dans la genèse des symptômes.
Nous prenons en compte a priori toutes la variétés d'agressions sexuelles, ce qui laisse toute sa place à la subjectivité du patient. Cela laisse aussi au praticien la charge d'évaluer, dans le discours de son patient et le contexte de la relation qui les unit, la place et le sens des éventuelles révélations, et de faire la part de ce que l'on appelle les « fausse allégations », notion qui a davantage sa place dans le champ pénal que dans celui de la clinique.
Le caractère ancien ou récent
La définition du caractère récent ou ancien d'une maltraitance dépend de champ dans lequel on se place .
Si l'on se place du point de vue de la recherche de la preuve matérielle de l'agression, l'ancienneté est définie en fonction de la durée moyenne de survie des spermatozoïdes dans le tractus génital de la femme, soit 72 heures, délai au delà duquel on considère qu'il n'est plus possible d'établir une preuve. , , , , ,.
Toujours dans la perspective de l'établissement de la preuve, le délai de cicatrisation des lésions gynécologiques étant de quelques jours, et celui des violences associées variant selon la nature et la localisation des blessures occasionnées, on considérera comme récents des faits dont la blessure physique n'est pas cicatrisée.
- En ce qui concerne les publications psychiatriques, elles se partagent en deux catégories :
1. celles qui concernent la prise en charge initiale : dans ce cas, les patients (plus souvent des femmes) sont rencontrées au décours d'un dépôt de plainte, dans le cadre de la prise en charge psychologique immédiate proposée maintenant par la quasi totalité des centres d'accueil des victimes d'agression sexuelle. Les faits sont alors très récents, mois de trois semaines en moyenne, mais sont révélés par la patiente et motivent la rencontre avec le psychiatre. La démarche est alors évaluative, thérapeutique, et de limitation des troubles post-traumatiques. , , , , .
2. celles qui concernent les conséquences à long terme : elles sont très nombreuses, et prennent en compte des délais de plusieurs années, voire des décennies, en tout cas alors que les symptômes du PTSD sont présents , , ,
3. le DSM IV définit comme chroniques les troubles post traumatiques persistant au delà de trois mois
4. la CIM 10 définit le PTSD comme établi six mois après l'événement traumatique.
Nous retenons comme récente de la maltraitance sexuelle qui s'est produite au cours des six derniers mois.
Les catégories d'âge sont celles définies par l'INSEE, à savoir de 18 à 65 ans pour ce que l'on nomme âge adulte, et au-delà de 65 ans pour la « personne âgée ». Précisons toutefois que, dans le rapport sur les violences aux personnes âgées ,l'élément de vulnérabilité qui apparaît déterminant n'est pas l'âge de la personne, mais les conséquences de la diminution de ses capacités fonctionnelles et de la raréfaction des contacts sociaux. Les publications concernant les agressions sexuelles aux personnes âgées écrites par des gynécologues ne définissent pas de limite d'âge, mais départagent les femmes selon qu'elles sont ou non ménopausées.
Pertinence de la nécessité de reconnaître la maltraitance chez un(e) patient(e) qui ne l'évoque pas spontanément.
Cette nécessité s'appuie à la fois sur les données épidémiologiques qui démontrent la fréquence des maltraitances sexuelles chez toutes les catégories de la population, et la clinique, qui nous apprend que d'une part, les maltraitances sexuelles sont retrouvées avec une particulière fréquence chez les patients suivis en psychiatrie, qu'elles sont corrélés avec des trouble particulièrement graves, et que la plupart des agressions sont passées sous silence.
De nombreux patients sont concernés, tant hommes , , que femmes, de toutes orientations sexuelles . L'enquête ENVEFF , qui fait l'objet de débat dans la grande presse, mais dont les conclusions sont proches de celles d'autres études réalisées à l'étranger, révélait, en 2000, que 11% des femmes interrogées avaient subi « au moins une agression sexuelle au cours de leur vie ». Cette même enquête confirme l'enfermement dans le silence : 50% des femmes n'ont jamais parlé des violences conjugales subies, et ce chiffre monte à 60% lorsqu'il s'agit des agressions sexuelles.
Pour le praticien, reconnaître la maltraitance sexuelle est donc une nécessité, d'une part pour intégrer correctement les symptômes dans le parcours de vie du patient, et d'autre part pour lui proposer le type d'aide le mieux adapté à ses besoins.
La sémiologie
La littérature concernant la sémiologie après une maltraitance sexuelle est profuse. Contrairement à d'autres pathologies psychiatriques, qui se sont construites à partir de l'observation des patients et de l'organisation de leurs symptômes en une nosographie, la sémiologie post traumatique a été construite dans l'après coup. Nous ne reprendrons pas ici le débat concernant la pathogénie des troubles. Il importe de savoir que la symptomatologie post traumatique a été élaborée, reconnue, classifiée sous la pression d'une nécessité de reconnaissance sociale de ce que vivent les victimes d'agressions ou d'accident. Le cheminement de la pensée est donc différent du schéma traditionnel.
Aborder la clinique de la maltraitance sexuelle suppose de remettre en cause quelques a priori sur les maltraitances .
Les femmes jeunes sont celles qui paient le plus lourd tribu aux maltraitances sexuelles de tous ordres, tant de la part de leur compagnon ou mari, que de personnes de leur entourage amical ou professionnel. Cela ne doit pas faire oublier que les hommes sont également victimes de maltraitances sexuelles, tout aussi lourdes de conséquences physiques et psychiques que chez les femmes, mais encore moins souvent dénoncées.
Les personnes âgées sont aussi victimes de maltraitances sexuelles, en particulier les femmes (Nous n'avons pas trouvé d'étude portant sur des hommes âgés ayant subi des maltraitances sexuelles). Les femmes âgées sont d'autant plus vulnérables qu'elles vivent seules. Elles peuvent être victimes de maltraitances de la part de leur entourage proche, mais les agressions par un tiers inconnu existent . Les agressions en institution sont parfois aussi le fait d'autres patients
Les études concernant les hommes victimes d'agressions sexuelles portent le plus souvent sur des hommes jeunes, ayant subi des agressions durant leur adolescence. Ces agressions sont mal connues, car encore moins souvent rapportées que celles concernant les femmes. Un point commun est que ce sont les agressions dues à des personnes inconnues qui sont le plus révélées 28 .
Tous les auteurs s'accordent pour constater qu'une agression perpétrée par un tiers extérieur à l'environnement habituel de la victime sont plus souvent révélées et prises en charge plus précocement que les autres 13 , 30,.
La phase aiguë :
Dans le cas d'une situation de harcèlement, on ne peut véritablement parler de phase aigue, la caractéristique de ces situations étant précisément leur installation insidieuse et progressive. Des troubles anxieux, insomnies, anticipation anxieuse à l'idée de se trouver face aux « harceleurs », doute sur ses propres sensations, sur sa capacité à interpréter et comprendre ce qu'on lui dit, impossibilité de trouver le repos, culpabilité et honte de ne pas être à la hauteur de ce qui est demandé s'installent peu à peu. Des troubles somatiques sont fréquents : douleurs diverses et atypiques, troubles digestifs, troubles de l'alimentation. La question de savoir si cette symptomatologie qui apparaît dans les situations de harcèlement relève ou non du PTSD est discutée. . De manière plus pratique, cette symptomatologie anxieuse et dépressive qui s'instaure progressivement ne pourra être différenciée d'un état dépressif d'une autre origine ou d'un état d'épuisement que sur le long terme, et à condition de savoir repérer, à travers ce que dit le patient, les comportements de harcèlement dont il est l'objet. Cela peut être relativement simple dans le cadre d'un harcèlement conjugal pour lequel on pourra mettre en évidence un mode de relation ou des antécédents de comportement similaires qui éclaireront le contexte. En revanche, dans les situations de harcèlement professionnel, seule la connaissance du problème par le praticien lui permettra d'évoquer cette situation de maltraitance et d'aider le patient à la reconnaître lui aussi.
Dans le cas d'une agression soudaine, ce sont les signes de réaction à un état de stress aigu qui vont être au premier plan. Si tous les tableaux sont en théorie possibles, certains symptômes sont plus particulièrement présents dans le cas des agressions de nature sexuelle.
Les symptômes en relation avec le corps sont particulièrement présents chez les victimes d'agression sexuelle : lavages compulsifs, refus de tout contact, même anodin (poignée de main, proximité dans un ascenseur), vomissements, honte de soi et de son corps. Certaines victimes de viol sont littéralement absentes de leur corps, qu'elles semblent ne pas habiter, et qu'elles dissimulent sous des vêtements informes. (Les troubles de l'alimentation, avec obésité ou extrême maigreur sont repérables plus tard dans l'évolution).
Le déroulement des faits envahit le champ de conscience de la personne, elle ne peut penser à autre chose, mais elle se tait, paraît le plus souvent prostrée, hébétée. La perspective de mort imminente vécue au cours de l'agression induit une angoisse très vive, une quasi terreur.
Les sentiments de honte, de culpabilité, de souillure, sont présents précocement, et doivent être précisés.
Le sentiment de culpabilité est présent chez toutes les victimes d'agressions, mais il tient une place particulière lors des agressions sexuelles 2, . Selon Laplanche et Pontalis, le sentiment de culpabilité « peut désigner un état affectif consécutif à un acte que le sujet tient pour répréhensibleŠ. ». ce « sentiment » n'est pas forcément conscient, et la faute que le sujet se reproche n'a pas nécessairement de lien avec une réalité matérielle. Le sentiment de culpabilité, qui n'a rien à voir avec la culpabilité sociale, est propre à l'intimité du sujet, le taraude. Il peut être à l'origine, ultérieurement, de comportements d'autopunition.
La souillure est une notion du champ de l'anthropologie. Toutes les victimes d'agression sexuelle, quelles qu'en soient les modalités, éprouvent, et parfois inspirent, ce sentiment. La souillure caractérise celui (ou le groupe auquel il appartient) qui a transgressé une règle essentielle au vivre ensemble, un tabou. La souillure, dans cette acception du terme, est une marque sociale, attribuée par le groupe a celui qui a transgressé. Des rituels de purification permettront, dans certains cas de réintégrer le groupe. Dans le cas des agressions sexuelles, notre tradition culturelle fait porter la marque de la transgression, la flétrissure, à celui qui en est victime. Il n'y a pas si longtemps que les victimes de viol ne sont pas sanctionnées 3. Ce sentiment de souillure peut conduire à des rituels de lavage ou a des toilettes répétées sur un mode compulsif. Il est à prendre en compte dans l'effroi que suscite parfois une victime d'agression sexuelle dans un service hospitalier.
La honte relève d'un autre mécanisme. Le dictionnaire la définit de la façon suivante : « sentiment pénible de son infériorité, de son indignation ou de son humiliation devant autrui, de son abaissement dans l'opinion des autres ». Il nous semble que c'est S Tisseron qui en a le mieux décrit les mécanismes : « Šla culpabilité est une forme d'intégration sociale, alors que la honte est une forme de dés-intégration. Elle crée une rupture dans la continuité du sujet. L'image qu'il a de lui-même est troublée, ses repères sont perdusŠil est sans mémoire et sans avenir. Šquelle que soit la cause d'un tel effondrement, le sentiment de honte est toujours rapporté à un « tiers honnisseur » : la honte est d'emblée et toujours, un sentiment social ». Cet auteur décrit que les situations d'agression sont des situations propices à l'émergence de la honte, car confrontent le sujet au décalage entre ce qu'il pense ou veut être, et ce qu'il est dans cette circonstance. La honte, dans certaines conditions, peut être le terreau de la reconstruction du sujet. Elle doit être respectée.
Il ne nous appartient pas ici de nous engager plus avant dans des débats théoriques autour de ces trois concepts. Il est important de les repérer, d'en connaître les différents mécanismes, de les respecter, et de les prendre en compte dans la relation avec le patient.
Dans les semaines qui suivent une maltraitance, et avant que les symptômes n'évoluent vers la chronicité, la présentation clinique la plus fréquente est celle d'une prostration, avec retrait affectif, dégoût de soin honte de soi et de son corps, peur de la mort, reviviscence permanente des faits, évitement des contacts sociaux. Dans certains cas, on observe de véritables états dissociatifs, avec sentiment que c'est une autre personne qui a vécu les faits.
Ces troubles apparaissent de manière extrêmement fréquente après une maltraitance sexuelle : tous les événements violents sont reconnus comme étant susceptibles de générer des PTSD, mais les agressions sexuelles sont suivies de tels troubles dans 80% des cas, et sont probablement la première cause de PTSD.
La nature et la gravité des troubles ne semblent pas tant liées aux circonstances matérielles de l'agression qu'au niveau de menace ressenti subjectivement par la victime 32, 15. La qualité de la réponse de l'environnement joue un rôle dans l'évolution des troubles . Le rôle de la violence de l'agression et le lien avec l'agresseur dans l'émergence et la sévérité des troubles sont discutés. .
Peu de publications s'intéressent aux spécificités de l'agression chez la personne âgée. La symptomatologie peut être perturbée par des troubles cognitifs préexistants et constitutifs de l'état de vulnérabilité de la personne. , . Dans cette situation comme dans les autres, les agressions dues à un tiers inconnu sont plus volontiers dénoncées.
Les publications concernant les hommes victimes ne font pas état d'une symptomatologie spécifique dans le court terme. (A plus long terme, il semble que les hommes souffrent plus de troubles explosifs intermittents, et les femmes de troubles anxieux) .
Le cas particulier des agressions avec soumission chimique fait l'objet d'étude toxicologiques ou cliniques pour diagnostiquer la soumission , . Nous ne disposons pas de travaux élaborés décrivant un état psychique particulier après des agressions dans de telles circonstances. Les patientes que nous avons eu l'occasion de rencontrer après de telles agressions se trouvaient dans un état d'angoisse particulièrement intense, tentant désespérément de reconstruire ce qui avait pu se passer, n'imaginant que le pire, faisant des cauchemars particulièrement violents.
Des situations de particulière vulnérabilité aux maltraitances sexuelles sont décrites, elles feront l'objet de rapports spécifiques : personnes atteintes de troubles mentaux, handicapées, femmes enceintes, notamment.
En pratique, comment reconnaître, chez une personne qui vient consulter pour un motif d'apparence banale, une victime de maltraitance sexuelle récente ?
Reconnaître la victime d'agression sexuelle ne peut reposer sur la seule étude sémiologique de ses troubles. La phase aiguë est caractéristique d'un traumatisme, un peu plus spécifique du viol, mais pas des autres types de maltraitance. Si le praticien ne pense pas à une agression, 'il ne permet pas à son patient de l'évoquer, et il y des fortes chances pour que ce fait pourtant essentiel ne soit pas dit. Se pose donc la question d'une démarche de repérage systématique des antécédents d'agression lors du ou des premiers entretiens avec un patient, quels que soient son âge et son sexe.
Cette question est largement débattue à propos des violences conjugales. Une méta analyse des études tendant à montrer l'intérêt d'une telle démarche a été publiée dans le BMJ en 2002 . Les études réalisées montrent que des questions, concernant d'éventuelles violences conjugales, posées systématiquement à des femmes venant consulter pour un motif médical, sont bien acceptées, particulièrement par celles qui sont concernées, et permettent de mettre à jour des situations autrement passées sous silence. Toutefois, les auteurs concluent au fait qu'un tel repérage ne doit pas âtre réalisé. Ils invoquent pour ceci les insuffisances méthodologiques des études, et le fait que rien ne prouve que les révélations soient suivies d'effet, et ce d'autant qu'il n'existe pas de « traitement » spécifique. Un débat assez houleux a suivi cette publication .
Pour ce qui concerne notre réflexion, l'enjeu est de repérer des antécédents, encore récents, susceptibles non seulement de générer des troubles, mais de permettre de comprendre ceux dont se plaint le patient, à un moment où la symptomatologie n'est pas encore trop fixée et où un traitement adéquat peut s'avérer particulièrement utile pour le patient.
Des études ont été réalisées, chez des patients suivis en psychiatrie, toutes montrent que le questionnement systématique concernant des antécédents plus ou moins récents de maltraitance sexuelle permet des révélations, et que les patients suivis en psychiatrie ont plus souvent que la population générale un ou des antécédents de maltraitance sexuelle.42,
Le risque d'induire des faux souvenir nous paraît ici négligeable. Ces « faux souvenirs » concernent des épisodes anciens, survenus dans l'enfance, et « extirpés » à l'âge adulte par des thérapeutes plus ou moins compétents. Dans le cas des agressions sexuelles récentes, les faits sont présents en permanence à l'esprit des patients. Sauf pathologie neurologique amnésiante ou agression sous l'effet d'une produit amnésiant (soumission chimique), le patient a le souvenir vif de ce que s'est passé. Il se peut qu'il ne fasse pas le lien avec ses symptômes.
Plus que le fait de poser ou non systématiquement une question stéréotypée, nous suggérons que les praticiens pensent que leur patient a pu subir une agression sexuelle au cours des derniers mois, qu'il admette que cette éventualité puisse être en lien avec les symptômes, et permette au patient de dire ce qui le fait souffrir. Une question plus ou moins directe, posée au bon moment, permettra au patient de savoir que le praticien est prêt à entendre. Le patient reste libre de sa réponse, selon ce qu'il ressent dans la relation 32.
Conclusion
La reconnaissance par le praticien de la présence d'une maltraitance sexuelle récente chez un patient exige tout d'abord une connaissance de la fréquence de ce type de maltraitance, une connaissance aussi de la spécificité de ce type de maltraitance, qui atteint l'individu dans ce qui fait son identité, son individualité. Certaines agressions sexuelles sont de véritables meurtres en ce sens qu'il tuent toute vie psychique chez la victime. La sémiologie consécutive à ces maltraitance résulte de leur spécificité et de leur gravité . le meilleur moyen pour le praticien de reconnaître une maltraitance est d'abord de permettre au patient de la dire.
Dernière mise à jour : vendredi 28 novembre 2003 Renseignements
