Introduction
:
Pour
éclairer la question de la prise en charge des délinquants
sexuels, nous nous proposons tout d'abord de souligner les problématiques
spécifiques au traitement en psychiatrie et psychologie légale
(repères techniques thérapeutiques revisités,
évaluation et analyse psychopathologique, pertinence ou pas de
l'obligation de soins, réalité transférentielle et
contre-transférentielle, enjeux et visées de la stratégie
thérapeutique) ; puis nous détaillerons les différentes
techniques thérapeutiques utilisées, enfin aux vues de ces
analyses nous indiquerons les possibilités d'association
thérapeutique (dans leurs indications).
I. Problematiques :
La
thérapeutique en psychiatrie et psychologie légale est à
la fois une technique thérapeutique classique (thérapie
individuelle, thérapie de groupe, thérapie de groupe,
prescription chimiothérapique), sa spécificité
s'inscrivant finalement comme liée aux caractéristiques
psychopathologiques de ces sujets.
Pour
développer une stratégie thérapeutique, il y a lieu
d'abord de procéder à une évaluation qui se doit
d'être pluridisciplinaire (à la fois psychiatrique, psychologique,
psychopathologique, psychosociologique et psychocriminologique).
Seule
cette lecture pluridisciplinaire peut éclairer les aspects particuliers
de la personnalité de base, mais aussi celui du développement
psychosexuel particulier, et également d'analyser les
éléments psychologiques pré-délictuels,
délictuels et post-délictuels (en particulier en attachant un
intérêt pour le positionnement psychoaffectif du sujet
après son passage à l'acte).
Sur
un plan strictement psychiatrique, on soulignera que la transgression est relativement
exceptionnelle chez les sujets psychotiques, et qu'elle n'est pas à
priori en lien avec une structure névrotique stricto sensu.
C'est
dire que la plupart des problématiques relèvent de fait de ce
qu'on nomme des troubles de la personnalité (à savoir
astructuration, déséquilibre psychique, caractère
paranoïaque, aménagement pervers).
Indiquons
d'emblée que le risque d'une lecture exclusivement structurale tend
à faire penser que le passage à l'acte est inhérent
à la psychopathologie basale (ce qui est loin d'être
l'éclairage d'une criminologie clinique moderne).
La
conception plurifactorielle du passage à l'acte (personnalité,
contexte thymique, éléments motivationnels spécifiques,
situation, élément conjecturel final) oriente le clinicien vers une
conceptualisation d'une compréhension probabiliste du passage à
l'acte (comme potentialité d'occurrence).
Sur
un plan psychologique, on développera bien évidemment les aspects
biographiques (avec un regard particulier sur le moment de l'adolescence, sur
la vie affective, sur les antécédents judiciaires notamment).
L'évaluation
psychologique
analysera également la sémiologie présente
(anxiété, recherche de traits névrotiques, axes de
psychorigidité, tendances impulsives, instabilité,
éventuelle dysthymie).
Là
encore, on privilégiera les éléments suivants (traits
névrotiques ayant inhibé le développement interpersonnel,
axe de psychorigidité avec tonalité égocentrique,
dysthymie avec un regard particulier sur le moment sub-dépressif,
souvent moment fécond pour l'émergence d'un passage à
l'acte).
A
un niveau plus existentiel, l'évaluation psychologique comprendra
également la quête de vécus émotionnels
significatifs (frustration, tension interne, vécu dépressif,
vécu de l'excitation, vécu de situation conflictuelle) ; et
parallèlement un regard sur la dynamique de leur gestion par le
psychisme du sujet.
Certains
éprouvés d'animosité (rage, haine, vengeance) seront
particulièrement recherchés ; ainsi que tous les
éléments psycho-émotionels entourant l'émergence de
l'excitation sexuelle dans la subjectivité du sujet.
Sur
un plan psychopathologique, c'est la relecture de la problématique perverse
(qu'on peut situer comme résultant d'un triptyque : égocentrisme,
relation d'emprise, déni d'altérité) ; problématique
que l'on recentrera sur une psychopathologie de l'acte et non comme une
psychopathologie structurale de la personnalité.
L'existence
d'antécédents de sévices dans l'enfance seront
systématiquement recherchés bien que la clinique ne conduise pas
à les considérer comme un facteur prévalent chez les
sujets récidivistes.
A
un niveau psychopathologique, c'est la manière subjective dont quelqu'un
a vécu ces traumatismes réels de l'enfance ou de l'adolescence
qui signent l'investissement de l'imaginaire dans une tentation d'une certaine
destructivité.
L'analyse
du champ affectivo-sexuel comprendra à la fois un regard sur le modèle
parental, un inventaire des connaissances sexuelles, une appréciation de
la vie auto-érotique, une description de l'histoire psychosexuelle
adulte concrète (repérage des expériences sexuelles
successives) avec un regard plus approfondi sur l'axe relationnel.
L'abord
de la fantasmatique liée à l'activité auto-érotique
est fondamentale, car étant le seul élément d'exploration
permettant d'apprécier le choix d'objet sexuel, et en ce qui concerne
l'attrait pédophilique l'aspect exclusif, prévalent ou simplement
secondaire.
Mais
c'est le plan psychocriminologique qui nous semble le plus intéressant car permettant
une étude particulière du moment critique du passage à
l'acte.
Dans
une évaluation de première intention les éléments
pré-délictuels ou présents au moment du délit sont
souvent peu émergents du fait d'une position défensive du sujet
lors de son interpellation, en début du processus judiciaire.
Par
contre, le positionnement post-délictuel (à comprendre comme la
manière psycho-émotionnelle avec laquelle le sujet se situe face
à ce qui lui est reproché) s'inscrit à notre sens comme
éclairage fondamental dans l'appréciation du sujet dans
l'après-coup de son passage à l'acte.
On
peut étudier par exemple le degré de reconnaissance des faits,
celui de la contrainte exercée, le vécu surmoïque
d'après-coup, l'appréhension ou pas du retentissement
psychologique pour la victime, le rapport à la loi.
Des
échelles allant d'une reconnaissance totale à la négation
sont à proposer pour les items ci-dessus (qui ne sont pas exhaustifs de
l'analyse post-délictuelle, bien évidemment).
Dans
notre analyse psychocriminologique nous diagnostiquons alors des profils allant
d'une tonalité névrotiforme à un axe pervers
prévalent, avec trois regroupements particuliers
immaturo-névrotique, immaturo-égocentrique, immaturo-pervers.
Ces
trois tonalités ne sont pas à situer comme des repères
psychopathologiques de la personnalité de base, mais comme des
sensibilités dans la manière dont la personnalité
réagit à l'interpellation sociale.
Ce
qui est intéressant de façon pragmatique c'est qu'elles orientent
vers des formes de prise en charge différentes ; et qu'elle suscite des
réactions contre-transférentielles également
différentes.
De
façon schématique, les profils immaturo-névrotiques relèvent d'une
psychothérapie classique (avec souvent une véritable demande) ;
le contre-transfert étant souvent plutôt ouvert, chaleureux et
soutenant d'emblée.
Les
profils immaturo-égocentriques traduisent l'impossibilité d'une demande
spontanée, relevant donc d'une obligation de soins, souvent bien
accepté par le sujet sur injonction.
Face
à ces sujets, les réactions transférentielles comprennent
à la fois des vécus de compassion, mais aussi des vécus
d'irritation.
Le
plus souvent, on le verra de tels profils sont de bonnes indications de groupes
thérapeutiques, permettant de catalyser un travail de mise en mots
souvent marqué par une insuffisante élaboration (tout se passant
comme si la réalité psychique du sujet était
stimulée par l'écoute d'autres sujets ayant la même
problématique, contribuant à faire émerger un
matériau clinique plus riche, les rendant le cas échéant,
plus accessibles à une relation duelle plus personnalisée dans un
second temps).
Enfin
les profils immaturo-pervers sont difficiles à prendre en charge même une
fois l'obligation de soins posée, relevant plutôt à notre
sens de ce que l'on pourrait nommer une évaluation longitudinale
préalable pour tenter de modifier quelque peu leur positionnement ; et
finalement les rendre accessible à prise en charge thérapeutique
stricto sensu.
Le
plus souvent ces profils suscitent une réaction
contre-transférentielle faite d'irritabilité, de rejet, ou
simplement de vécu d'impuissance.
L'analyse
psychocriminologique se doit également de préciser le rapport
à la situation (situation s'installant d'elle-même ou situation
établie stratégiquement), avec parallèlement l'analyse du
mode opératoire (agression physique, menaces proférées,
pression, manipulation).
C'est
dire que l'évaluation pluridisciplinaire des sujets ayant commis une
agression sexuelle oriente vers une psychopathologie éminemment
différente d'un sujet à l'autre, orientant donc plutôt vers
une prise en charge adaptée à chaque problématique
psychopathologique.
On
voit également que le psychiatre ou le psychologue se doit de
compléter son évaluation classique de la personnalité par
un regard psycho-sexologique et bien évidemment psycho-criminologique
(puisque le passage à l'acte est l'élément
émergent).
La
question de l'obligation de soins que nous avons déjà abordée chemin
faisant est donc à conceptualiser dans le rapport à la
psychopathologie.
Poser
la nécessité d'une véritable demande, c'est choisir
à notre sens de ne traiter que les sujets à dominante
immaturo-névrotique.
Certains
théoriciens ont mis en avant l'impossibilité de traiter
véritablement quelqu'un qui ne serait pas consentant.
Cette
contrainte de départ peut être théorisée, comme la
réalité d'une résistance au transfert ou de l'installation
d'emblée d'un transfert négatif que certains craindraient qu'il
ne soit cristallisé.
Mais
on peut d'une part nommer ce transfert, l'analyser ; ce qui souvent lui fait
perdre une part de son intensité.
L'injonction
de soins peut être vécue comme une blessure narcissique
d'être sommé d'accepter un cadre (encore qu'une
"castration" relevant d'une instance rationnelle peut souvent
être structurante si on en explique au sujet le sens et
l'intérêt pour lui-même).
Dans
la pratique de l'obligation de soins, on constate souvent qu'un abord clair,
direct du passage à l'acte, de la réalité pénale,
de la vie psychosexuelle suscite souvent un intérêt non
dissimulé.
Formulé
autrement, la demande non présente, il s'agit de la faire émerger
"chemin faisant".
Confronté,
s'abandonnant peu à peu à une certaine authenticité le
sujet en vient souvent à adhérer d'une certaine manière au
suivi, du moins d'en accepter le principe.
On
pourrait également interroger le contre-transfert de ceux qui ne peuvent
assumer en tant que thérapeute l'obligation de soins : que signifie de
ne pas pouvoir confronter un sujet transgressif à la loi sociale.
Au
delà de l'obligation de soins, il faut également théoriser
l'accessibilité au suivi.
On
peut schématiquement définir deux positionnements :
-
une école "minimaliste" de cliniciens thérapeutes qui
poseront finalement la nécessité d'une reconnaissance au moins
partielle des faits comme permettant une prise en charge
-
une école plus exigeante posant trois conditions préalables :
reconnaissance au moins partielle des faits, adhésion minimum à
la prise en charge thérapeutique, auto-compréhension partielle du
sujet.
Mais
comment situer l'enjeu du suivi ?
Travailler
les aspects de la personnalité s'inscrit comme élaboration
psychothérapique classique.
Nommer
les thématiques liées à l'anxiété, saisir
les processus émotionnels concomitants de mouvements
sub-dépressifs, repérer les caractéristiques de la
relation à l'autre s'actualisant dans le transfert ; tout cela est
parfois difficile mais assez bien connu.
La
prise en charge en psychiatrie légale se doit également de
favoriser la lucidité sur le passage à l'acte, sur les éléments
motivationnels l'ayant sous-tendu, sur le contexte situationnel et
psycho-émotionnel l'ayant accommodé.
La
confrontation du sujet à son passage à l'acte nous semble
indispensable même si l'art du tempo en thérapie permet de choisir
les moments les plus opportuns.
Enfin
la prise en charge ne peut faire l'économie d'une réflexion sur le
risque de récidive.
Analyser
avec le sujet la polyfactorialité ayant accompagné son passage
à l'acte, reconnaître avec lui les situations à risque
(externe ou intrapsychique), est bien évidemment lui permettre de
gérer autrement sa réalité psychosexuelle.
Pour
que cette confrontation ne soit pas trop stigmatisante, le travail sur le
passage à l'acte du passé se doit d'aller de pair avec un travail
d'accompagnement de sa réalité psychosexuelle actuelle (c'est
à dire lui permettre de gérer de façon lucide,
réaliste, concrète une vie affectivo-sexuelle, qu'elle soit
auto-érotique ou relationnelle).
Dans
le champ relationnel, la difficulté à aborder l'autre, les
tensions de toute situation de demande, la peur de l'autre, le jeu relationnel
dans la sexualité, l'abord des éléments sexuels,
psychologiques, affectifs dans toute relation seront abordés.
II. Strategies therapeutiques :
Au
plan thérapeutique, l'existence de stratégies thérapeutiques
variées est nécessaire, supposant donc des équipes
pluridisciplinaires, ou un travail en réseau.
Nous
situerons de façon schématique les indications des
différentes techniques thérapeutiques.
En
ce qui concerne la psychothérapie individuelle, les
éléments suivants seront privilégiés : niveau
intellectuel au moins moyen, capacité d'auto-analyse, capacité de
symbolisation, capacité d'insight quant aux affects, aptitude à
saisir certains auto-leurres, métabolisation authentique.
Les
indications de la psychothérapie de groupe seront notamment :
ambivalence face au suivi, insuffisante lucidité quel que soit le niveau
intellectuel, égocentrisme prévalent, inhibition sociale
habituelle.
L'objectif
thérapeutique sera donc de limiter l'égocentrisme, sociabiliser
en développant l'apprentissage et l'affirmation de soi, enfin favoriser
l'insight par l'écoute d'autres sujets n'ayant pas tous les mêmes
dynamiques défensives.
On
distinguera : les groupes dits psycho-dynamiques plus centrés sur le
sens, l'affect, l'auto-analyse, l'aspect psycho-émotionnel dans la
relation et les groupes dits "de prévention de la
récidive" plus centrés sur la réalité
quotidienne, la gestion des fantasmes, le repérage des situations
à risque (environnement externe, mais aussi réalité
intra-psychique).
D'autre
part, on proposera des entretiens de couple, quand la compagne en est d'accord.
L'entretien de tout sujet ayant un lien affectif apparaît comme
éclairant soit dans le cadre d'entretiens préliminaires, soit
ponctuant le suivi. Le libre choix de la compagne est bien entendu de
règle. Parfois une thérapie de couple devient l'axe central du
processus thérapeutique (ou même des groupes thérapeutiques
en couple).
L'entretien
de couple permet souvent de mieux situer la réalité psychosexuelle
concrète ; amenant également le sujet à être plus
authentique dans l'abord de sa sexualité.
Des
entretiens familiaux peuvent être indiqués dans les situations
incestueuses avec le souci de la mise à plat de tout ce qui s'est
joué dans la famille, suite au passage à l'acte incestueux.
Enfin,
les anti-androgènes sont une indication chez les sujets
présentant une fantasmatique pédophilique vécue comme
obsédante ou chez les sujets se déclarant incapables de
réfréner une impulsion (même si un tel discours est souvent
peu authentique, à visée auto-discupabilisante dans la
subjectivité du sujet ; aspect qui sera travaillé
ultérieurement dans le processus thérapeutique)
Enfin,
une chimiothérapie non spécifique peut être prescrite ;
traitement symptomatique au cas par cas (bouffées anxieuses, composante
sub-dépressive, troubles du sommeil).
On
signalera plus particulièrement l'utilisation d'antidépresseurs
sérotoninergiques (avec une recherche d'action sur l'aspect
obsédant de la fantasmatique) ; la pertinence de cette prescription
d'antidépresseur étant discutée selon les auteurs
(certains la jugeant équivalente à la prescription
d'anti-androgènes, d'autres préférant la prescription
spécifique d'anti-androgènes dans des indications
précises).
Rappelons
bien évidemment que toute prescription médicamenteuse ne peut
être faite qu'avec l'assentiment du sujet (selon la déontologie
médicale classique).
III.
Association de techniques therapeutiques :
L'association
de techniques thérapeutiques résulte de l'analyse
pluridisciplinaire de la personnalité et du passage à l'acte.
A
titre indicatif on peut ainsi associer :
*
Une chimiothérapie hormonale
et une psychothérapie de soutien (individuelle ou de groupe)
La
prescription d'anti-androgène est à proposer dans les indications
suivantes :
-
sujet présentant une fantasmatique pédophilique vécue
comme obsédante
-
sujet se déclarant incapable de réfréner une impulsion
-
certains déficients mentaux.
La
prescription d'anti-androgènes (d'antidépresseurs
sérotoninergiques) ne peut bien évidemment constituer l'axe
central d'une telle prise en charge.
Une
thérapie centrée sur la relation interpersonnelle, sur la vie
affectivo-sexuelle complète bien évidemment alors cette
prescription.
*
Le suivi individuel (ou de groupe) pour le père incestueux, et
parallèlement quelques entretiens en couple ou quelques entretiens
familiaux pour la mise à plat.
Là
encore, la prise en charge associe un travail spécifique sur le sujet
condamné mais parallèlement vise à rétablir ou
à mettre à plat les éléments
psycho-émotionnels de la relation aux protagonistes du cadre familial.
Le
travail thérapeutique porte sur la personnalité en
elle-même, sur l'analyse du passage à l'acte, mais aussi sur les
conséquences dans le présent du sujet.
*
La prise en charge en thérapie de groupe, avec parallèlement des entretiens de
couple (pour des sujets ayant commis
un acte pédophilique ou une agression sexuelle sur majeure).
La
technique thérapeutique associe un travail centré sur le fonctionnement
psychique du sujet, dans son rapport à celui d'autres sujets du
même type ; avec parallèlement l'accompagnement concret de la vie
psychoaffective (pour des couples qui en ont accepté le principe).
L'abord
de la problématique avec un protagoniste privilégié de la
vie quotidienne du sujet permet de ne pas laisser le questionnement psychique
se circonscrire à un espace thérapeutique
privilégié.
De
plus l'écoute des femmes de sujet ayant commis une agression sexuelle a
permis de souligner la nécessité pour elles d'un espace
d'écoute, de questionnement, de confrontation ; leur permettant dans un
second temps d'accompagner l'évolution psychoaffective profonde de leur
compagnon.
*
Des thérapies de groupe
avec parallèlement la mise en place d'une thérapie duelle (peu opérante dans un premier temps).
La
stimulation par le groupe du fonctionnement psychique du sujet catalyse la
production de matériaux psychiques (d'un sujet parfois peu
élaborant seul –alexithymie-) ; facilitant une perlaboration, une métabolisation
dans une thérapie duelle (qui dans un premier temps était apparue
un peu lourde, un peu difficile pour le thérapeute, avant la
thérapie de groupe).
Conclusions
:
Ainsi,
il existe une créativité thérapeutique à
développer, en se laissant simplement guider par l'analyse
psychopathologique et psycho-criminologique ; il s'agit de mieux comprendre que
tout travail thérapeutique est un travail sur le présent et le
passé, sur le sujet et sur sa relation avec l'entourage, travail
thérapeutique qui est à la fois un travail intrapsychique du
sujet sur lui-même mais aussi un accompagnement psycho-éducatif,
psycho-sexologique, psychoaffectif.
On
soulignera de façon très concrète, que la participation
d'un proche du sujet a l'espace thérapeutique d'une manière ou
d'une autre permet de façon plus simple et réaliste la
confrontation du sujet à sa réalité psychique et
psychoaffective, une plus grande transparence, une moindre résistance,
et finalement une adhésion plus facile du sujet lui-même au
processus thérapeutique, dans la mesure où il en constate les
conséquences et les bienfaits dans sa réalité
psychoaffective relationnelle de tous les jours (l'amenant à vivre de
façon plus légère une obligation de soins vécue
dans un premier temps comme quelque peu contraignante).
De
façon plus générale, la créativité en
psychiatrie et psychologie légales se doit d'accepter que l'espace
thérapeutique soit à la fois un travail d'analyse du moi,
d'analyse du ça ; ou dit plus simplement à la fois un travail
psycho-éducatif et un travail psychothérapeutique stricto sensu ;
dit autrement encore le travail d'accompagnement du sujet dans le cadre d'une
obligation de soins vise à la fois à faire maturer la
personnalité (non spécifique) mais aussi à clarifier
les relations mentales liées
à la fantasmatique et à la sexualité, repérer
des situations à risque
(conflit interne, situation externe), gérer sa sexualité et réinvestir la vie sociale du sujet parfois un peu marginalisé par la
stigmatisation de la scansion sociales (repères d'évolution
spécifiques)