Quels sont les éléments essentiels de l’évaluation clinique de la crise suicidaire et de son intensité

Dr Louis Jehel

Hôpital Pompidou - Service du Pr Consoli

Introduction

Le suicide est un événement difficile à prédire avec précision. C’est un événement relativement rare, aussi le taux de prédiction de faux positif est-il élevé (Hawton 1987). La prédiction du risque suicidaire à court terme (24-48heures) reste plus fiable que celle du risque à long terme (Simon 1992). Il est essentiel dans le contexte de la crise suicidaire d’évaluer les facteurs de risque de passage à l’acte de suicide car, comme le souligne Marie Choquet (1989), le risque de suicide serait multiplié par 7 lorsqu’un sujet cumule de plus de 3 facteurs de risque. Il est également important de noter que les questions que le clinicien peut être amené à poser et qu’il utilise pour évaluer l’idéation suicidaire n’augmentent pas le risque de suicide (Gliatto 1999).

Les stratégies de l’évaluation n’ont pas encore fait la preuve de leur efficacité (Walter 1997). On ne dispose pas dans la littérature de données quantitatives pour argumenter la qualité des recommandations, mais nous avons recueilli plusieurs algorithmes et stratégies évaluatives qui s’appuient sur diverses publications internationales et sur l’expérience des cliniciens. Il faut rester prudent car les résultats des études sont parfois difficiles à comparer entre eux.

La plupart des experts insistent sur le fait que les guides que l’on peut proposer pour évaluer une crise suicidaire ne peuvent s’appliquer à chaque cas, et que cette évaluation repose avant tout sur le jugement du clinicien qui peut néanmoins s’inspirer des recommandations en la matière. L’adhésion à l’ensemble de ces recommandations n’assure pas le succès de la décision mais permet de l’optimiser.

L’organisation de cette évaluation et le choix de ses outils seront nuancés par les contextes de l’évaluation : consultation du médecin généraliste, consultation du psychiatre au cours de la crise suicidaire, consultation dans le service des urgences, immédiatement après une menace ou tentative de suicide, ou bien au cours d’une hospitalisation ou bien encore dans une Unité de crise ou un Service de psychiatrie.

Cette évaluation doit être la plus précoce possible (ANAES 1998), sous réserve d’un état de vigilance suffisant lorsqu’il s’agit d’une intoxication médicamenteuse. L’évaluation psychologique doit être réalisée dès que cela est possible par un psychiatre, mais l’ensemble des praticiens confrontés à une situation de crise suicidaire, notamment les médecins généralistes, doit être capable de réaliser une première évaluation pour orienter le patient vers des soins appropriés. Cet entretien doit permettre, dans un climat de confidentialité, de recueillir les premières plaintes psychiques et, par une approche complémentaire du contexte de la crise, rechercher des signes de gravité pouvant faire craindre un suicide proprement dit.

I - Les éléments cliniques à explorer

Un grand nombre d’experts (Jacobs D. 1993 et col ; Barraclough BM. 1987, Winokur A.D. 1978, Rich CL. Runeson BS.1992, Hirschfelf 1997) insistent sur le fait que 90% des sujets ayant réalisé un suicide abouti présentaient une pathologie psychiatrique : principalement un trouble de l’humeur, un abus de substance, un trouble anxieux, un trouble psychotique ou une personnalité pathologique, en particulier de type limite. Avery et Winokur (1978) estimaient que 45 à 70% des suicidés souffraient de dépression.

C’est pourquoi la première étape doit être celle de la recherche d’un diagnostic psychiatrique. Pour certains (Rich et Runeson 1992),le meilleur prédicteur de suicide est la maladie psychiatrique.

I - 1. Diagnostic psychiatrique

L’évaluation d’un diagnostic est une étape prioritaire, car le diagnostic d’une pathologie psychiatrique est fortement corrélé au comportement suicidaire. En particulier pour le diagnostic d’épisode dépressif ou d’alcoolisme, qui est retrouvé dans 80% des suicides aboutis (Jacobs D. et col 1993), notamment dans les autopsies psychiques.

Pour certains auteurs (Mosciki 1997), ce n’est pas la présence d’antécédents psychiatriques en soi mais l’association à un facteur de stress comme la perte d’un proche, une séparation ou la perte d’emploi récente, qui augmente le risque de suicide.

Les diagnostics à rechercher sont :

1- Troubles de l’humeur

  • Plusieurs auteurs rapportent la prévalence élevée des troubles anxieux et de l’humeur parmi les suicidés. Un auteur observe par des autopsies psychologiques que des épisodes dépressifs majeurs sont retrouvés pour 51% des suicidés (Marttunen 1997).
  • Une diminution apparente de la symptomatologie a été observée parmi certains patients qui avaient décidé de se suicider. Notamment, les patients qui ont pris la décision de mourir, peuvent apparaître paisibles.
  • La probabilité de suicide dans l’année est augmentée si le patient présente, de façon associée au trouble de l’humeur,des attaques de panique, une anhédonie (Hirschfeld 1997), un abus d’alcool.
  • 2 - Le Trouble panique

  • le taux de suicide pourrait être proche de celui constaté dans les troubles de l’humeur.
  • le risque est plus élevé si est associée une autre pathologie psychiatrique plus sévère
  • le suicide ne survient pas uniquement pendant une attaque de panique
  • 3- La Schizophrénie

  • le suicide est relativement rare pendant les épisodes psychotiques
  • la relation entre un ordre hallucinatoire et un acte suicidaire n’est pas clairement démontrée
  • des idéations suicidaires existent parmi 60 à 80% des patients
  • des tentatives de suicide peuvent être observées parmi 60 à 80% des patients
  • le risque suicidaire est augmenté par :
  • un fonctionnement prémorbide
  • un début précoce de la maladie
  • le désespoir ou la dépression
  • une perception de la détérioration, notamment pendant une phase dépressive après un épisode psychotique.
  • 4- L’alcoolisme

  • Les abuseurs d’alcool ou de drogues constituent 15 à 25 % des suicidés
  • La prise d’alcool est associée à environ 50% des suicides
  • L’augmentation du risque de suicide parmi les alcooliques pourrait être corrélée à :
  • un début de l’alcoolisme au cours de l’adolescence
  • la deuxième ou troisième dizaine d’années d’évolution d’une maladie
  • une pathologie psychiatrique associée
  • une perte récente ou anticipée d’un proche
  • L’abus de substance pourrait être une tentative de traitement du trouble de l’humeur et de l’anxiété, masquant la pathologie psychiatrique associée.
  • Une personnalité de type limite
  • augmente le risque de suicide, en particulier lorsqu’elle est associée à un trouble de l’humeur ou un abus de substance
  • les caractéristiques psychopathologiques associées à un risque augmenté sont :
  • l’impulsivité, le désespoir
  • un comportement antisocial
  • des relations interpersonnelles distantes
  • une tendance à s’automutiler
  • le caractère bizarre d’une tentative de suicide
  • I - 2. ATCD DE Tentative de Suicide (TS)

  • Une TS augmente le risque de suicide, d’après la plupart des auteurs (Lewinsohn 1993). De même, la tentative de suicide d’un ami multiplie par 3 le risque de TS.
  • Un antécédent de suicide dans la famille, augmente le risque de " transmission " de ce comportement (Ladame F et col 1995 p20).
  • Chez les sujets qui ont réalisé une Tentative de Suicide, le risque de suicide est augmenté de 7 à 10% par rapport à la population générale (Harvard Medical Institutions 1996). De même, 13 à 38% de ceux qui meurent par suicide avaient déjà réalisé une tentative de suicide. Parmi ceux qui ont réalisé une tentative de suicide, 90 % ne vont pas aller jusqu’au suicide abouti dans les années qui suivent, mais 1% va mourir par suicide dans l’année qui suit.
  • Il est donc essentiel de questionner le patient sur ces antécédents personnels et familiaux de TS. Explorations des antécédents de tentatives de suicide ou de comportement autoagressif :(d’après le " Suicide-Guideline " développé par le Harvard Medical Institutions 1996)

  • Des équivalents de TS ont-ils eu lieu dans le passé ?
  • Quelles ont été les circonstances de chaque tentative de suicide passée ? De quelle manière le patient peut-il rendre compte de ces TS (cela peut être très informatif sur son état d’esprit actuel) ? L’absence d’antécédents suicidaires n’écarte pas le risque d’un projet de suicide.
  • Le patient a-t-il déjà présenté des comportements d’automutilation ?
  • Bien que les automutilations soient fréquentes le plus souvent comme un acte auto-calmant plus que pour se tuer, certains parfois se suicident.
  • Question pour évaluer le risque de nouvelles automutilations : Comment envisagez-vous de vous calmer maintenant ?
  • I - 3. INTENTIONNALITÉ de suicide

    L’intentionnalité de l’acte suicidaire est évaluée par la létalité des gestes réalisés et correspond à l’intensité de la gravité du projet suicidaire. Ce projet suicidaire a pu être communiqué à des tiers par écrit ou oralement, ce qui constitue un indicateur de gravité (cf échelle d’intentionnalité suicidaire de Beck).

    Il est d’ailleurs observé que la communication d’idées suicidaires à des tiers est retrouvée dans 60% des suicides (Ladame F et col 1995 p14), mais le plus souvent peu de réponses adaptées ont été proposées par ces tiers.

    Si le patient a présenté des symptômes de dépression, en particulier de désespoir, il est capital d’évaluer l’intentionnalité suicidaire (Gliatto 1997). Il importe notamment de rechercher la présence d’un projet suicidaire, et de préciser la fréquence, l’intensité, la durée des idées suicidaires, ainsi que leur caractère éventuellement envahissant. Il a été observé parmi un groupe de patients ayant réalisé des TS graves, que 14% d’entre eux avaient un plan suicidaire (Hall Ri. et col 1999).

    Une stratégie d’évaluation a été adaptée d’après par Gliatto et col (1999)et le " Suicide Guideline " développé par le Harvard Medical Institution (1996), elle peut être proposée pour une utilisation systématisée.

    Evaluation en présence d’une idéation suicidaire :

  • Délimiter l’extension de l’idéation
  • Quand se sont installées vos pensées suicidaires ?
  • Un évènement particulier a-t-il majoré vos pensées suicidaires ?
  • Combien de fois par jour (ou par mois etc ...) pensez-vous au suicide ?
  • Qu’est ce qui vous aide à vous sentir mieux lorsque vous êtes assailli par des idées suicidaires ? (une rencontre avec la famille ou la prise d’alcool, de médicaments ou de substances illicites, par exemple)
  • Qu’est-ce qui vous fait vous sentir le plus mal ?
  • Avez-vous envisagé un plan pour vous suicider ?
  • Parvenez-vous à contrôler vos idées suicidaires ? Pouvez-vous les arrêter ?
  •  

  • Le plan et sa gravité
  • Avez-vous accès à des armes à feu ?
  • (La présence d’armes à feu au domicile augmente significativement le risque de mort par suicide, en particulier pour les adolescent (Choquet 1999).

  • Avez-vous accès à des médicaments potentiellement dangereux ?
  • Avez-vous imaginé votre mort et comment les gens réagiraient à votre enterrement ?
  • Avez-vous déjà essayé de vous suicider ainsi ?
  • Avez-vous changé votre assurance-vie ou donné vos biens ?
  • (Doyle 1990, Hirschfeld 1997)

    I - 4. Troubles du comportement

    Parmi les troubles du comportement, un certain nombre sont plus fréquents dans une population de suicidants que parmi des sujets non suicidants. Il est utile de les explorer. Un étude analysant la présence des troubles du comportement parmi une population de 954 élèves âgés de 12 à 19 ans est présentée au tableau (1).

    Tableau 1  : troubles du comportement : différence entre sujets ayant rapporté une tentative de suicide (TS) et ceux n’ayant pas présenté de TS (Non TS), d’après Garnefski Nadia et Diekstra René 1995
     

    TS

    N=477

    Non TS

    N= 477

           

    Variables

    %

    %

    Chi2

    df

    P

    R2

    Comportement à risque addictif

  • Abus de tabac
  • Abus d’alcool
  • Ivresses
  • Usage de marijuana
  • Comportement agressif / criminel

  • Agressivité physique
  • Vandalisme
  • Vol
  • Problèmes avec la police, arrestations
  •  

    40,3

    21,7

    30.2

    30,6

     

     

     

    35,2

    29,7

    36,7

    27,7,9

    18,4%

    13.2

    12.6

    10,0

     

     

     

    14,2

    11,6

    33.8

    10,7

    52,61

    11,61

    42,84

    62,31

     

     

     

    55,89

    29,19

    48,94

    44,61

    1

    1

    1

    1

     

     

     

    1

    1

    1

    1

    <0.001

    <0.001

    <0.001

    <0.001

     

     

     

    <0.001

    <0.001

    <0.01

    <0.01

     

    0.06

    0.01

    0.05

    0.07

     

     

     

    0.06

    0.03

    0.05

    0.05

    I - 5. Vie affective

    Des événements éprouvants de la vie affective sont fréquemment associés à la survenue de suicide. Hall et col (1999) rapportent parmi 100 patients qui ont réalisé des tentatives de suicide graves, que 78% vivaient à ce moment une situation de conflit relationnel important avec leur conjoint (32%), avec une personne dont ils étaient amoureux (21%), ou un membre de leur famille (parents 11%, fratrie 9%, enfants 8%) ou un collaborateur (3%).

    Il convient donc en particulier utile de rechercher ;

  • Une situation de détresse affective
  • Une situation de rupture
  • La perte ou la menace d’une perte (partenaire, emploi, statut social) d’autant plus que le sujet est vulnérable et qu’il a appris par son environnement que le suicide est une modalité de réponse à la détresse (Ladame et col 1995 p21).
  • I - 6. Contexte social

    Le contexte social du suicidant doit faire partie de l’évaluation clinique.

    Le statut marital :

  • Le mariage est reconnu protecteur pour les jeunes femmes, mais il apparaît comme un facteur de risque de suicide fatal chez les jeunes gens de sexe masculin (Bille-Brahe et Schmidtke A 1995)
  • Le veuvage ou le divorce sont identifiés comme des facteurs de risque de suicide aboutis (Hirschfeld 1997)
  • L’absence d’enfants de moins de 18 ans au domicile vient s’ajouter aux risques précédents dans les autopsies psychiques de Gliato (1999)
  • La situation professionnelle :
  • L’instabilité professionnelle ou les difficultés professionnelles sont retrouvées parmi 36% des suicidants (Hall 1999)
  • Le contexte familial
  • Le caractère psychopathologique du milieu familial et social, avec notamment une histoire familiale de pathologie psychiatrique, en particulier de suicide, est à explorer précocement, car ils constituent un facteur de gravité pour le risque de passage à l’acte suicidaire ainsi qu’un facteur pouvant entraver la qualité de l’adhésion du patient au projet thérapeutique.
  • I - 7. relations avec la famille 

    L’évolution des relations entre le patient et sa famille doit faire aussi partie de l’évaluation précoce du suicidant. La dégradation des relations familiales, notamment de la communication au sein de la famille, constitue un facteur de risque de passage à l’acte suicidaire surtout parmi les adolescents.

    De plus, la répétition des tentatives de suicide induit fréquemment la banalisation par la famille du risque suicidaire et contribue à isoler la personne et à majorer son pessimisme.

    L’exploration du clinicien doit être centrée sur la perception du degré de satisfaction, ou d’insatisfaction ressenti par le patient à l’égard de son environnement familial.

    I - 8. Capacités d'ajustement

    Le clinicien doit explorer les ressources dont l’individu dispose pour faire face à une situation de crise. Un affaiblissement des stratégies d’ajustement dont dispose le suicidant constitue un facteur important dans l’évolution de la crise suicidaire altérant sa capacité à résoudre les problèmes auxquels il est confronté, ainsi que son aptitude à contrôler son agressivité.

    Cette capacité d’ajustement peut être explorée par les questions suivantes (d’après " Suicide Guideline " développé par Harvard Medical Institution 1996).

    1 Les facteurs de stress sont-ils récents dans la vie du patient ?

  • Le patient est-il actuellement confronté à une perte réelle ou imaginaire, à une déception, une humiliation ou un échec ?
  • Y a-t-il eu une interruption dans le soutien social du patient (y compris dans la prise en charge thérapeutique) ?
  • 2- Quelles sont les capacités d’autorégulation du patient ?

    - Le patient a-t-il des antécédents de comportement impulsif ?

    - La patient a-t-il besoin d’un soutien externe pour réguler son estime de soi ?

    3. Le patient est-il capable de collaborer au traitement ?

  • Le patient peut-il exprimer son adhésion au projet thérapeutique ?
  • Le patient possède-t-il les capacités pour faire une alliance ?
  • I - 9. Autres facteurs majorant le risque de suicide

    Plusieurs auteurs observent que certaines pathologies somatiques augmentent le risque de suicide. C’est le cas de pathologies graves ou chroniques, comme un cancer, un traumatisme crânien ou un ulcère gastrique (Mackenzie 1987). C’est également le cas pour l’infection par le VIH lors de la découverte du diagnostic et de l’entrée dans la phase de SIDA (Marzuk 1991). A cette dernière phase on note selon les études une augmentation de la fréquence des morts par suicide de 16 à 36 fois par rapport à la population générale. Cependant parmi la population de personnes atteintes de maladie somatique, y compris le VIH, le suicide survient rarement en l’absence d’une comorbidité psychiatrique (d’après le même auteur).

    D’autres pathologies somatiques sont rapportées comme augmentant le risque de suicide, c’est le cas des lésions médullaires et de la sclérose en plaques (Dannenberg 1996).

    II - Cas spécifiques

    II - 1. Les adolescents

    Parmi les troubles psychiatriques, certains auteurs insistent sur le trouble de l’adaptation qui est retrouvé pour 30% des garçons et 39,6% des filles de 15-19 ans (Bille-Brahe 1993).

    La recherche d’un syndrome dépressif est là d’autant plus importante dans cette population qu’il a été observé que les adolescents déprimés ont une idéation suicidaire plus fréquente et un nombre de TS plus élevé que ceux qui présentent d’autres troubles psychiatriques (Larsson 1998). Pour cet auteur, les TS sont le plus souvent réalisées pendant un épisode dépressif et sont très influencées par le comportement suicidaire des pairs et de la famille. Il convient par conséquent d’explorer systématiquement ces facteurs dans l’évaluation clinique de la crise suicidaire chez de jeunes suicidants.

    Les troubles du comportement doivent être aussi recherchés, notamment les troubles scolaires (King 1996) ainsi que la consommation de drogue (Choquet 1994) qui sont aussi des marqueurs de gravité de la crise suicidaire.

    L’évaluation de l’intensité suicidaire dans cette population est présentée au tableau (2).

    Tableau (2):

    Intensité de l’idéation suicidaire parmi des adolescents hospitalisés en psychiatrie (Larsson 1998)
     

    Idéation suicidaire

    Nulle à faible

    Modérée à sévère

    Sexe

       

    - Filles

    46 (46%)

    54 (54%)

    - Garçons

    43 (81%)

    10(19%)

    Age

       

    - 11-15 ans

    47 (63%)

    28 (37%)

    - 16-18 ans

    42 (54%)

    36 (46%)

    Diagnostic

       

    - Autres troubles psychiatriques

    73 (64%)

    41 (36%)

    - trouble dépressif

    16 (41%)

    1. (59%)

    II - 2. Adulte jeune

    Dans cette catégorie de la population l’évaluation de l’intensité de la crise peut s’appuyer sur l’exploration des facteurs de risque présentée au tableau (3).

    Tableau .(3).. : Facteurs de risque de suicide selon l’âge, d’après Klerman GL. (1987)

    Moins de 30 ans

    Plus de 30 ans

  • Histoire familiale de suicide
  • Homme > Femme
  • Antécédent de TS
  • Trouble psychiatrique (trouble de l’humeur, abus de substance)
  • Mini-épidémie dans le groupe
  • Histoire de délinquance, ou de comportement semi-délinquant, même en l’absence de trouble psychique
  • Présence d’arme à feu au domicile
  • Histoire familiale de suicide
  • Homme > Femme
  • Trouble psychiatrique (trouble de l’humeur, schizophrénie, alcoolisme)
  • Vivre seul, en particulier être séparé, veuf ou divorcé
  • Perte de soutien social
  • Dégradation du statut socio-économique
  • Maladie somatique
  • Chômage
  • Déclin socio-économique
  • Perturbations psychologiques
  • II - 3. Sujet âgé

    La fréquence des suicides aboutis augmente en France jusqu’à 54 ans (29/100 000) puis décroît pour croître de nouveau et atteindre 61/100 000 pour les sujets de 85 ans et plus, alors qu’elle est de 9,7/100 000 pour les moins de 24 ans.

    D’autre part, les taux de mortalité masculine par suicide, quelle que soit la tranche d’âge étudiée, restent toujours supérieurs à ceux des femmes (Bourgeois 1997), ce qui souligne l’importance d’une évaluation attentive parmi cette population à très haut risque, parmi les personnes âgées de sexe masculin. Cette évaluation doit être d’autant plus précise que la personne âgée a le plus souvent recours a des moyens létaux pour se suicider.

    Dans cette population, la tristesse et l’inhibition psychomotrice ne peuvent apparaître qu’au second plan. Il convient donc de dépister les dépressions à masque somatique caractérisées par des algies diverses résistant aux traitements habituels et des troubles du comportement alimentaire de type anorexique.

    Les questions spécifiques à explorer concernent les points suivants :

  • Le patient traverse-t-il une situation de rupture, même minime ?
  • Le décès du conjoint est-il survenu récemment ou bien est-ce une date anniversaire ?
  • Le patient ressent-il un sentiment d’inutilité, de charge pour l’entourage ?
  • Le patient est-il atteint par une maladie somatique invalidante ou hyperalgique ?
  • Est-ce que la personne pense à sa mort et comment ?
  • III - Contexte de l’evaluation

    III - 1. La consultation du médecin en dehors du service d’urgence

  • Le médecin généraliste (ou spécialiste non psychiatre)
  • L’évaluation des pensées suicidaires ne doit pas être réservée aux professionnels de santé mentale. Il a été rapporté (Hirshfeld 1997) que les deux tiers de personnes suicidées avaient rencontré leur médecin le mois qui a précédé leur mort. De plus, de nombreux patients utilisent les prescriptions des médecins pour se suicider : c’est le médecin lui-même qui met ainsi à leur disposition le moyen de se suicider (Murphy GE 1975).

    Le patient exprime rarement spontanément ses pensées suicidaires et le médecin doit savoir identifier des signaux d’alerte.

    Le médecin généraliste, qui est donc souvent sollicité, doit avoir comme objectif de repérer un risque imminent de suicide et des critères pour choisir une stratégie de soins adaptée.

    Les axes de cette évaluation doivent être centrés sur les points suivants, en utilisant les critères précisés au chapitre I.

    Points que le médecin doit évaluer sans délai :

    1. Idéation suicidaire : le patient a-t-il des pensées suicidaires ?
    2. Plan suicidaire : le patient a-t-il envisagé comment réaliser son suicide ? Dispose-t-il de moyens létaux ?
    3. Trouble psychiatrique : le patient présente-t-il un trouble de l’humeur ou un trouble psychotique avec des hallucinations ?
    4. Ethylisme : le patient a-t-il un problème de dépendance à l’alcool, reconnu ou nié ?
    5. Existe-t-il une situation de conflit avec désespoir : le patient est il actuellement en conflit avec son entourage personnel ou professionnel ? Envisage-t-il une résolution possible ou semble-t-il désespéré ?
    6. Situation sociale, isolement, précarité : le patient est-il dans une situation de détresse sociale ? Dispose-t-il d’au moins une personne disponible qui peut le soutenir de façon efficace ?

    III - 2. Dans le services des urgences

    Les recommandations de l’ANAES (1998) insistent sur la nécessité d’une évaluation aux urgences de tous les adolescents ayant réalisé une TS.

    Toute personne suicidaire se présentant aux urgences doit bénéficier d’une évaluation clinique rigoureuse du risque suicidaire, qu’il y ait eu ou pas de geste suicidaire et quelle qu’en soit la gravité. Il faut être averti du risque d’une évaluation inexacte, lorsque le patient présente au réveil après une intoxication médicamenteuse, un état d’euphorie ou d’oubli des faits récents.

    L’évaluation du clinicien doit être systématique et peut s’appuyer sur le modèle suivant, adapté d’après Press BR (1997), qui peut être utilisé par l’ensemble des médecins aux urgences.

    Evaluation d’un suicidant aux urgences :

  • Première phase avant l’évaluation :
  • Elle est initiée, pour les adolescents, par un contact avec un parent, un assistant social ou un enseignant qui connaît l’adolescent.
  • L’équipe qui accueille aux urgences doit être étayante et rassurante, sans porter de jugement, car elle influence l’adhésion au projet de soin.
  • Le patient doit être surveillé de façon continue par un membre de l’équipe médicale.
  • Phase d’évaluation :
  • Observation : le comportement, l’habillement, le niveau apparent de détresse émotionnelle, la présence de signes neurovégétatifs
  • Questions générales : le mode conversationnel permet d’initier l’entretien, pour parler de son histoire, en restant vigilant à ne pas augmenter l’anxiété.
  • Questions plus précises :
  • La santé mentale : quels sont antécédents psychiatriques, un traitement a-t-il été prescrit, quel en a été l’observance, Y a-t-il des antécédents de maladie psychiatrique dans l’histoire familiale et les-quels ?,
  • La tentative de suicide : était-ce la première fois qu’il y pensait ? ou a-t-il eu ce projet depuis un certain temps ? Pense-t-il avoir besoin d’un médecin ou d’une hospitalisation ?
  • La létalité : voulait-il mourir ? Avait-il accès a des moyens létaux ? Pensait-il que le moyen utilisé était létal ?
  • Les projets : peut-il faire des plans pour l’avenir ? A-t-il un emploi stable ? Est il scolarise (s’il est étudiant) ? A-t-il un projet de couple ou un projet professionnel ?
  • Les comportements à risque : est-il engagé dans des activités ou se met-il en danger (tentative de suicide déguisée) ? A-t-il des conduites sexuelles à risque ?
  • Alcool et drogue : si elles sont impliquées dans la tentative de suicide, depuis quand sont-elles utilisées et à quelle fréquence ? Si le patient est sous l’effet de drogue ou d’alcool, le risque suicidaire ne peut être évalué correctement.
  • Présence d’une situation de conflit : un conflit de personnes, le concernant lui ou dans sa famille a-t-il précédé la ts ?
  • Trauma : a-t-il été abusé physiquement et/ou sexuellement ? A-t-il perdu récemment une relation amoureuse ?
  • Impulsivité : est-ce que la tentative de suicide était préméditée avec un plan de suicide ? Quel était l’état émotionnel du patient avant la ts ? A-t-il écrit un courrier avant la tentative de suicide ?
  • Le soutien social : dispose-t-il d’un soutien lorsqu’il est en crise (famille, ami, religion) ?
  • Exposition : est-ce que des membres de sa famille ont tenté ou réalisé un suicide ? A-t-il été informé récemment par les médias d’un suicide ?
  • Après cette évaluation, le médecin doit s’informer auprès de l’entourage du patient pour déterminer son état de santé mental. Il faut aussi évaluer le niveau d’hostilité de la famille à l’égard du patient. L’on tentera alors de proposer un diagnostic préliminaire.

  • Diagnostic préliminaire
  • Le médecin aux urgences doit pouvoir distinguer : un trouble de l’humeur, un trouble du cours de la pensée, un trouble anxieux, un trouble des conduites, des troubles oppositionnels. Il faut être particulièrement vigilant, lors de l’abus de substance, car cela peut masquer les symptômes psychiatriques et cela peut être le seul symptôme apparent de la crise suicidaire.

  • Intervention
  • L’intervention immédiate peut permettre au patient d’exprimer certaines émotions qui permettront aussi d’envisager une thérapie que l’on proposera si le diagnostic de dépression est porté.

    L’évaluation d’un adolescent suicidaire aux urgences peut suivre les recommandations de Press (1997) présentée figure (1).

    La décision la plus difficile à prendre concerne les cas où le patient veut sortir de l’hôpital. Pour faciliter une telle décision il est recommandable de pouvoir s’appuyer sur un ensemble de critères.

  • Le patient ne présente pas un risque imminent de suicide
  • Le patient est médicalement stable.
  • Le patient et ses parents, s’il est mineur, acceptent de revenir aux urgences si de nouvelles intentions suicidaires réapparaissent.
  • Le patient n’est pas délirant ; ni sous l’emprise d’un toxique, ni dément.
  • Les moyens potentiellement létaux peuvent être retirés.
  • Un traitement par un psychiatre peut être organisé.
  • Le médecin a le sentiment que le patient et sa famille vont suivre les recommandations thérapeutiques.
  • Les soignants du patient et ceux qui assurent son soutien social adhèrent a ce projet.
  • Si ces critères ne peuvent être assurés , il est recommandé de :

  • attendre aux urgences le temps nécessaire pour les recueillir
  • hospitaliser le cas échéant le patient dans un service de psychiatrie
  • III - 3. Au cours d’une hospitalisation en psychiatrie

    Les patients hospitalisés en psychiatrie présentent un risque plus élevé de décéder par suicide. Le suicide est la conséquence la plus grave des troubles psychiatriques et tous les troubles psychiatriques majeurs peuvent conduire au suicide (Appleby 1992). Il a été observé (King & Barraclough 1990) que le risque relatif de mort par suicide pour mes patients qui avaient eu un contact avec la psychiatrie était de 26. Un ajustement des stratégies de soins pourrait contribuer à diminuer ce risque.

    Les patients souffrant de schizophrénie présentent un haut risque de suicide, en particulier les hommes jeunes, avec une maladie récente, des antécédents de parasuicide, des symptômes de troubles affectifs et un sentiment de désespoir.

    Parmi ceux qui ont fait une TS, ceux qui présentent une idéation suicidaire, ou qui ont une personne proche qui a déjà réalisé une TS, sont caractérisés par un risque de TS plus élevée.

    Dans un tel groupe, 88% de ceux qui ont fait une ts avaient un haut niveau d’idéation suicidaire avant leur admission. En effet 72 % de ceux qui ont fait plusieurs ts ont un membre de leur famille ou un proche qui a fait une ts.

    On peut distinguer deux types de facteurs prédicteurs : ceux qui caractérisent les patients et ceux qui font intervenir les soins apportés par les équipes médicales.

    Parmi les facteurs concernant le patient, il faut rechercher les signes de dépression, l’intensité de l’idéation suicidaire, mais aussi l’apparition récente d’un trouble psychotique.

    IV - Techniques et stratégies d’évaluation

    - Les entretiens cliniques habituels ignorent jusqu’à 60% des diagnostics d’épisode dépressif majeur (Carlson GA 1980). L’utilisation de procédure systématisée pourrait diminuer ce chiffre.

    Stratégie d’évaluation :

  • Le patient doit être interrogé seul, aussi longtemps qu’il est capable de présenter une histoire cohérente
  • Si le patient a des idées suicidaires, un membre de la famille ou une personne importante pour lui doit être contacté, avec la permission du patient, et être interrogé de préférence en présence du patient.
  • Questionner le patient sur les symptômes de dépression, d’abus de substance, et s’il a fait état de ses idées suicidaires à d’autres, d’autant plus qu’il les nie avec le médecin.
  • Utiliser des procédures d’évaluation dont les synthèses sont présentées sous formes d’algorithmes dans les figures 2 et 3.
  • Choisir des questionnaires psychométriques simples et validés (cf chapitre V).
  • V/ Les instruments de l'évaluation

    Les évaluations cliniques proposées nécessitent de recueillir d’un grand nombre d’informations précises et pour cela le praticien doit disposer d’un temps suffisant. Au cours de cet entretien clinique, le praticien peut utiliser des questionnaires psychométriques validés qui permettent de compléter son jugement.

    Ils peuvent être centrées sur l’évaluation des troubles psychiatriques et celle de l’intention suicidaire .

  • Le questionnaire BDI-II, propose une mesure dimensionnelle de la dépression
  • Le questionnaire HAD, offre une évaluation de l’anxiété et de la dépression.
  • Le Questionnaire d’Intentionnalité suicidaire de Beck, permet une quantification de l’intention suicidaire
  • Le questionnaire CAGE (Buchbaum 1991), donne une information sur les problèmes liés à l’alcool
  • Conclusions

    Il faut distinguer des facteurs de risque à court terme et des facteurs à plus long terme. Une étude menée par Fawcett (1990) pendant 10 ans sur 954 sujets déprimés indiquait l’importance de les distinguer. Les symptômes associés à un risque à court terme seraient l’anxiété sévère, l’existence d’attaques de panique, les troubles de la concentration, l’insomnie, les excès d’alcool, l’anhédonie. Les autres symptômes, les antécédents de tentatives de suicide, les facteurs psychosociaux seraient des facteurs de risque à plus long terme qui peuvent être évalués secondairement..

    Un des éléments essentiels en effet de l’évaluation est de juger du délai disponible pour intervenir. On peut considérer que le risque est imminent :

  • Si le patient exprime des intentions de mourir
  • S’il a élaboré un plan
  • S’il a des moyens létaux disponibles
  • S’il présente des symptômes psychotiques, en particulier des voix qui le poussent au suicide
  • S’il a un sentiment de désespoir ou de pessimisme extrême
  • Ce risque est augmenté s’il y a une association de symptômes dépressifs et anxieux (en particulier attaque de panique) ou des antécédents personnels ou familiaux de TS ou de suicide.

    Les données de la littérature précitées insistent sur le fait que parmi les personnes qui réalisent un suicide, le plus grand nombre présente un trouble psychiatrique lors de leur mort. Etant donné que ces personnes sont vues plus fréquemment par un médecin généraliste qu’un psychiatre, l’ensemble des praticiens qui sont amenés à évaluer des patients suicidaires ou suicidant doivent évaluer de façon prioritaire trois axes : les symptômes de dépression, les signes cliniques d’alcoolisme et l’existence d’un plan suicidaire. Ces trois axes permettent de prendre une décision immédiate sur l’organisation des soins du patient. Si une exploration complémentaire est nécessaire, elle doit être réalisée dans un second temps, par un psychiatre en consultation ou lors d’une hospitalisation qui est décidée sur les arguments des trois axes de l’évaluation clinique initiale.


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    Dernière mise à jour : dimanche 29 octobre 2000 19:36:11

    Monique Thurin