L’entourage, et plus particulièrement la famille immédiate, joue un rôle incontournable dans le processus suicidaire. Malgré l’importance de la famille dans le processus suicidaire, peu d’études empiriques se sont intéressées aux relations familiales et très peu d’information sur les meilleures façons d’inclure les membres de l’entourage dans la gestion de la crise suicidaire sont disponibles.
Le présent manuscrit résume des recherches empiriques sur le rôle de la famille et de l’entourage avant, durant et après une crise suicidaire, et propose des recommandations aux intervenants qui découlent de ces recherches ainsi que d’expériences cliniques. Ce document décrit également quelques projets-pilotes en voie d’évaluation et qui visent l’apport d’aide aux personnes suicidaires par le biais d’interventions auprès des membres de l’entourage.
Les intervenants ont généralement leur premier contact avec les proches d’une personne suicidaire, lorsqu’un ou des membres de l’entourage croient qu’un geste suicidaire peut être imminent, ou sinon, suite à une tentative de suicide. On peut se demander tout d’abord si les proches reconnaissent le danger d’une tentative de suicide imminente. Chez les enfants, les mères semblent reconnaître plus d’idéations suicidaires que rapportées par leurs enfants. Dans une étude de Velez et Cohen (1988), chez 752 enfants choisis au hasard dans l’état de New York, on a comparé l’idéation suicidaire et les tentatives de suicide rapportées par les enfants avec ce que leurs mères connaissaient de ces mêmes variables.Cette étude a démontré que les mères perçoivent un plus grand nombre d’idéations suicidaires que les enfants eux-mêmes. Cependant, en général, les mères n’étaient pas au courant des tentatives de suicide "mineures" rapportées par les enfants.
Une étude fascinante a été effectuée par Wolk, Wasserman (1986) dans laquelle les communications du suicidaire avec un de ses proches juste avant la tentative de suicide étaient analysées. Les chercheurs ont identifié les suicidaires comme étant névrotiques (n=14), alcooliques ou toxicomanes (n=19) ou pré-psychotiques, ou psychotiques (n=7).
Des 40 patients admis dans une unité de soins intensifs suite à une tentative de suicide, ils ont trouvé que 18 des proches avaient déjà eux-mêmes commis une tentative de suicide. Presque tous les patients (37 sur 40) ont communiqué leur intention de s’enlever la vie et 31 des proches ont dit avoir reconnu cette communication du suicidaire. Les auteurs ont identifié des différences entre les névrotiques, les toxicomanes et les pré-psychotiques et psychotiques. Selon eux, les névrotiques étaient moins directs dans leur communication verbale de l’intention de se tuer, alors que les toxicomanes ont directement exprimé leur intention suicidaire, tandis que les pré-psychotiques et psychotiques avaient tendance à s’isoler juste avant la tentative.
Les auteurs soulignent qu’il y avait souvent de l’ambivalence concernant l’aide à apporter à la personne suicidaire, particulièrement chez les alcooliques et les toxicomanes. Les auteurs suggèrent que cette ambivalence ainsi que l’expression d’agressivité de la part des proches étaient peut-être liées au fait que les alcooliques et toxicomanes ont un processus suicidaire de longue durée et que souvent, ils avaient déjà fait plusieurs tentatives de suicide. De même, très souvent les proches croyaient que les problèmes étaient trop envahissants et insolubles. Cependant, ils ont souvent ressenti de la culpabilité suite à la tentative de suicide, une culpabilité liée à leur propre désir d’interrompre le problème qui se serait produit si la personne était morte de sa tentative.
Dans une étude subséquente auprès de 40 suicidaires (Wasserman, 1989), l’auteur a trouvé que dans 8 des 40 cas, les proches ont retardé leur arrivée à la maison ou ont quitté les lieux même quand ils savaient qu’une tentative de suicide avait effectivement lieu. Dans tous ces cas, il s’agissait de conjoints d’alcooliques ou de toxicomanes. Dans deux cas, les proches ont demandé de ne pas réanimer le suicidaire après une tentative. Dans ces deux cas, il s’agissait de femmes qui avaient 74 et 81 ans. Selon l’auteur, il arrive souvent que les membres de la famille agissent pour leur propre bénéfice et non pour celui du suicidaire. Ils se sentent souvent épuisés par l’aide demandée par la personne suicidaire, particulièrement lorsqu’il s’agit de personnes plus âgées qui souffraient de problèmes depuis longtemps.
Dans une ancienne étude, Mishara, Baker et Mishara (1976) ont comparé les réactions des amis d’étudiants universitaires à leurs idéations et menaces de suicide. Ils ont catégorisé les réactions comme étant "ouvertes" ou "fermées". Une réaction "ouverte" comporte toute discussion des problèmes avec la personne ayant menacé de se tuer. Les réactions "fermées" incluent les cas où l’ami n’a pas discuté des problèmes avec la personne suicidaire ou l’a tout simplement référé aux ressources d’aide sans parler ou poser des questions sur sa situation actuelle. Ils ont trouvé que, selon la perception des personnes suicidaires, les personnes dans leur entourage qui ont eu des réactions ouvertes à leur verbalisation ont été aidés par des amis et cette aide pouvait avoir diminué le risque d’une tentative éventuelle.
Les études sur l’identification d’un potentiel suicidaire par les membres de l’entourage indiquent qu’une piste prometteuse pour la prévention du suicide peut être d’apprendre aux membres de l’entourage comment identifier un potentiel suicidaire et réagir de façon appropriée.
Quelques études se sont penchées sur la manière dont les membres de l’entourage réagissent suite à une tentative de suicide et si ces réactions peuvent augmenter ou diminuer le risque d’une récidive.
Une des premières études de cas fut effectuée par Litman (1964) qui a présenté des cas cliniques dans lesquels les proches étaient incapables d’agir; se sentaient figés et ne savaient pas quoi faire ou quoi dire devant la verbalisation des intentions suicidaires. Dans une études auprès de 534 jeunes suicidaires (77% filles et 23% garçons) âgés de 14 à 17 ans et leurs parents, Angel et al. (1978) ont trouvé que 81% n’avaient pas envisagé la tentative de suicide et que plus d’un parent sur cinq (22%) ont indiqué des sentiments d’agressivité à l’égard de leur fille/fils après la tentative, et un autre 22% se sont montrés indifférents. Les adolescents suicidaires dans cette étude ont soit reproché à leurs parents un manque d’autorité ou bien une trop grande autorité.
Rotheram-Borus et. al (1996) ont publié un article intéressant qui porte sur les façons d’utiliser les ressources familiales lorsqu’un des enfants ou un autre membre de la famille arrivent à l’urgence suite à une tentative de suicide. Les auteurs indiquent que, malgré la bonne volonté du personnel et des membres de la famille, il arrive souvent que des barrières font en sorte que la famille n’appuie pas l’adhésion au traitement. Ces barrières sont: l’angoisse liée aux circonstances, de la compulsion de la part de l’entourage qui ne sait pas comment se comporter dans une salle d’urgence ainsi qu’un sentiment que les membres du personnel doivent croire que les membres de la famille sont responsables de la tentative de suicide. De plus, il y a la crainte d’être étiqueté comme "fou" et que la famille soit un vecteur de la folie. Les auteurs indiquent qu’il faut sensibiliser le personnel de salles d’urgence aux angoisses et aux craintes des membres de la famille afin de mieux les aider et de leur expliquer comment jouer leur rôle important dans le traitement.
Peut-être que la façon dont un membre de la famille interprète la tentative de suicide a un effet sur les taux de récidive. Il y a certainement un écart important entre la perception des proches (amis et membres de la famille) et la perception d’une personne suicidaire de sa tentative de suicide. Par exemple, dans une étude de Varadaraj et al. (1986), suite à une tentative de suicide par intoxication médicamenteuse, les auteurs ont demandé à 98 suicidaires ainsi qu’à 98 proches de ces suicidaires, pourquoi ces personnes avaient fait une tentative de suicide. Les proches ont souvent cru que le motif le plus important de la tentative était la vengeance et le désespoir. Cependant, les suicidaires eux-mêmes avaient tendance à dire que le motif le plus important de leur geste suicidaire était la recherche d’aide.
Wenz (1978) a étudié ce qu’il a appelé "labelling" ou l’étiquetage par les membres de la famille et les amis d’une personne suicidaire, et une personne à risque de suicide elle-même. Il a étudié, en utilisant des échelles standardisées, jusqu’à quel point la personne suicidaire est perçue comme "suicidaire" après une première tentative de suicide. Wenz a trouvé que, lorsque les amis et les membres de la famille percevaient la personne comme étant "suicidaire" après une tentative de suicide, cela résultait en une probabilité significativement plus élevée d’une deuxième tentative de suicide. Cependant, la même relations significative n’a pas été établie entre l’étiquetage de la personne ayant fait la tentative elle-même et la probabilité d’une récidive.
Il semble évident qu’il faille interagir avec la famille et les membres de l’entourage des personnes qui vivent une crise suicidaire. On peut se demander s’il existe une spécificité d’approche auprès de la famille d’une personne suicidaire qui permette de différencier ce que l’on peut ou doit faire dans l’approche avec les membres de la famille de n’importe laquelle personne troublée ou aux prises avec un problème de santé mentale. Il semble qu’il y a certains aspects de la situation d’une crise suicidaire qui nécessitent une approche spécifique. On suggère que:
1) Il faut évaluer le potentiel suicidaire de la personne en crise ainsi que celui des membres de la famille (planification du suicide, antécédents suicidaires, ressources déjà utilisées, alcoolisme et toxicomanie, réseau d’aide informel disponible).
2) Il faut exiger que les proches se débarrassent des moyens disponibles pour s’enlever la vie et surveiller l’accès aux moyens. Il s’agit de s’assurer qu’il n’y pas, à la maison, de médicaments susceptibles d’être utilisés pour s’enlever la vie, et évidemment, il faut sécuriser les armes à feu s’il y en a.
3) Il faut expliquer que, si la personne suicidaire demande à un proche de ne pas parler de ses idéations et comportements suicidaire, il importe de lui faire savoir vos inquiétudes et de lui indiquer qu’un tel secret est trop lourd à porter pour une personne seule, et aborder directement la question de confiance et de silence.
4) Il faut démystifier le suicide: ce n’est pas une maladie, ce n’est pas une tare génétique, ce n’est pas causé une autre personne, mais les membres de l’entourage peuvent aider facilement et le fait d’en parler avec une personne suicidaire ne va pas augmenter le risque d’une tentative.
5) Il faut s’assurer que les proches connaissent des ressources disponibles 24 heures par jour au cas où la personne suicidaire vive une crise aigue ou que ses proches s’inquiètent.
Outre les suggestions ci-dessus, l’approche avec les membres de la famille semble suivre les mêmes critères que pour toute bonne thérapie individuelle ou familiale.
Dans un article sur les réactions des membres de la famille et des amis face aux personnes suicidaires, Mishara (1995) suggère que les membres de l’entourage ont souvent des conceptions erronées concernant leur rôle dans l’intervention. Les gens peuvent croire:
1) Je suis la seule personne capable d’aider l’individu suicidaire. Personne ne peut jouer le rôle de sauveteur miraculeux. Cependant, toute personne suicidaire peut appuyer cette croyance par des énoncés du type "Tu es la seule personne qui me comprend", ou "Personne d’autre que toi ne peut m’aider". C’est rarement le cas.
2) La personne suicidaire a fait un mauvais choix en me choisissant comme confident. Les membres de l’entourage se sentent souvent inadéquats pour aider quelqu’un aux prises avec des décisions de vie ou de mort. Il faut énormément d’assurance pour aider un membre de la famille à croire qu’il ne peut pas faire de gaffes qui vont avoir comme effet la mort de quelqu’un, mais la seule aide amicale peut être bénéfique. Plus particulièrement, ils ne peuvent pas faire de tort s’ils parlent du suicide avec quelqu’un.
3) Il faut respecter le désir d’une personne suicidaire de rester seule. L’isolement est souvent une indication de risque élevé de passage à l’acte et peut être conçu comme un appel à l’aide. Il y a de risque de passage à l’acte plus élevé lorsqu’on laisse une personne suicidaire seule.
4) La personne suicidaire a tellement de problèmes que mes propres problèmes ne comptent pas. Il arrive souvent que les membres de la famille soient tellement convaincus de l’importance des problèmes de la personne suicidaire qu’ils en oublient leurs autres problèmes et difficultés, et ceci diminue leurs habiletés à être disponibles pour aider la personne suicidaire.
5) Si je parle avec la personne suicidaire, je peux apprendre des choses que je ne désire pas savoir. Puisque le sentiment de culpabilité est omniprésent, les membres de l’entourage peuvent éviter de parler des troubles parce qu’ils ont peur d’être confrontés par leurs échecs et insuffisances.
Selon certaines études, un nombre important de parents d’adolescents ayant fait une tentative de suicide ont souffert d’un problème psychiatrique, généralement la dépression, et même ceux qui ont identifié une menace ouverte de suicide chez leur adolescent(e) n’ont pas décelé le désespoir sous-jacent à la menace. (Snakkers et al., 1980).
Le thérapeute Joseph Richman (e.g. 1993) a beaucoup publié sur la thérapie familiale et son rôle dans la prévention du suicide des personnes âgées. Il caractérise les familles des personnes suicidaires comme:
1) Incapables d’accepter des changements associés aux séparations éventuelles par la mort
2) Vivant des conflits interpersonnels avec des échecs dans le règlement des problèmes familiaux
3) Vivant des problèmes de la structure familiale
4) Vivant des relations où un membre de la famille est identifié comme bouc-émissaire, alors qu’il y avait des relations problématiques (par exemple, relation sado-masochiste, relation ambivalente)
5) Vivant des problèmes affectifs, particulièrement l’agression ou la dépression
6) Vivant des problèmes de communication, soit des difficultés de communiquer, trop de secrets dans la famille ou trop de communication des dangers imminents
7) L’intolérance vis-à-vis les situations de crise, particulièrement concernant les séparations.
Richman trouve qu’il y a souvent des communications concernant la mort et que ces communications impliquent souvent les "double-binds". Il suggère qu’il est très important pour ceux qui font de la thérapie familiale de ne pas appuyer le point de vue d’un des membres de la famille et d’éviter de culpabiliser la personne suicidaire ou les autres membres de la famille même si certains individus semblent être la cause principale des problèmes. Aussi, il recommande de ne pas essayer de modifier les patrons d’interrelation familiale ayant des racines culturelles et ethniques qui durent trop longtemps pour être défaites lors d’une thérapie familiale. Cependant, Richman identifie clairement le client comme étant la famille qui se sent menacée ou qui vit énormément de stress ou de détresse plutôt que d’identifier le client comme étant la personne suicidaire. Il encourage l’expression des sentiments et particulièrement l’expression des sentiments de perte et de deuil.
Richman aborde la question complexe de ce qu’il faut faire lorsqu’il existe une situation de pacte de suicide où deux personnes ont l’intention de s’enlever la vie ensemble. Il conçoit ces pactes de suicide non pas comme étant des décisions rationnelles des personnes qui choisissent de ne pas continuer à vivre, mais plutôt comme un problème de couple et de système familial qui a besoin d’une résolution. Les membres du couple ont souvent le sentiment d’être pris dans une relation et une situation sans issue et ne savent pas comment obtenir l’aide dont ils ont besoin. Il arrive souvent qu’ils appuient leur projet de s’enlever la vie sur des histoires rapportées par les média d’individus qui sont pro-suicide, comme la Société Hemlock. Il croit que dans ces cas que la relation symbiotique dans un couple de personnes âgés peut être un facteur dans le complot pour s’enlever la vie ensemble, mais peut-être aussi la base pour créer une meilleure relation de couple et pour diminuer le sentiment qu’il n’y a rien à faire. Il s’agit dans ces cas de transformer la relation symbiotique en une relation avec autant de symbiose mais dans laquelle il y a plus d’activités créatrice et de ce qu’il appelle "playfull regression" (régression animée ou joyeuse).
King et al. (1997) ont essayé de déterminer quelles sont les variables dans les familles qui sont liées à l’adhésion des adolescents suicidaires au régime de traitement qui inclue la prise de médicaments, la présence aux sessions de thérapie individuelle, et la participation aux sessions de thérapie familiale. Ils ont étudié 66 adolescents hospitalisés suite à une tentative de suicide, souffrant de dépression. Ils ont effectué une deuxième évaluation 6 mois après l’hospitalisation pour évaluer l’adhésion aux recommandations: ils ont trouvé que 67% ont continué à prendre leurs médicaments, que 51% ont continué en thérapie individuelle, et seulement 33% ont continué en session de thérapie familiale. De plus, ils ont trouvé que, lorsque les mères avaient un sentiment d’agressivité, les adolescents avaient moins tendance à continuer à prendre leurs médicaments, et que lorsque les mères avaient des symptômes de dépression ou des symptômes paranoiaques, il y avait moins de tendance à continuer les thérapies individuelle et familiale, et en général, le plus il y avait de problèmes familiaux, le moins la probabilité que le jeune suive les recommandations était présente.
De nombreuses études indiquent que les jeunes suicidaires ainsi que leurs parents perçoivent que la relation familiale est moins agréable que chez les parents et adolescents non-suicidaires (e.g. McKenny et al., 1982). Keitner et al. (1987) ont trouvé des résultats semblables pour les adultes suicidaires hospitalisés pour dépression. Les patients suicidaires rapportaient un niveau de fonctionnement familial plus pauvre que les patients déprimés non-suicidaires et avaient une perception plus négative de la relation familiale que les membres de leur propre famille.
Il y a quelques années, lors d’une rencontre du GEPS, Jalenques, Maillot et Coudert
(1987) ont présenté une conférence dont j’ai la version publiée dans Psychologie Médicale (Jalenques, Couderc et Maillot, 1988). Dans cette présentation, ils font recension des articles qui portent sur la transmission familiale des conduites suicidaires. Les études antérieures qu’ils ont recensées ainsi que d’autres études trouvent qu’entre 10% et 22% des adultes et adolescents ayant fait une tentative de suicide ont un parent qui a eu un comportement suicidaire. À cause des différences entre ce qu’on comprend comme comportement suicidaire, il est difficile d’évaluer l’importance de ces études. Certaines incluent, dans la catégorie comportement "menaces de suicide", alors que d’autres incluent une "tentative de suicide" seulement. Ils suggèrent qu’il est possible qu’un facteur génétique, surtout présent dans les études sur les jumeaux qui se sont suicidés, ou par une voie moins directe, des tendances familiales à souffrir de dépression ou de schizophrénie. Les auteurs décrivent entre autres qu’il y a souvent une identification à une maladie parentale qui peut être contournée par le transfert à un thérapeute qui favorisera "une modalité intégrative meilleure aidée par la demande explicite sous-tendue dans le contrat". "En un bref résumé, les temps forts furent une ouverture sur une "liberté de penser" totalement nouvelle à partir du contrat et de l’interaction émotionnelle et au travers de la formation des symboles au cours de la thérapie". Ils concluent avec le constat de Guyotat (1980) qui conçoit le suicide comme "renforçant l’organisation narcissique du lien de filiation", qui repose donc dans sa transmission familiale sur une double problématique de l’identité, mettant en jeu à la fois l’identification au suicidant "originaire" et la répétition de son expérience.
Cette annexe inclue une description d’un projet en cours, soit l’évaluation de sept projets pilotes d’aide aux hommes suicidaires âgés de 20 à 55 ans par l’intermédiaire de leurs proches. Ce projet de Suicide-Action Montréal, en collaboration avec le Centre de recherche et d’intervention sur le suicide et l’euthanasie (CRISE) à l’Université du Québec à Montréal, vise à déterminer quelles sont les meilleures façons d’utiliser les proches pour aider une personne en crise suicidaire.
Angel, P., Taleghani, M., Choquet, M., & Courtecuisse, N.(1978). Abord épidémiologique de la tentative de suicide de l’adolescent: Quelques réponses de l’environnement. Évolution psychiatrique, 43(2), 351-367.
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Dernière mise à jour : dimanche 29 octobre 2000 19:36:11 Monique Thurin
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