L’intervenant doit pouvoir s’appuyer sur un schème théorique afin de bien établir la progression du processus suicidaire et les interventions d’urgence à élaborer. La possibilité de bien cerner l’étape dans laquelle se situe la personne suicidaire permettra d’établir adéquatement les interventions à mettre en place.
Dans la description que nous ferons du processus suicidaire, gardons en tête qu’au cours de ce cheminement l’ambivalence est toujours présente. Elle côtoie la souffrance et tous les sentiments liés à l’impression qu’a la personne suicidaire d’être dans une impasse. La personne suicidaire a généralement le sentiment ou la certitude d’avoir épuisé tous les moyens mis à sa disposition pour résoudre la crise à laquelle elle fait face. En effet, certaines personnes ont épuisé leur répertoire de stratégies personnelles. Le suicide leur apparaît alors comme l’unique solution à la souffrance.
On peut diviser le processus suicidaire selon les étapes suivantes :
A. La recherche de stratégies ou de solutions à la crise.
B. L’apparition des idées suicidaires.
C. La rumination de l’idée suicidaire.
D. La cristallisation et la planification d’un scénario suicidaire.
E. L’élément déclencheur et le passage à l’acte.
Le graphique suivant illustre un schéma du processus suicidaire.
Durant cette première étape, l’individu fait l’inventaire des différentes solutions possibles à ce moment; certaines peuvent être familières, d’autres nouvelles. Chacune de ces solutions est évaluée en regard de sa capacité de changer la situation vécue par l’individu ainsi qu’en fonction de son efficacité à diminuer la souffrance.
Certains individus entament le processus avec un éventail de solutions très large; ils identifient une ou des stratégies et ils arrivent à résoudre rapidement la crise. Toutefois, dans certains cas, l’éventail de stratégies est restreint dès le départ ou se rétrécit au fur et à mesure que les solutions sont écartées. Ces moyens sont repoussés a priori, ou à la suite de leur mise en application, parce qu’ils ne satisfont pas aux besoins actuels et pressants.
À cette étape, le suicide n’a pas encore été envisagé ou l’intention s’est manifestée par une vague idée :
" J’aimerais être loin d’ici. "
" Je partirais pour un long voyage. "
" Cela va passer... je l’espère. "
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Modalités d’intervention À cette étape, la personne suicidaire est toujours à la recherche de stratégies pouvant lui permettre de retrouver graduellement l’état d’équilibre. L’intervention vise à établir un lien de confiance, à transmettre un sentiment d’efficacité personnelle et à faire diminuer le sentiment d’impuissance. La recherche de stratégies concrètes est importante; l’intervenant et la personne suicidaire doivent s’entendre sur un plan d’intervention et sur un suivi dans les plus brefs délais.
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Au cours de la recherche et de l’élimination des solutions, il se peut que la personne pense au suicide comme à l’une des solutions envisageables pour faire taire la souffrance qu’elle vit. Cette première apparition d’une idée suicidaire peut surprendre. L’idée peut disparaître et ne plus revenir ou, au contraire, réapparaître plus tard. À ce moment, les idées suicidaires peuvent s’exprimer de la manière suivante :
" Si j’étais mort, cela réglerait le problème. "
" Si cela continue... je me jette en bas du pont! "
" Je ne pourrai plus supporter ce fardeau très longtemps... j’aime mieux être mort. "
" Ce n’est pas la peine de se battre. "
" Si j’avais un accident... cela mettrait un terme à tous mes problèmes. "
Le processus se poursuit et l’individu jongle avec l’idée suicidaire. Il rejette les solutions qui n’ont pas réduit l’intensité de la crise et les émotions engendrées par celle-ci. Il tente, par exemple, de parler de son malaise, de changer de travail ou d’amis, de déménager, de modifier ses attitudes, etc. Quelquefois, ces tentatives n’apportent aucune amélioration ou aucun soulagement à la souffrance; les échecs accumulés ne font que confirmer l’impasse dans laquelle la personne suicidaire se trouve.
Le suicide revient régulièrement comme une solution et l’on s’y attarde chaque fois un peu plus longtemps, élaborant toujours un peu plus les scénarios éventuels. Bien qu’anodine au départ, l’idée devient, peu à peu, de plus en plus persistante et sérieuse.
" Cela réglerait les choses. "
" Je n’embêterais plus personne, ma famille ou mes amis. "
" J’aurais la paix, je n’aurais plus mal... "
" Si j’avais du courage... je me tuerais. "
" Mourir un jour ou mourir... maintenant. "
" Cela ne me donne rien de me battre. "
" Je ne m’en remettrai jamais... mieux vaut en finir. "
L’individu n’envisage que peu de nouvelles solutions et la souffrance incessante diminue son niveau d’énergie. Les échecs répétés augmentent son sentiment d’être inadéquat et porte atteinte à ses sentiments d’estime de soi et de valeur personnelle.
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Modalités d’intervention À cette étape, la personne suicidaire est souvent submergée par une détresse émotive intense. L’intervention doit tendre à favoriser l’expression de la souffrance et de la douleur. L’expression de la souffrance et le fait d’être compris par quelqu’un entraînent souvent une diminution du niveau de détresse. L’expression de la souffrance permettra à la personne suicidaire de faire des liens avec les événements qui ont précipité cette crise. L’expression des émotions lui permettra de mieux évaluer sa situation, sans distorsions cognitives. Ainsi, la personne sera plus apte à trouver des solutions qui lui permettront de retrouver l’équilibre. L’intervenant doit assurer un suivi à court terme, revoir la personne suicidaire dès qu’une démarche aura été entreprise. Si la démarche fut positive, le suivi permettra de renforcer les efforts de la personne suicidaire. Si les démarches furent infructueuses, l’intervenant devra trouver rapidement une autre alternative avant que le découragement et le désespoir ne s’installent chez la personne suicidaire. Le suivi thérapeutique et le renforcement positifs des efforts déployés par la personne en crise sont ici la clé de l’intervention. L’intervenant pourrait à ce moment-ci mobiliser le réseau de soutien en vue de briser l’isolement dans lequel peut se situer la personne en crise. |
Cette phase du processus est caractérisée par une grande angoisse face à l’incapacité de régler la crise et face au sentiment de ne plus avoir de solutions. Il est important de souligner qu’il s’agit toujours d’une évaluation subjective que l’individu fait de l’absence de solutions, et non d’une absence réelle de solutions. Une aide et un soutien permettent souvent d’identifier des recours que la personne aveuglée par la crise n’avait pu prendre en considération.
L’individu rumine donc le projet suicidaire; le retour constant et régulier de l’idée du suicide génère une angoisse et un stress qui attisent la souffrance et la douleur. L’individu est de plus en plus convaincu qu’il n’existe aucune autre solution pour mettre un terme à cette douleur atroce et constante. L’idée suicidaire devient quasi-obsédante.
"Je pense au suicide continuellement , cela me harcèle à tout moment".
"Je me réveille le matin sachant que j’y penserai toute la journée, mon seul répit c’est le sommeil, et encore..."
"La moindre déception, la moindre difficulté me ramène à cela".
"C’est obsédant, plus rien n’a de goût, de saveur, personne de mon entourage n’arrive à m’atteindre".
"Le matin, je me mets à pleurer en pensant que j’ai à affronter une autre journée avec cela en tête".
"C’est tout ce qu’il me reste... c’est la seule alternative..."
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Modalités d’intervention À cette étape, la personne en crise suicidaire exprime des distorsions cognitives importantes, elle peut généraliser des sentiments (ex. : plus personne ne m’aime, je dérange tous les gens de mon entourage, etc.) et faire des erreurs cognitives importantes (ex. : il n’y a plus rien à faire, j’ai tout essayé, etc.). En plus, la personne n’arrive plus àa trouver des stratégies pour faire face à ces difficultés. L’intervenant devra établir avec la personne suicidaire un bon contact, établir un lien de confiance, lui permettre d’exprimer la souffrance et surtout tenter de comprendre ce qui a contribué à l’émergence de la crise actuelle. Une meilleure formulation de la crise est un objectif primordial. À cette étape, l’intervenant tente d’expliquer de façon compréhensible ce qui arrive à la personne qui le consulte. Cette formulation porte sur l’identification des facteurs précipitants, leur signification, les mécanismes de contrôle disponibles et ceux qui devront être développés. L’intervenant aborde l’exploration de ce qui pourrait être fait pour développer de nouveaux mécanismes d’adaptation. L’intervenant élabore une stratégie d’action qu’il suggère à la personne suicidaire sous la forme d’une entente pour les prochaines consultations et propose de nouvelles solutions à la crise. |
On appelle cristallisation le moment où le suicide est considéré par l’individu comme étant la solution ultime à son désarroi et à sa souffrance. À cette étape, la décision est prise et le scénario suicidaire (où, quand, comment) s’élabore, si ce n’est déjà fait. Il est clair que cette décision est toujours empreinte d’ambivalence et qu’elle reflète à quel point la douleur est devenue intolérable. L’individu a alors la conviction que toutes les solutions possibles ont été tentées et qu’à présent seul le suicide réussira à faire taire et à arrêter la souffrance.
La cristallisation s’inscrit dans le continuum du processus suicidaire; il ne faut toutefois pas oublier que ce processus peut être plus ou moins rapide et qu’il est influencé par la nature de la crise. Parfois, à cause du caractère plus impulsif de certaines personnes comme les adolescents, le processus suicidaire pourra être plus rapide. Il est possible, dans certaines situations, qu’un individu en vienne rapidement à cette étape. Il arrive fréquemment, à ce moment, que l’individu se sente brièvement libéré du fardeau de la souffrance, puisqu’il sait que cette douleur prendra fin prochainement. Cette phase est parfois caractérisée par des signes de mieux-être; on parle alors de rémission spontanée. Cette rémission est caractérisée par un répit dû à la suspension prochaine de la douleur et non à la cessation de la vie. De plus, le sentiment d’avoir pris une décision permet de reprendre un certain contrôle, perdu depuis longtemps. Cette reprise de contrôle amène un sentiment de calme, lequel peut être interprété à tort par l’entourage comme un signe de mieux-être. De là l’importance de toujours évaluer adéquatement la situation à l’aide de questions précises, et de ne pas se fier uniquement à une observation purement comportementale.
Lorsque la planification du suicide est terminée, le moment du passage à l’acte est parfois bien déterminé ou encore reporté à un événement particulier comme un anniversaire. Il pourrait également correspondre à l’apparition d’une nouvelle difficulté.
" Je vais le faire en fin de semaine, j’aurai alors tout ce qu’il me faut. "
" Je règle mes affaires, je fais mon testament, ensuite je me tire. "
" Si je n’ai pas de réponse positive à ma demande, je me suicide. "
C’est généralement à ce moment que sont rédigés les testaments et les lettres d’adieu, ou que l’on donne des objets ayant une valeur sentimentale.
" Tiens, je te donne mes skis, je n’en aurai plus besoin. "
" Je t’écris pour te remercier de ce que tu as fait pour moi. "
À cette étape du processus suicidaire, les émotions de la personne tendent à la couper des autres et à l’isoler. Elle considère le suicide comme la seule solution à sa souffrance, puisque toutes les solutions pour modifier sa situation ont, pour la plupart, échoué. Le suicide représente une ultime tentative de reprendre le contrôle dans la tourmente. Un plan précis est envisagé et un événement précipitant peut amener un passage à l’acte.
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Modalités d’intervention À cette étape, l’intervenant doit faire une évaluation du potentiel suicidaire et de la dangerosité du scénario suicidaire - où, quand, comment. L’intention suicidaire doit être directement abordée. L’intervenant évalue la précision et la létalité du scénario suicidaire. Il pose toutes les questions nécessaires afin de savoir où, quand et comment aura lieu le passage à l’acte suicidaire. L’accès aux moyens doit être évalué et l’intervention doit viser à éliminer tout accès direct à ces moyens. L’expression des émotions et la validation de la souffrance doivent servir à créer un lien de confiance, ce qui permettra de rendre la souffrance humainement supportable. L’intervenant doit encourager la personne suicidaire à se donner une autre chance, à tenter une autre démarche. Il doit être respectueux mais directif en regard du plan d’intervention et des démarches à entreprendre. À cette étape, la personne suicidaire ayant souvent très peu d’énergie, l’intervenant peut entreprendre les démarches pour elle. Ou alors, les démarches qu’entreprendra la personne suicidaire seront simples à effectuer et les probabilités de succès seront très élevées. L’intervenant devrait élaborer une entente en ce qui a trait aux démarches à entreprendre avec la personne suicidaire. Les rencontres de suivi doivent être très rapprochées dans le temps (soit au bout de quelques heures, ou le lendemain, tout en s’assurant que la personne suicidaire est dans un milieu sécuritaire durant la journée ou la nuit) afin de stimuler et d’encadrer la démarche de celle-ci. La mobilisation du soutien social peut être un objectif valable, si le milieu social n’est pas trop épuisé par les difficultés de la personne en crise ou s’il ne constitue pas la source de la crise.
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Soulignons ici que, lorsque le processus suicidaire est avancé et que l’idée du suicide est cristallisée, le passage à l’acte est imminent. Il est fréquemment lié à un événement précipitant qui n’est souvent que la goutte qui fait déborder le vase. Pour l’entourage et les observateurs externes, l’événement déclencheur peut sembler relativement banal, par exemple un échec scolaire. Cet événement est cependant le dernier en ligne d’une série de pertes et d’échecs affectifs qui ont laissé leurs marques. Il ne faut donc pas juger l’événement en soi, mais tenir compte de l’ensemble du processus.
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Modalités d’interventions À cette étape, la personne est en tentative suicidaire ou près du passage à l’acte. L’évaluation du scénario suicidaire doit être effectuée rapidement. Des signes comportementaux (rythme de la voix, regards, cohérence de la pensée) permettront d’évaluer si la personne est en danger, car celle-ci aura peut-être déjà consommé des médicaments. Cette observation est importante, particulièrement si l’intervention s’effectue au téléphone. Les questions de l’intervenant doivent être précises et directes, et elles doivent permettre d’obtenir un maximum d’informations avant que la personne en tentative de suicide soit épuisée ou endormie. Si la personne est en danger, l’intervenant doit être directif et proactif. Il doit prendre les décisions en vue de protéger la vie de la personne suicidaire, même si celle-ci refuse d’être aidée. Si la personne a déjà consommé des médicaments ou si elle est dans un état de danger immédiat, l’intervenant devra prendre des mesures d’urgence, soit appeler une ambulance et s’assurer que la personne est conduite à l’hôpital. Si par ailleurs la personne dit avoir une arme à feu, ou tout autre moyen dangereux à sa disposition, il s’agira de l’amener à repousser l’échéance du passage à l’acte, de lui parler d’espoir et de lui redonner le sentiment que tout n’est pas perdu. Maintenir avec la personne suicidaire un lien émotif permettra de gagner un peu de temps, de retarder l’échéance. Lorsque le lien de confiance est bien établi et que la personne, étant un peu plus ambivalente, accepte de repousser son geste suicidaire, l’intervenant pourra lui demander de décharger son arme à feu ou d’éloigner d’elle ce qui pourrait la blesser. C’est aussi à ce moment que l’intervenant doit être directif et qu’il doit orienter la personne en crise vers des soins immédiats. À cette étape, l’hospitalisation est souvent la seule solution possible. Il est important de ne pas juger la personne en crise, de ne pas la rejeter ou la dévaloriser. Il importe d’être directif, mais aussi transparent et respectueux, et de lui expliquer pourquoi nous prenons pour elle une décision qui peut être contraire à ce qu’elle dit souhaiter. Un suivi devra être fait tout de suite après l’hospitalisation, ou dès l’hospitalisation, et l’orientation appropriée devra être effectuée. C’est à cette étape-ci que l’organisation entre les différents services est la plus importante. Un manque de concertation entre ces services pourra rendre un suivi inefficace, ce qui serait dramatique pour la personne suicidaire. |
L’évaluation de l’accès aux moyens est primordiale dans le cadre de l’évaluation de la dangerosité. Ainsi, l’intervenant doit poser des questions précises afin d’avoir des réponses précises. Les réponses de la personne suicidaire permettront également de mieux apprécier la situation et de mieux évaluer l’urgence de l’intervention, qui n’en sera que plus adéquate. Il est clair que l’intervention sera différente dans le cas d’une personne qui nous dit qu’elle a l’intention de se suicider le soir même, avec les moyens qui se trouvent à sa disposition - arme à feu, médicaments, etc. - comparativement à l’intervention nécessaire pour une personne qui nous dit penser vaguement au suicide, mais qui ne songe à aucun scénario précis. Il faut établir une entente claire avec la personne suicidaire afin qu’elle puisse faire un entreposage sécuritaire des armes à feu et des munitions, généralement à l’extérieur de son domicile. L’intervenant doit aussi veiller à évaluer la quantité de médicaments à la portée de la personne suicidaire et faire jeter ou entreposer ailleurs les médicaments en surplus. Il en va de même pour tout autre moyen : arme blanche, etc.
Plusieurs personnes suicidaires sont également des personnes impulsives (Brent et al., 1999); l’accès immédiat aux moyens augmente le risque et l’urgence du passage à l’acte. Certaines personnes semblent incapables de résister à leurs impulsions suicidaires; il est donc nécessaire de retirer ou de faire retirer du domicile tous les moyens qui peuvent mettre la personne en danger. Les experts en suicidologie estiment que, si certains moyens sont moins accessibles, le moment de passer à l’acte peut être retardé. Ils croient aussi que l’utilisation d’un moyen moins radical offre la possibilité d’une intervention médicale efficace.
Si la personne suicidaire est incapable de se protéger elle-même, il faut alors faire intervenir une personne de la famille ou un proche (une personne en qui l’individu suicidaire a confiance), afin qu’elle puisse protéger la personne suicidaire et s’assurer qu’il n’existe pas d’accès immédiat à un moyen de passer à l’acte.
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Quelles sont les meilleures modalités d’intervention selon l’imminence du passage à l’acte? Recommandations
La progression de la crise suicidaire passe par différentes étapes et chacune d’elles exigera des interventions différentes. Ces interventions devront être immédiates, sans délai et réalisées par des intervenants capables de procéder adéquatement à l’intervention en situation de crise auprès de personnes suicidaires. Il est souhaitable d’avoir des intervenants formés à l’intervention d’urgence dans tous les endroits stratégiques (hôpitaux, écoles, centres jeunesse, etc.) afin qu’ils puissent être en mesure de faire une évaluation rapide et juste du type de crise, du risque de l’urgence et de la dangerosité de la situation, et ainsi mettre en place un plan d’intervention adéquat. Le suivi à la suite d’une crise suicidaire est nécessaire et l’organisation des services devrait être planifiée en conséquence.
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Dernière mise à jour : dimanche 29 octobre 2000 19:36:11 Monique Thurin
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