| Dépendances opiacés N= 533 | Dépendances cocaïne N = 298 | Population générale N = 3058 | |
| troubles psychiatriques | 83,90% | 70,10% | 23,80% |
Les enquêtes de Regier (32) indiquent que selon que l'on soit anxieux ou non, selon les critères Epidemiologic Catchment Area (E.C.A). le risque relatif d'association à la pharmacodépendance est de 1,7 pour les manifestations anxieuxes : 1,6 pour les phobies, 2,5 pour les manifestations obsessionnelles et compulsives, 2,9 pour les troubles paniques, le risque relatif est de 2,6 pour les troubles affectifs. Il est de 6,6 pour les troubles bipolaires dans une enquête de Brown (4), Regier (32) recence 71,7% des personnes présentant des troubles liés aux stupéfiants qui n'ont jamais présenté de trouble anxieux. Regier (32) sur la vie entière signale que 84% des personnes répondant aux critères ECA de personnalité antisociale présentent également des troubles liés à l'abus de drogue. Le risque relatif est de 29,6. Une enquête de Kessler (23) (ECA) faite sur une population de 15 à 54 ans qui a répondu à des interviews par diagnostic structuré fait état d'une prévalence de 24,9% sur la vie entière des troubles anxieux et 26,6% de troubles liés à l'utilisation de drogue. Sur 12 mois la même enquête à propos des utilisations de drogues montrent que 40% d'entre eux présentaient des troubles psychiatriques associés, elle montre, sur la même période à propos des patients présentant des troubles psychiatriques que 14,7% ont présenté des troubles lié à l'abus de substance.
| S | M | |
| épisode de dépression majeure | 22,6 | 18,4 |
| Dysthymie | 2,4 | 18,8 |
| Manie | 1,7 | 37,1 |
| troubles anxieux généralisés | 8,1 | 21 |
| troubles paniques (avec ou sans agaraphobie) | 4,5 | 16 |
| troubles anxieux post traumatiques | 8,3 | 17,7 |
| phobie sociale | 1,66 | 17,4 |
| phobie simple | 14,5 | 13,5 |
| agoraphobie | 8,4 | 17,7 |
| 1 trouble ou plus | 42,7 | 14,7 |
| 3 troubles ou plus | 12,8 | 23,6 |
La discussion Robert (33), à propos de ces chiffres, fait état du fait que la prévalence des troubles psychiatriques et de ceux liés à la drogue étant élevée, il existe des correspondances fortuites liées au hasard. En outre, l'usage non maîtrisé de substances psychotropes produit des manifestations psychiatriques qui peuvent être considérées, en gros, comme le résultat de ce mésusage, ou du manque consécutif au sevrage, ou à la rupture d'approvisionnement du produit. Ainsi les troubles paniques peuvent être induits, favorisés ou carrément produits par l'usage ou le mésusage (haschisch-LSD) ou être la conséquence du manque (Alcool, héroïne, cocaïne...). Les mécanismes d'intéraction sont complexes, ainsi un toxicomane peut utiliser, à visée d'automédication, un produit lui servant à réduire une douleur ou une souffrance qui contrarie ses capacités de socialisation ou d'intégration. A contrario, la toxicomanie peut induire un isolement personnel et social et de ce fait favoriser l'émergence de troubles psychiatriques. Farges F. (11) fait remarquer :
Pratiquement les 2/3 des sujets présentant des troubles de la série addictive, présentent des troubles de la personnalité.
Rappelons que selon Regier (32) sur sa vie entière le risque relatif est 29,6 fois le risque de la population générale. Elle représente une prévalence d'1/3 chez les sujets toxicomanes selon Strain (43). On observe sur un plan clinique des éléments dépressifs ou anxieux, confirmés d'ailleurs par l'épidémiologie. Hendricks (12) constate que 50% de ces personnalités psychopathiques ou asociales présentent des troubles dépressifs ou anxieux. Ces psychopathies, se caractérisent par une intolérance à la frustration, une propension pour l'acte plutôt que pour la réflexion, une instantanéité du désir de réalisation de la satisfaction. On comprend ainsi que la rencontre avec la drogue puisse combler leur attente, dans l'instantanéité de ses effets, le caractère répétitif de l'acte et la réduction du travail psychique au profit du ressenti, des émotions, des apaisements, etc.
Le sentiment de culpabilité, la conscience de la faute, le mépris de soi, le mépris du danger des actes qui présentent un caractère de risque, trouvent un apaisement dans la drogue. En même temps, celle-ci induit directement un sentiment de culpabilité, voire directement possède des propriétés dépressives. L'existence de ces troubles est ce qui rend compte de la mauvaise réputation des toxicomanes auprès du public mais aussi des soignants. Cependant l'association de la dépression et de l'anxiété à la psychopathie peut améliorer paradoxalement l'abord thérapeutique et conduire à de meilleurs résultats que la psychopathie pure dont le traitement est très désespérant et aléatoire (Woody (45)). Il est conseillé, dans ce cas, d'énoncer, de respecter des dispositions contractuelles de séjours institutionnels ou de prise en charge ambulatoire, de sanctionner les manquements ou les transgressions, sans rejeter les patients, de leur offrir des prises en charge plutôt brèves (pratiquer la politique de la porte tournante plutôt que les longs séjours). Privilégier plus la constitution d'un équilibre relatif que viser la guérison. Enfin, éviter, prévenir, se protéger et protéger la société des actes médico-légaux toujours possibles.
Sans entrer dans les controverses relatives à cette catégorie diagnostique, on note, relativement à cette catégorie, des chiffres divergeants. La prévalence pour Craig (8) est de 16%, pour Malow (29), elle est respectivement de 35% chez les héroïnomanes, et de 6% chez les cocaïnomanes. Chez les patients borderline, Stone (42) dans son étude longitudinale, relève sur 289 sujets, 49 % d'utilisateurs de substances psychoactives chez les hommes, et 43 % chez les femmes. Il relève une fréquence de suicides de 11% en cas d'association, alors qu'ils sont plus rares chez les borderline "purs".
Le problème clinique réside dans leur impulsivité qui est ce qui les conduit souvent à la drogue mais aussi, dans le pronostic qui doit envisager la survenue d' états dépressifs qui s'installent très rapidement chez ses sujets, avec le risque suicidaire que nous avons évoqué. De même une pression très forte, qui porte sur l'abandon de la toxicomanie : le sevrage forcé les conduit souvent à adapter des comportements impulsifs, de suicide, de fuite ou d'alcoolisation (l'alcool est souvent moins sédatif, plus toxique et plus déshinibiteur que le produit précédent d'addiction).
Ils se retrouvent très fréquemment chez les borderline et dans les psychopathies et sont également associés à la toxicomanie. Kosten (26) sur un plan pronostique constate une évolution plus marquée vers des pathologies franches. Leur tendance à instrumentaliser les thérapeutes, la sollicitude permanente qui leur est un dû, mais aussi leurs exigences à n'être suivis que par des gens exceptionnels nécessitent des thérapeutes très entraînés, peu sensibles à la séduction ou au rejet.
L'enquête de Regier (32), sur la vie entière, situe le risque d'association des pharmacodépendances à 2,6 pour l'ensemble des troubles dépressifs, Brown (4) à 6,6 pour spécifiquement les troubles bipolaires. Kessler (23), sur une durée de 12 mois, trouve 22,6% de cas dans le sens addiction dépression, de 18,4% dans le sens dépression-addiction pour les épisodes dépressifs majeurs et, respectivement, dans le même ordre, 2,4% et 18,8% pour la dysthymie, 1,7% et 37,1% pour la manie. La dépression est donc le trouble mental le plus fréquemment associé à la pharmacodépendance. La prévalence des abus de produit se situe à 41% chez les déprimés dans l'étude de Regier (32).
C'est dans ce registre que les débats sont les plus vifs et les controverses les plus intenses, de ceux qui situent la dépression comme préalable, voire causale à l'addiction, et ceux qui stigmatisent les effets dysphoriques de certains produits, en particulier les opiacés, utilisés de façon durable et large. Certains insistent sur l'influence des périodes de sevrage ou de manque itératifs dans l'initiation de ces troubles. Kraepelin recommandait des cures courtes d'opiacés dans des dépressions agitées, l'effet sédatif anxiolytique et euphorisant de l'héroïne n'est pas contestable. De même, l'expansion induite par les stimulants ( cocaïne et amphétamines), voire certains antidépresseurs (amineptine), répond au souhait de sortir de l'inhibition psychomotrice liée à la dépression. Il est non moins contestable que la "descente" s'accompagne d'un sentiment de vide, d'un état d'ataraxie, voire d'un état dépressif, souvent transitoire. L'incorporation d'un objet ambivalent, à la fois remède et poison, à la fois bon et mauvais, trouve des échos dans ce que la clinique psychanalytique pointe, des processus d'intériorisation d'un objet à la fois aimé et gratifiant, haï et menaçant, et du clivage qui caractériserait la dépression. Il est d'observation clinique courante, que la culpabilité liée aux conduites d'addiction est en relation ou liée à des injonctions familiales ou à des trahisons, des idéaux familiaux et personnels. De même à l'inverse, la drogue est le pansement idéal immédiat et efficace qui efface les échecs, les illusions déçues, ou qui explique ou excuse les manquements des sujets aux désirs parentaux. La drogue évite ou soulage la pression de la tyrannie morale parentale que les sujets reprennent à leur compte. On parle d'épisodes dépressifs généralement brefs et modérés qui s'amendent d'ailleurs indépendamment des modalités de prises en charge. Les dépressions chroniques installées sont plus rares : 2% sont présentes à l'entrée, et persistantes après 6 mois de prise en charge, dans les enquêtes de Rounsaville (38).
Rappelons ici que Regier(32) indique que 47% des schizophrènes, sur la vie entière, associent des abus de drogues. Il décline le type de produits utilisés : 54% recourent aux produits psychoactifs, 31% l'alcool et le cannabis, 14% les polyintoxications. Rounsaville (38-39) sur la vie entière et chez les usagers d'opiacés relève 0,8% de schizophrénie, 1,7% de troubles schizo-affectifs déprimés, 0,4% de schizo-affectis maniaques. Andreasson (1) qui a suivi 15 ans durant 45000 conscrits suédois établit un risque relatif de 2,4 pour les simples utilisateurs de cannabis et de 6 pour les consommateurs habituels de déclencher une schizophrénie ultérieurement.
C'est à propos des psychoses que nous allons essayer d'instruire le problème de la relation complexe : utilisation, abus, dépendances aux produits psychoactifs /pathologies psychiatriques. La schizophrénie étant ici considérée comme emblématique de la pathologie mentale.
Il faut rappeler que le créateur du terme "schizophrénie", Bleuler (46) éclaire la psychopathologie de ce trouble, en distinguant les troubles primaires, dols fondamentaux, des troubles secondaires qu'il envisage comme une reconstruction, par le psychisme du sujet, à partir de ce dol initial. La schizophrénie est une reconstruction à partir d'une dislocation ou dissociation primaire. Si l'on valide cette hypothèse on peut aisément imaginer que les substances psychotropes puissent constituer un dol primaire par l'impact sur le fonctionnement physiologique cérébral. Le traumatisme intempestif, apport de substances actives à doses très élevées, et de façon itératives, sur de longues durées (30 injections par semaine sur une durée moyenne de 6 ans) Jacob (20) peut parfaitement installer une perturbation clinique suffisante pour altérer le fonctionnement psychique, de façon réversible ou pas. Le réaménagement secondaire peut parfaitement s'exprimer sur le mode des troubles secondaires que Bleuler décrit.
A contrario, pour des schizophrénies déjà installées, l'activité de certaines drogues n'est pas contestable sur la réduction des symptômes de la série "secondaire" : mise à distance des phénomènes hallucinatoires, sentiment, ou illusion de les maîtriser en les induisant par les dysleptiques ou les stimulants, atténuation de l'angoisse et sédation par les opiacés, réduction de l'apragmatisme par l'euphorie que les opiacés ou les stimulants induisent. Plus encore, l'élection d'un objet extérieur comme inducteur peut réduire et soulager l'émergence d'objet intérieur dont le schizophrène maîtrise mal l'envahissement, c'est à ce sujet que nous avons parlé Jacob (22) de "ravissement des sens" pour signaler ce que la drogue fait taire de souffrance liée aux représentations qui s'imposent au sujet, en même temps qu'elle l'installe dans une béatitude, certes transitoire, mais toujours renouvelable et toujours accessible, alternative à la privation.
La discussion de la prédisposition qui conduit à dire que la drogue n'a fait que déclencher une pathologie déjà existante est présentée par Bleuler (46) lui-même qui écrit "tous les mouvements nouveaux attirent d'abord dans leurs rangs les schizophrènes latents. Ainsi peut-on expliquer que plusieurs adeptes du "Sturm und Drang" soient "devenus" malades mentaux, mais non parce que leur participation à ce mouvement les aurait rendus malades". Il est incontestable que dans la continuité de cette réflexion, la nouveauté des phénomènes drogues depuis la fin des années 60 et les cultures nouvelles successives, mouvement psychédélique, hippies, punks et maintenant la culture techno et les rêves party, attirent des adeptes et que en paraphrasant Bleuler ce n'est pas leur consommation de drogue qui les a "rendu malade", même si cela n'a pas amélioré leur santé mentale.
Il nous faut parler dans ce chapitre des syndrômes psychotoxiques aigüs des expériences dysleptiques. Nous renvoyons au-delà de leur description dans le DSM III R aux travaux déjà anciens mais qui restent particulièrement d'actualité Ey (10) pour la sémiologie et la clinique de ces troubles. Nous discuterons surtout du chapitre "psychopathologie de l'expérience psychédélique". Ey signale à propos des dysleptiques "on n'a pas assez remarqué que cette illusion de toute puissance à laquelle le sujet de l'expérience psychédélique...s'abandonne , est bien déjà une façon de tomber dans le délire, c'est -à -dire une falsification pathologique des rapports du moi à son monde" (p 664). Ey signale ensuite ce qui distingue les hallucinations délirantes (propres aux psychoses) de ce qu'il appelle les Eidolies hallucinosiques (induites par les toxiques). Il remarque que ces produits ont une action sur les "analyseurs perceptifs" (ils modifient la perception et son intégration) et conclut que ce sont donc des "hallucinations compatibles avec la raison". Il énonce ensuite un paradoxe phénoménologique : "être conscient d'être halluciné" en ajoutant "c'est -à -dire ne pas comporter nécessairement ou même d'exclure le délire sans bien sûr cesser d'être pathologique". Ces remarques ou ces citations pour confirmer que cliniquement les propos ou symptômes délirants qui perdurent sans critique (sans conscience d'avoir été halluciné pour paraphraser Ey), qui portent sur des thèmes qui s'éloignent de plus en plus du dol primaire, s'élaborent en se structurant, de plus en plus à distance d'une reconstruction secondaire immédiate ou temporaire de l'expérience d'hallucinose primaire et de dépersonnalisation sont de mauvais pronostic. Ils constituent alors selon ce que Ey nous a enseigné un Délire au sens vrai, rapport permanent falsifié du Moi à son monde. Ces évolutions sont rares eut égard à l'ampleur des consommations, par exemple d'ecstasy, mais elles ne sont pas inexistantes.
Rappelons que le risque relatif d'association de troubles anxieux Regier (32) à la pharmacodépendance est de 1,7. Kessler (24) note que environ 15% des troubles de la série anxieuse (DSM III R) s'associent à des usages de produits psychoactifs. Il s'agit pour le patient de rechercher l'effet anxiolytique par exemple de l'héroïne, dans une démarche d'automédication. Les psychotropes utilisés pour réduire l'anxiété, prescrits par les médecins, sont détournés et donnent lieu à de réelles dépendances ; c'est le cas de certaines Benzodiazépines et de certains antidépresseurs. Cependant, s'attache à la satisfaction une appétence spécifique aux produits interdits et au statut de toxicomane, plus "glorieux" que celui d'hystérique, par exemple, Israël (19). La "vertu explicative" de la drogue, pour le sujet lui même, pour son entourage, pour la société, conforte le système défensif du névrosé, dans le même temps, elle apporte une satisfaction pulsionnelle, une réduction des manifestations anxieuses ou de culpabilité. En nous plaçant dans une conception psychodynamique de la névrose, la drogue obscurcit le lien, le sens du symptôme et son rattachement à des représentations, sources de souffrance pour le sujet, ou source de satisfaction barrée et refoulée. L'acte est un court circuit au travail psychique. D'authentiques manifestations obsessionnelles (idées obsédantes, rituels obligés, doutes permanents, etc.) cèdent à la reprise de l'intoxication, en particulier d'héroïne, elles se redéclenchent avec régularité dès le sevrage installé. Il convient dans ces cas de peser les indications de sevrage ou de substitution par la Méthadone, conjointement à un suivi régulier psychothérapique. Les manifestations anxieuses avec insomnie répondent également aux antidépresseurs sédatifs qui seront préférés aux Benzodiazépines de maniement plus délicat.
Aux pathologies directement liées au produit, spécifiques au produit, s'ajoutent des pathologies liées aux modalités de l'usage, à son contexte. On trouvera dans le dossier Toxibase (5) l'ensemble de ces problèmes et une abondante bibliographie sur le sujet. En complément, on consultera un autre dossier Toxibase (21) qui sert d'introduction à un dossier sur le SIDA CRIPS (47). Nous centrerons notre intervention faute de temps sur quelques points relatifs aux pathologies virales, en particulier le VIH et le VHC. Pour le VIH le maximum de séroconversions chez les toxicomanes a eu lieu en 1987 (dossier SIDA 2010 (31) légèrement décalé par rapport aux homosexuels. Toutes les études sont concordantes, on assiste à une chute de la séroconversion et on commence à assister à une chute des cas de SIDA nouvellement déclarés, qui reflète l'état de l'épidémie il y a 10 ans. Les toxicomanes représentent 1/4 des cas de SIDA déclarés pour la France. La séroprévalence moyenne est située autour de 20% SESI (49), INSERM (50), CESES (41), pour le VIH en France, ce que confirme l'IREP (15). Cette enquête fait mention du statut sérologique et des prévalences de l'hépatite B (23%) de l'hépatite C (47%) pour la même population. Le taux de connaissance (dépistage dont on a demandé et obtenu les résultats) est de 88% pour le VIH et de 72% pour le VHC. Il s'agit d'un taux déclaratif. Des vérifications biologiques ont été faites dans notre service pour les UDVI (bilan de service dactylographié 90-97 - ceux qui utilisent ou ont utilisé une seringue). Le taux déclaratif est à 57%, la vérification biologique est à 70% de séroprévalence VHC. L'enquête IREP montre également de fortes disparités selon les régions pour le VIH. METZ 6%, LILLE 5%, MARSEILLE 36%, Banlieue parisienne 26%, PARIS 25%. Mais pour les mêmes populations un taux identique selon les régions, 47% pour le VHC. L'enquête IREP sur la réutilisation de leur propre matériel, démontre que c'est cette réutilisation qui expose au virus VHC sans exposer ou peu exposer au virus VIH. Autrement dit la pratique de réutilisation protège du VIH et ne protège pas du VHC. L'enquête IREP montre que le taux de réutilisation reste identique, quelque soit l'offre de seringue et de matériel à usage unique, dans les enquêtes homologues de 1988 (4 à 5 réutilisations) 1991 (3 à 4) et 1996 (2 à 4) elle est le fait de 75% des toxicomanes. Les partages de matériel, de drogues, d'eau sont habituels entre plusieurs toxicomanes, la seringue seule est moins partagée avec d'autres (13%). Une étude statistique détaillée montre que c'est bien ce problème de la réutilisation des matériels contaminés, le VIH vectorisé par l'eau, qui est à régler pour les toxicomanes. Enfin une étude menée par nous, en collaboration avec LILLE (à paraître) (27) montre que l'incidence rétrospective, méthode qui n'est pas entièrement satisfaisante, à propos de 108 toxicomanes dont nous possédons des doubles prélèvements est de 33% VHC/année/patients et pour les mêmes 0% VIH/année/patients chez les UDVI.
Les toxicomanes ont montré, pour peu qu'on les informe, qu'on modifie le contexte d'utilisation (seringue en vente en 1987), qu'ils n'ont aucun goût pour le risque (Trépos J.Y. Jacob C.) (44). Ils ont réduit l'incidence du VIH (dans notre service aucune contamination depuis 4 ans sur 200 prélèvements annuels). Ils ont eu le soucis de la santé publique, au-delà de leur santé personnelle. La prévalence d'utilisation du préservatif est passée de 22% 1987, 47% 1991 à 58% 1996. A ces titres il conviendrait de favoriser toutes dispositions qui améliorerait le contexte de l'usage : sociales, économiques, légales. Les toxicomanes signalent qu'ils sont mal informés sur le VHC, il conviendrait de les informer correctement sur la pathologie, certes, mais surtout sur le fait que l'hépatite est évitable (ce dont ils ne sont pas persuadés), qu'elle est curable dans un certain nombre de cas (ce qu'ils ne savent pas non plus). Elle est évitable à condition de les informer d'une bonne pratique de réutilisation de leur matériel. Une seringue stérile + de l'eau contaminée conduit au VHC. Cessons de faire la promotion exclusive de la seringue à usage unique (un toxicomane moyen aurait besoin pour ce faire de 1500 seringues par an, il me semble qu'il en consomme 500 ce qui est déjà bien), pour promouvoir la bonne réutilisation : que doit-on jeter, que peut-on réutiliser, à quelles conditions, dans quels contextes, à quelles occasions (lavage, désinfection, pratique de partage adapté ou à prescrire, etc.) (Ingold R.) (13). Étudier des protocoles thérapeutiques VHC plus accessibles aux toxicomanes : doses plus importantes d'antiviraux, durée moins longue de traitement. Enfin, associer une maintenance (Méthadone, Subutex) pour les sujets instables aussi longtemps qu'ils le désirent et en particulier durant la phase de traitement VHC. Pour traiter efficacement, il faut proposer un dépistage VHC dès le début de la toxicomanie, coordonner les soins avec les hépatologues, avoir une idée sur la date de séroconversion, traiter le plus tôt possible. Il y a là toute une culture de la santé à promouvoir chez les toxicomanes, et toute une culture à faire chez les hépatologues et leurs équipes paramédicales en se servant de tout ce qui a été acquis à l'occasion de l'épidémie VIH. Les choses ne sont jamais acquises, et l'enquête IREP, montre à propos des précautions que selon la date de début de la toxicomanie, les anciens toxicomanes se protègent plus que les nouveaux. (Ingold R. Boumghar A.) (48). Le risque de SIDA s'éloignant, les précautions se relâchent, ouvrant la porte au VHC. Il faut centrer la prévention sur le VHC ce qui protégera du VIH, la protection actuelle et les messages de prévention centrés sur le VIH ne protègent pas les toxicomanes du VHC.
Trancher sur le plan clinique le déterminant drogue-pathologie ou pathologie-drogue n'est pas uniquement théorique. Se prononcer et choisir selon ce que le patient énonce, dit, voire revendique, ou selon ce que son entourage redoute ou espère, ou même selon ce que l'institution oblige, comme rôles assignés et balisés, n'est pas toujours simple. Trancher n'est pas toujours sans conséquences sur le destin du toxicomane ; thérapeutique et clinique, ou répressif et délinquant. La stigmatisation véritablement statutaire, instituée par la loi du 31/12/70 : ni malade ni délinquant, mais aussi l'appréciation morale ambiguë que la société porte au statut de toxicomane (malade et/ou délinquant) confirment ou infirment les décisions prises, assurant ainsi un jeu de places, de représentations, de stratégies différentes. Ce jeu ambigu est souvent le fait des patients, mais est aussi celui des institutions qui se renvoient plus la balle qu'elles ne collaborent à instaurer une trajectoire la moins invalidante possible pour le patient.
S'il est assez rare de prescrire en ambulatoire pour des pathologies mentales des opiacés ou des stimulants, il n'est pas exceptionnel de prescrire des Benzodiazépines, certains antidépresseurs toxicomanogènes à des patients que l'on considère devoir stabiliser dans leur expression pathologique et qui continue en dehors du champ médical à consommer des produits non prescrits ce qui parfois peut les conduire à de sérieux problèmes. L'association de pratique addictive chez les patients n'est que peu souvent instruite de façon adaptée par les cliniciens. Il est vrai que souvent les patients dissimulent leur pratique ou la minimise et parfois même conteste à leur médecin le droit de se préoccuper de ce problème puis qu'ils ne sont pas venus pour cela. Le patient peut parfaitement rechercher, non pas simplement un effet sédatif ou anxiolytique, mais un effet euphorique, en liant la consommation du médicament à d'autre produit. Les patients peuvent rechercher de telles prescriptions pour alterner les effets du manque, contenir les effets de certaines drogues, rétablir leur sommeil, aider à leur réveil le matin, etc. Ils peuvent ainsi, à cette fin, présenter au clinicien une "maladie présentable" qui, ils le savent, entraînera la prescription des produits qu'ils recherchent. Les collaborations du champ spécialisé en toxicomanie et du champ de la psychiatrie, pour les patients en ambulatoire, en cas de morbidité associée à une addiction, doivent être concevables, elles nécessitent que chacun reconnaisse les limites de sa compétence propre. Les prises en charge hospitalières et institutionnelles engagent un tout autre problème. Le champ de l'intervention en toxicomanie, du moins en France, a toujours été très peu médicalisé, encore moins psychiatrisé. Parfois même, certains intervenants ne faisait pas mystère de leur désir de démédicaliser, dé psychiatriser les problèmes. Cet état de fait rend très difficile le dépistage, le diagnostic et à fortiori le traitement des pathologies ou des troubles mentaux associés à la pratique addictive. Seules les manifestations très bruyantes aiguës gênantes ou dangereuses sont repérées et sanctionnées par un recours aux psychiatres et souvent en désespoir de cause dans un contexte d'urgence ou de contrainte légale. Bref le recours au psychiatre est souvent conçu comme une représaille, une sanction, une punition pour un comportement jugé inadéquat par les intervenants. Il est vrai que les intervenants n'ont souvent, ni les compétences requises, ni les moyens institués pour faire face à la pathologie mentale associée. A contrario, des attitudes tolérantes ou compassionnelles, parfaitement défendables humainement, peuvent se révéler parfaitement inadaptée, voire même induire certains comportements pathologiques. Certaines attitudes de sollicitude appuyées, de questionnement ou d'investigation, qui peuvent être naturellement un signe d'intérêt peuvent être parfaitement intrusives et intolérables dans certaines pathologies, ou renforcer, à force de complaisance dans l'écoute des récits itératifs, certaines pathologies. D'authentiques dépressions peuvent rester sans traitement pendant longtemps, barrées par une attitude compatissante et sympathique sur les malheurs et les difficultés bien réelles qui assaillent le sujet. Les données épidémiologiques sur ce plan sont particulièrement précieuses. Elles vont à l'encontre d'une vision de la toxicomanie qui tend à ramener le comportement à des déterminismes par trop économiques, sociaux voire idéologiques ou culturels qui nient le déterminisme psycho-pathologique. Dans le champ de la psychiatrie, l'inconsistance clinique, structurelle de la notion de toxicomanie qui a pu faire dire à certains que la "toxicomanie n'existe pas" n'a pas encouragé et n'encourage pas les vocations. La stigmatisation des espaces psychiatriques par la population rejaillit sur les occupants et les acteurs de ces lieux. Aussi les toxicomanes même et surtout présentant des troubles psychiatriques associés à leur addiction, revendiquent haut et fort leur "statut" de toxicomanes dans l'institution pour échapper au "statut" de malade mental qui les stigmatise doublement. Ainsi paradoxalement, ils intensifieraient leur comportement toxicomaniaque dans l'institution, ce qui les rend difficilement supportables aux soignants et aux autres patients, et assez peu coopératifs aux stratégies institutionnelles de traitements. Bref, ils se singularisent et se radicalisent au lieu de s'améliorer. Ils tentent également, à travers des stratégies de séduction d'obtenir un statut différent, des exceptions aux règles, des tolérances et des traitements particuliers qui d'exception en exception, de tolérance en tolérance, aboutissent à la rupture et au rejet quand la séduction a échoué.
(2) Boisssenin J.M., Oury E., Jacob C.,"Toxicomanie - Contrat thérapeutique - Perte - Echange" , Information Psychiatrique vol. 56 N° 4 Mai 1980.
(3) Bouchez J., Touzeau D., Psychiatrie et toxicomanies : dépendance et indépendance. Les traitements de substitution pour les usagers de drogues Touzeau D. Jacquot C., Arnette, décembre 1997, p79-92.
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