V.1.2. Quel est le bénéfice de l’hospitalisation ?

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L’intérêt de l’hospitalisation après le passage aux urgences a été mis en évidence par quelques études prospectives ou rétrospectives, observant un plus faible taux de récidives et une meilleure adaptation sociale chez des sujets qui ont été hospitalisés, notamment chez ceux qui avaient des troubles psychiatriques (13, 34, 46). Mais, il n’a pas été retrouvé dans d’autres études (50, 51).

Dans une étude, le suivi d’adolescents suicidants hospitalisés ou non après les urgences a montré que le taux de récidive suicidaire était identique dans les deux groupes, alors que les sujets hospitalisés avaient beaucoup plus de facteurs de risque de récidive (22). Par contre, Waterhouse (50) n’a pas retrouvé de bénéfice sur le taux de récidive chez des suicidants maintenus en hospitalisation. Mais, dans son étude, l’hospitalisation se limitait à un simple hébergement, sans autres formes de soins spécifiques. Hawton et Fagg à Oxford (13) ont rapporté les résultats du suivi prospectif d’une cohorte de 2 282 adolescents âgés de 10 à
19 ans adressés à l’hôpital pour TS. Dans cette étude, le taux de récidive dans la première année après TS était significativement plus élevé chez les patients qui n’avaient pas été hospitalisés après la phase d’admission aux urgences (13,5 % en l’absence d’hospitalisation contre 8,1 % dans le cas contraire, p<0,01).

Concernant les modalités d’hospitalisation, on dispose d’une étude française de Pommereau (34). Il a comparé le devenir des suicidants hospitalisés entre le 15 novembre 1992 et
le 1^er janvier 1996 dans une unité médico-psychologique spécialisée pour adolescents (groupe 1), à celui d’adolescents suicidants admis aux urgences du CHU de Bordeaux entre le 1^er janvier 1989 et le 31 décembre 1990, sans passage en unité médico-psychologique spécialisée (groupe 2). Il a noté moins de perdus de vue (5,4 % dans le groupe 1 contre 17,7 % dans le groupe 2), moins de récidives de TS (20 % contre 29 %) et moins de suicides
(0,8 % contre 1,3 %).

La rareté des études comparatives, les différences dans les types de soins prodigués, la méthodologie imparfaite peuvent probablement expliquer les résultats contradictoires et l’absence de réponse uniforme à la question de l’hospitalisation après le passage aux urgences hospitalières.

V.1.3 Quelles sont les modalités de l’hospitalisation ?

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Il est souhaitable que ce séjour hospitalier se déroule dans un espace de soins répondant aux critères cités précédemment, notamment en terme de compétence spécifique. Qu’il s’agisse d’une unité de psychiatrie, de psychiatrie infanto-juvénile, de médecine ou de pédiatrie, il est préférable qu’elle soit située à proximité des urgences, par exemple dans un même établissement, ce qui a pour avantage de faciliter les échanges des informations et l’accessibilité aux soins. Il apparaît que trop souvent les suicidants qui requièrent une prise en charge subissent plusieurs transferts dans des unités de soins trop distantes entre elles, ce qui est source de ruptures multiples dans les soins. Lorsque la période d’observation aux urgences est terminée, le passage du patient dans cette unité de soins doit être rapide.

Les locaux dans lesquels l’adolescent va alors être pris en charge, de l’avis du groupe de travail et des rapports publiés sur cet aspect (38), doivent être adaptés à cette tranche d’âge et au travail de crise qui est nécessaire. Ils doivent être à la fois lieu de soins et lieu de vie, permettant au jeune de trouver la sécurité et le support psychique dont il a besoin, mais aussi une intimité, un espace psychique personnel, un lieu d’accueil et d’échanges. Beaucoup de services hospitaliers ne répondent pas à ces critères et sont organisées presque exclusivement autour des soins, d’où la nécessité d’un effort important d’adaptation.

Le cadre thérapeutique doit nécessairement fixer des repères et des limites aux sujets qui y sont admis, formalisés dans un règlement de fonctionnement présenté dès l’admission. C’est un élément important pour la stabilité et la crédibilité du cadre de soins (accord professionnel).

Un temps minimal réservé à cette période doit être prévu et un accord professionnel existe pour une durée moyenne d’au moins trois jours (5, 52, 53). En fait, il n’y a pas de règle standardisée pour la durée totale optimale de séjour. Celle-ci dépend de l’amélioration des divers paramètres psychologiques et de la résolution des problèmes avec l’environnement socio-familial, même si l’expérience montre qu’une durée moyenne d’une semaine est souvent nécessaire. Le modèle de l’intervention de crise, qui requiert des durées de séjour similaires, s’applique bien à ce contexte (54) . La durée prévisible de l’hospitalisation doit être annoncée dès le service des urgences au jeune et à sa famille. Elle doit être nuancée et réajustée en fonction de l’évolution de la crise et des possibilités de suivi extérieur. Au total, la durée de la prise en charge ne saurait être sous l’unique dépendance de contraintes administratives ou de règles dogmatiques.

Une hospitalisation qui viserait seulement à mettre temporairement l’adolescent à l’écart de ses difficultés extérieures, sans autre forme de soins ne peut suffire et ne parait pas être supérieure en efficacité à un suivi ambulatoire. Rappelons ici l’étude de Waterhouse (50), qui a mesuré comparativement sur 77 adolescents suicidants l’impact d’un simple hébergement hospitalier sur le taux de récidive suicidaire : il n’a pas observé de différence par rapport aux adolescents qui avaient quitté l’hôpital immédiatement après le passage au service des urgences. Il est donc essentiel que soient développés simultanément, et dès le début du séjour hospitalier, des soins somatiques et psychiques. L’examen somatique dont les paramètres ont été précisés plus haut sera poursuivi, le cas échéant étayé par des examens complémentaires, en complémentarité étroite avec les autres volets de la prise en charge.

L’adolescent et sa famille doivent être vus en entretien de façon régulière, afin de compléter l’évaluation de la situation, de favoriser les interactions, et surtout de préparer les modalités de sortie et de suivi post-hospitalier. Ce suivi requiert l’établissement de liaisons souvent multiples avec les autres professionnels impliqués. Ces différents aspects du soin forment un tout et sont interactifs.

V.2 Le suivi ambulatoire intensif

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En l’absence d’indication d’hospitalisation, le relais sous forme d’une prise en charge ambulatoire intensive par un réseau d’intervenants pluridisciplinaires peut se faire dans certains cas. Cette modalité est à réserver aux cas où il existe effectivement un réseau structuré, performant, clairement identifié et mobilisable pour ce type de prises en charge, en l’absence de critères de dangerosité immédiate ou d’environnement extérieur défavorable, et avec l’accord de l’adolescent. Ce réseau fait le plus souvent intervenir les centres médico-psychologiques sectoriels ou intersectoriels, de psychiatrie d’adultes ou d’adolescents, mais aussi des centres de crise ou des praticiens libéraux généralistes ou psychiatres, voire certains hôpitaux de jour spécialisés. La désignation d’un " référent " doit être la règle, comme en cas d’hospitalisation.

V. 3 Les liaisons à établir

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Quelle que soit l’option qui a été retenue à l’issue de la période d’accueil aux urgences, il est important de développer des liaisons entre les différents intervenants impliqués, à défaut desquelles la prise en charge et le suivi ne peuvent pas être structurés.

Le nombre des intervenants impliqués est variable selon chaque situation individuelle. La multiplicité du nombre des intervenants qui peuvent être nécessaires rend d’autant plus indispensable une coordination par un " référent " faisant généralement partie de l’équipe hospitalière ou ambulatoire, afin d’éviter une dispersion des moyens, une perte de l’information, voire des actions antagonistes.

Il n’est pas souhaitable que les liaisons avec les intervenants extérieurs s’effectuent à l’insu des adolescents concernés, même si certaines décisions peuvent être prises sans leur assentiment, notamment les mesures de justice ou d'assistance éducative. Certains d’entre eux peuvent vouloir sauvegarder leur intimité aux yeux de certains intervenants potentiels, et le sentiment qu’ils pourraient garder d’avoir été trahis par l’équipe soignante est généralement préjudiciable à la bonne poursuite des soins.

V.3.1 La famille et l’entourage

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Les liaisons à établir concernent en priorité la famille et les autres intervenants du cadre de vie de l’adolescent (par exemple éducateurs du foyer, famille d’accueil), qu’il faut rencontrer rapidement, le plus souvent sur les lieux de l’hospitalisation, mais dans certains cas aussi à l’extérieur. Les travailleurs sociaux et le médecin traitant peuvent jouer un rôle précieux dans ces échanges, en raison de leur connaissance de l’entourage. Lorsqu’un soutien thérapeutique plus important est nécessaire pour certains membres de l’entourage, des liaisons avec une équipe de psychiatrie d’adultes ou de thérapie familiale peuvent être nécessaires.

La participation et l’accord de la famille aux soins sont souhaitables, mais on doit s’efforcer de sauvegarder une indépendance suffisante de l’adolescent et des soignants à leur égard. L’hôpital doit, dans de nombreux cas où une pathologie familiale est suspectée, garder sa valeur de refuge et de lieu neutre.

Il est bien démontré que des actions d’information, de guidance ou de soins psychologiques à l’égard de la famille ont généralement une action positive sur l’adhésion au suivi ultérieur, mais aussi sur la communication intra-familiale ou le vécu par rapport à la TS (43, 55, 56). King (55) a confirmé que les adolescents vivant dans une famille où la communication et le fonctionnement sont perturbés adhèrent moins au suivi proposé. Des thérapies familiales associées à un suivi individuel structuré du patient augmentent significativement l’adhésion au suivi, en particulier chez les jeunes femmes, et chez les patients ayant un comportement suicidaire plus marqué, une moindre estime de soi ou une famille jugée comme peu soudée (43).

V.3.2 Les intervenants du domaine médical

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Les intervenants du domaine médical (selon les cas, pédiatre, psychiatre, psychologue, médecin généraliste, gynécologue, médecin et infirmière scolaires) sont à solliciter en fonction de chaque cas et constituent le réseau sur lequel va reposer le suivi. Il est par conséquent souhaitable qu’ils interviennent précocement et prennent une part active à l’élaboration de ce suivi. En ce qui concerne le milieu scolaire, c’est généralement le médecin scolaire qui, garant du secret professionnel, peut jouer un rôle de médiation pour la reprise de la scolarisation et le soutien après la reprise des cours.

V.3.3 Les autres intervenants

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Les intervenants sociaux, judiciaires, de police sont impliqués en fonction des situations individuelles.

VI. LE SUIVI ULTERIEUR

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VI.1 La préparation de la sortie de l’hôpital et des liaisons à l'extérieur

La sortie de l’hôpital n’est pas un événement anodin et systématiquement positif. Elle peut confronter l’adolescent à des difficultés anciennes non résolues ou à de nouvelles nécessités d’adaptation (par exemple, changement de domicile, placement, etc.). Il y a nécessité de préparer soigneusement la sortie et d'organiser un soutien immédiat en relais.

Il apparaît, d’après plusieurs études comparatives, que les suivis structurés, planifiés, reposant éventuellement sur des programmes psychothérapiques préparés permettent de diminuer le nombre de récidives suicidaires et d'améliorer l'adaptation sociale, en augmentant notamment l’adhésion du suicidant aux soins (41, 43, 46, 57-59, 60, 61), qui. reste un problème clé. En effet, selon les études, 40 à 77 % des suicidants ne respectent pas le suivi proposé. Ce sont plus particulièrement les suicidants de sexe masculin et les récidivistes qui ont la plus mauvaise adhésion aux soins (19, 57, 62). Plusieurs mesures ont été proposées pour améliorer l’adhésion des patients au suivi qui leur était proposé.

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VI.1.1 Le choix des intervenants

Certaines équipes proposent que le patient soit suivi après sa sortie par l’équipe qui l’a pris en charge initialement aux urgences, avec éventuellement relais à une autre équipe sur un mode souple après une phase de transition. Möller, dans une étude portant sur 226 adultes suicidants admis à l’hôpital, a montré que 72 % des patients suivis par l’intervenant initial venaient aux rendez-vous, alors que ce chiffre n’était que de 40 % chez les patients qui avaient été orientés vers d’autres intervenants (41). La pratique clinique suggère que cette façon de faire est également préférée par les familles des suicidants.

VI.1.2 L’organisation des rendez-vous de consultation

L’organisation dans le temps de rendez-vous de consultation avec des intervenants bien identifiés améliore l’adhésion des patients d’environ 20 % (41, 57, 61).

VI.1.3 La possibilité d’une nouvelle prise en charge immédiate

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Il est utile que tout suicidant se sentant dans une situation de crise qu’il ne parvient pas à surmonter puisse consulter un professionnel ou une équipe médico-psychologique, voire être hospitalisé sans délai s’il le souhaite. La remise au patient d’une information écrite comportant les coordonnées d’un centre ou d’une équipe qui peut l’accueillir sans délai a permis de diminuer de moitié la récidive suicidaire à un an dans deux études comparatives (32, 63), même si cette conclusion n’a pas été validée dans une méta-analyse récente, qui ne concerne pas spécifiquement les adolescents suicidants (64). Les équipes qui préconisent cette mesure en informent généralement le médecin de famille, avec l’accord du patient.

Un contrat verbal peut être établi entre l’équipe soignante et le patient suicidant, lui demandant de ne pas réaliser à court terme une nouvelle TS mais de joindre immédiatement le centre de soins dont on lui a fourni les coordonnées, en lui donnant l’assurance qu’il sera pris en charge sans condition. L’efficacité de ce contrat n’a pas été mesurée, mais il paraît dans certains cas de nature à renforcer la confiance du patient envers l’équipe soignante et le lien qu’il établit avec elle.

VI.1.4 La sensibilisation des équipes hospitalières

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La sensibilisation des équipes hospitalières à l’approche des suicidants et à l’information des familles, parallèlement à une prise en charge psychothérapique familiale brève, pourrait augmenter l’adhésion des patients au suivi d’environ 20 % (43).

L’absence de preuve définitive apportée par les études sur l’efficacité des différentes préparations au suivi peut être imputable à l’hétérogénéité des groupes de patients étudiés, à leur faible effectif, au taux de récidive suicidaire dans la population étudiée (65). Plusieurs modalités de suivi sont souvent associées dans les études publiées, ce qui ne permet pas de déterminer l’efficacité de chacune prise isolément. Il existe un accord professionnel pour penser que l’augmentation de l’adhésion aux soins améliore l’évolution des suicidants, en diminuant probablement le nombre de récidives, mais aussi en permettant une meilleure adaptation sociale et familiale ainsi qu’une meilleure qualité de vie.

Quel que soit le mode de fonctionnement des intervenants qui poursuivront les soins (médecins libéraux, équipes de secteurs psychiatriques ou de structures intersectorielles, médecins ou infirmières scolaires), il parait important que de bonnes liaisons préalables et continues s’établissent entre ces derniers et l’équipe hospitalière.

VI.2 Modalités pratiques

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VI.2.1 Nombre et rythme des consultations

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Il n’existe pas d’étude et pas de consensus sur le rythme des consultations à prévoir. Il doit s’adapter à chaque situation. Il est généralement souhaitable que l’adolescent suicidant soit revu rapidement (entre deux et sept jours) après sa sortie de l’hôpital. Le lien thérapeutique avec l'adolescent doit être maintenu aussi longtemps que nécessaire, sur un mode et un rythme souples et adaptés à chaque cas.

VI.2.2 Le rappel des rendez-vous.

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Il paraît utile de rappeler les rendez-vous de consultation aux patients lorsqu’ils ne s’y rendent pas, par téléphone, par lettre, voire à l’occasion de visites à domicile réalisées par l’équipe de secteur lorsque cela est possible (28, 63). Une étude réalisée sur 560 suicidants de plus de 15 ans a démontré que le fait de solliciter les patients sur leur lieu de vie pour qu’ils s’inscrivent dans le suivi proposé permettait d’augmenter l’adhésion aux soins et de diminuer le taux de récidive suicidaire sur un an (60). Il n’y a pas à ce jour d’étude ayant porté spécifiquement sur l’efficacité de ces mesures chez des adolescents suicidants.

VI.2.3 Les interventions psychosociales.

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Dans les cas où de nombreux indices de détresse persistent, il est utile de favoriser des actions sur le lieu de vie, par exemple par des visites à domicile, des réunions de synthèse avec les éducateurs de foyer, des contacts auprès de la famille (60). Dans certains endroits, diverses structures associatives d’aide aux suicidants peuvent être sollicitées. Les différents intervenants de l'équipe qui assure la prise en charge doivent communiquer entre eux de façon réciproque et répétée, afin d'harmoniser leurs pratiques.

VI.2.4 Les interventions psychothérapiques.

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Les actions portant sur le patient et sa famille, sous forme de psychothérapie de soutien, de thérapies cognitivo-comportementales, de thérapies familiales brèves ont démontré leur utilité dans l'amélioration de l’adhésion aux soins, du climat relationnel intra-familial ou de l'adaptation psychosociale des adolescents concernés (55, 57, 58, 68).

VI.2.5 Les traitements médicamenteux.

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L’efficacité de ces traitements sur le risque de récidive suicidaire a été peu mesurée et aucune étude n’a porté spécifiquement sur les adolescents suicidants. De rares études avec des antidépresseurs ont conclu à leur inefficacité sur la récidive (69, 70). De plus, il est reconnu que l’instauration d’un traitement antidépresseur peut parfois réactiver des idées suicidaires dans les premiers jours du traitement, en raison d’une possible désinhibition. En l’absence de preuve suffisante, et par prudence, leur prescription doit être très mesurée.

Par contre, le diagnostic d’un état dépressif caractérisé justifie la prescription d’un traitement antidépresseur, en raison du risque important de récidive dans cette pathologie et du risque de dépression chronique et résistante (40, 71). En cas de risque suicidaire avéré ou suspecté, des précautions doivent être prises : choix de produits à faible toxicité en cas d’absorption massive, premières prescriptions pour des durées limitées, association à un anxiolytique dans les premiers jours, consultations rapprochées.

Dans sa méta-analyse des différents types de suivis des suicidants, Hawton (64) a conclu qu’il n’existait pas d’orientation thérapeutique ayant formellement démontré son efficacité pour diminuer le taux des récidives suicidaires. Il faut souligner que le seul critère d’efficacité pris en compte était la récidive suicidaire, critère qui, bien que prioritaire, ne doit pas éluder les autres variables psychologiques et sociales qu’il faut améliorer.

VII Conclusion

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La prise en charge des adolescents suicidants doit reposer sur des principes fondamentaux de travail en équipe pluridisciplinaire, de stabilité et de disponibilité de l’équipe et du cadre thérapeutique, de continuité des soins, de souplesse et d’adaptation individuelle de la prise en charge. Les disparités existant en France dans les moyens concernant les soins aux adolescents suicidants imposent une réflexion et l’élaboration de stratégies adaptées tant au niveau national qu’au niveau local, non pas pour viser à une uniformité des lieux et des équipes de soins, mais pour permettre à chaque adolescent en détresse de trouver effectivement des réponses reposant sur des principes fondamentaux de qualité et de spécificité des soins.

Une bonne identification préalable des équipes et des acteurs, dans les établissements de soins comme en ville, est indispensable pour permettre une prise en charge et une évaluation systématiques des adolescents suicidants.

Des actions de formation et des moyens supplémentaires au niveau des équipes susceptibles d’accueillir des adolescents suicidants ; notamment dans les services d’urgence, doivent être déployés pour permettre une mise en œuvre satisfaisante des présentes recommandations.

 

Annexe 1 : Parametres reperes par l’echelle d’intentionalite suicidaire de Beck

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Circonstances objectives de la TS
1. Isolement	Une personne était-elle présente, ou a-t-elle été jointe par téléphone par le suicidant ?
2. Gestion du temps	La TS a-t-elle été planifiée de manière à ce que le patient ne puisse pas être découvert ?
3. Précautions prises pour ne pas être découvert	Par exemple, TS dans une pièce fermée à clé
4. Dissimulation de la TS aux personnes présentes	Le sujet a-t-il évoqué sa tentative lorsqu’il a été sollicité ?
5. Actes réalisés en prévision de la mort	Par exemple, changements de projets, cadeaux inhabituels
6. Préparation de la TS	Un scénario suicidaire a-t-il été réalisé ?
7. Intention écrite de TS	Le patient a-t-il laissé des messages écrits au préalable ?
8. Communication verbale de l’intention suicidaire	Le patient en a-t-il parlé ouvertement au préalable ?
9. But de la tentative	Y avait-il une intention de disparaître ?
Propos rapportés par le patient
10. Attentes par rapport à la létalité du geste	Le patient pensait-il qu’il allait mourir ?
11. Appréciation de la létalité de la méthode employée	Le patient a-t-il utilisé un moyen plus dangereux que ce qu’il croyait être ?
12. Gravité perçue du geste suicidaire	Le patient pensait-il que ce geste suicidaire était suffisant pour mourir ?
13. Attitude ambivalente par rapport à la vie	Le patient souhaitait-il réellement mourir ? Ou seulement fuir, ne plus penser ?
14. Perception de l’irréversibilité de l’acte	Le patient était-il persuadé de mourir malgré d’éventuels soins médicaux ?
15. Degré de préméditation	Le geste a-t-il été impulsif ou a-t-il succédé à plusieurs heures de réflexion à son sujet ?
16. Réaction à l’issue de la prise en charge	Le patient regrette-t-il d’être en vie ?
17. Représentation de la mort	La mort est-elle représentée de façon positive ?
18. Nombre de TS antérieures	Y a-t-il eu dans le passé plusieurs TS ? Ont t-elles été rapprochées ?

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Dernière mise à jour : lundi 21 juin 1999 14:14:57

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