Chimiothérapie hormonale, psychotropes des auteurs d’agressions sexuelles : Modalités, indications, objectifs, difficultés et limites

Pr Florence THIBAUT[1]  et Dr Bernard CORDIER [2]

 

 

Dans l’exposé des motifs de la Loi du 17.06.1998, l’administration de produits anti-androgènes aux auteurs d’infractions sexuelles est admise puisqu’elle fait l’objet d’une recommandation d’information sur les conséquences de ce traitement. Et pourtant, il n’existe actuellement en France, aucun médicament dont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ne prévoit cette indication. Hier encore, on dénonçait la « castration chimique » qualifiée de nouvelle camisole et d’atteinte à la dignité humaine confondue avec la virilité. Aujourd’hui, dans un contexte « socio-politico-judiciaire » différent, la prescription d’anti-androgènes est devenue «politiquement correcte », mais si l’on y prend garde, elle pourrait devenir  « médicalement suspecte ».

En effet, ce n’est pas parce que la société réclame des traitements préventifs efficaces et accorde plus de crédit à un traitement médicamenteux que les principes qui gouvernent la prescription de tout médicament doivent être négligés : indépendance du prescripteur, respect du secret médical, consentement libre et éclairé du patient, bénéfices thérapeutiques compensant largement les risques encourus. Le médecin, et lui seul, doit avoir l’initiative et la responsabilité d’une prescription d’anti-androgènes. Il doit se référer à des critères strictement médicaux, connaître les effets neuro-endocrinologiques de ces produits, suivre des indications reposant sur des données cliniques et mesurer l’intérêt et les limites de cette prescription. Préalablement à celle-ci, il doit se livrer à une réflexion sur la légitimité de l’usage de tels produits, au delà de sa légalité, et sur sa finalité sociale, au- delà de l’objectif d’un traitement individuel.

 

 

1. Prerequis

 

1. Testostérone (pour revue Thibaut et coll., 1998)

Quatre-vingt quinze pour cent des androgènes sont sécrétés par les cellules de Leydig du testicule, sous forme de testostérone, sous l'influence de l'hormone lutéinisante hypophysaire (LH) dont la sécrétion est stimulée par la sécrétion pulsatile de Gonadotrophine Releasing Hormone (GnRH) d'origine hypothalamique libérée dans le système porte hypophysaire. La testostérone assure un rétrocontrôle négatif de sa propre sécrétion au niveau de l'hypophyse et vraisemblablement de l'hypothalamus. La testostérone, hormone stéroïdienne synthétisée à partir du cholestérol, circule dans le sang sous forme libre ou liée, en particulier à la testosterone binding globulin (TeBG). La testostérone dosée comprend la forme libre, seule active (environ 2,2 %), et la forme liée. La testostérone peut exercer son action périphérique directement en se fixant sur ses récepteurs ou encore après avoir été transformée par la 5-a réductase en dihydro-testostérone (DHT). Au niveau du système nerveux central (SNC), la testostérone est transformée par l'aromatase en œstradiol. Les androgènes (testostérone, DHT) ont un rôle dans la différenciation et la croissance de l'appareil reproducteur masculin ainsi que dans le développement pubertaire des caractères sexuels secondaires et enfin un rôle anabolisant.

Cinq pour cent des androgènes sont synthétisés par la corticosurrénale sous forme de déhydroépiandrostérone (DHEA) ou d'androstérone sous l'influence de l'ACTH hypophysaire. Le rôle physiologique des androgènes surrénaliens est très faible chez l'homme. Cependant, ils peuvent jouer un rôle de neurostéroïdes au niveau du SNC.

Le rôle de la testostérone dans l'activité sexuelle est complexe. La comparaison de sujets hypogonadiques à des sujets témoins a permis d'en préciser certains aspects. Elle intervient dans les érections spontanées nocturnes survenant au cours du sommeil paradoxal. Par contre, les érections provoquées par des stimuli érotiques visuels semblent indépendantes des androgènes (Bancroft et Wu, 1983 ; Carana et coll., 1992). Les androgènes interviennent dans la production de liquide séminal et, consécutivement, dans le contrôle de l'éjaculation. Le rôle de la testostérone dans la libido est controversé. Une imprégnation adéquate par les stéroïdes sexuels est un prérequis à l'obtention d'une activité sexuelle optimale chez l'homme (Kuhn et Cordier, 1989).

Cependant, lorsque le taux de testostérone est situé dans les valeurs normales, il n'y a pas de corrélation entre le taux de testostérone et les fantasmes ni avec la fréquence ou la qualité des érections (Buena et coll., 1993). Toutefois, Monti et coll. (1977) rapportent des taux de testostérone normaux mais significativement plus élevés chez des volontaires sains dont l'activité masturbatoire est plus fréquente. De plus, la GnRH exerce chez l'animal des effets centraux qui concernent le comportement sexuel (facilitation des performances sexuelles).

Les relations entre testostérone et agressivité sont très controversées. Chez les primates, la testostérone joue un rôle extrêmement important dans le comportement social normal (dominance, ambitions territoriales) (Mc Kenna, 1983) et dans les comportements agressifs (Coe et Levin, 1983). Dans d'autres espèces (comme la caille), la testostérone doit être transformée par l'aromatase en œstradiol pour influer sur l'agressivité (Schlinger et Callard, 1990). Chez l'homme, en dépit de quelques données négatives (Bradford et Mc Lean, 1984 ; Mattson et coll., 1980), des taux de testostérone normaux mais significativement plus élevés ont été mesurés chez des sujets témoins dont l'agressivité, mesurée à l'aide d'échelles comportementales, est plus importante (Brown et Davis, 1975 ; Persky et coll., 1971 ; Scaramella et Brown, 1978) ou encore chez des sujets délinquants ayant présenté des raptus violents (Ehrenkranz et coll., 1974 ; Kreuz et Rose, 1972).

 

Certaines études plaident en faveur de l'existence d'une corrélation positive entre la violence du comportement du sujet délinquant (qu'il s'agisse ou non de délinquance sexuelle) et le taux de testostérone, qui demeure toutefois dans les limites de la normale (Bradford et Bourget, 1987 ; Rada et coll., 1983). Des taux de testostérone plus élevés et des antécédents criminels plus fréquents ont également été décrits chez des sujets de caryotype XYY (Schiavi et coll., 1984). Chez la femme, les liens entre les hormones sexuelles, en particulier la testostérone, et l'agressivité et la sexualité demeurent obscurs (Rubinow et Schmidt, 1996).

Ainsi, le rôle de la testostérone n'est pas établi de manière linéaire dans l'activité sexuelle ou dans la violence masculine; cependant, un certain nombre d'arguments permettent de supposer que des modifications du taux plasmatique de la testostérone influent sur l'agressivité ou sur le comportement sexuel (Wincze et coll., 1986).

 

Gaffney et Berlin (1984) ont rapporté une augmentation significativement plus importante de l’hormone lutéinisante après administration de GnRH chez des sujets pédophiles, comparativement à des sujets atteints d’autres types de paraphilies, ou à des sujets témoins. Ces résultats pourraient orienter vers un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire chez les pédophiles.

 

2. Sérotonine

 

Chez l’homme, les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine induisent souvent des effets secondaires sexuels, tels qu’une diminution de la libido ou des perturbations de l’éjaculation. Cependant, les relations entre sérotonine et comportement sexuel demeurent mal connues (pour revue Meston et Fröhlich, 2000).

 

 

 

 

 

3. Régions cérébrales impliquées dans le comportement sexuel

 

Chez l’homme, une étude française récente (Stoléru et coll., 1999), à l’aide de la tomographie par émission de positrons, a répertorié les régions cérébrales activées par des stimuli érotiques visuels.

 

Il s’agit de (1) une activation bilatérale du cortex temporal inférieur (aire associative visuelle), (2) une activation de la région insulaire et de la partie inférieure du cortex frontal à droite (impliquée dans les relations entre l’état motivationnel et le traitement des informations sensorielles) et, enfin, (3) l’activation du cortex cingulaire antérieur gauche (impliqué dans le contrôle des fonctions hormonales et de celles du système nerveux autonome).

 

 

II. TRAITEMENTS PSYCHOTROPES

 

Des psychotropes appartenant à diverses classes thérapeutiques ont été utilisés dans le contrôle des troubles du comportement sexuel avec une efficacité discutée, en dehors des cas où ces troubles étaient associés à une pathologie psychiatrique avérée.

Chez les patients psychotiques présentant des troubles du comportement sexuel secondaires à une thématique délirante, les neuroleptiques conservent leur efficacité alors que, paradoxalement, les traitements hormonaux peuvent aggraver la psychose.

Chez les sujets présentant des troubles de l’humeur associés à des désordres sexuels, le lithium, de par son efficacité dans le traitement du trouble thymique, peut permettre l’amélioration des troubles du comportement sexuel (pour revue Gijs et Gooren, 1996).

 

Les antidépresseurs sérotoninergiques

 

Un certain nombre d’arguments cliniques plaident en faveur d’une parenté entre le trouble obsessionnel compulsif et certains cas de paraphilies pour lesquelles le passage à l’acte serait plus rare.

D’autres types de comportements paraphiliques pourraient être apparentés à des troubles du contrôle de l’impulsivité.

En outre, les épisodes dépressifs compliquent fréquemment l’évolution des paraphilies.

Tous ces arguments, basés sur l’observation clinique, plaident en faveur d’une efficacité prévisible des antidépresseurs sérotoninergiques dans certains types de paraphilies. Encore restait-il à définir le profil clinique des patients pour lesquels on pouvait espérer une bonne réponse clinique.

 

Depuis l’avènement des nouveaux antidépresseurs sérotoninergiques (IRS), dans les années 1990, de nombreux « case report » soulignant l’efficacité de ces molécules dans les différents types de paraphilies ont été publiés (pour revue Balon, 1998 ; Bradford, 2001). Coleman et coll. (1992), Kafka (1994) et Greenberg et coll. (1996) ont rapporté l’efficacité des IRS dans des études en ouvert dans le contrôle des paraphilies. Seule l’étude de Stein et coll., (1992) conclue à l’absence d’effet de la fluvoxamine ou de la fluoxetine à doses efficaces pendant une durée maximale de dix mois chez cinq patients.

Dans la plupart des études précitées, la durée totale du traitement n’excède pas une année, alors que l’efficacité (jugée généralement sur le taux de récidives) est parfois obtenue tardivement (entre un et trois mois après introduction du traitement) avec des doses qui se rapprochent de celles prescrites chez les patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs.

La plupart des sujets inclus dans ces études ont des troubles thymiques ou des symptômes obsessionnels associés à des paraphilies (les plus représentées dans ces études sont : l’exhibitionnisme, la masturbation compulsive et la pédophilie).

Dans l’étude de Greenberg (1996), l’efficacité de la fluvoxamine, de la sertraline et de la fluoxétine paraissent équivalentes sur douze semaines.

Alors que la plupart des études plaident en faveur d’une spécificité d’action des drogues sérotoninergiques, Kruesi et coll. (1992) rapportent une efficacité équivalente de la clomipramine et de la desipramine (aux même doses) dans une étude contrôlée en double aveugle et cross-over chez huit sujets paraphiles.

Greenberg et Bradford (1997) ont comparé 95 sujets atteints de paraphilies et traités avec des IRS à 104 sujets atteints de paraphilies et traités par thérapie cognitivo-comportementale. L’activation observée avec les IRS étant significativement supérieure à la douzième semaine.

 

En résumé, l’efficacité des antidépresseurs sérotoninergiques dans le contrôle des paraphilies est fortement suggérée par ces études, surtout lorsqu’il existe un trouble obsessionnel compulsif (TOC), un trouble du contrôle de l’impulsivité ou une symptomatologie dépressive associée. Leur bonne tolérance en ferait à long terme un traitement intéressant dans l’indication de la paraphilie, surtout chez les adolescents.

 

Cependant, leur efficacité reste à démontrer par des études contrôlées en particulier comparativement aux traitements hormonaux. Le profil des patients chez lesquels ces traitements pourraient être prescrits en monothérapie reste à définir plus clairement.

Les défenseurs de ces thérapeutiques insistent sur la spécificité d’action de celles-ci dans le contrôle du comportement paraphile avec une action préférentielle sur ce dernier et un respect voire même, pour Kafka et Prentky (1992) ou pour Bradford (1999), une relative facilitation du comportement sexuel non paraphile.

Cependant, ces mêmes auteurs émettent quelques réserves sur l’utilisation de ces thérapeutiques dans les cas les plus graves de paraphilies (comme par exemple les pédophilies, en particuliers homosexuelles, surtout lorsque les patients ont déjà commis plusieurs passages à l’acte).

 

III. Traitements ANTIANDROGENES

 

A partir du rôle supposé de la testostérone dans l’agressivité et dans le comportement sexuel, la castration chirurgicale a été proposée aux délinquants sexuels dès 1892. Dès les années 1930, plusieurs auteurs insistent sur l’efficacité de cette technique (taux de récidive moyen d’environ 3 %, comparativement à 60 % en l’absence de castration) dans le contrôle des déviances sexuelles.

Cette « thérapeutique », complètement abandonnée dans de nombreux pays d’Europe, suscite actuellement un regain d’intérêt Outre-Atlantique, si l’on en croit la réintroduction de cette méthode dans plusieurs états américains et les nombreux débats sur Internet.

C’est à partir de l’efficacité de la castration chirurgicale qu’ont été introduits les traitements hormonaux dans cette indication.

 

Les premières tentatives de modification du comportement sexuel à l’aide des traitements hormonaux datent des années 1950. Ces traitements présentent l’avantage considérable d’offrir une « castration » qui est réversible à l’arrêt du traitement. L’oestrogénothérapie, initialement proposée, a été rapidement abandonnée à cause du risque de féminisation, parfois irréversible, et à cause du risque de cancer du sein.

 

Ensuite, les progestatifs, comme l’acétate de médroxyprogestérone (Depo-Provera R) ont été proposés dans les années 1960. En Europe, ce produit a été abandonné dans cette indication du fait de la survenue d’effets secondaires graves à type de thrombose veineuse, d’insuffisance surrénale ou de diabète. Il demeure très utilisé aux Etats-Unis en raison de son faible coût.

 

1. L’acétate de cyprotérone (CPA) (Androcur R)

 

Il s’agit d’un dérivé progestatif qui s’oppose à l’action périphérique des androgènes, en particulier en inhibant de façon compétitive leur liaison au récepteur nucléaire. Il possède parallèlement une action antigonatotrope (réduisant ainsi la sécrétion de LH).

Ce dérivé progestatif possède déjà l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans plusieurs indications (comme l’hirsutisme majeur et le cancer de la prostate). En France, seule une forme orale existe.

Les premiers travaux rapportant l’efficacité du CPA chez les exhibitionnistes remontent à 1967.

Depuis, des centaines de sujets ont fait l’objet de « case report » ou d’études non contrôlées qui ont confirmé l’efficacité du CPA dans le traitement des paraphilies (pour revue Bradford et Greenberg, 1996). Laschet et Laschet (1975) ont rapporté l’efficacité du CPA chez environ trois cents sujets traités, en ouvert, pendant une durée maximale de huit ans.

Finalement, quelques études contrôlées (alternant antiandrogènes et placebo, et utilisant chacun des sujets de l’étude comme son propre témoin) ont rapporté l’efficacité du CPA dans le traitement des paraphilies (Cooper, 1981 ; Cooper et coll., 1992 ; Bradford et Pawlak, 1993 ).

 

Il est prescrit, en dehors de toute autorisation de mise sur le marché en France, dans les cas d’hypersexualité chez l’homme comme chez la femme et dans les cas de paraphilies. Dans plus de 80 % des cas, avec une dose variant de 100 à 200 mg par jour de CPA, les fantasmes et l’activité sexuelle paraphiles disparaissent en un à deux mois. Sa prescription n’est pas indiquée lorsque le sujet n’a pas donné son consentement éclairé (cependant aucune obligation n’est faite au prescripteur de l’obtenir, même si on ne peut que le regretter), chez les sujets n’ayant pas achevé leur puberté et chez les sujets atteints d’épilepsie ou de psychose.

En effet, chez ces derniers, il peut aggraver les symptômes psychotiques. L’efficacité du CPA paraît moindre chez les sujets présentant une personnalité antisociale (en partie pour des raisons liées à une mauvaise observance du traitement), chez les sujets consommateurs de toxiques, ou lorsqu’il s’agit d’adolescents.

En moyenne, le traitement par CPA, parallèlement à la diminution du taux de testostérone plasmatique, réduit le taux de récidive du comportement déviant à environ 6 % comparé à 85 % avant la mise en route du traitement (Meyer et coll., 1997). Dans la plupart des cas, parallèlement à la disparition des comportements sexuels paraphiles, le comportement sexuel non paraphile, les fantasmes sexuels paraphiles et non paraphiles sont drastiquement réduits dans un délai de deux à quatre semaines. Les érections matinales, l’éjaculation et la spermatogenèse sont également réduits. L’efficacité du traitement est maintenue pendant toute la durée de prescription de celui-ci. Lorsque le traitement est interrompu, les effets biologiques et comportementaux du CPA disparaissent en un ou deux mois après l’arrêt du traitement, le taux de récidive est compris entre 20 et 50 % dans les années qui suivent.

 

Peu d’études (Bancroft et coll.,1974 ; Cooper et coll., 1992) ont utilisé des mesures plus objectives du comportement sexuel, en étudiant la réponse pénienne à des stimulations visuelles érotiques par pléthysmographie. L’effet du CPA sur la réponse pénienne est plus variable et n’est pas toujours corrélé à la disparition de l’activité déviante rapportée par le patient. Le traitement permettrait alors au patient de mieux contrôler cette excitation et d’empêcher le passage à l’acte déviant.

 

Le CPA aurait également un effet antiagressif.

 

En dehors de l’apparition fréquente d’une gynécomastie (20 % des cas), réversible à l’arrêt du traitement, et de rares cas de cytolyse hépatique (nécessitant une surveillance régulière du taux des transaminases), la plupart des effets secondaires sont peu gênants (asthénie, prise de poids, sécheresse des téguments ou diminution de pilosité). La survenue d’une dépression peut parfois conduire à la co-prescription d’antidépresseurs.

Et, enfin, comme tout traitement antiandrogène, le CPA peut provoquer une déminéralisation osseuse à l’issue d’un an à deux ans de traitement (une surveillance est donc nécessaire et on peut être amené à traiter une déminéralisation éventuelle).

 

Cependant, en dépit de son efficacité, trois facteurs limitent sa prescription :

(1)  l’absence, en France, d’une forme galénique retard, qui limite l’observance du traitement chez les patients non compliants,

(2)  l’absence de marqueur biologique de l’efficacité ou de la bonne observance du traitement (taux de testostérone très inconstamment abaissé).

(3)  l’absence en France d’AMM dans cette utilisation

 

2. Les analogues de la GnRH (triptoréline, Decapeptyl R ou leuproréline, Enantone R)

 

Ils induisent constamment une inhibition réversible de la sécrétion gonadique de testostérone, par désensibilisation gonadotrope à l'action de la GnRH endogène. Cependant, la désensibilisation intervient environ 10 jours après le début du traitement, après une phase de stimulation initiale qu'il est impératif d'inhiber en prescrivant conjointement de l'acétate de cyprotérone.

Ils ne modifient pas la sécrétion d’androgènes d’origine surrénalienne. Ces produits ont déjà obtenu l’AMM dans le traitement de l’endométriose et du cancer de la prostate métastasé.

 

La première publication de Rousseau et coll. (1990) rapporte l’efficacité, dès le premier mois de traitement, de la combinaison d’un analogue de la GnRH de courte durée d’action et d’un antiandrogène (flutamide) chez un sujet exhibitionniste. L’efficacité est maintenue au cours des six mois de traitement, puis le comportement déviant est réapparu deux mois après l’interruption du traitement.

Dickey (1992) souligne l’efficacité de la leuproréline chez un patient présentant de multiples paraphilies.

Thibaut et coll. (1993) rapportent la première série en ouvert de six patients atteints de diverses paraphilies ( 4 pédophiles, un exhibitionniste, un cas de sadisme sexuel) et traités par la triptoréline (3.75 mg i.m. par mois). Chez tous les patients, un traitement par acétate de cyprotérone avait été initié dix jours avant la première injection d’analogue de la GnRH afin de ne pas exposer le patient aux conséquences éventuelles d’une hyperstimulation initiale et transitoire de la sécrétion de testostérone.

Parallèlement à la diminution du taux de testostérone plasmatique, le comportement sexuel déviant disparaît pendant la durée du traitement dans cinq cas sur six, dès le deuxième mois. Les fantasmes sexuels paraphiles disparaissent et l’activité sexuelle est considérablement réduite pendant toute la durée du traitement (au maximum trois ans). L’activité sexuelle est mesurée par autoquestionnaire et évalue le nombre de rapports sexuels ou de masturbations au cours du mois précédant la consultation, le nombre et la fréquence des fantasmes ou comportements déviants. L’un des patients à interrompu le traitement à la fin de la première année et une récidive du comportement paraphile a été observée dix semaines après l’interruption.

Notre série a été complétée par cinq patients (Thibaut et coll., 1998) (3 pédophiles, un exhibitionniste, un cas de sadisme sexuel). Le traitement a fait disparaître le comportement sexuel déviant  chez ces cinq sujets au prix d’effets secondaires mineurs (asthénie – bouffées de chaleur), en dehors de ceux liés à l’hypoandrogénie. Le bilan hormonal initial était normal chez tous les sujets et les perturbations hormonales liées au traitement ont été réversibles quelques mois après l’interruption de celui-ci.

 

Rösler et Witztum (1998), utilisant une méthodologie similaire à la nôtre, ont publié une étude en ouvert rapportant l’efficacité de la triptoréline (3.75 mg i.m. par mois) chez 30 patients (dont 25 pédophiles) traités pendant une durée variant entre 12 et 42 mois. L’efficacité du traitement apparaît dès le deuxième ou troisième mois et, chez tous les patients, le comportement sexuel déviant disparaît pendant la durée du traitement.

 

La plupart des sujets inclus dans les trois études précédentes (60 %) avaient déjà fait l’objet de poursuites pénales, et environ un tiers d’entre eux avaient été initialement traités par acétate de cyprotérone sans succès ou avec une mauvaise tolérance.

L’hypoandrogénie prolongée (en règle inférieure à deux ans) a induit une déminéralisation osseuse ayant nécessité un traitement dans trois cas sur 41, et une diminution modérée du volume testiculaire dans environ 50 % des cas.

Onze patients sur 41 inclus dans les trois études ont interrompu le traitement au cours de l’étude, en général avant un an. Parmi ceux-ci, quatre ont souhaité reprendre les analogues de la GnRH, du fait de la réapparition d’envies sexuelles déviantes en quelques mois, et trois autres ont dû être traités secondairement par CPA, du fait d’une mauvaise tolérance de la triptoréline (dont deux sans succès).

Le mode d’action de ces analogues : direct (au niveau de structures cérébrales telles que l’amygdale où la GnRH pourrait jouer un rôle neuromodulateur ( Moss et Dundley, 1989)) ou indirect (par la diminution du taux de testostéronémie) demeure mal connue. Chez les sujets sains, l’efficacité des analogues de la GnRH sur le désir sexuel est inconstante (Loosen et coll., 1994).

La durée pendant laquelle le traitement antiandrogène doit être poursuivi, ainsi que les modalités d’interruption de celui-ci (risque d’effet rebond en cas d’interruption trop rapide) ne font pas l’objet d’un consensus. Une durée minimale de trois à cinq ans paraîtrait nécessaire à l’obtention d’un déconditionnement du comportement déviant, et une interruption progressive des antiandrogènes semble préférable à un arrêt brutal (Thibaut et coll., 1996).

Les analogues de la GnRH paraissent plus efficaces que le CPA dans les deux études en ouvert, et mieux tolérés. Ils suppriment le comportement sexuel paraphile en réduisant parallèlement l’activité sexuelle non paraphile. Aucun des patients n’a utilisé de façon clandestine de la testostérone pour annuler l’efficacité des analogues de la GnRH, comme cela a pu être mentionné comme risque possible avec ce type de traitement.

 

 

Avant tout traitement hormonal, un bilan complet s’impose afin de ne pas méconnaître une perturbation mentale pouvant favoriser la paraphilie sexuelle ou contre-indiquer le traitement. Ce bilan inclut : testostéronémie, TeBG, FSH, LH, prolactinémie, oestradiol. Une évaluation extrêmement précise du type de paraphilie, de la nature et de l’intensité des fantasmes sexuels paraphiles, de l’activité sexuelle paraphile et non paraphile, de la consommation éventuelle d’alcool et de toxiques, de troubles psychiatriques ou de troubles de la personnalité associés sera effectuée.

 

 

Bradford (2001) a récemment proposé un algorithme dans le traitement des paraphilies en fonction de leur gravité (légère à très grave) que nous avons adapté à la pharmacopée française (Thibaut et coll., 2001).

Quel que soit le degré de sévérité de la paraphilie, l’auteur propose une thérapie cognitivo-comportementale et des mesures éducatives visant à prévenir les récidives. Il nous semble également important d'insister sur la nécessité d'y associer une psychothérapie.

Pour les niveaux légers (par exemple, exhibitionnistes – pédophilie s’inscrivant dans le cadre d’un TOC), il propose un traitement par IRS pendant quatre à six semaines à doses adéquates (proches de celles observées dans les troubles obsessionnels compulsifs).

Pour des niveaux plus sévères (pédophiles par exemple), un traitement antiandrogène par CPA est suggéré, à des doses variant entre 50 et 300 mg par jour, en fonction de la sévérité du trouble, sous réserve d’une bonne fiabilité dans l’observance du traitement.

Dans les formes les plus graves (en particuliers, pédophiles homosexuels ayant déjà commis des viols, ou en cas de mauvaise observance du traitement par CPA), un traitement par analogues de la GnRH devient le traitement de choix, à condition de l’associer initialement à une prescription de CPA.

 

 

 

 

 

 

IV. OBJECTIFS ET INDICATIONS

 

En l’état actuel des connaissances, l’objectif n’est pas de corriger une anomalie biologique. L’intérêt principal des anti-androgènes est d’agir rapidement sur un symptôme. Mais, l’appétence sexuelle n’étant pas une anomalie, bien au contraire, peut-on parler de symptôme seulement parce que cette appétence doit être freinée, soit en raison de son orientation prohibée, soit en raison de son intensité estimée excessive ? L’objectif de la prescription d’anti-androgènes est de freiner le désir et l’activité sexuels chez un sujet qui pense ne pas pouvoir maîtriser ses pulsions. C’est le principal critère d’indication.  Cette prescription suppose une prise de conscience d’une anomalie par la patient. On peut admettre que cette prise de conscience soit en relation avec la crainte de la répression sociale et qu’elle ait pu être inspirée par une pression familiale, sociale ou judiciaire. L’action des anti-androgènes doit évidemment se doubler d’une action psychologique passant par le médecin prescripteur ; elle peut créer une situation favorable à l’impact d’une psychothérapie individuelle ou de groupe, d’inspiration analytique ou par déconditionnement.  Le nouvel état biologique créé par ces traitements entraîne incontestablement un apaisement propice à l’approche psychothérapique. Compte tenu des longs délais d’action des techniques psychothérapiques, on a pu constater qu’avec les anti-androgènes, elles étaient entreprises avec plus de sérénité et qu’elles n’étaient pas interrompues par la récidive transgressive. Les anti-androgènes sont particulièrement indiqués :

-       chez les pédophiles multirécidivistes, en particulier homosexuels,

-       chez les pédophiles profondément immatures ou déficients intellectuels qui ont en quelque sorte l’âge mental de leur victime. Ce type de traitement évite un « destin asilaire » et favorise la réinsertion sociale.

 

 

V. LIMITE DES TRAITEMENTS ANTIANDROGENES

 

     Il a été rappelé tout d’abord qu’ils n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication en France. Un médecin peut toujours prescrire hors « AMM » lorsqu’il estime qu’un médicament est nécessaire pour le traitement de son patient, mais il engage alors son entière responsabilité. Le Comité Consultatif National d’Ethique a recommandé dans ce cas un consentement libre éclairé, exprimé par écrit et renouvelé. Il a même recommandé de ne prescrire ces médicaments dans cette indication que dans le cadre d’une expérimentation selon la Loi Huriet. Il faut rappeler par ailleurs qu’en prescrivant des anti-androgènes, on ne modifie pas l’orientation sexuelle, et l’action thérapeutique est symptomatique. C’est une erreur de croire que leur efficacité est totale. Seul l’effet biologique des anti-androgènes peut être garanti. On a observé quelques  rares récidives sous anti-androgènes mais également après castration chirurgicale. Enfin, il faut savoir qu’en prescrivant systématiquement des anti-androgènes on adopte en fait une solution de facilité qui maintient le patient dans une position passive et qui ne permet d’aborder les conflits psychiques sous-jacents à son comportement paraphile. On prendrait ainsi le risque de lui offrir un alibi s’il était soupçonné de récidive. On risquerait enfin, en cas de récidive, de le déresponsabiliser en confondant récidive et échec thérapeutique, avec un déplacement de la responsabilité vers le prescripteur. Ce risque existe en fait pour toute autre forme de traitement dont l’efficacité aurait été surestimée.

 

 

VI. CONCLUSIONS

 

Quel que soit le type de thérapeutique utilisé (médicamenteux ou non), les difficultés majeures auxquelles se heurtent les thérapeutes impliqués sont les suivantes :

(1)  l’absence de critères standardisés et reproductibles de mesure de l’activité sexuelle. La plupart des études utilisent des autoquestionnaires quantifiant l’activité sexuelle et les éventuels rapports judiciaires d’actes délictueux,

(2)  l’extrême difficulté de mettre en place des études randomisées en double aveugle chez ce type de patient,

(3)  l’absence d’AMM française de chacun de ces traitements dans cette indication et l’absence de critères permettant à des non spécialistes de prescrire le traitement  le plus adapté à la paraphilie présentée par le patient et d’encadrer ces prescriptions.

 

Les difficultés représentées par la prise en charge d’adolescents non pubères, présentant des troubles du comportement sexuel parfois sévères, et nécessitant un traitement médicamenteux, justifieraient la mise en place d’études contrôlées.

 

En définitive, prescrire un anti-androgène à l’auteur d’agressions sexuelles, c’est lui apporter un traitement symptomatique efficace. Mais une telle prescription ne peut être banalisée ; elle se situe souvent dans un contexte de pression socio-familiale ou judiciaire. Elle suppose une bonne maîtrise de la relation avec le patient, où cohabitent l’objectif de soigner et celui d’empêcher de nuire.   

 

 

Bibliographie

 

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[1] Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie - Unité INSERM EMI 9906 - CHU Charles Nicolle - UFR de médecine – Rouen

[2] Service de Psychiatrie - Hôpital Foch - Suresnes