2.2 - Les catégories pénales et psychiatriques

Si les auteurs de crimes et délits sexuels sont représentés par des catégories pénales clairement identifiables, celles-ci ne correspondent que pour partie à des entités pathologiques définies dans les classifications internationales des maladies mentales. Aussi nous exposons successivement les deux modes d'appréhension de la population étudiée dans le présent rapport.

LES CATÉGORIES PÉNALES

Le viol

Le viol est aggravé quand :

- il a entraîné une mutilation ou une infirmité permanente,
- il est commis sur un mineur de 15 ans
- il est commis par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur la victime,
- il est commis par une personne qui abuse de l'autorité que
lui confèrent ses fonctions,
- il est commis par plusieurs personnes agissant en qualité
d'auteurs ou de complices
- il est commis avec usage ou menace d'une arme.

Lorsque le viol a entraîné la mort de la victime, il est puni de trente ans de réclusion criminelle(art.222.24) et lorsqu'il est précédé, accompagné ou suivi de tortures ou d'actes de barbarie, il est puni de la réclusion criminelle à perpétuité (art.222.26) et pour ces deux circonstances, la période de sûreté prévue à l'art.132.23 est applicable.

Les autres agressions sexuelles

Ce sont les atteintes sexuelles autres que le viol (art.222.27), correspondant à l'ancien attentat à la pudeur.
Il est également prévu deS Circonstances aggravantes
(art.222.28 à 222.30).

Une autre agression sexuelle est constituée par l'exhibition sexuelle imposée à la vue d'autrui dans un lieu accessible aux regards du public (art.222.32) correspondant à l’ancien outrage public à la pudeur. Enfin, une nouvelle agression sexuelle est constituée par le harcèlement sexuel (art.222.33)

En ce qui concerne les mineurs, il y a des circonstances aggravantes si les faits sont commis sur mineurs de 15 ans, mais déjà seul le fait, pour un majeur, d'exercer, sans violence, contrainte, menace ni surprise, une atteinte sexuelle sur la personne d'un mineur de 15 ans, constitue en soi une infraction (art.227.25).

LES CATÉGORIES PSYCHIATRIQUES

La Classification internationale des Maladies (CIM 10ème
version) au chapitre V: "TROUBLES MENTAUX ET TROUBLES DU COMPORTEMENT", section "troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte", décrit les "troubles de la préférence sexuelle" (F65).

Le DSM.IV, classification américaine de descriptions
diagnostiques, les introduit au chapitre intitulé"paraphilies". Les deux classifications sont très proches l'une de l'autre en ce qui concerne ce chapitre.

La CIM 10 les liste de la manière suivante :

F.65.0. fétichisme

"Utilisation d'objets inanimés comme stimulus pour l'excitation et la satisfaction sexuelles". Il ne concerne la loi que s'il y a vol ou utilisation d'un objet pour une agression sexuelle, ou éventuellement dans le cas de transvestisme-fétichisme (F.65. 1) en un lieu public.

F.65.2.exhibitionnisme

"Tendance récurrente ou persistante à exposer ses organes génitaux à des étrangers, sans désirer ou solliciter un contact plus étroit". Il correspond à la catégorie pénale d'exhibition sexuelle.

F.65.3 pédophilie

"Préférence sexuelle pour les enfants généralement d'âge prépubère ou au début de la puberté, garçon ou fille" (selon le DSM IV, l'agresseur est âgé de 16 ans au moins et a au moins 5 ans de plus que l'enfant victime).

Un épisode isolé, notamment si c'est un adolescent lui-même qui a pris l'initiative, ne signe pas la présence d'une tendance persistante ou prédominante qui est requise pour ce diagnostic.

Le pédophile peut agresser de manière exclusive ou pas, ses propres enfants ou d'autres. L'acte peut s'accompagner de violences sous diverses formes avec pénétration ou non.

Cette catégorie correspond à l'ancien attentat à la pudeur ou au viol.

E65.4 sadisme sexuel

"Préférence pour une activité sexuelle qui implique -douleur, humiliation ou asservissement."

Le sadisme est bien ce qui fait problème pour notre propos. Tel qu'il est ici défini, il exclut nombre d'attentats à la pudeur et de viols dans la mesure ou ceux-ci ne s'accompagnent pas forcément de plaisir sexuel lié à la souffrance de la victime.

Ainsi, la compulsion au viol que nous connaissons bien en
milieu judiciaire qui se manifeste soit par épisodes soit par des actes répétitifs commis de loin en loin, est ignorée par la psychiatrie.

III. LES DONNÉES ACTUELLES DE LA CLINIQUE ET DE LA THÉRAPEUTIQUE

3.1 La pathologie : reperes principaux

3.1.1 LES AUTEURS D'INFRACTIONS SEXUELLES: QUI SONT-ILS ?

On peut les définir de plusieurs façons

- par un comportement : séduction d'enfants, exhibitionnisme, viol d'adulte ou d'enfant, etc...

- par des symptômes liés à un comportement : difficultés de relations avec les femmes adultes, angoisses, tendances agressives, fantasmes répétés de scènes sexuelles, etc..

- par une personnalité : on entend par personnalité le fonctionnement d'ensemble de la vie psychique incluant les conflits intérieurs, la culpabilité ou l'absence de culpabilité, les
peurs, les préférences sexuelles, l'intelligence, etc...

Les faits délinquants concernent des comportements réprouvés par une morale qui fait l'objet d'un consensus social se traduisant par une Loi : outrage public à la pudeur tel que l'exhibitionnisme, attentat à la pudeur comportant un certain degré de violence physique, viol lorsqu'il y a pénétration par violence, surprise ou autorité sur la personne, pédophilie incluant l'inceste.

La réprobation dépend d'un modèle culturel et peut changer avec les époques ; des faits réprouvés par la morale ne sont pas forcément délinquants.

Le comportement -ou le délit- ne saurait définir une personne.

Qu'est-ce qu'un pédophile ? un sujet séduisant des enfants pubères de 12 à 15 ans ou un violeur de très jeunes enfants de moins de 6 ans ?

Qu'est-ce qu'un violeur ? violeur d'enfant ? violeur de femme adulte ? de jeunes gens ? violeur solitaire ou en groupe ?

Et pour le même acte, la personnalité de l'auteur peut être très différente.

On voit que lorsque l'on se place dans la perspective d'une compréhension de ce qui se passe, il faut parler d'auteurs de délits sexuels, en référence à une personnalité, et non pas de délinquants sexuels caractérisés uniquement par leurs actes.

La référence à une norme.

En ce cas, quels sont les critères permettant d'apprécier une personnalité ? Si les médecins, les psychiatres sont hostiles à la référence à une norme, qui enfermerait l'individu dans un tissu de comportements empêchant toute évolution individuelle et sociale, ils se réfèrent tous implicitement à une Loi d'organisation du milieu vivant. On dit souvent par exemple que la psychanalyse conduit à verbaliser ses désirs, en particulier ceux demeurés bloqués dans l'inconscient, en oubliant d'ajouter qu'elle fait une différence fondamentale entre le fantasme et le passage à l'acte.

D'autre part elle répète inlassablement que la Loi de référence nécessaire à l'organisation psychique est l'interdit de l'inceste.

Accepter que le désir ne puisse se satisfaire à ce niveau, c'est accepter la différence des générations, c'est accepter les limitations imposées par la réalité, c'est accepter que l'autre existe pour lui-même, hors de soi.

Ce qui veut dire, en d'autres termes, et pour notre sujet, que l'activité sexuelle pleinement mature respecte l'existence de l'autre pour satisfaire ses propres désirs.

Les auteurs d'infractions sexuelles sont-ils des malades ?

Oui, répondent les uns et, en ce cas, comment peut-on les
considérer comme responsables de leurs actes ?

Non, répondent les autres ; ce sont des pervers qui font
sciemment du mal, à la poursuite de leur unique plaisir.

Ce à quoi on peut objecter: d'où tiennent-ils donc ce plaisir en dehors des normes ? Il faut bien qu'il y ait un
trouble quelque part.

D'où la notion, à côté de la grande maladie mentale -délire ou schizophrénie - qui entraîne effectivement l'irresponsabilité des actes, de "trouble de la personnalité" qui concerne seulement un secteur de fonctionnement psychologique, que nous allons essayer de définir.

Le trouble est la conséquence d'une série de mauvaises expériences, vécues dans la toute petite enfance, au cours de laquelle une excitation violente (provoquée par un fort rapprochement avec la mère ou au contraire par un brusque vide), n'a pas pu prendre un sens et s'intégrer dans le développement normal de l'enfant.

L'excitation, dépourvue de sens relationnel, est analogue à un vide, à un néant, et demeure hors-psychisme, hors construction du sujet, comme une charge explosive prête à éclater mais reliée à rien, mise de côté, comme oubliée et que le sujet ne veut même pas voir car elle provoque la terreur, l'angoisse du néant.

C'est seulement plus tard, sous l'effet d'autres évènements, parmi lesquels il faut compter les conduites sexuelles subies (au moins dans un tiers des cas), que les conduites sexuelles façonnées par lesdits évènements vont servir de décharges à l'excitation en réserve en apaisant l'a terreur.
Ainsi naissent les comportements sexuels déviants ; on comprend, de par les conditions dans lesquelles l'excitation s'est créée, qu'il n'y ait pas de communication, d'empathie avec la victime, puisque rien n'a de sens hormis la décharge, et c'est ce qui rend ces actes si terrifiants, si monstrueux.

La diversité des personnalités

Nous avons défini le "noyau dur" permettant de comprendre le passage à l'acte. Ce noyau s'inscrit dans un contexte de personnalité variable, qui a été rappelé à l'une des réunions du groupe de travail

- sujets très carencés sur le plan affectif, dont le psychisme est peu organisé, avec parfois une débilité intellectuelle : le passage à l'acte sera souvent de l'ordre de la violence.

- sujets fragiles dont le sentiment d'identité est mal assuré, qu'on regroupe généralement sous le terme "d'états limites ou borderlines “, violence, besoin impératif de séduction, hyperexcitation sexuelle sont des réactions fréquentes, du moins à certains moments difficiles d leur vie, mais ils peuvent également commettre des meurtres dans le cadre d'une scène de violence sexuelle.

- sujets beaucoup plus stables, intelligents, bien organisés, souvent de mauvaise foi. Ce sont ceux-là qu'on appelle généralement des pervers. Ils agissent avant tout par séduction et peuvent commettre un nombre incroyable d'actes. On trouve parmi eux beaucoup de pédophiles, quelques pères incestueux ou des sujets ayant certaines pratiques d'agressions de femmes sans aller jusqu'au viol. Ceux-là commettent rarement des meurtres.

Tuer pour le plaisir est un acte beaucoup plus rare qu'on ne le croit généralement, voire exceptionnel.

3.1.2 - LE CONCEPT DE PERVERSION

3.1.2.1 On ne saurait établir une équivalence pure et simple entre délinquance sexuelle et perversion

En premier lieu parce que le concept même de perversion est porteur de théories héritées du passé qui ne sont plus acceptées par la communauté scientifique telles la perversion "est une constitution qui ne peut être modifiée" ou "est le fait de sujets atteints de dégénérescence".

On parle maintenant de champ pervers, en ce sens qu'il n'y a pas de sujet dont la personnalité est totalement perverse : il y a des patients psychotiques ou encore des patients dits "états-limites" ou borderlines" qui accomplissent des actes pervers ou psychopathiques (psychopathie dans le sens scientifique du terme).

Mais il est vrai qu'il est des sujets dont la pathologie est centrée autour d'une organisation perverse, même si certaines parties de leur personnalité sont saines. C'est une pathologie dont on comprend encore mal les mécanismes, dont le traitement est particulièrement difficile. De plus, ce sont des sujets qui n'ont pas conscience de leur pathologie,qui, au contraire se sentent souvent supérieurs aux autres. Il faut certaines circonstances, comme le rappel à la loi et l'incarcération, pour qu'ils soient accessibles à un échange qui peut se transformer en demande de traitement. De plus, la psychiatrie méconnaît le caractère pathologique de certains comportements comme le viol.

3.1.2.2 Les composantes du champ pervers

La connaissance des facteurs biologique, socio-éducatifs, familial, psychologique va permettre d'envisager des traitements divers et parfois complémentaires.

Le facteur biologique

En l'état actuel de nos connaissances, ce facteur est moins évident que ce que certains voudraient le faire croire. Certes la présence de testostérone est une condition nécessaire, même si elle n'est pas suffisante, pour que se manifestent le désir et l'activité sexuels. D'où la conclusion hâtive selon laquelle la perversion est un problème d'hyper-sexualité, ce que ne démontrent pas les nombreuses recherches faites dans ce sens, dont beaucoup sont contradictoires.

Une seule conclusion apparaît fiable : les anti-androgènes font disparaître ou atténuent les fantasmes pervers qui ont un caractère obsédant, dont certains sujets se plaignent ; ce qui est loin d'être le cas de tous les pervers et ce qui limite donc l'utilisation du médicament.

Il n'empêche que celui-ci est fort utile dans certains cas et qu'il peut être utilisé en association avec une psychothérapie ou toute autre thérapie.

Les facteurs socio-éducatifs

Ils jouent un rôle important surtout dans les cas de psychopathie (milieu désorganisé) où la déviance sexuelle épisodique est l'un des passages à l'acte parmi beaucoup d'autres.

Le facteur familial

La théorie systémique indique que le trouble, en particulier lorsqu'il s'agit de comportement incestueux, s'inscrit dans une dynamique familiale ; le traitement va donc concerner toute la famille réunie, ce qui, évidemment, pose certains problèmes lorsque le père incestueux est incarcéré.

La transmission généalogique de traumatismes et de certains modes de fonctionnement psychique est maintenant bien connue et peut donner lieu à des entretiens avec les membres de la famille.

Le facteur psychologique

Le facteur psychologique est évidemment présent dans tous les cas, soit comme contexte dans le cadre d'une personnalité pathologique, soit comme raison première du comportement.

Il s'agit alors de l'organisation psychique de l'élément pervers

a) à l'origine, une angoisse d'anéantissement, de mort imminente, acquise très tôt lors de perturbations des premiers mois de la vie, réactivées souvent plus tard par un ou des traumatismes en général de nature sexuelle.

b) des comportements défensifs pour fuir cette angoisse, qui organisent véritablement les comportements pervers :

- la mise en scène est le langage du sujet à composante
perverse : fi a besoin de voir, d'être vu, et d'agir pour exprimer quelque chose de lui qui lui est obscurément inaccessible.

- le besoin impératif de séduction que l'on constate en particulier chez les pédophiles.

- une excitation sexuelle quasi-permanente qui comble le vide : on retrouve là les fantasmes obsédants déjà évoqués et les
comportements dits d'hypersexualité avec recherche permanente de partenaires.

- l'intensité d'un plaisir de nature sexuelle est loin d'être évidente ; il s'agit bien plutôt d'un plaisir de satisfaction de l'ordre de la possession.

- la recherche de toute puissance par le viol : "plutôt infliger la mort que la subir".

- la régression infantile qu'on voit typiquement chez certains pères incestueux, la famille devenant un groupe d'enfants
sans loi auprès d'une mère.

- le sadomasochisme qui, dans sa forme typique, ne se voit guère en prison.

Bien entendu, ces comportements peuvent s'associer : le père incestueux pouvant agir par la séduction comme le pédophile, celui-ci pouvant être violeur et meurtrier d'enfants.
C'est au clinicien d'identifier les mécanismes de défense par rapport à l'angoisse.

c) dernière particularité de l'organisation perverse qui constitue un élément typique mais qui peut se voir dans d'autres modes de fonctionnement : le clivage du moi qui permet au sujet "pervers" de vivre à deux niveaux:
- celui de l'angoisse et ses comportements défensifs accompagnés précisément d'un déni de la réalité, du vide, de l'anéantissement,
- celui d'un sujet bien adapté à l'environnement, ce qui déroute l'idée habituelle qu'on a affaire à un monstre.

3.2 - Les techniques thérapeutiques : traitements médicamenteux et techniques psychothérapiques

"L'expérience clinique montre que les troubles graves du comportement amenant à des actes ou des conduites criminelles sont souvent symptomatiques de troubles extrêmement complexes de la personnalité" et qu'il serait simpliste d'envisager des thérapies propres et en réponse au seul symptôme qu'est le passage à l'acte criminel. "Au-delà de certaines ressemblances dues à l'infraction, les délinquants sexuels, comme les toxicomanes par ailleurs, présentent des personnalités et des profils très variés"(1)

L'impact thérapeutique va s'exercer de deux façons

- soit viser l'angoisse de base à l'origine des comportements défensifs,
- soit aider la personnalité des auteurs des infractions et plus spécialement la partie saine du "moi" à contenir les mouvements pulsionnels.

On dispose d'une palette de moyens connus qui peuvent être organisés en stratégies diverses selon des indications découlant de la connaissance de la personnalité des sujets à traiter.

Ces stratégies font appel à des fonctions thérapeutiques sur lesquelles l'équipe mettra l'accent selon l'organisation psychologique du patient :

- action de soutien de la personne,
- affirmation du sentiment d'identité,
- accès à l'inconscient,
- développement de la communication.

3.2.1 - LES FONCTIONS THÉRAPEUTIQUES

Action de soutien de la personne (aide au "Moi")

- effet de "pare-excitation": l'acceptation des règles de fonctionnement du cadre a un effet apaisant qui permet de substituer au passage à l'acte, la parole et la pensée.
- permanence d'un référent-soignant : ou permanence d'un “objet externe" selon la terminologie psychanalytique, effet d'un suivi régulier,
- aide à la maîtrise des mouvements intérieurs d'angoisse ou d'impulsion : éducation à l'utilisation des médicaments,
- socialisation: intégration dans le groupe - en même temps une fonction de repère, de soutien et de valorisation,
- apprentissages scolaires et culturels,
- aide à la gestion des formalités administratives et sociales.

Recherche de l'identité :

- régulation de la confiance en soi, entre toute puissance et nullité,
- découverte de la place de sujet d'une histoire personnelle et familiale au cours des entretiens, identifications multiples aux soignants à travers les relations du groupe soignants-soignés,
- apprentissage de l'auto-évaluation : groupes de paroles, ateliers, synthèses,
- acceptation des limites : confrontation aux frustrations par la vie en groupe,
- découverte du "plaisir du fonctionnement" : prise de conscience d'une vie intérieure, découverte de soi.

Accès à l'inconscient :

- mise en évidence des cauchemars, des rêves, des phobies,
- expression de la vie fantasmatique : ateliers d'expression, psychodrame, etc..
- travail de liaison, au cours des entretiens entre fantasmes, souvenirs, évènements vécus, évènements actuels, rêves...
- découverte des limites dedans-dehors par l'analyse de ce qui vient de soi et ce qui est attribué aux autres et à l'environnement.

Développement de la communication et analyse de la relation transfert/contre-transfert :

- développement de l'empathie : jeux de rôles - psychodrame -
groupe de paroles,
- partage émotionnel : fonction délicate nécessitant un cadre
rigoureux,
- élaboration des contenus psychiques : en particulier à partir de l'acceptation du processus de séparation,
- confrontation au déni: exige une grande vigilance de la part
des soignants - recherche permanente de l'authenticité.

Toutefois certaines méthodes efficaces ne sont utilisées à l'heure actuelle que dans le cadre de projets novateurs. Rappelons, de plus, qu'il s'agit d'une pathologie réputée rebelle à la thérapeutique. Il y a donc un travail d'information et de formation à réaliser auprès des équipes.

3.2.2 - LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

La prescription d'anti-androgèmes, associée à un soutien médico-psychologique, peut être efficace dans un
certain nombre de cas répondant à des indications qu'il reste à préciser (avec une recherche en cours à ce sujet, cf. infra). A titre indicatif, les auteurs nord-américains estiment, avec un recul de dix ans, que la prescription d’anti-androgènes a été utilisée chez 10 % des sujets acceptant ou demandant un suivi médico-psychologique.

En avril 1992, le directeur de l'administration pé demandait à l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) son avis sur les conditions de traitement par des substances anti-androgènes, tels l'acétate de cyprotérone et la tryptorline, et suggérait une saisine du Comité national d'éthique sur la prescription de ce traitement en détention.

L’IGAS saisissait aussitôt le Comité Consultatif d'Éthique (CCNE) en ces termes : "des détenus condamnés pour crimes ou délits de caractère sexuel et chez lesquels le risque de récidives graves est important, peuvent-ils faire l'objet, et dans quelles conditions, d'une prescription, de la part des médecins liés à l’établissement, de produits tels que le Décapeptyl ou l’Androcur dans le seul objectif d'inhiber leur libido".

Rappelons que la tryptorline et l'acétate de cyprotérone sont des molécules qui, par des mécanismes différents, sont susceptibles de diminuer l'appétence sexuelle (libido) de l'homme, de façon réversible.

Ces molécules ont des indications thérapeutiques nombreuses notamment dans le traitement de certains cancers (de la prostate ou mammaire), mais en France l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) n'a pas prévu l'indication qui nous préoccupe.

Précisons que contrairement au dictionnaire médical qui fait clairement mention des "paraphilies sexuelles" parmi les indications de ce type de médicaments, le Vidal les ignore et
Lorsque les médecins français les utilisent à cette fin, c'est en raison effets secondaires et non pour leurs indications premières.

Le 23 novembre 1994, après une étude très approfondie, le Comité Consultatif National d'Éthique transmettait ses conclusions à l'Inspection Générale des Affaires Sociales qui les rendait publiques en les diffusant lors de ses journées nationales le 7 décembre 1993.

Dans son rapport (cf. annexe 5), le CCNE insiste sur "la nécessité de recueillir un consentement éclairé et, éventuellement, d’envisager un consentement renouvelé".

"En résumé", dit-il, "les circonstances dans lesquelles se présente l'administration des produits considérés sont les
suivantes :

- les produits ne doivent être en aucune manière systématiquement administrés lors de l'incarcération,
- en cours de détention, ces produits ne sauraient être prescrits qu'à titre de traitement,
- c'est encore comme traitement que l'acétate de cyprotérone ou la tryptorline peuvent être administrés peu de temps avant la levée d'écrou,
- après la libération, les produits ne devraient, en règle générale, être maintenus que dans le cadre d'un protocole expérimental.“

De fait, si le CCNE condamne à juste titre l’administration systématique d'anti-androgènes lors de l'incarcération, il admet toutefois une telle prescription en détention, à titre de traitement, et plus précisément "peu de temps avant la levée d'écrou". Il n'est pas favorable à un essai thérapeutique en milieu carcéral.

Il faut cependant préciser que le délai d'action des anti-androgènes sur la libido est au minimum d'un mois et il doit être suivi de deux mois d'observation compte-tenu des variations de sensibilité et de tolérance individuelles. Le "peu de temps avant la levée d'écrou" se traduit, dans la pratique, par un délai d'environ trois mois avant la sortie.

Concernant la prescription d'anti-androgènes après l’incarcération, le CCNE a une position assez réservée qui n'est pas partagée par tous les membres du groupe de travail, du moins pour l'acétate de cyprotérone qui, en Allemagne, est
prescrite pour le traitement des paraphilies sexuelles depuis plus de vingt ans. Par contre, si la réversibilité à moyen terme (3 à 5 ans) des effets biologiques de la tryptorline est établie, une incertitude demeure sur le long terme (+ 10 ans) et sur la nature exacte de l'effet psychotrope, qui justifie pleinement l’essai thérapeutique préconisé par le CCNE.

C'est ainsi qu'un des membres du groupe de travail (2), a établi avec un groupe de psychiatres et d'endocrinologues un
protocole multicentrique de recherche sur les effets des agonistes de la LHRH (Tryptorline) sur le comportement sexuel d'une trentaine d'hommes. Cette recherche, suivie par l'INSERM pourrait déboucher sur une meilleure connaissance des effets du produit, et par conséquent, de ses indications.

"En l'état actuel, les anti-hormones ou anti-androgènes ne peuvent être considérés que comme des traitements symptomatiques... encote faudrait-il préciser de quel symptôme il s'agit", même si "dans l’ensemble les résultats paraissent favorables, en particulier lorsque les personnes bénéficient d'un soutien psychiatrique".(3)

3.2.3 - LES TECHNIQUES PSYCHOTHÉRAPIQUES

3.2.3.1. Les principes généraux des techniques psychothérapiques

La réactualisation d'expériences traumatisantes du passé avec tout ce qu'elle comporte de souffrance et d'émotion, a mauvaise presse auprès d'un public non averti : là ou l'homme de la rue préconise d'oublier le passé, le thérapeute invite le patient à reprendre à analyser les expériences traumatisantes.

Cette tendance rend suspecte la démarche psychothérapique auprès de personnes qui n'ont pas les mêmes raisons que les
patients d'essayer de savoir "ce qui s'est passé pour qu'ils soient ainsi".

C'est pourquoi, un essai de définition (4) de ce qu'est la psychothérapie s'impose.

- Le suivi psychothérapique repose sur des entretiens rapprochés définis de façon précise et faisant l'objet d'un contrat entre thérapeute et patient :
- il s’agit d’un contrat volontaire entre un ou plusieurs patients et un ou plusieurs thérapeutes définis comme tels et dûment formés à cet effet.
- il s'agit d'une technique comportant un protocole relativement précis avec des impératifs et des limites.
- la méthode repose sur des bases théoriques relatives au développement initial de la personne, aux facteurs pathogènes, aux mécanismes mis en oeuvre par le traitement.
- la thérapie utilise des médiateurs comme la parole mais aussi l'expression gestuelle ou scénique ou corporelle ou encore le groupe ou la musique ou la vidéo.
- la thérapie suppose un parcours évolutif qui va de quelques jours (thérapies brèves) à quelques années :
- elle suppose des indications qui doivent être posées avec prudence et des contre-indications qui doivent être effectuées par des professionnels, en mesure d'apprécier les dangers,
- elle doit avoir comme finalités exclusives, d'une part le soulagement des troubles, d'autre part le développement personnel mais aussi l'autonomisation de la personne, son indépendance à terme par rapport au thérapeute.

Lorsque ces conditions ne sont pas réunies, on ne peut parler de psychothérapie proprement dite, mais seulement d'effets psychothérapeutiques dont il ne faut pas minimiser l'importance et qui constituent un appoint irremplaçable.

Les psychothérapies dont le développement correspond à la naissance de la psychanalyse au début du siècle, ont connu un essor important après la seconde guerre mondiale.

Il existe deux grands cadres de psychothérapie

- psychothérapie dite de soutien qui s'adresse à la partie consciente de la personnalité du sujet en l'aidant à maîtriser ses pulsions. C'est en somme les mêmes conditions que le suivi psychiatrique, mais plus formalisées avec des entretiens plus fréquents.

- psychothérapie visant à atteindre les processus inconscients à l'origine des passages à l'acte pulsionnels. C'est une entreprise beaucoup plus difficile exigeant des moyens plus importants. La difficulté de la pathologie à traiter, reconnue par les grands spécialistes, les pièges rencontrés tout au long de la thérapie dans la relation thérapeute-patient, que la technicité ne suffit pas à déjouer, rendent peu crédible l'application pure et simple de la cure psychanalytique telle qu'elle est codifiée pour d'autres pathologies.

Dans tous les cas, il existe une rupture : rupture avec des habitudes antérieures, avec des réactions répétitives, avec une certaine image de soi et de l'environnement, avec une vision "aménagée" du passé, avec des images parentales idéalisées, etc...

Cette rupture est inévitablement déstabilisante et s'accompagne de signes pouvant inquiéter l'entourage :
modification du caractère, des comportements.

Elle génère fréquemment une fixation sur l'image rassurante du thérapeute fortement idéalisée. Ce travail de rupture ou de déconstruction.de l'univers antérieurement perçu doit être suivi normalement d’une période de reconstruction sur de nouvelles bases avec liquidation du rapport de dépendance au thérapeute

La psychothérapie réussie doit conjuguer la diminution des symptômes, la disparition des séquences douloureuses, répétitives et l'autonomisation du sujet.

La réussite ne va pas de soi et dépend largement de l'état initial de la personne traitée, du choix judicieux de la
technique et de la qualité du thérapeute.

3.2.3.2 - Un choix de techniques

Aucun traitement n'est spécifique à la pathologie étudiée, excepté le traitement par les anti-hormones. C'est que l'acte ne constitue pas la maladie en soi, mais est le résultat d'un trouble portant sur l'ensemble de la personnalité. C'est cette connaissance globale qu'il convient d'avoir pour utiliser tel ou tel traitement.

* Le suivi psychiatrique simple sous forme de consultations espacées de 15 jours ou 1 mois, mais régulières et pendant un très long temps, garde toute son importance. Prenant en compte la personnalité globale du patient, le psychiatre représente pour celui-ci un repère, un soutien, une aide pour gérer sa vie, dont la valeur ne doit pas être sous-estimée.

* Diverses techniques de groupe :

- les groupes de parole sont utilisés de façon courante, ils ont été formalisés sous forme de psychothérapie de groupe adaptée aux auteurs de délits sexuels notamment par Eva Hedlund en Suède et par le SMPR de Varces,

- les techniques particulières utilisant divers modes d'approche : relaxation -sport de combat (Hellbrun à Strasbourg) - hypnose - psychodrame (Varces) - jeux de rôles etc ... »

- les thérapies systémiques ou les thérapies familiales sont
plus difficiles à adapter en milieu carcéral dans la mesure ou
l'intervention se fait auprès de l'ensemble du groupe familial,

- les techniques comportementalistes fondées sur le cognitivisme et le comportementalisme sont très prisées aux Etats Unis et au Canada, où elles ont été mises au point à partir de théories établies en contrepoint de la psychanalyse.

Elles reposent sur une bonne connaissance des processus conscients et des comportements. Elles ont une visée de rééducation -n attirant l'attention du patient sur les moyens de contrôler les comportements déviants ou, mieux, d'éviter des situations pouvant induire de tels comportements. La référence à une norme est explicite. -)es techniques de déconditionnement sont également utilisées en liant sensation désagréable (décharge électrique) et fantasme "pervers".

Se voulant pragmatiques, ces approches ne sont pas sans poser des problèmes. Séduisantes par la facilité de leur enseignement, leur efficacité réelle à long terme, par rapport à d'autres démarches, reste à démontrer.

Il s'agit par ailleurs d'une autre culture, comme le signale le rapport de VIGAS (RE67 92162), sur l'institut Pinel (qui faisait suite à un voyage au Canada regroupant un certain nombre de psychiatres français) qui aboutissait aux mêmes conclusions: "Les unités d'expertise“ telles que conçues à Pinel, apparaissent difficilement réalisables en France.... Ce voyage à l'Institut Pinel de Montréal, par l'expérience particulière du Québec qu'il a permis de connaître, devrait maintenant servir de point de départ à une réflexion sur la prise en charge globale des détenus malades mentaux en France et non pas à la demande de création d'un institut tel que Pinel." La réflexion est, d'une part, désormais largement engagée et il existe, d'autre part, de nombreux moyens qui sont déjà utilisés et peuvent être développés en France pour le traitement des auteurs de crimes et délits sexuels.

Toutefois, il est possible de s'inspirer de ces techniques comportementalistes pour la reconnaissance avec le sujet des situations à risques qu'il devra apprendre à éviter.

- Les ateliers thérapeutiques sont bien connus de la psychiatrie, ils sont de deux types :

- les ateliers socio-thérapiques,

- les ateliers d'expression.

L'objectif de ces ateliers est multiple : apprentissage des activités sociales, maîtrise des situations de conflit, échanges avec les autres et développement de l'empathie, appréciation de ses propres capacités etc... De tels ateliers ne sont pas réservés aux auteurs de délits sexuels, ce qui évite la ségrégation ; il en existe dans chacun des SMPR.

Les ateliers d'expression sont parmi les techniques les plus propices à faire émerger les problèmes de fond.

3.2.3.3. L'accès à un niveau très archaïque

Du fait de leur organisation psychique (en particulier le clivage du "moi"), les auteurs de délits sexuels expriment difficilement les éléments de peur profonde qui sont enfouis en eux et qui déclenchent le passage à l'acte.

Le mécanisme est typique chez les violeurs qui voient d'abord en face d'eux une femme dangereuse, parce qu'ils sont dans un état psychique proche du rêve éveillé, avant de recourir à la toute puissance du viol, parfois suivi de meurtre. C'est pour cette raison qu'on les entend dire parfois que c'est la femme qui les a d'abord approchés (en dehors bien entendu, de ceux qui invoquent cette situation dans un pur système conscient de défense).

De même, ceux qui s'en prennent à un enfant peuvent le faire parce qu'ils revoient à travers lui leur propre image insupportable d'en tant fragile et dépendant (on sait bien que ceux qui battent leurs enfants jusqu'à la mort ont été eux-mêmes des enfants battus).

Ces zones obscures où se déroulent de tels processus ne sont pas faciles à aborder. Eva Hedlund constate que les groupes de parc, le ont tendance à s'en tenir au superficiel et qu'il faut une technique active pour faire émerger les problèmes de fond.

Alice MILLER, dans son livre "C'est pour ton bien. Racines de
la violence dans l'éducation de l'enfant", écrivait en 1980 :

"on pourrait par exemple, sans lourdes charges financières permettre aux détenus de peindre ou de faire de la sculpture en groupe. Ils auraient ainsi éventuellement une chance d'exprimer de façon créative les aspects les plus cachés de leur passé le plus ancien, les mauvais traitements endurés et les sentiments de haine refoulés, ce qui réduirait sans doute le besoin de remettre en scène ce passé et d'en tenter une brutale abréaction".

On peut profiter de la propension à projeter au dehors leurs propres problèmes pour faire un travail thérapeutique utilisant des moyens d'expression tels que dessin, peinture, terre cuite, mais aussi danse, yoga, théâtre et certains sports, etc.... à la condition que ces créations ou actions soient analysées, discutées avec le sujet, pour faire émerger les processus profonds à l'origine des passages à l'acte.

De plus, l'activité en groupe et la référence au groupe représentent un soutien à la partie de la personnalité capable de contenir les mouvements pulsionnels.

La conception d'un atelier thérapeutique d'expression répond, à notre sens à la pathologie des auteurs d'infractions sexuelles, mais également à quelques aspects du fonctionnement mental d'autres pathologies. Savoir s'il faut mêler les pathologies pour éviter spécifiquement les modes d'interventions thérapeutiques, dépend des conceptions des praticiens tout autant que des possibilités concrètes locales.

Dans tous les cas, il faut, pour ce faire, toute la rigueur d'un cadre thérapeutique dont les éléments sont définis.

3.3. - Les conditions de mise en oeuvre de psychothérapie adaptée et la nécessité d'un cadre thérapeutique

Nous avons vu que parmi les auteurs d'infraction sexuelle, on trouve des sujets intelligents, bien organisés, dont la pathologie est centrée autour d'une organisation perverse.

Jusqu'ici, la psychiatrie a abordé la clinique de la perversion en doutant des possibilités thérapeutiques.

Le Dr BALIER, se fondant sur son expérience au SMPR de GRENOBLE-VARCES, considère qu'un travail thérapeutique à long terme, dans un cadre bien défini, peut être entrepris en milieu carcéral

il propose un cadre thérapeutique exigeant réalisé en service médico-psychologique régional. Toutefois ce modèle peut être transposé dans d'autres établissements non pourvus de SMPR, dès lors qu'une équipe de secteur pluri-disciplinaire, bien formée à cet approche, peut intervenir en respectant les mêmes conditions d'exercice.

Il n'y a pas de thérapeutique possible sans un cadre parfaitement défini où soignants et patients occupent des places assignées. C'est de cette façon que les mouvements affectifs entre les personnes pourront être compris comme s'adressant non aux personnes réelles mais à ce qu'elles représentent par rapport au passé vécu par le patient : figurations parentales dans leurs diverses
configurations

mant des affects ambivalents, d'amour et d'agressivité.
Toutefois, les soignants à la différence du cabinet de l'analyste, ne sont pas seulement des objets de représentation pour le patient;
inscrits dans la réalité quotidienne, ils évitent ainsi aux patients une confusion des limites entre ce qui est vécu intérieurement, à certains moments façon quasi-hallucinatoire, et la réalité externe.

Le cadre est constitué par tous les moyens thérapeutiques d~

nis dans les lieux du SMPR et rythmé par des horaires :
distribution de médicaments, petits soins, activités d'ateliers manuels ou d'expression, bibliothèque, entretiens, synthèse, mise à jour de dossiers réunions avec le groupe des patients de l'unité d'hospitalisation, réunions d'équipe, relaxation, psychodrame, accueil des entrants, groupes de paroles spécifiques, apprentissages scolaires, servi social, activités de loisirs, activités sportives, etc...

L'abord psychologique individuel se pratique sous forme d'entretiens répétés obéissant là aussi à des règles strictes prenant en compte l'ensemble du fonctionnement de l'équipe soignante ; c'est dire que l'utilisation de la psychothérapie classique (entretiens confidentiels avec une seule personne selon un rythme d'une, deux ou trois fois par semaine) est à repenser compte tenu de la pathologie particulière, responsable du recours répété au passage à l'acte (C’està-dire à la mise hors-psychisme d'une charge d'excitation).

En effet: "hors-psychisme" cela veut dire mis de côté, dénié.
Et le déni a de telles puissances et de tels masques qu'il est impossible à un thérapeute seul, fut-il très compétent - (ce n'est pas cela qui est en cause) - de ne, pas en être le complice inconscient à certains moments.

Mais l'on ne peut prétendre approcher cette pathologie et tenter de la traiter sans, corrélativement, engager des moyens humains suffisants et spécialisés.

La tendance naturelle du patient est de transformer l'entretien avec le thérapeute en secret partagé pour créer une exception en sa faveur, mettre les autres thérapeutes à l'écart et engendrer ainsi un clivage dans l'équipe.

Or "déni" et "clivage", intra-psychique et inter-relationnel, sont deux symptômes majeurs de cette pathologie.

La règle fondamentale instaurée au SMPR de GRENOBLE VARCES est celle-ci : trois soignants, dont un médecin ou un psychologue, ont des entretiens répétés chacun de leur côté avec un même patient ; parfois ils le voient à deux et même à trois, en particulier lors d'une synthèse faite régulièrement tous les deux mois avec le patient. Ainsi fait-on le point sur l'évolution.

il faut savoir que, pour que les entretiens parviennent à un niveau profond, ce qui est évidemment le but quand on traite une grande pathologie aux conséquences lourdes, le patient inévitablement s'empare d'une partie du thérapeute qui, à son insu, "fait alliance" avec lui. Il faut donc écrire, dans le dossier médical, tout ce qui se dit au cours des entretiens et ce que l'on a ressenti ; et le transmettre aux autres co-thérapeutes. La confidentialité n'a de sens que par rapport à ce qui est en dehors du cadre thérapeutique. Et c'est grâce à la communication entre co-thérapeutes que chacun peut se déprendre de la partie de soi qui s'est trouvée clivée dans la partie pathologique du patient.

Le processus de séparation est en soi thérapeutique, puisqu'il est la répétition de la nécessaire séparation que doit réaliser l'enfant d'avec sa mère, afin d'acquérir son identité.

Ainsi, le parcours thérapeutique va de la confusion d'identité patient/thérapeute à la séparation, dans un mouvement de refus de la séduction, séparation nécessaire à un fonctionnement psychique personnel et à l'abandon d'une exigence de possession d'autrui.

(1) Pr J.-M. ELCHARDUS (rapport de la 20ème conférence de recherche criminologique - Conseil de l'Europe - 22 au 25.11.93).

IV. L'EVOLUTION AU SEIN DU DISPOSITIF REGLEMENTAIRE DE SANTE MENTALE EN MILIEU PENITENTIAIRE

4.1 L'abord psychiatrique dans un contexte judiciaire et pénitentiaire

il est clair que les soins médicaux apportés à des sujets incarcérés ou ayant affaire à la justice ont les mêmes objectifs que dans toute autre situation : à savoir l'amélioration de la santé de la personne. La loi du 18 janvier 1994 et ses textes d'application (décret 94-929 du 27 octobre 1994 relatif aux soins dispensés aux détenus par les établissements de santé assurant le service public hospitalier, à la protection sociale des détenus et à la situation des personnels infirmiers, des services déconcentrés de l'administration pénitentiaire et circulaire du 8 décembre 1994 relative à la prise en charge sanitaire des détenus et à leur protection sociale) le rappellent avec force.

Toutefois, si l'action psychiatrique vise sans conteste l'amélioration de la santé mentale de la personne traitée, elle ne peut, dans le domaine qui nous préoccupe, se limiter à un seul objectif individuel.

En effet, s'il convient de laisser au psychiatre sa pleine et entière responsabilité en matière d'éthique et de déontologie, il ne devra toutefois pas oublier que sa mission n'est pas réductible au seul individu mais comporte une dimension collective de santé publique, et qu'en conséquence, il doit mesurer l'impact que pourraient avoir des comportements destructeurs de tels patients, et notamment d'éventuelles rechutes. Il s'agit en outre d'une approche clinique qui prend en compte tant les traumatismes subis par les victimes que les troubles psychopathologiques transmis de génération en génération.

Pour être sans ambiguïté, si la finalité sociale est commune, il est impératif de distinguer les champs d'intervention judiciaire et psychiatrique.

Si une évidente collaboration entre les services pénitentiaires et psychiatriques est nécessaire afin d'apporter, comme à tout autre détenu, des soins aux auteurs de violences sexuelles lorsque cela est possible, le terme d'articulation permet de respecter la nature propre aux deux services, de définir leurs rapports et de respecter les règles d'éthiques inhérentes aux droits de la personne. En ce sens, la circulaire d'application de la loi du 18 janvier comprend un guide méthodologique précieux pour chacune des parties.

La confrontation à la justice pour l'acte commis et prouvé est chose nécessaire pour lever le déni et contraindre le mis en cause à s'interroger sur son propre fonctionnement. Le psychiatre est là pour aider le sujet dans cette réflexion. Mais il ne faut pas se méprendre sur les missions respectives du judiciaire et du sanitaire. La justice s'efforce de faire émerger la vérité et de prouver la faute dans le double souci de réparation et de sanction. Le médecin a le devoir de comprendre l'origine du trouble pour le mieux traiter dans le but essentiel de soulager la souffrance de l'intéressé.

Le jugement lui-même, avec ses règles, son rituel, son décorum, en même temps qu'il détermine la juste mesure de l'acte, réintègre l'auteur dans son histoire et dans l'environnement social. Il est vrai, a contrario, que bien des sujets se sentent dépassés et ne se reconnaissent pas dans ce qui se dit d'eux.

Après le jugement, (qui contribue par conséquent à réduire le déni), tout semble fait pour réorganiser le déni : le soulagement, propre à rejeter la faute jugée dans le passé, le sentiment de payer une dette par la sanction et ainsi d'effacer l'acte, l'absence de relance de la réflexion psychologique qui en est responsable.

Oublier et bien se tenir, tel est le message saisi au vol par l'intéressé, pour lequel la "bonne conduite" est récompensée par une remise de peine. Le déni enfouit le noyau pathologique qui est responsable et le risque de répétition en est d'autant plus grand. La logique médicale veut qu'au contraire le sujet ne cesse d'être confronté à ce noyau pathologique. Reste que l'on ne peut contraindre un patient à se faire soigner. La persuasion aboutit trop souvent à une acceptation de surface. C'est la présence, la qualité de contact du thérapeute d'où est exclue toute naïveté, qui sont les meilleurs garants.

Il va de soi que l'éthique médicale doit être préservée et que le médecin traitant et plus largement l'équipe médicale doit bien sr respecter la confidentialité des entretiens qui les lie à leur patient. Chacun restant dans son rôle, instance médicale et instance judiciaire pourraient alors convenir, avec le sujet, d'un suivi régulier, en prison et hors de la prison, avec des évaluations périodiques sur l'évolution de la personne faites tant par les personnels pénitentiaires que par un expert spécialisé ou un collège d'experts spécialisés, au moins dans les cas graves, pour éclairer le magistrat auquel revient le pouvoir de décision.

4.2 Le renforcement du dispositif médico-psychologique

La réforme relative à l'organisation des soins en milieu pénitentiaire, concrétisée par la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale et son décret d'application du 27 novembre 1994, vise à permettre une amélioration de la couverture de soins médico-psychologiques sur l'ensemble du territoire.

L'organisation de la prise en charge de la santé mentale en milieu carcéral impliquera désormais :

- parmi les 800 secteurs de psychiatrie générale, une centaine d'entre eux pourra assurer les missions de prévention, diagnostic et soins courants dans le ou les établissements pénitentiaires situés sur leur territoire géographique,

- les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire, créés dans chaque région pénitentiaire (9 régions plus une mission d'outre mer) et dont le pivot est le service médico-psychologique régional (SMPR).

Le SMPR assure les soins courants au bénéfice des détenus de son établissement d'implantation, constitue le lieu d'accueil pour des soins plus intensifs pour les détenus de l'ensemble des établissements pénitentiaires de son secteur y compris ceux dans lesquels les soins ont été confiés à des sociétés privées (programme 13000). Le SMPR a en outre un rôle d'impulsion et de coordination des prestations de santé mentale du secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire.

- les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile quand l'âge de
la population détenue, à prendre en charge, le justifie.

Ainsi, il est prévu à échéance de trois ans :

- le renforcement, au titre de leur activité de secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire, des vingt SMPR existants, (seize d'entre eux sont implantés en Maison d'arrêt : Bordeaux-Gradignan, Bois d'Arcy, Dijon, Fleury-Mérogis, Fresnes, Grenoble-Varces, Loos-lès-1-ille, Lyon, MarseilleBaumettes, Metz, Nice, Paris-la-Santé, Poitiers,Rennes, Rouen, Strasbourg, Toulouse et trois en Centre Pénitentiaire comprenant un centre de détention : Nantes, Perpignan, La Réunion),

- la création de six SMPR sufflémentaires, quatre en métropole (MA Amiens, MA Caen, CP Chateauroux, MA
Chalons sur-Marne) et deux dans les DOM (Ducos en Guadeloupe et Baie-Mahaut en Martinique) (texte à compléter)

Dernière mise à jour : vendredi 21 septembre 2001 14:11:38 Dr Jean-Michel Thurin