INTRODUCTION

Les données de la littérature sur la prévention du suicide sont abondantes pour la prévention primaire et la prévention tertiaire mais pauvres pour la prévention secondaire. Cela tient au fait que les premières manifestations de la crise suicidaire sont difficiles à cerner : ses aspects sont très variables, les troubles sont parfois inapparents, lorsqu'ils existent ils se manifestent par des signes peu spécifiques et permettent peu de prévoir si la crise va évoluer vers une rémission spontanée ou vers une tentative de suicide ou d'autres passages à l'acte. Il n'y a pas un consensus international sur ses critères de définition.

Pourtant il est essentiel de repérer une telle crise suicidaire car elle justifie une prise en charge et constitue un moment fécond où une action thérapeutique est possible.

C'est pourquoi la Fédération Française de Psychiatrie a estimé qu'il serait utile d'organiser une conférence de consensus sur ce sujet. La principale difficulté est venue de cette pauvreté des données.

Les recommandations qui suivent correspondent à " l'état de l'art " actuel. Elles ne sont ni complètes ni parfaites. Elles auront certainement à être revisitées lorsque les connaissances auront progressé.

Leur objectif est de permettre l’amélioration du repérage, et par là même l’organisation d’une prise en charge susceptible d’éviter ou de limiter la fréquence des passages à l’acte.

Nous les présenterons en distinguant, chaque fois que cela est possible, les données de la littérature sous la rubrique " constatations " et les " recommandations " qui peuvent en découler. Les niveaux de preuve sont rarement de niveau A, dans la mesure où les études portent sur des populations ciblées ou à risque, sans groupe témoin, ou au contraire se réfèrent à des études en population générale de type sondage et purement descriptif.

I - La crise suicidaire : définition

Il s’agit d’une crise psychique dont le risque majeur est le suicide.

Comme toute crise, elle constitue un moment d’échappement où la personne présente un état d’insuffisance de ses moyens de défense, de vulnérabilité, la mettant en situation de souffrance pas toujours apparente et de rupture.

Elle peut être représentée comme la trajectoire qui va du sentiment péjoratif d’être en situation d’échec à l’impossibilité d’échapper à cette impasse, avec élaboration d’idées suicidaires de plus en plus prégnantes et envahissantes jusqu’à l’éventuel passage à l’acte qui ne représente qu’une des sorties possibles de la crise, mais lui confère sa gravité.

Elle est un état réversible temporaire, non classé nosographiquement, correspondant à une rupture d’équilibre relationnel du sujet avec lui-même et son environnement, la tentative de suicide en étant une des manifestations possibles. Ce n’est pas un cadre nosographique simple mais un ensemble sémiologique variable en fonction des sujets, des pathologies associées, des facteurs de risque et des conditions d’observation.

Elle est difficile à identifier. À tel point que beaucoup de sujets qui font une tentative de suicide consultent un médecin et parfois un psychiatre dans les jours qui précèdent leur tentative sans que le diagnostic soit porté. L’identifier permet de créer un espace de prévention et d’intervention.

Si le recours au médecin apparaît devoir être systématique, ce n’est pas la solution à tout. Le médecin est là pour faire le diagnostic et déterminer une stratégie thérapeutique, ce qui implique son investissement, mais une partie de son action thérapeutique et quelquefois la possibilité même de cette action dépendent de l’entourage qui est le premier témoin des manifestations d’une crise en développement.

II - Comment des non-professionnels peuvent-ils repérer une crise suicidaire et quelle première attitude adopter ?

Il n’existe pas dans la littérature de critères diagnostiques de la crise suicidaire. Des études cas-contrôle à partir d’autopsies psychologiques, le suivi de patients et les critères retrouvés dans les différentes contributions des experts font apparaître que le repérage de la crise suicidaire s’appuie sur 3 types de signes :

- Au premier rang, les manifestations les plus évidentes sont les expressions d’idées et d’intentions suicidaires. La personne en crise va verbaliser certains messages directs ou indirects " je veux mourir ", " je n’en peux plus, je voudrais partir, disparaître ", à travers des textes ou des dessins, à prendre absolument en compte.

- Au deuxième rang, se trouvent des manifestations de crise psychique. La personne peut éprouver des malaises divers : fatigue, anxiété, tristesse, irritabilité et agressivité, des troubles du sommeil, une perte du goût aux choses, un sentiment d’échec et d’inutilité, une mauvaise image de soi et un sentiment de dévalorisation, une impuissance à trouver des solutions à ses propres problèmes, des troubles de la mémoire, une perte d’appétit ou une boulimie, une rumination mentale, une appétence alcoolique et tabagique.

- Au troisième rang, se situe un contexte de vulnérabilité. La dépression, l’impulsivité (décision ou acte brutal, incontrôlable, qui écarte le reste, tendance à l’agir, démesure dans la réponse, non-contrôle de l’affectivité, réaction brute sans souplesse, sans élaboration), des affections psychiatriques déjà existantes, les facteurs de personnalité ainsi que l’alcoolisme et la toxicomanie y tiennent une place importante. Dans ce contexte, l’histoire familiale individuelle, des événements de vie douloureux (déplacement, perte d’un être cher, etc.) peuvent être des éléments de précipitation de la crise suicidaire.

À ce stade, l’entourage peut repérer des signes de souffrance psychique (visage fermé, inexpressif, regard triste, pleurs), de petits signes d’incohérence, un changement de la relation avec l’entourage, l’abandon d’activités, une consommation abusive et cumulée (alcool, psychotropes, tabac, drogue), un désinvestissement des activités habituelles, des prises de risque inconsidérées, un retrait par rapport aux marques d’affection et au contact physique, un isolement.

À un stade ultérieur, la crise peut s’exprimer par des comportements particulièrement préoccupants : le désespoir, une souffrance psychique intense, une réduction du sens des valeurs, le cynisme, un goût pour le morbide, la recherche soudaine d’armes à feu. Une accalmie suspecte, un comportement de départ sont des signes de très haut risque.

Les premiers signes que nous venons de décrire ne sont, dans leur majorité, ni spécifiques ni exceptionnels pris isolément. Ils peuvent être labiles. C’est leur regroupement, leur association ou leur survenue comme une rupture par rapport au comportement habituel qui doivent alerter l’entourage, le conduire à suspecter l’existence d’une crise suicidaire et à provoquer une investigation complémentaire par le médecin. L’approche de bienveillance, d’écoute, de dialogue et d’accompagnement de l’entourage est un élément essentiel pour l’engagement de cette prise en charge.

L’expression d’idées et d’intentions suicidaires est rare.

La crise psychique peut s’exprimer par des problèmes somatiques mal étiquetés, un isolement, des troubles de la communication et de l’apprentissage, une hyperactivité, une encoprésie, des blessures à répétition, des préoccupations exagérées pour la mort, une tendance à tenir la place de souffre-douleur par rapport aux autres.

Parmi les facteurs de vulnérabilité, on peut souligner l'isolement affectif, les bouleversements familiaux, l'entrée au collège, un contexte de maltraitance.

Les premières attitudes recommandées sont les suivantes : ne pas chercher à résoudre le problème seul, parler avec l’enfant sans que cela soit intrusif, signaler à la famille les signes repérés, les signaler aussi au médecin scolaire qui fera le lien avec le médecin généraliste et/ou le médecin spécialiste.

L’expression d’idées et d’intentions suicidaires était jadis jugée " banale " à l’adolescence. On s’accorde actuellement à les considérer comme un motif suffisant d’intervention et de prévention.

La crise psychique peut s’exprimer par un infléchissement des résultats scolaires, des conduites excessives et déviantes, une hyperactivité, une attirance pour la marginalité, des conduites ordaliques, des conduites d’anorexie et de boulimie, des prises de risque inconsidérées, une violence sur soi et sur autrui, des fugues et des prises de risque au niveau sexuel.

L’adolescence est une période de particulière vulnérabilité à laquelle peut se surajouter l’isolement affectif, les ruptures sentimentales et les échecs, notamment scolaires, les conflits d’autorité.

Les premières attitudes recommandées sont les suivantes : créer un climat d’empathie avec le jeune qui va permettre son accompagnement vers les professionnels de l’établissement (médecin, infirmière ou assistantes scolaires), la famille et le médecin traitant ; utiliser les réseaux spécialisés existants.

Les idées suicidaires peuvent être peu exprimées en dehors de la relation avec le médecin ou au contraire être très manifestes dans la famille.

Les manifestations de la crise psychique sont : l’ennui, le sentiment de perte de rôle, d’échec, d’injustice, de décalage et de perte d’investissement au travail, les difficultés relationnelles (y compris celles de couple), l’incapacité à supporter une hiérarchie, les arrêts de travail à répétition ou au contraire le surinvestissement au travail, les consultations répétées chez le médecin (douleur, sensation de fatigue).

Le contexte de vulnérabilité dépend beaucoup du statut conjugal, social et professionnel et peut être aggravé par un climat délétère, voire de harcèlement dans le travail. Parmi les autres facteurs, on trouve les toxicomanies, le sida, la violence ou l’atteinte narcissique et l’émigration.

Les premières attitudes recommandées sont les suivantes : l’entourage proche doit essayer d’établir un lien et une relation de confiance en adoptant une attitude de bienveillance, d’écoute, de dialogue et d’alliance qui favorisera le recours aux réseaux d’aide et au soin.

Les idées suicidaires sont rarement exprimées et lorsqu’elles le sont, elles ne doivent pas être banalisées par l’entourage.

Les manifestations de la crise psychique peuvent comporter une attitude de repli sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin et des gestes suicidaires. Une dépression quasiment constante avec idées suicidaires est souvent à tort minimisée par l’entourage.

Le contexte de vulnérabilité comporte de façon quasi constante une dépression, des maladies somatiques, notamment sources de handicap et de douleur, les conflits, le changement d’environnement. Un autre facteur est le veuvage pour les hommes.

Les premières attitudes recommandées sont les suivantes : être attentif à la possibilité d’une dépression, envisager une souffrance somatique et une maltraitance devant un changement comportemental.

Les idées suicidaires peuvent être exprimées ou à l’inverse totalement dissimulées.

La crise suicidaire est constituée d’une alternance de moments à haut risque et de moments d’accalmie, sur un fond de variabilité permanente. Certains signes peuvent marquer une aggravation du risque, qu’il peut être difficile de repérer parmi des signes déjà présents dus à la maladie : isolement, rupture des contacts habituels, réduction et abandon des activités, exacerbation de tous les signes de maladie.

Le contexte de vulnérabilité est la maladie, au sein de laquelle des événements d’allure insignifiante peuvent avoir un impact très important.

Les premières attitudes recommandées sont les suivantes : prendre contact avec le ou les thérapeutes habituels, s’assurer de la sécurité par rapport à des objets ou des médicaments dangereux.

Nous n’avons pas pu disposer de textes d’experts concernant les toxicomanies.

Concernant l’alcool :

Les idées suicidaires ne sont ni nécessairement conscientes, ni exprimées alors que le risque suicidaire peut être important et imprévisible.

L’alcoolisation a à la fois la valeur d’une conduite de protection et de facteur de risque ; l’abus et le dépassement d’une limite possible ou le jeu avec les limites et la prise de risque, l' impulsivité accrue et le manque de contrôle comportemental sont des signes d’alarme.

Le contexte de vulnérabilité est constitué par l’impulsivité, la perte de contrôle du comportement, la précocité de l’intoxication, la dépression, le chômage, les séparations et les maladies somatiques. Chez les femmes alcooliques, le désespoir, les séparations et les antécédents de traumatismes dans l’enfance sont associés à un risque suicidaire accru.

Les premières attitudes recommandées sont les suivantes : le risque suicidaire doit être recherché et prévenu chez l’ensemble des alcooliques, et encore davantage en cas de chômage, séparation et dépression.

Les idées suicidaires peuvent être exprimées par un geste symbolique.

Les troubles psychiques s’expriment au niveau des conduites (certaines d’héroïsme et de fuite en avant), de prises de risque (saut en mer), d’automutilation (lacération du poignet), de fugue-désertion, de mésusage chronique de l’alcool, de conduites toxicophiliques, de retards répétés à la prise de service, de négligences dans la vie quotidienne, d’attitudes caractérielles entraînant des sanctions répétées et du sentiment d’impuissance.

Le contexte de vulnérabilité comporte la fin de service, les affectations lointaines, l’alcoolisation aiguë contemporaine du passage à l’acte, le port permanent de l’arme, les événements de vie non spécifiques, les situations difficiles et à haut risque, l’existence d’un PTSD.

Les premières attitudes recommandées sont les suivantes : l’entourage non professionnel a une place importante dans le repérage des troubles suicidaires.

Les idées suicidaires peuvent apparaître dès le début de la détention.

Les signes d’appel sont les actes auto-agressifs (automutilation) et la demande de soins.

Les facteurs de risque contextuels sont la perte d’une situation professionnelle antérieure, l’entrée dans la prison, la période précédant le jugement, certains horaires.

Les premières attitudes recommandées sont les suivantes : une attention toute particulière pour les mineurs qui entrent en prison et les automutilations à répétition.

III - Comment reconnaître et évaluer la crise suicidaire en milieu sanitaire ?

Les épidémiologistes ont établi un certain nombre de corrélations qui peuvent apporter des critères d’évaluation. Ils utilisent les concepts de facteurs de risque, d’événements de vie (ces derniers étant une variété de facteur de risque) et de facteurs de protection.

1. Les facteurs de risque : l’usage qu’on peut faire de cette notion doit tenir compte du fait qu’un facteur de risque ne se situe pas au niveau de la causalité individuelle. Il est dans une relation de corrélation avec la survenue d’un phénomène mais n’en est pas forcément une cause. De plus il concerne une population. Par ailleurs, tous les auteurs estiment que la crise suicidaire doit être envisagée selon un modèle plurifactoriel. Enfin les différents facteurs sont en interaction les uns avec les autres. Il ne s’agit donc pas d’un modèle additif mesurant le risque final à partir d’une somme des différents facteurs de risque mais d’un modèle intégratif aboutissant au fait que l’impact de chacun d’eux dépend de la présence ou de l’absence d’autres éléments.

La recherche des facteurs de risque au cours du bilan psychologique d’un sujet en état de crise suicidaire peut apporter des informations de valeur mais à condition qu’elle soit faite dans le cadre d’une appréciation globale de l’ensemble du contexte psychopathologique.

On peut classer ces facteurs de risque en :

- facteurs primaires : les troubles psychiatriques, les antécédents personnels et familiaux de suicide, la communication d’une intention suicidaire ou une impulsivité ; ils sont en interaction, ont une valeur d’alerte importante au niveau individuel et surtout pourront être influencés par les traitements ;

- facteurs secondaires : les pertes parentales précoces, l’isolement social, le chômage, les difficultés financières et professionnelles, les événements de vie négatifs ; ils sont observables dans l’ensemble de la population et faiblement modifiables par la prise en charge et n’ont qu’une faible valeur prédictive en l’absence de facteurs primaires ;

- facteurs tertiaires : appartenant au sexe (masculin ), à l’âge (grand âge et jeune âge), à une période de vulnérabilité (phase prémenstruelle), ils ne peuvent être modifiés et n’ont de valeur prédictive qu’en présence de facteurs primaires et secondaires.

Des études contrôlées ont établi des corrélations qui autorisent des recommandations de grade A. Ces corrélations sont les suivantes :

Idées de suicide : 80 % des sujets qui font une tentative de suicide ou se suicident expriment de telles idées dans les mois qui précèdent. Le risque de passage à l’acte est évalué, chez l’adolescent à 1 % en l’absence d’idées suicidaires, à 14 % en cas d’idées occasionnelles et à 41 % en cas d’idées fréquentes. Mais la sévérité de ces idées de suicide n’est que faiblement corrélée avec le risque suicidaire. Elles donnent lieu à un plan pour la réalisation d’une tentative chez environ un tiers des sujets et parmi ceux-ci 70 % feront un passage à l’acte alors que seulement 25 % de ceux qui n’ont pas fait de plan en feront.

Les troubles psychiatriques sont des facteurs de risque connus. Il n’est pas utile ici d’y revenir. En revanche il faut insister sur :

- la fréquence des troubles subliminaires ;

- le fait que la coexistence de plusieurs troubles accroît le risque. L’association de deux troubles : troubles anxieux et troubles dépressifs ou même deux troubles subliminaires augmentent le nombre de tentatives. Lorsqu’il existe 3 diagnostics le risque est multiplié par 20.

L’impulsivité est un trait essentiel. Elle n’est pas un facteur spécifique mais elle facilite le passage à l’acte et tout particulièrement lorsqu’elle est associée à l’anxiété ou à la dépression.

Les facteurs de protection sont le support social et la prise en charge thérapeutique.

2. Les événements de vie (EV) : la notion courante est qu’il s’agit de changements extérieurs au sujet. Mais ils sont parfois interprétés autrement et considérés comme liés à la personnalité de sujets privilégiant l’expression agie plutôt que la mentalisation. Peu importe cette distinction pour notre propos. De nombreuses études ont établi un lien temporel entre de tels événements de vie et les tentatives de suicide. Cette liaison n’est pas considérée comme l’expression d’une causalité directe mais comme l’effet de facteurs prédisposants et précipitants.

Les résultats de ces recherches, permettant des recommandations de grade A, sont :

- les suicidants présentent 4 fois plus d’EV dans les 6 derniers mois que la population générale et 1,5 fois plus que les déprimés ne faisant pas de tentative de suicide. Un pic de fréquence est retrouvé dans le dernier mois précédant le geste qui concentre 1/3 des EV ;

- les EV prédisposants les plus étudiés sont les pertes précoces, la maltraitance dans l’enfance, les abus sexuels et les abus physiques. Ils correspondent aux facteurs de risque secondaires.

- les EV précipitants : plusieurs auteurs se sont intéressés à la semaine précédant la TS et ont constaté un nombre important de conflits interpersonnels (violences, hostilité, déceptions), et chez les adolescents des problèmes sentimentaux et des problèmes disciplinaires, soit avec les parents soit avec la justice, entraînant des sentiments d’injustice, de rejet, d’humiliation et des situations de tension chronique au sein de la famille.

Ces données épidémiologiques fournissent quelques critères pour l’appréciation du risque suicidaire chez un sujet en crise. Le poids de ces critères est à apprécier en tenant compte de l’ensemble du tableau clinique.

Il convient de reconnaître la crise et d’en apprécier la gravité.

A - La reconnaissance de la crise

Patient ayant des troubles psychiatriques (troubles anxio-dépressifs, troubles de la personnalité, conduites addictives, etc.).

Il peut s’agir d’une modification ou d’une aggravation récente des troubles, perçue par le patient ou son entourage.

Patient sans troubles psychiatriques préalables :

Chez un patient peu ou pas connu, l’attention peut être attirée par :

À partir de ces différents indices, le médecin doit se permettre d’adopter une démarche active et aborder la question du ressenti de la situation et des idées de suicide

Il ne faut pas hésiter à questionner le patient sur ses idées de suicide. Cette attitude, loin de renforcer le risque suicidaire, ne peut que favoriser l’expression des troubles, si l’entretien est fait dans un climat de confiance, avec tact et sans émettre de jugement de valeur, en sorte que le patient se sente reconnu dans sa souffrance.

Le praticien pourra alors :

Le diagnostic de crise suicidaire s’appuiera, au-delà de la présence éventuelle d’un syndrome dépressif franc ou d’une pathologie psychiatrique, sur :

- l’éventualité d’un syndrome présuicidaire de Ringel où un calme apparent et une attitude de retrait avec diminution de la réactivité émotionnelle et affective, de l’agressivité et des échanges inter-personnels, cachent un développement des fantasmes suicidaires.

Dans d’autres circonstances on peut se trouver confronté à des comportements passifs (refus alimentaire, refus de soin, syndrome de glissement) qui peuvent être qualifiés d’équivalents suicidaires.

On peut s’aider, pour passer en revue ces facteurs, de listes comme celle de l’OMS (2000) qui rassemble les plus significatifs.

B - Évaluation de la dangerosité et de l’urgence

Il est souhaitable d’explorer six éléments.

1. Le niveau de souffrance

2. Le degré d’intentionnalité

3. Les éléments d’impulsivité

4. Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, etc.

5. La présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc.

6. La qualité du soutien de l’entourage proche : capacité de soutien ou inversement renforcement du risque dans le cas de familles " à transaction suicidaire ou mortifère ".

Le jury recommande de considérer comme en urgence faible une personne qui :

On considère comme en urgence moyenne une personne qui :

On considère comme en urgence élevée une personne qui :

Il faudra également tenir compte de l'élément de dangerosité lié à l'accumulation de facteurs de risque, notamment l'âge (> 75 ans).

Un tel bilan exhaustif n’est pas toujours possible. Il est souhaitable dans une évaluation psychiatrique. Le médecin généraliste confronté à la diversité des situations aura à évaluer au moins la crise et son degré d’urgence. L’urgentiste confronté à une crise d’angoisse aura à apprécier le potentiel de dangerosité suicidaire. Le médecin scolaire et le médecin du travail confrontés dans leurs pratiques respectives à des signes d’appel auront à les identifier et à orienter le Sujet vers une structure de soins.

IV - Quels modes d’intervention proposer ?

Préambule

Les principes de base qui se dégagent de la littérature et des rapports des experts concernant les modalités d’intervention dans la crise suicidaire amènent à inscrire toutes les recommandations :

Il s’agira de repérer sur ces deux axes ce qui fait la singularité de la crise et de rechercher la présence ou l’absence de facteurs de risque associés.

Les modalités d’interventions proposées doivent être adaptées aux différents contextes dans lesquels se situe le sujet ; contextes, qui peuvent être du plus familier au plus spécifique :

Les interventions devront tenir compte des interrelations de l’individu avec son entourage et avec l’ensemble du tissu social. La prise en charge de la crise suicidaire devra être de nature pluridisciplinaire.

Le sentiment d’être compris, reconnu et accepté par l’intervenant, la capacité d’établir un bon contact avec la personne suicidaire, ne peuvent être remplacés par aucune technique standardisée. Pour chaque personne particulière l’intervenant aura à rechercher une alliance thérapeutique qui suppose une implication active du sujet et de son entourage, et une continuité dans la relation et dans les soins.

Les recommandations répondent à quatre objectifs :

1 - La famille et l’entourage proche

On peut rapporter quelques données qui complètent celles qui ont été présentées plus haut. Le sujet suicidaire exprime souvent son intention à la famille, de façon plus ou moins manifeste. La perception de l’intentionnalité par l’entourage est également rapportée. Une étude américaine montre que les mères perçoivent plus d’idéations suicidaires que les enfants n’en expriment eux-mêmes.

Une étude intéressante est centrée sur le rôle des proches de suicidants. Elle témoigne de l’existence de signaux d’alerte et d’une demande d’aide adressée à ces derniers. Elle recense leurs préoccupations et leurs réactions face au système de soins proposé aux suicidants durant l’année de l’étude.

Les études épidémiologiques s’accordent tant pour mettre en avant l’importance des idées suicidaires déclarées par les jeunes eux-mêmes que pour démontrer leur valeur prédictive d’un passage à l’acte.

Paradoxalement, à ce stade, ces inquiétudes n’aboutissent que rarement à la mise en place d’une dynamique de résolution, qu’il s’agisse du sujet ou de ses proches. Les obstacles identifiés dans la littérature sont liés à la fois à des facteurs individuels (difficultés de communication, troubles psychopathologiques) et collectifs (tabou à propos du suicide : impossibilité à penser le suicide d’un proche et en particulier d’un enfant).

D’autres données soulignent l’existence de problématique ou de crise suicidaire touchant ou ayant touché les proches du sujet en crise. Elles rapportent une plus grande fréquence dans l’entourage de troubles psychopathologiques et d’événements de vie traumatiques (rupture, maladie, décès, accident) . Par ailleurs, d’autres études montrent l’incidence des troubles psychopathologiques contemporains ou réactionnels de la période de crise suicidaire chez l’un d’entre eux. Ces éléments ne sont pas toujours connus du sujet présentant la crise suicidaire, cependant ils signent une vulnérabilité familiale actuelle et/ou passée.

Si le sujet et sa famille reconnaissent plutôt un événement récent comme précipitant la crise, c’est par la résurgence et la résonance avec les événements passés que se marque la gravité de la crise.

Certaines personnes se méprennent sur les raisons de leur désir de mort. Elles présentent, en apparence, une envie de s’exclure alors que leur quête s’adresse de toute évidence à leur entourage. Les situations conflictuelles évoquées au cours des crises suicidaires témoignent en particulier chez les suicidants de l’implication de l’entourage dans la crise (voir facteurs de risque).

C’est aussi sur le lieu de vie familial que le suicidaire pourra se procurer les moyens pour attenter à sa vie.

Il arrive que l’évolution de la crise suicidaire assortie de multiples menaces de passage à l’acte soit marquée d’une ambivalence familiale qui peut agir comme résistance à la prise en compte de la plainte.

Les modalités d’intervention rapportées par les experts soulignent l’importance du travail impliquant les familles, que cette implication soit demandée d’emblée sur le lieu de vie, au sein des structures hospitalières ou après un temps de mise à distance.

Le rôle de l’entourage est aussi essentiel dans les protocoles de suivi envisagé à court et à moyen terme.

Tous ces éléments épidémiologiques, d’ordre clinique et thérapeutique démontrent l’évidence de l’implication de l’entourage et de la famille dans la prise en charge de la crise suicidaire.

Il convient donc d’inciter les familles, et en particulier les parents d’adolescents à accorder, une valeur à leur ressenti et à leurs inquiétudes. Le souci doit initier des demandes d’aide à l’extérieur de la famille, voire des démarches de soins auprès de professionnels ; une demande d’aide ponctuelle et précoce peut permettre de dénouer une situation vécue comme insupportable et promouvoir la capacité autocurative de la famille.

Il faut informer les parents de la prévalence des facteurs de risque : certains sont repérables sans investigation, d’autres nécessitent le recours aux soins spécialisés d’emblée, d’autres encore doivent conduire la famille à explorer son histoire familiale .

Malgré les tentatives du sujet suicidaire à s’exclure du cercle familial ou à s’isoler plus généralement, la famille aura à favoriser le maintien ou la restauration du lien affectif avec elle-même ou avec les autres. Sans banaliser ni dramatiser, par des réactions en symétrie ou en miroir de celles du sujet suicidaire, elle doit rester attentive aux signes évolutifs de la crise. Ceux-ci peuvent se manifester exclusivement dans le cercle familial ou s’étendre dans les autres contextes de vie de la personne. La concordance ou la multiplication des manifestations alarmantes dans l’ensemble de ces champs sont un élément de gravité.

Les modalités d’aide sont diverses ; la capacité de mettre en mots les tensions ressenties et agies est une compétence à développer ou à renforcer au sein de la famille. L’alliance thérapeutique avec les autres intervenants est à favoriser, tout comme les initiatives positives de la personne.

Il est primordial d’éviter l’accès aux moyens ou de retirer les objets susceptibles d’être utilisés par la personne en crise pour s’auto-agresser.

Il est recommandé de faciliter la mise à disposition des familles des informations susceptibles d'améliorer le repérage de la crise suicidaire.

2 - Le milieu socioprofessionnel

Nous disposons de peu d’études sur la crise suicidaire en milieu socio-professionnel et notre niveau de recommandations est donc faible.

Constatations

-7 % des scolarisés de 11-19 ans déclarent avoir fait une tentative de suicide. Ce taux est multiplié par deux pour ceux qui quittent précocement l’école. 12 % des collégiens et 22 % des collégiennes ont pensé au suicide dans les 12 mois précédents.

Les adolescents en situation de crise ont plus tendance à consulter.

La moitié des jeunes admettent que lors de leurs crises suicidaires, ils se seraient dirigés vers un ami plutôt que vers un conseiller traditionnel.

Ainsi le cumul des difficultés sociales et familiales, l’absentéisme scolaire, l’isolement au sein du groupe, la consultation auprès de l’infirmière scolaire ou du psychologue, le fait qu’un tiers vienne s’inquiéter pour un élève sont à considérer avec vigilance.

Diverses actions sont à poursuivre et à développer dans les établissements scolaires : communiquer sur les réseaux d’écoute et d’accueil jeune (numéros verts et accueils locaux).

Favoriser en milieu scolaire le développement des programmes visant à améliorer l’estime de soi et à s’exercer à la résolution de conflits.

En cas d’inquiétude ressentie, proposer à l’élève de le rencontrer, éventuellement plusieurs fois.

En cas d’énoncé suicidaire ou de plan suicidaire, ne pas se laisser enfermer dans le secret, se référer à l’infirmière ou au médecin scolaire.

Dans la connaissance de la situation familiale, contacter les parents.

En cas d’imminence de passage à l’acte, solliciter l’aide urgente du réseau de soins (médecins traitants, dispositif d’urgence ou spécialisé en psychiatrie).

Nous n’avons pas disposé d’études spécifiques sur cette population.

Les références admises dans nos débats sont que les universités ont une organisation non homogène sur le plan sanitaire dans les recours proposés aux étudiants.

Les problèmes d’adaptation, l’isolement, les conduites d’échec constituent les principaux soubassements de crises, particulièrement pendant la première année de faculté.

L’accueil, les dispositifs de parrainage, la qualité de diffusion de l’information disponible, un accès aisé aux soins sont recommandés.

L’entourage est toujours un recours, un soutien. L’infirmier(e) et le médecin du travail sont des interlocuteurs privilégiés.

Depuis quelques années, l’augmentation du suicide est significative chez l’adulte jeune, avec une majoration particulière chez les hommes et les femmes de 25-34 ans pour lesquels cela constitue la première cause de décès.

Même si la notion de souffrance psychique en milieu professionnel émerge, nous n’avons pas disposé d’étude spécifique.

Les ruminations et les plans suicidaires, les troubles dépressifs, semblent particulièrement dissimulés parmi cette population d’actifs et méritent d’être recherchés.

Les conflits en milieu professionnel sont de gestion difficile et ont souvent un retentissement de souffrance psychique important.

Les consultations de médecine du travail, particulièrement après un arrêt maladie, doivent faire s’interroger sur ces idées suicidaires. Les abus de toxiques (alcool, etc.) sont à rechercher comme facteurs de risques associés.

L’entourage familier peut être contacté si cela aide à une diminution des tensions.

La distance inspirée par le respect de la vie privée incite à privilégier le médecin généraliste comme premier interlocuteur du soin.

Le recours à l’urgence est légitimé par l’expression de troubles psychiques aigus et par l’imminence du passage à l’acte.

Le développement de la recherche est très souhaitable.

La population carcérale est jeune - 29 ans en moyenne - et essentiellement masculine (95 % d'hommes).

Le taux de suicides en milieu carcéral est particulièrement élevé et en augmentation : 240 morts par suicide pour 100 000 détenus. La population carcérale étant de 55 000, le nombre de morts par suicide a été de 125 en 1998. Ces décès sont en augmentation depuis les années 1972-1973.

La " sursuicidité " en milieu carcéral est de 6,4 par comparaison à la population générale.

L'épidémiologie des suicides en milieu carcéral montre que :

- la pendaison est surreprésentée comme modalité d'accomplissement du suicide (92,7 % des morts par suicide) ; ce mode de passage à l'acte est prévalent du fait du contexte carcéral qui limite l'accès à d'autres moyens ;

- à l'inverse des données générales, le fait d'avoir une famille, un conjoint ou des enfants est un facteur de risque au moment de l'incarcération ;

- des périodes critiques sont repérées : le premier mois d'incarcération (1/3 des suicides) et la première année (3/4 des suicides) ;

- 60 % des suicidés sont des prévenus (en attente de jugement) ;

- 90,7 % des suicides ont lieu en maison d'arrêt ;

- il existe une " sursuicidité " de facteur 7 en quartier disciplinaire par rapport au régime de détention normale ;

- les détenus qui se suicident semblent exprimer leur vulnérabilité particulière par un nombre considérable de tentatives de suicide (24,2 fois plus) ;

- la psychopathologie de la population carcérale définit 60 % d'états limites et 15 % de psychotiques.

Il convient de prendre en compte les préconisations édictées par la note n° 364 de M. G. Azibert du 29 mai 1998 sur la prévention des suicides dans les établissements pénitentiaires. En particulier, les situations d'humiliation de la personne sont déconseillées.

La réduction des espaces d'initiative du détenu comme prévention du passage à l'acte suicidaire ne semble pas une mesure efficace. Cela semble induire une réactivité paradoxale : la lutte contre les moyens suicidaires et la violence encourage involontairement les situations de crise. Il semble utile d'encourager plutôt une réflexion sur des supports et des espaces d'expression destinés aux détenus.

Nous recommandons une réflexion entre les acteurs du soin, du social et de la sécurité en prison, en référence à une démarche partagée de résolution de problèmes.

L’armée française vit actuellement une professionnalisation, une féminisation et une évolution à contenu humanitaire de ses missions. Les critères de sélection et d’incorporation lui épargnent a priori la gestion en nombre de personnes qui présentent des troubles psychiatriques manifestes.

Les crises suicidaires semblent plutôt concerner :

3 - Les médecins généralistes