Dès le début, nous avons organisé des séances d'entretiens familiaux, renvoyant autant que faire se peut, les demandes individuelles dans les autres institutions. Ainsi, aucun traitement médicamenteux n'était proposé. Nous orientions - et c'est toujours le cas - vers d'autres lieux, tant pour des médicaments que pour une hospitalisation. Il en est de même pour la substitution.
Nous avons toujours collaboré avec les autres thérapeutes, mais notre optique de soins contribuait à nous positionner comme "thérapeute du groupe familial" et non d'un des membres, en particulier le toxicomane. Ainsi, bon nombre de parents ou de frères et soeurs ont également, au décours ou après la thérapie familiale, pris contact avec un psychiatre ou psychothérapeute en individuel.
Proposer des consultations familiales lorsque des parents affolés téléphonaient pour solliciter une aide concernant un éventuel sevrage de leur enfant signifiait peut-être à un premier niveau d'une gageure, mais à un deuxième niveau d'une autre réponse, novatrice et plus adéquate dans le temps. Dans notre expérience, plus de 90 % des demandes de rendez-vous ou de renseignements émanaient de père, de mère, de belle-mère... et moins de 10 % du toxicomane lui-même.
Au début, la plupart des demandes de rendez-vous étaient adressées par d'autres institutions, puis la notoriété du Centre au fil des ans grandissait et le bouche à oreille ou les médias permettaient à d'autres familles d'être informées de notre pratique. Si aujourd'hui, la notion de thérapie familiale s'est développée, la plupart du temps la demande de rendez-vous est faite par un parent en raison des problèmes de son enfant.
Comme nous l'écrivions avec Pierre Angel en 1989 (5) , "On aurait pu penser que, bouleversés par une symptomatologie aussi sévère, par des troubles du comportement aussi provocants des adolescents, les parents manifesteraient un empressement à consulter et exprimeraient une demande urgente d'intervention spécialisée. Certains parents viennent avec l'exigence implicite : "changez-le(la), mais ne changez rien à notre système familial". Ils dressent souvent un long réquisitoire sur l'itinéraire de leur enfant "maudit et adoré", et sur l'incompétence de tous les soignants qui ont tenté de le prendre en charge. D'autres parents sont au contraire écrasés par le poids de leur culpabilité. Ils ont le sentiment d'avoir toujours mal fait, d'avoir échoué et d'être seuls responsables des problèmes de leur enfant. Leur demande serait presque : "changez-nous, cela suffira à le changer".
Or, par son approche spécifique, l'intervention d'un thérapeute familial peut permettre de mobiliser un adolescent toxicomane, alors qu'il n'a pas encore de capacités d'introspection suffisantes et de motivation pour répondre à une proposition de psychothérapie individuelle.
Cette demande massive, immédiate doit être reprise par le clinicien qui s'efforce tout en restant au plus près de ce sentiment d'urgence de comprendre ce qui l'a déclenchée et d'évaluer l'ensemble des difficultés familiales, même si elles n'apparaissent pas au premier plan. Ainsi, nous avons pu évaluer à 50% les parents présentant des difficultés psychologiques ou organiques graves et à 75% celles des frères et soeurs. Ces chiffres sont suffisamment conséquents pour être pris en compte dès le début des entretiens (-1- opus cité).
En fait, derrière le : "Prenez-le, soignez-le, désintoxiquez-le ou offrez lui le bon médicament", un autre discours s’énonce : "Moi la mère ou moi le père, je vais très mal, je suis déprimé ou j'ai un cancer... peu importe, car c'est mon fils (ma fille) qui compte." Cette pseudo-abnégation se complète par : "il (ou elle) est responsable de tout, plutôt la mort (la sienne ou la notre) que ce que nous vivons."
Avec Pierre ANGEL (6), nous avons tenté de comprendre ce que représentait la demande de sevrage, tant pour le jeune que pour la famille et nous avons défini quatre étapes dans la trajectoire du toxicomane et de sa famille.
Le sevrage, intervenant au décours de la thérapie, n’est parfois qu'un épiphénomène, comme si le ballon de baudruche se dégonflait. « Il a arrêté et alors », disent souvent les parents, montrant ainsi qu'ils attendent autre chose et que le problème de l'insertion professionnelle reste au premier plan.
Mais d'autres familles ont préféré s'adresser à d'autres centres souhaitant une réponse immédiate et pragmatique à leur problème. Or, des intervenants en toxicomanie ont montré que les admissions systématiques en urgence sont inefficaces. Les toxicomanes n'adhèrent pas aux contraintes hospitalières et rejettent le contrat thérapeutique.
Élaborer un projet, comprendre ses propres motivations nécessitent du temps, mais ce temps est très mal vécu par les familles qui parfois, dans l'urgence, se sont tournées vers des institutions de type "totalitaires".
Quant aux familles qui revenaient après la première consultation et acceptaient notre cadre, elles pouvaient trouver un espace de parole où malgré la stigmatisation du toxicomane "responsable" de tous les maux, émergeait progressivement une autre demande où les difficultés des uns et des autres étaient exprimées.
« Au cours des mois et des années, se succédent les tentatives de sevrage en milieu hospitalier ou en ambulatoire, les rechutes et dans les familles, les ruptures dramatiques et les réconciliations démonstratives. Cet itinéraire apparemment désordonné, fait d’une succession d’événements, revêt pourtant un sens dans l’histoire du sujet et de son environnement familial. Des correspondances et non des coïncidences émergent. A l’effondrement dépressif de la mère, par exemple, répond la rechute du toxicomane, ou bien, peu après la survenue d’un nouvel infarctus chez le père se prend la décision d’un séjour en postcure ». (2)
Dans notre conception, l’ensemble des membres de la famille, est partie prenante du jeu toxicomaniaque. Chacun des partenaires observe des règles implicites visant à maintenir un statu quo, vécu comme moins dangereux qu’un véritable changement.
Au Centre Monceau, lors des entretiens familiaux, nous avons été surpris par le fait que peu de familles évoquent la possibilité d’une hospitalisation. Les hypothèses suivantes peuvent être avancées :
L’hospitalisation a lieu exceptionnellement, le plus souvent pour des problèmes dépressifs, lorsque le risque suicidaire apparaît au premier plan.
Les familles à fonctionnement autarcique privilégient des modalités de sevrage qui ne font pas appel aux institutions, en particulier le sevrage à domicile. Ce choix n’est jamais prescrit par l’équipe thérapeutique, qui n’intervient qu’exceptionnellement sur les conditions matérielles de la désintoxication. La famille trouve elle-même ses solutions qui reflètent ou révèlent la distribution du pouvoir au sein de celle-ci.
Le plus souvent en fait, le sevrage est géré par le toxicomane qui connaît bien son protocole. C’est généralement au cours d’un entretien que le jeune fera brièvement mention de sa "décroche". Il a consulté un généraliste ou un spécialiste. Toutefois, ce n’est pas cette suspension de l’intoxication mais des réaménagements individuels et familiaux significatifs qui témoignent de l’évolution positive de la situation.
Le parcours est émaillé de rechutes, de crises, de moments extrêmement violents, car - comme nous l'avons écrit à plusieurs reprises - la violence des interactions familiales est à la hauteur de la violence du symptôme drogue. La mort est omniprésente à toutes les séances, tant par les pulsions mortifères que suicidaires, et le devenir des toxicomanes reste incertain même s’ils ne consomment plus de drogue.
L'émergence du SIDA n'a fait que renforcer et noircir le tableau. "La contamination VIH qui allait frapper particulièrement les toxicomanes nous a confronté à de nouvelles limites de l'insoutenable." (8). Mais le plus étonnant c'est de retrouver au sein des familles les mêmes mécanismes de déni observés dans le contexte de l'héroïne vis-à-vis du SIDA.
Les traitements de substitution introduisent, dans la dynamique familiale, de nouveaux éléments.
La demande des familles des années 80 « Changez-le, mais ne nous changez pas" se traduit, à l’aube de l’an 2000 par "donnez-lui le produit miracle. Peu importe la dépendance, tant qu’il reste gentil avec ses parents". Les bénéfices secondaires de l’intoxication sont renforcés par l’idée simple qu’il suffit de substituer le mauvais produit par le bon produit. "La remise en question du fonctionnement familial passe par une nouvelle étape de résistance" (9).
Claude Olievenstein, dans son article " La souffrance du sujet désintoxiqué" (10) mettait l’accent sur la difficulté de vivre sans drogue. Quelles que soient les modalités de sevrage, les interactions familiales qui suivent la crise répondent à différents modèles. Bien souvent, nulle mention n’est faite au cours des discussions familiales de la désintoxication. Le sevrage est passé sous silence : rien n’a changé.
La famille se démobilise très vite en dépréciant les efforts accomplis par le jeune : "Finalement, il a arrêté, et alors ?" disent les parents. Des messages paradoxaux sont adressés au patient désigné : "Tu dis que tu ne te drogues plus, pourvu que cela dure, je n’y crois pas".
Le groupe familial se révèle de plus en plus exigeant, en conviant leur enfant à se conformer au portrait robot de l’enfant idéal. Il lui faut brutalement changer d’amis, ranger sa chambre, ne plus fumer, trouver un travail, modifier son style vestimentaire... Bref, à l’instar du toxicomane, les parents veulent tout, tout de suite, et le jeune se retrouve dans la situation du sauteur à la perche pour qui on lève la barre jusqu’à ce qu’il manque ses essais.
Autre cas de figure : le sevrage comme résolution de la crise. La famille présente un simulacre de bonne entente. Chacun donne, pour réels et stables, les fragiles changements constatés. Les dysfonctionnements sont occultés, et une interruption du processus thérapeutique souhaitée. Il est vrai que mettre un terme à la prise d’héroïne représente également, pour le toxicomane, la capacité retrouvée de formuler une parole authentique vécue comme subversive et menaçante pour la famille.
Les conflits d’adolescence, mis longtemps entre parenthèses par la prise de produits sont réactivés.
Au delà de la dépendance au toxique, la dépendance affective vis-à-vis de la famille est questionnée.
Le développement des politiques de substitution est récent en France, mais nos collègues étrangers ont travaillé depuis longtemps avec les prescriptions de méthadone, y compris dans le cadre des thérapies familiales.
En comparant nos hypothèses avec celles de Stanton M.D. et
Todd T. (11), nous nous sommes aperçus que malgré les différences culturelles, les interactions étaient similaires. Toutefois, les prises en charge familiales s’accompagnaient souvent de prescriptions de méthadone pour le jeune toxicomane. La mobilisation familiale était largement suscitée par la prescription de cette thérapeutique de maintenance.
Dans d’autres cas, des objectifs prédéterminés étaient fixés avec les familles, le sevrage représentant une des étapes de la thérapie.
Nous nous sommes toujours démarqués de ce modèle rigide. Notre souci aujourd’hui, reste le même qu’en 1980 : permettre à des familles de dénouer leurs liens pathologiques.
Actuellement, le sevrage ou la demande de substitution sont gérés par d’autres praticiens. Nous nous centrons sur les difficultés de chacun des membres de la famille où, tour à tour, l’expression de la souffrance fera jour.
De nouvelles questions se posent aujourd’hui, comme le sevrage de la méthadone.
Jean-Jacques Déglon développe l’idée qu’un dysfonctionnement neurobiologique lié à l’abus des opiacés peut être corrigé par l’administration régulière de méthadone. Les dysfonctionnements se manifestent par réponses neuro-endocriennes anormales au stress.
Les réflexions étayées par ce clinicien travaillant depuis longtemps avec les produits de substitution nous éclairent sur la fonction de désignation dans lequel est maintenu le toxicomane.
La réponse médicamenteuse ou substitutive ne suffit pas à clarifier les interactions familiales, car l’entourage exerce une pression pour le sevrage : "Ces constatations s’opposent à la forte pression morale exercée sur les toxicomanes pour les pousser à un sevrage rapide. En effet, l’opinion publique en général, les parents, l’entourage des patients, souhaitent un sevrage le plus rapide possible de la méthadone. Des remarques du type « tu es encore chez ce médecin, tu es toujours à ce dosage, si tu veux me faire un cadeau à Noël, c’est d’avoir fini ta cure, etc." sont habituelles. Nos patients eux-mêmes éprouvent une culpabilité par rapport à la méthadone et souhaitent se passer le plus vite possible de leur produit de substitution. La plupart d’entre eux se sentent fiers et forts parce qu’ils réduisent rapidement leur dose de méthadone. A l’inverse, ils se sentent médiocres de maintenir leur dosage et éprouvent franchement le sentiment de redoubler la classe en l’augmentant. Ces sentiments de culpabilité sont en grande partie dus à la méconnaissance des bases neurophysiologiques des traitements de substitution et à l’assimilation de la méthadone à une drogue.
Cette moralisation de la méthadone entraîne des effets pervers en encourageant les patients à se sevrer le plus vite possible au grand risque d’une rechute ou d’une perte de leur qualité de vie. De nombreux jeunes, ces dernières années, sont ainsi morts pour avoir voulu faire plaisir à leur famille ou à leur entourage.
Il souligne ainsi l’influence de l’entourage, des parents qui reste prépondérante et nous confronte dans l’idée du poids psychologique de la dépendance familiale.
Comme le souligne Sylvie Geisma-Wieviorka (12), « la médicalisation actuelle du traitement des toxicomanies favorise le désengagement de certains parents, qui se contentent de savoir leur enfant sous Subutex, donc soignés et bientôt guéris. Le fantasme du Subutex - médicament de la toxicomanie - est fréquent dans certaines familles : il permet de voir le toxicomane comme un malade sans prise sur l’évolution de sa maladie et dont le seul devoir est de prendre correctement son traitement. La toxicomanie devient une maladie "comme une autre", avec son médicament spécifique. Les parents ne sont plus coupables, mais victimes de la malchance d’avoir un enfant souffrant.
En fait, le devenir général des toxicomanes nous interroge. Jean-Jacques Déglon (13) reprenant la littérature, montre que "de nombreuses évaluations ont été entreprises dans divers pays pour déterminer le devenir des anciens héroïnomanes. Avec un recul de cinq ans et plus encore de dix ans, il faut avoir le courage de le reconnaître, les résultats sont décevants (...). La grande majorité des toxicomanes les plus perturbés et les plus gravement dépendants présentent, au fil des années, une décompensation médico-psychosociale plus ou moins grave. Les statistiques montrent que les uns sont décédés d’overdose, de Sida, d’accidents, de bagarres, de complications hépatiques ou d’infections. D’autres sont incarcérés pour de longs séjours ou se sont suicidés, s’ils ne souffrent pas d’une qualité de vie déplorable en raison d’une rechute héroïnomaniaque, d’une clochardisation alcoolique, d’une dépendance à la cocaïne ou aux benzodiazépines. D’autres encore survivent tant bien que mal, assistés par des services sociaux. Beaucoup présentent des états anxio-dépressifs persistants".
La question de la demande individuelle en résonnance avec la demande familiale reste complexe et le travail systémique permet un décryptage des interactions et reconsidèrent le symptôme au sein des différentes souffrances.
Après 20 années de travail auprès des familles, nous restons persuadés de l’intérêt des thérapies familiales, selon des modèles variés et adaptés à chaque histoire.
(2) ROUX D., SVOLANEC C.
L’un demande, l’autre pas -
in Poloitiques des interventions, intervention du politique -
8èmes journées
nationales de l’ANIT - Pau : 22-23 mai 1987, Paris : Interventions, Num.
hors série, 1987
(3) LESSIEUX J.-C.
D’une demande des parents pour leur enfant à une demande pour eux-
in Pour une clinique du toxicomane, actes des 8èmes journées de Reims,
2-3 décembre 1989, p. 43-50, Reims, IRS, 1990.
(4) COPELAND J.
Le rôle de la famille dans le changement autogéré de la dépendance à
l’alcool et aux autres drogues parmi les femmes-
in 1994 APSAD National Conference : Alcohol, drugs and the family,
Melbourne, 11-13 octobre 1994, p. 242-248
(5) ANGEL P. & S.
Familles et toxicomanies
Ed. Universitaires - 1989
(6) ANGEL P. & S.
Dépendance, sevrage, famille
in La clinique du toxicomane - Sous la dir. de C. Olievenstein -
Ed. Universitaires - 1987
(7) THOM R.
Crise et catastrophe
in Communications 25 - Ed. Le Seuil - Paris, 1976
(8) ANGEL S.
Dépendance, sevrage, famille
in La clinique du toxicomane - Sous la dir. de C. Olievenstein -
Ed. Universitaires - 1987
(9) ANGEL S.
Addictions : les approches familiales
Sous la dir. de J.-L. Venisse & D. Bailly - Ed. Masson - Paris, 1997
(10) OLIEVENSTEIN C.
La souffrance du sujet désintoxiqué
in La clinique du toxicomane - Ed. Universitiares, 1987
(11) STANTON M.D., TODD T.
The family therapy of drug abuse and addiction
The Guilfort Press - New-York, 1982
(12) GEISMAR-WIEVIORKA S.
Les toxicomanes ne sont pas tous guérissables
Ed. du Seuil - Paris, 1998
(13) DEGLON J.-J.
Faut-il sevret les toxicomanes de la méthadone ?
in Revue Psychotropes - R.I.T. - 1, 45-58 (1997)
