Si la dernière technique mentionnée (pharmacothérapie) a été souvent négligée comme technique thérapeutique de maintien de l'abstinence, il n'en demeure pas moins que toute la difficulté du traitement de la dépendance à une substance consiste à trouver, pour un sujet donné à un moment donné, la combinaison optimale des techniques ci-dessus qui permettent l'anticipation d'une réponse thérapeutique raisonnable pour le sujet.
Avec l'utilisation des techniques pharmacologiques de maintien de l'abstinence, la phase de sevrage au sens strict peut se confondre avec la phase de maintien de l'abstinence.
Nous avons deux aspects à examiner : 1) les manifestations cliniques du sevrage et leur traitement ; et 2) les techniques pharmacologiques de maintien de l'abstinence. Dans le cas d'un sujet dépendant des opiacés et des stimulants (cocaïne, amphétamines) ces deux aspects sont à examiner pour chacune des substances, ainsi que leurs interactions éventuelles.
Les techniques relationnelles et environnementales de maintien de l'abstinence sont communes aux différentes substances. Nous ne les mentionnerons donc pas ici en détail car elles sont examinées par ailleurs dans le cadre de cette conférence de consensus.
Le sevrage des opiacés (sorte de syndrome grippal avec mydriase), son traitement et les techniques de maintien de l'abstinence des opiacées sont également détaillés ailleurs dans le cadre de cette conférence de consensus.
Nous nous centrerons sur le cas du sevrage des stimulants (cocaïne et amphétamines) dans le cas d'un sujet dépendant des opiacés.
Ainsi, souvent aucun traitement pharmacologique ne s'avère nécessaire. Cependant, pour les cas plus symptomatiques et aussi parce que des manifestations même minimes mais persistantes de sevrage sont un facteur possible de rechutes précoces, plusieurs agents ayant un effet dopaminergique ont été essayés (tableau). De tous ces agents seul l'amantadine a montré un possible effet. Mais cet effet n'est apparu qu'en comparaison d'un autre agent pharmacologique (bromocriptine). Dans les études avec placebo, l'amantadine n'a pas démontré d'effet.
Au total il n'existe pas à l'heure actuelle de technique pharmacologique utile pour le traitement du sevrage des stimulants. Cela rend cette dépendance plus difficile a traiter que la dépendance aux opiacés pour laquelle nous avons trois techniques thérapeutiques possibles et non pas uniquement deux.
Une conséquence de l'impuissance des techniques pharmacologiques dans le traitement du sevrage de la cocaïne a été le développement des recherches sur les techniques relationnelles et environnementale. Ces recherches ont mis en évidence que l'utilisation intensive et adaptée de techniques thérapeutiques relationnelles et environnementales augmentaient la rétention et le taux de sujets abstinents. Cependant, ces effets ne sont vraisemblablement pas spécifiques aux stimulants, mais généraux à toutes les dépendances aux substances.
Quels sont les facteurs prédicteurs/de risques d'usage de stimulants chez les sujets en traitement par méthadone ?
La cocaïne peu augmenter l'effet euphorisant de la méthadone, elle peut aussi atténuer des manifestions de sevrage opiacés. La dépression est un facteur favorisant la recherche d'euphorie. Elle doit donc être très activement recherchée chez les personnes traitée par méthadone où elle est souvent sous évaluée et sous traités. De même des manifestations de sevrage opiacés, même minimes, notamment dans les quelques heures avant la prise de méthadone doivent être activement recherchées. Dans le doute il semblerait plus judicieux d'augmenter le dosage de méthadone plutôt que de s'abstenir de cette action.
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