Implication et articulation des différents intervenants

Patrick BEAUVERIE*

* Pharmacien Assistant Spécialiste - C.H. Paul GUIRAUD,
Pharmacie, 54 avenue de la République, 94806 VILLEJUIF cedex.

Didier TOUZEAU**

** Psychiatre Chef de Département - C.H. Paul GUIRAUD, Département de Soins aux Toxicomanes,
Clinique Liberté, 10 rue de la Liberté, 92220 BAGNEUX


Préambule

Le 26 Janvier 1998, la Fédération Française de Psychiatrie nous a sollicité en vue de traiter le thème "implication et articulation des différents intervenants ". Sur la base d’une sélection bibliographique, suite à différents entretiens menés avec des professionnels de la santé, vous trouverez ci-joint, un rappel historique se rapportant au contexte d’exercice, une analyse descriptive du dispositif général et spécialisé, une présentation des différents partenaires, de leurs missions, implications et articulations ceci, dans la perspective de la prise en charge des "toxicomanes "dépendants des opiacés.

Le dispositif sanitaire, l’implication et l’articulation des différents intervenants n’étant pas spécifique du sevrage mais de la pathologie ou conduite ou trouble considéré, l’expertise prend en considération l’ensemble des modalités thérapeutiques. Un certain nombre de termes prêtant à confusion sont mis entre guillemets. Et, s’agissant des conditions d’exercice de professionnels et non pas d’indication thérapeutique, nous entendrons par dépendance la seule pharmacodépendance (telle que définie par l’Organisation Mondiale de la Santé). La question de l’implication et de l’articulation des intervenants est développée plus précisément dans le domaine sanitaire et nous ne ferons que mentionner l’articulation du dispositif sanitaire avec la cité, le dispositif social ou l’ensemble répressif ainsi que l’extrême difficulté d’exercer dans le respect de la loi de 1970.

Ce travail soulève un certain nombre de questions dont la plupart relèvent de deux ordres, les représentations des professionnels et leurs possibilités d’intervention.

Introduction

Le sevrage des conduites ou la conduite des sevrages ?
Jacques BOUCHEZ - Pont-L’abbé -1996

En quoi le thème "implication et articulation des différents intervenants "est-il une question ? Pourquoi et comment tendre vers un consensus des pairs dans ce domaine ?

L’histoire récente de la "toxicomanie ", en tant que "fléau social", soulève de nombreuses interrogations. En France, de 1920 à 1970, les pratiques médicales sont imprégnées d’opprobre et le prescripteur ou dispensateur d’opiacés est tout autant condamnable, sinon plus, que le "toxicomane "lui même. L’éradication de la cause par la prohibition et par le sevrage s’impose progressivement. Suite aux mouvements de Mai 1968, la loi du 31 Décembre 1970, s’inscrit dans le droit fil de la situation légale antérieure, accentue la répression du trafic et de l’usage et va modifier notre idée du problème puisque les personnes concernées sont considérées à la fois comme des malades et des délinquants. Aujourd’hui, cette conduite de consommation de substances illicites garde sa dimension transgressive, elle est toujours moralement condamnable (1). La politique sanitaire française concernant la "toxicomanie "a tenté de 1970 à 1992 d’allier une répression "efficace" du trafic et de l’usage et l’assistance médicale par le sevrage dans une perspective d’abstinence. "Cette politique se heurte tardivement au réel : le trafic augmente, la population concernée croît et se diversifie, les pathologies médicales et les complications sociales liées à l’usage deviennent un véritable problème"(2).

Les années 90 sont, pour tous les intervenants, placées sous "l’effet SIDA ". Ainsi tout en restant dans le cadre de la loi de 1970, les intervenants en "toxicomanie "se trouvent en présence de deux conceptions de leur cadre d’exercice. La première conception se situe dans un cadre juridico-moral (où se retrouvent policiers, juges, élus...) et dans un cadre médico-psychologique (médecins, thérapeutes...), elle vise à l’abstinence en attribuant une place majeure au sevrage en vue d’une réhabilitation ou d’un traitement au long cours en vue d’une réinsertion. La seconde conception se situe dans une perspective de réduction des dommages et préconise la mise à disposition d’outils spécifiques de limitation des risques de transmission des maladies infectieuses et le développement des traitements de substitution dans un double objectif de limitation des risques et de prise en charge des complications médico-psycho-sociales. Ainsi, sous "l’effet SIDA ", la coexistence de ces deux conceptions a largement contribué à rénover la politique française en matière de "drogue ", à promouvoir l’intervention de nouveaux acteurs, de nouvelles dynamiques et soulève aujourd’hui la question de l’implication et de l’articulation des intervenants.

Question de sens

Avant même de développer un thème, il est de coutume d’expliciter les termes employés. Parmi les modalités thérapeutiques justifiant une articulation entre différents intervenants et proposées aujourd’hui en France, deux semblent s’imposer : les traitements de substitution de maintien et les sevrages.

Le sevrage est "l’action qui vise à priver quelqu’un de quelque chose ". Cette définition encyclopédique ne précisant ni la durée de l’action, ni la présence ou non d’une tierce personne, ni la manière employée, ni la nature de la chose, nous pourrions entendre par sevrage : "Toute action, à court, moyen ou à long terme, menée par différents intervenants du dispositif sanitaire, qui vise à priver une personne pharmacodépendante, à sa demande, de son plein grès et avec son concours, par quelque moyen thérapeutique que ce soit, de sa conduite et/ou des seuls effets de la substance psychotrope, la conduite et/ou les effets de la substance étant à l’origine de la demande de soins."

Cette précision à la définition encyclopédique vise effectivement à adapter la définition à notre champ d’exercice, c’est à dire la Santé et par conséquent elle rend aléatoire "l’injonction thérapeutique ". Ceci est d’autant plus facile que, pour nombre de professionnels de la santé, les personnes orientées vers le dispositif de soins spécialisé suite à une injonction ne sont pas en situation de travailler leurs difficultés sauf à évoquer leur rapport à la loi dans son aspect le plus coercitif. Pourtant, cela n’est pas possible en raison des intentions du Législateur qui considère le "toxicomane "comme un malade et un délinquant et développe "l’injonction thérapeutique "malgré les réserves des juristes et des médecins. Par ailleurs, cette définition montre que le sevrage engloberait l’ensemble des modalités thérapeutiques actuellement proposées aux personnes dépendantes des opiacés c’est-à-dire le sevrage de la dépendance physique, le sevrage de la conduite, la consolidation, la prévention des rechutes et ... les traitements de substitution. Ainsi, cette définition nierait le clivage entre sevrage et substitution.

La substitution est "l’action qui vise à remplacer quelque chose par une autre ". Cette définition encyclopédique ne précisant ni la durée de l’action, ni la présence ou non d’une tierce personne, ni la manière employée, ni la nature de la chose, nous pourrions entendre par substitution: "Toute action, à court, moyen ou à long terme, menée par différents intervenants du dispositif sanitaire, qui vise à priver une personne pharmacodépendante, à sa demande, de son plein grès et avec son concours, de sa conduite et/ou des seuls effets de la substance psychotrope initiale, par remplacement de cette dernière par une autre, la conduite et/ou les effets de la substance étant à l’origine de la demande de soins. "

Ce nouvel éclairage à la définition des substitutions, propre au traitement des pharmacodépendances, montre bien que ces traitements s’insèrent dans les sevrages tels que nous les avons définis préalablement. Ceci est d’autant plus facile que, d’un commun accord des professionnels de la santé, les traitements de substitution, concourent progressivement au sevrage de la conduite d’auto-administration puis permettent une stabilisation en vue d’une consolidation et une prévention des rechutes sous traitement. Pourtant cela n’est pas possible en raison des intentions des intervenants français spécialisés en toxicomanie qui restent méfiants quant à une médicalisation excessive des soins et rendent aléatoires les hypothèses biologiques et leurs corollaires c’est-à-dire les traitements de substitution de maintien. Enfin, si employer le verbe substituer ne précise ni la durée de l’action ni la nature du produit de remplacement, nous pourrions réunir sous ce terme, la substitution à visée de sevrage par une substance opiacée agoniste (durée inférieure à 1 mois), la substitution à visée de maintien par une substance opiacée agoniste (sans idée préconçue de la durée du traitement), la substitution à visée intermédiaire par une substance opiacée agoniste (substitution d’attente à basse posologie et de durée inférieure à trois mois) et la substitution par une substance opiacée antagoniste à des fins de consolidation et de prévention des rechutes après sevrage de la dépendance physique... Ainsi, cette approche subjective et conditionnelle confirmerait la négation du clivage entre sevrage et substitution tout en rappelant par ailleurs la pluralité des substitutions.

En réalité, comme nous venons d’en faire la démonstration, l’approche étymologique des différentes modalités thérapeutiques, renvoie au clivage ou à la négation du clivage entre sevrage et substitution. C’est dire si sevrage et substitution n’ont de sens que celui que chaque intervenant veut bien accorder à l’une ou à l’autre de ces deux modalités thérapeutiques.

A partir de la réalité des personnes, sous réserve d’y avoir accès, les images développées par chaque intervenant sont diverses et fonction de sa personnalité, de son éducation, de sa formation et des approches contemporaines.

Parmi les approches contemporaines, la première relève de la morale et préconise une politique prohibitionniste de réduction de l’offre et de la demande de produit. Elle vise à diminuer l’incidence et la prévalence de l’usage. Une deuxième approche développe les aspects éducatifs et renvoie cette conduite à un problème de perte de contrôle. Elle préconise entre autre, le développement des communautés thérapeutiques. La troisième élargit les possibilités et considère le phénomène comme relevant de la santé mentale et de la communauté. D’autres approches anthropologiques, ethnologiques ou sociologiques sont développées et complexifient la représentation globale du phénomène.

Sous "l’effet SIDA ", la politique de réduction des risques (harm-reduction) permet la rencontre de l’approche anthropologique et médicale. Elle vise à diminuer, autant que faire se peut, les effets les plus négatifs liés à l’usage et elle modifie l’approche médicale. Le traitement est repensé. "D’une part, la demande de soin ne doit plus fonctionner comme un filtre masquant les besoins. Les intervenants doivent accepter que toutes les personnes ne soient pas en mesure de formuler leur problématique en terme d’évolution psychologique c’est-à-dire dans les termes que le soignant entendrait traiter. Et si l’abstinence est préférable, il est illusoire d’espérer que toutes les personnes dépendantes des opiacés renoncent à leur produit. Pour autant l’objectif d’abstinence ne doit pas être abandonné, au contraire l’offre de sevrage devrait être élargie tout en acceptant que seule une minorité de personnes en tirera bénéfice "(3). D’autre part, si le traitement de substitution est un élément du sevrage de la conduite dans une approche morale et médicale (Cf. expériences américaines menées entre 1960 et 1970), dans une approche de réduction des risques, ce traitement opte pour un changement progressif du mode de vie de la personne et ne vise plus à l’abstinence immédiate. De facto, les modalités thérapeutiques sont sensibles aux différentes approches (morales, médicales, psychologiques, anthropologiques...) et la place de chaque modalité est relativisée par la synthèse des approches, synthèse propre à chaque intervenant.

Sur le terrain, force est de constater l’existence d’une extrême variabilité intra- et inter-intervenant de la synthèse des approches contemporaines en raison de l’opposition théorique entre approche anthropologique et approche morale, chaque intervenant accordant plus de poids à l’une ou à l’autre des deux approches. Placée entre morale et anthropologie, l’approche médico-psychologique est impliquée tant par la première que par la seconde. En pratique, en dehors de toute action militante c’est-à-dire publique ou politique, le choix exclusif de l’intervenant ( "Le choix de Sophie ") n’est pas possible, sauf à déléguer ce choix à l’ensemble des citoyens (Cf. votation à Genève) et s’y soumettre, à moins de souligner la complémentarité des approches et considérer que le choix de l’un des intervenants participe au choix de l’autre. Dans ce contexte, très relatif, chaque intervenant tend à positionner une modalité thérapeutique en regard de la clinique et de l’histoire des personnes mais aussi des propositions thérapeutiques formulées par d’autres équipes de proximité, c’est-à-dire en tant qu’outils complémentaires. Mais en dehors de cette complémentarité, il n’est pas possible d’adopter une position consensuelle stable dans le temps sauf à suspendre ses choix et se retirer du champ d’intervention.

Une proposition contextuelle et consensuelle ?

L’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) adhère à une politique prohibitionniste en matière de "drogue "et décline sur trois axes de prévention, une conception internationale consensuelle et contemporaine des actions sanitaires et sociales en matière de lutte contre la drogue et la toxicomanie et de soins aux toxicomanes :

1/ Prévention de l’initiation à l’usage par une information sur les substances psycho-actives à l’origine de dépendance et les conséquences de leur usage ;

2/ Promotion des prises en charge précoces en vue de prévenir la marginalisation et/ou la chronicisation du symptôme toxicomaniaque ;

3/ Prévention et réduction des dommages en proposant des outils spécifiques.

La politique sanitaire et sociale française reprend cette organisation des préventions, la prévention primaire relevant de la Direction de l’Action Sociale, du Secrétariat d’Etat à la Jeunesse et aux Sports... et les préventions secondaire et tertiaire de la Direction Générale de la Santé (D.G.S.). S’appuyant sur les concepts des stratégies collectives de prévention, elle privilégie les objectifs de Santé Publique c’est-à-dire la limitation des dommages liés à l’usage de "drogue "tout en rappelant que ces objectifs ne doivent pas nous faire oublier l’éthique médicale française qui impose de respecter la singularité de chaque histoire, de chaque demande de soins ainsi que le principe d’une prise en charge individuelle pour tout patient. Ce dernier point, justifiant la complémentarité des outils et l’augmentation des moyens en vue d’une diversification des propositions sanitaires par le dispositif et par toute équipe d’intervenant.

Selon le modèle de l’O.M.S., il est possible d’envisager et de proposer de manière subjective c’est-à-dire en fonction de nos représentations, la place de chaque type de traitement au niveau des préventions secondaire et tertiaire.

Traitements


* sevrage de la dépendance physique et de la conduite puis consolidation

* substitution de maintien à haut et bas niveau d’exigence

* substitution d’attente - intermédiaire entre sevrage et maintien (posologie basse et fixe sur une période inférieure à 3 mois)

* prévention des rechutes

Prévention secondaire (O.M.S.)


oui

oui/non ?


oui


oui après sevrage

Prévention tertiaire (O.M.S.)


oui/non ?

oui


oui


oui après substitution



Centres de coordination, d'observation et de définition des politiques nationales et locales

Par-delà les approches cliniques et les modalités d’organisation qui diffèrent et se complètent, tout en respectant les dynamiques locales originales voire expérimentales, la Direction Générale de la Santé, en articulation avec les autres ministères représentés au sein de la Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie, rappelle que l’implication et l’articulation en réseau des différents intervenants du dispositif sanitaire repose sur l’existence d’un dispositif de soins spécialisé garant de la continuité et de la diversité thérapeutique (dispositif pourvu d’un cadre défini dont les orientations sont rappelées dans la circulaire DGS/DH (n°96-239 du 3 Avril 1996).

La politique sanitaire nationale est traditionnellement diffusée au niveau départemental ou régional par la Cellule Toxicomanie de la Direction Départementale à l’Action Sanitaire et Sociale. Cependant on assiste depuis le début des années 90 à une multiplication des centres locaux d’observation ou d’initiatives rattachés à la commune, à la circonscription, au canton ou au département dont les axes de travail sont globaux ou parcellaires traduisant ainsi l’absence d’harmonisation au sein du territoire national et permettant l’émergence d’expériences locales (4). Plus récemment encore, d’autres centres de décision (exemple : l’Agence Régionale d’Hospitalisation) ont été créés et peuvent influer sur les moyens alloués à certains intervenants. Dès lors toutes les conditions sont réunies pour morceler la réponse nationale au problème et de facto pour rendre plus difficile encore la nécessaire coordination des intervenants au sein des réseaux de soins. Ainsi, en miroir de la diversité des représentations on observe un morcellement des pratiques sur le terrain, ayant pour effet de problématiser le parcours du toxicomane à l’intérieur et entre réseaux, les moments charnières apparaissant symptomatiques.

Articulation en réseau

(circulaire DGS/DH n°15 du 7 Mars 1994) Le réseau est une réponse à l’émergence de l’épidémie de SIDA, confortée par l’introduction des traitements de substitution. Il représente une réplique contemporaine au problème de l’articulation des différents intervenants d’un même système lorsque ceux-ci sont confrontés à une demande fluctuante et variée en fonction de facteurs culturels sociologiques économiques ou environnementaux, alors que l’offre de soins, quelle que soit sa nature, est limitée dans son efficacité et sa portée.

On pourrait penser que cette organisation serait une réponse spécifiquement française où le système sanitaire est une juxtaposition de sous-systèmes enfermés sur eux mêmes et sans cadre définissant l’articulation et l’implication de chacun. Cependant il apparaît que l’organisation en réseau et non pas en filière est une réponse adaptée à la demande de soins des sujets dépendants des opiacés. Parce que du seul point de vue clinique, d’une part "le toxicomane privé de son produit continuera à quêter dans le monde extérieur un colmatage temporaire de la douloureuse béance de son existence de sujet", d’autre part "pris dans les retz de cette avidité, le thérapeute peut tenter de mettre à profit cette place que lui assignerait le patient "(5). Et, la mise en oeuvre d’une institution unique, seule maîtresse du jeu sur un site géographique, pour l’ensemble des dimensions de la prise en charge des personnes dépendantes aux opiacés et demandeuses de soins, revêtirait un caractère aliénant privant le sujet de toute possibilité de prise de distance (6). Qu’en serait-il, dès lors, de la qualité du lien thérapeutique et de son incidence sur les personnes ?

La connaissance des Réseaux de Soins Villes Hôpitaux montre bien les intérêts et limites de cette pratique en Toxicomanie :

Intérêts :

* Rapidité et efficacité du partage du langage et du savoir faire en matière de soins, de traitement et de prise en charge des sujets dépendants des opiacés et mise en commun des différents éléments définissant leur statut général,

* Connaissance de chaque intervenant, de sa formation, de son cadre d’exercice, de son éthique ou philosophie de travail, de sa diversité de prise en charge, de ses outils, de ses interfaces avec les autres intervenants, de son niveau d’implication, de ses limites...

* Limitation du risque d’appropriation de la personne dépendante des opiacés, chaque intervenant apportant un élément de réponse à l’une de ses difficultés et commençant son action là où s’arrête celle d’un autre intervenant,

* Facilitation des co-prises en charge pour les maladies associées...

Limites :

* Nécessité d’un échange permanent sur des problèmes concrets, multipliant les réunions, les bulletins d’information, sans mise à disposition de personnes et de moyens complémentaires et plus particulièrement de moyens de communication rapide garants du secret professionnel et de l’anonymat des soins*,

* Dans un contexte de prise en charge multifocale et entre différents dispositifs, le risque est grand de s’appuyer sur les autres intervenants et de se débarrasser finalement des difficultés de la prise en charge individuelle,

* Maillage sanitaire régional, départemental, dépourvu souvent d’actions locales communales ou de quartier.

* Créés sous "l’effet SIDA ", les réseaux accueillent systématiquement les équipes du dispositif spécialisé impliquées dans les traitements de substitution mais il est rare d’y rencontrer les équipes du dispositif spécialisé impliquées dans le sevrage.

*Ce point soulève la difficulté d’échanger des informations se rapportant aux personnes, entre plusieurs intervenants d’origines professionnelles différentes, chaque intervenant étant soumis au secret professionnel.

S’appuyer sur le dispositif spécialisé

A partir des travaux de J. Delay et P. Deniker qui permettent d’identifier la pharmacodépendance, de H. Lôo qui distingue les aspects psychopathologiques des toxicomanies de leurs aspects socioculturels, de la recherche clinique et psychodynamique de C. Olievenstein, puis d’autres approches telles celles de P. Aulagnier qui aborde le phénomène en tant que relation passionnelle ou de A. Charles-Nicolas en tant que comportement ordalique et de prise de risque ou de P. Jeammet qui précise cette idée par la conduite "d’auto-sabottage", on observe progressivement, l’émergence et la persistance d’une approche permettant de privilégier et de développer des prises en charge au long cours, approche reposant sur un soutien psychothérapeutique et social (7). Quoi qu’il en soit, en France, on oscille entre un modèle "maladie" du toxicomane et un modèle "adaptatif "de l’usage et on reste méfiant quant à une médicalisation excessive des soins. Cependant, le constat de perturbations biologiques à court moyen et long terme liées à la prise de substances et la fréquence des rechutes après sevrage et consolidation, ouvrent dans d’autres pays la voie des traitements de substitution associés à une prise en charge psycho-sociale.

En parallèle, l’histoire récente du dispositif de soins spécialisé en toxicomanie, révèle une naissance à la fin des années 60 sous influence des expériences communautaires, des "free clinics" américaines et de la mouvance anti-psychiatrique. L’extension des actions du dispositif à la prévention et à l’accueil en ambulatoire se concrétisa par sa reconnaissance en 1970. De 1970 à 1975, de nombreuses actions expérimentales furent créées et peu restent encore présentes de nos jours. Il convient de souligner à cette époque, l’importance du rôle des travailleurs sociaux et plus particulièrement des éducateurs de rue. La rencontre de spécialistes favorisa progressivement l’émergence de débats théoriques virulents notamment autour de la question du comportementalisme comme réponse thérapeutique et la persistance actuelle de ses débats façonne l’originalité de ce regroupement. Longtemps considéré comme expérimental, le dispositif spécialisé est officialisé en Juillet 1992 par un décret de la Direction Générale de la Santé. Ce dispositif comprend des structures d’accueil-orientation (n=58) et des structures de soins. Ces dernières comprennent les lieux de consolidation et prévention des rechutes dits de "rupture ", les structures de soins avec hébergement collectif en milieu urbain (n=54), les structures de soins en ambulatoire (n=184 en 1996 / 60 en 1994), les appartements thérapeutiques (n=64) et les réseaux de famille d’accueil (n=29). Il existe également 16 centres spécialisés en milieu pénitentiaire, 8 Quartiers Intermédiaires Sortants, et 17 centres d’hébergement de transition ou d’urgence (8). L’émergence des épidémies virales dans la population toxicomane et les recommandations de l’O.M.S. en matière de réduction des dommages ont permis depuis peu, dans le domaine de la prévention tertiaire, la création de structures d’accueil, d’hébergement, de soins infirmiers de première urgence... lieux refuges ouverts et chaleureux permettant de discuter, de se reposer, de se doucher, de laver son linge, de se restaurer.... Cette initiative présente le risque évident de voir les structures chroniciser le symptôme toxicomaniaque et fixer les jeunes usagers dans des conduites aggravées par l’exclusion sociale subie, s’il n’existe pas d’articulation avec le dispositif sanitaire et social et plus particulièrement une proposition d’orientation et/ou un lien médical (9). (Contrairement à d’autres pays européens, la France n’a pas développé de communautés thérapeutiques "démédicalisées et dépsychiatrisées "s’inspirant des modèles américains dits "Daytop, Synanon ou Phoenix "et l’association Le Patriarche a probablement occupé ce créneau)

Ce dispositif continue à se renforcer et à se diversifier. Si de manière spécifique au seul domaine sanitaire, on observe une nette augmentation de la fréquentation des institutions spécialisées entre 1994 et 1995 (+22%) essentiellement liée au développement des traitements de substitution (quelques dizaines de patients en 1993, 23 000 en Septembre 1996) (8), on discerne également une nette reprise d’activité du tissu associatif et d’autres institutions laïques ou religieuses.

La diversification du dispositif spécialisé est la conséquence de la richesse des débats qui depuis la fin des années 60 anime l’ensemble des intervenants spécialisés. Les propositions faites par les uns et les autres, souvent divergentes, sont parfois entendues par les autorités publiques, subventionnées et mises en application. Certaines expériences se développent, évoluent et sont toujours présentes, d’autres ont disparu. L’intérêt majeur du dispositif spécialisé a résidé dans le fait que les intervenants se sont engagés sur la base de leurs expériences et de leurs connaissances dans une action en profondeur et dans la durée.

Les intervenants généralistes ou non spécialisés en toxicomanie

Le Pharmacien d’Officine

De nombreuses personnes pharmacodépendantes aux opiacés n’ont aucun contact avec un clinicien et/ou un intervenant du dispositif spécialisé. Mais toutes fréquentent à un moment donné de leur histoire une pharmacie de ville que ce soit pour l’approvisionnement en produits de coupure, en produits de préparation de l’injection, pour l’obtention des dispositifs médicaux de réduction des dommages, la dispensation des traitements ou pour de premiers soins pharmaceutiques. La pharmacie française possède un réseau national de proximité sans comparaison avec les autres pays européens, et se présente comme un "Espace Santé "ouvert sur la Ville. Elle développe progressivement l’information, l’accueil et l’orientation. Cependant, impliquée depuis peu dans le domaine de la "toxicomanie ", suite à "l’effet SIDA ", elle ne dispose pas d’outils d’orientation de proximité et rares sont les professionnels ayant suivi une formation ou participant à une réunion Réseau (10). De façon réductrice, aujourd’hui, cet intervenant du dispositif sanitaire est en première ligne d’approvisionnement (prévention tertiaire) et d’information (prévention primaire) mais n’apparaît pas en première ligne de recours (place du médecin généraliste) ou d’orientation (en l’absence de fiche d’information sur les adresses locales de recours aux soins). Sa place au sein des réseaux, son articulation avec le dispositif spécialisé, son rôle dans le soin et son implication dans l’optimisation du circuit du médicament au sein du dispositif spécialisé restent à préciser et à développer.

Le médecin généraliste

Alors que la plupart des personnes dépendantes des opiacés n’ont jamais eu recours au dispositif spécialisé, plus de 40% d’entre elles consultent un médecin généraliste pour évoquer leurs problèmes médicaux et losqu’ils éprouvent des difficultés d’ordre psychologique (59% d’entre eux) ils auraient plutôt tendance à l’automédication. Si les médecins généralistes constituent la première ligne de recours, parmi les 50 000 médecins généralistes exerçant en France, une minorité (16%) est actuellement formée et/ou impliquée dans leur prise en charge, alors que 39% accepteraient de participer à un Réseau (11). Les cabinets de médecine générale avec leur large répartition géographique et leur facilité d’accès offrent une possibilité d’accueil, d’information, de prévention, d’orientation et de premiers soins médicaux. Mais la complexité de la prise en charge de ces patients nécessite une diversité d’acteurs, une vraie concertation sur le terrain avec les différents intervenants en toxicomanie et l’utilisation des compétences des professionnels du dispositif spécialisé. De fait, il reste d’actualité d’augmenter et développer la compétence du médecin généraliste, sans spécialisation, dans un nouveau mode d’organisation en Réseau leur permettant de sortir de leur isolement et de réfléchir sur les limites de chaque intervenant et sur l’incidence de la prescription de psychotrope en dehors de tout accompagnement psycho-social (12).

L’Hôpital Général public ou participant au service public

A l’Hôpital Général, le sevrage de la dépendance physique aux opiacés et le traitement des pathologies somatiques associées aux conduites de dépendance sont les deux principaux points d’ancrage du dispositif spécialisé, du médecin généraliste et du secteur de psychiatrie. Il conviendrait dans ce domaine, de réduire les délais d’attente actuellement imposés pour les sevrages en vue de mieux cadrer le temps du sevrage physique, d’appliquer la circulaire DGS/DH n°15 du 7 mars 94 et les suivantes (sur la présence et le nombre des lits de sevrage dans les hôpitaux), de favoriser les conventions entre dispositifs spécialisés et ces établissements pour affermir leur articulation (13) et, promouvoir l’accès à la substitution pour garantir la continuité des soins des patients dépendants des opiacés et séropositifs au VIH. Pour information, les services des Hôpitaux Généraux réalisent 50% des sevrages de la dépendance physique en milieu hospitalier public (14). Au sein des établissements, les équipes hospitalières de liaison et de soins aux toxicomanes ont pour mission d’assurer l’articulation entre les différents services hospitaliers et les dispositifs généraux ou spécialisés en toxicomanie (circulaire DGS/DH n° 96-239 du 3 Avril 1996) (15). L’expérience menée à l’Assistance Publique montre bien la largeur du champ de vision de ces équipes et leur totale implication dans la seule articulation d’où leur nécessaire présence au coeur du Réseau.

Aux Urgences, en dehors de l’intoxication justifiant systématiquement une prise en charge immédiate et des gestes de réanimation, en l’absence de tout problème médical urgent et après avoir éliminé une pathologie psychiatrique sous-jacente qui pourrait nécessiter une prise en charge rapide, l’hospitalisation ne s’impose que rarement. Avant que le patient ne quitte les "Urgences ", les informations sur la prévention des risques infectieux (infections générales, cutanées, pulmonaires, endocardites, ostéomyélites, arthrites, hépatites et SIDA) doivent lui être précisées et les adresses des C.I.D.A.G. transmises. Les renseignements pratiques et les documents nécessaires à sa prise en charge seront fournis à sa demande et comporteront des informations sur les associations et les dispositifs de soins spécialisés de proximité. Dans ce contexte, il n’y a pas de prescription systématique et de choix thérapeutique à moyen et long terme. Cependant il peut s’agir parfois d’engager un traitement à court terme limité à quelques jours, permettant de soulager la douleur par un antalgique non morphinique, de tranquilliser, ou de sédater.

Le Secteur de Psychiatrie et le Psychiatre en libéral

La psychiatrie publique est de nouveau sollicitée par les pouvoirs publics en matière de soins aux toxicomanes, comme d’ailleurs dans tous les domaines à forte incidence sociale. N’ayant jamais trouvé sa place en toxicomanie, n’est-il pas paradoxal d’interpeller le secteur psychiatrique alors qu’il existe déjà un dispositif spécialisé ?

Les nombreuses études épidémiologiques menées aux Etats Unis d’Amérique montrent que les personnes dépendantes des opiacés ont une comorbidité psychiatrique supérieure à celle des sujets non dépendants. Ainsi la dépendance aux opiacés est un facteur de risque de présenter des troubles psychiatriques, et inversement le fait de présenter un trouble psychiatrique augmente le risque de dépendance ou d’abus aux opiacés (16). Selon la gravité du trouble et son incidence sur la vie du patient, des traitements psychiatriques en ambulatoire peuvent être proposés en dehors de toute spécialisation dans la plupart des cas. Cependant les structures du secteur de psychiatrie (intra- ou extra-hospitalières) ont leur intérêt dans les cas complexes, quand la prise en charge doit s’inscrire dans un cadre adapté et dans la durée, et pour les troubles psychotiques schizophréniques de diagnostic et de traitement difficiles. En effet, le secteur dispose d’outils spécifiques (visites à domicile par exemple) dont ne disposent pas actuellement le dispositif spécialisé en toxicomanie et les hôpitaux généraux. Pour information, les services de Psychiatrie Générale réalisent 50% des sevrages de la dépendance physique en milieu hospitalier public (14) et ces services vont être confrontés aux problèmes des poly-intoxications (alcool, cocaïne, benzodiazépines...)

D’une manière générale, la psychiatrie, que ce soit en matière de précarité, de SIDA et/ou de Toxicomanie, est insuffisamment développée alors même que la présence psychiatrique au sein du dispositif spécialisé dont les centres de soins spécialisés en "toxicomanie "n’est pas une constante (14). Faut-il en arriver à créer une nouvelle interface d’accueil et de prise en charge, "extension à la limite "du dispositif sectoriel, comme le proposent certains (17), alors que ces missions s’inscrivent naturellement dans les objectifs de la psychiatrie publique de secteur ? Ne serait il pas préférable, de susciter des coopérations (dispositifs intersectoriels, départements de soins aux toxicomanes) et de favoriser l’articulation avec les différents acteurs de santé des autres dispositifs qu’il s’agisse de précarité, de SIDA et/ou de toxicomanie ? Enfin, dans quelles mesures, en excluant le problème de la couverture sociale, faudrait-il circonscrire l’offre de prise en charge en Psychiatrie au seul service public et comment associer les psychiatres en libéral ?

L’accompagnement socio-éducatif

La fréquente précarité des situations sociales des personnes dépendantes des opiacés les amène régulièrement à devoir justifier leurs droits. Les changements de statut, de résidence, une mesure pénale, bouleversent parfois la continuité des droits alors même que la complexité des logiques administratives et leur difficile synchronisation requièrent une grande vigilance puisque tout changement survenant dans l’une ou l’autre des prestations proposées en regard des situations individuelles doit être signalé et remet en question d'autres prestations déjà acquises. Aussi est-il fondamental d’induire progressivement l’idée que le droit social commun a des effets et des exigences dans la vie de chacun. Ainsi, le travail socio-éducatif comprend, après une première phase d’évaluation globale de la situation et acquisition d’une insertion minimale ( couverture et revenus sociaux), une phase d’élaboration d’un projet professionnel ou de formation, et par conséquent l’identification de leurs représentations de la vie sociale et l’explicitation du mode de vie auquel ils aspirent (18). Soulignons là encore la nécessaire spécialisation d’un professionnel partenaire du devenir du patient et son indispensable présence au sein d’un dispositif spécialisé en tant qu’interface avec le dispositif social commun. Et nous ne développerons pas plus l’articulation entre le dispositif sanitaire et le dispositif social et plus particulièrement le clivage D.A.S./D.G.S. et sa conséquence sur la séparation des préventions I / II & III.

Perspectives

Dans ce contexte, observer, analyser et repenser l’implication et l’articulation des différents intervenants et professionnels dans le domaine du sevrage des toxicomanes dépendants des opiacés supposent :

* l’acceptation d’un partage de l’image que chaque intervenant élabore à partir de ses observations sur les personnes dépendantes des opiacés et d’une mise en commun du langage spécialisé en toxicomanie,

* l’adhésion au fait que la demande de soins des personnes dépendantes est fluctuante et variée en fonction de facteurs culturels sociologiques ou environnementaux alors que l’offre de soins, quelle que soit sa nature (sevrage ou substitution), est aujourd’hui limitée dans son efficacité et sa portée,

* la connaissance du fonctionnement psychique de ces personnes en vue de rendre plus tolérable l’investissement du clinicien et/ou du thérapeute en dehors d’un lien sous emprise et en parallèle avec des référents qui se situent dans l’aménagement de la réalité socio-environnementale du patient et, si nécessaire, permettre l’introduction progressive d’une relation duelle entre le thérapeute et le patient,

* l’adhésion à la nécessaire diversité des propositions thérapeutiques (sevrages, substitutions, thérapies comportementales et cognitivo-comportementales, psychanalyse, thérapies familiales...) reflétant pour partie notre impuissance thérapeutique et notre absence de neutralité face à la spécificité psychopathologique de ces conduites, sans pour autant accepter la création de groupes s’apparentant plus à des sectes qu’à des groupes d’action thérapeutique,

* et, la fin d’un débat idéologique "ou de ses traces subliminales ni conscientes ni vraiment inconscientes ", opposant sevrage et substitution alors que ces deux approches complémentaires dans l’histoire des personnes dépendantes des opiacés ont pour même finalité le sevrage des conduites, "finalité virtuelle laissée à la seule discrétion du patient" (19).

Nous tenons à remercier de leur aide, suggestions et réflexions, Mesdames Jeanine Silvestre (Psychologue à Paul GUIRAUD) et Nicole Roques (Pharmacien à L’EAU VIVE - SOISY/SEINE) et Monsieur Yves Edel (Médecin Psychiatre à Paul GUIRAUD - VILLEJUIF). Pour le temps qu’ils ont bien voulu nous consacrer en répondant à nos questions, nous sommes redevables des différents conseils apportés par Mesdames Albertini et Stanbul (Médecins Psychiatres dans le département des BOUCHES DU RHNE) et par Messieurs Debourg (Médecin Psychiatre à VILLEJUIF) et Touati (Médecin Généraliste à MARSEILLE).

Bibliographie

1 - Charles -Nicolas A. Comment le développement des traitements de substitution modifierait-il la prise en charge des toxicomanes ? Annales de Médecin Interne. 1994 ; 145, supp. 3: 79-81.

2 - Maury H., Henrion R. Conclusion des actes de la conférence: la drogue ça se soigne ou le médecin généraliste face au toxicomane. Comptes rendus du congrès de la Mutualité Française du 18 Novembre 1995 à Paris.

3 - Coppel A. Stratégies collectives et prévention de l’infection par le VIH chez les toxicomanes. Sida, toxicomanie: une lecture documentaire. 1994 ; 95-105.

4 - Lucas B. Politique française en matière de drogue: la singularité du cas lyonnais. Psychotropes. 1996 ; 2 , 2: 75-95.

5 - Descarpentries F. Le toxicomane, la méthadone et le thérapeute. Perspectives Psy. 1997 ; 36, 2: 108 - 113.

6 - Berthelier R., Panigada F. Toxicomanie et secteur. L’information psychiatrique. 1997 ; 2 : 141 - 144.

7 - Touzeau D., Edel Y. Place de la substitution dans le traitement des toxicomanies aux opiacés. Les cahiers E.M.C. Psychiatrie. 1997 ; 203 , suppl. :13-16.

8 - Anonyme. Drogues et toxicomanies, indicateurs et tendances. Rapport O.F.D.T. 1996.

9 - Edel Y. Psychiatrie et dispositifs de soins aux toxicomanes. Perspectives Psy. 1997 ; 36, 2: 94 - 101.

10 - Pereira E., Beauverie P., Bouchez J., Silvestre J., Jacquot C., Fournier G. Les officinaux et les toxicomanes. Les Nouvelles Pharmaceutiques - Bulletin de l’Ordre. 1997 ; 357 : 520-525.

11 - Bloch J., Nory-Gouillou F., Monaque C., Charpak Y. Place des généralistes dans la prise en charge des toxicomanes. O.F.D.T. - EVAL, 1996.

12 - Mucchielli A. Le médecin généraliste, premier partenaire du système de soins. in "Les traitements de substitution pour les usagers de drogue ", D. Touzeau & C. Jacquot, Collection Pharmascopie, Editions ARNETTE, PARIS, 1997, pp.181-185.

13 - Lascar P., Descarpentries F. Toxicomanie, Psychiatrie et SIDA: entretien avec François POMMIER. Perspectives Psy. 1997 ; 36, 2: 88 - 93.

14 - Anonyme. Circulaire DGS/DH n°15 du 7 Mars 1994.

15 - Levy A., Edel Y. Le toxicomanes aux urgences. in "Les traitements de substitution pour les usagers de drogue ", D. Touzeau & C. Jacquot, Collection Pharmascopie, Editions ARNETTE, PARIS, 1997, pp.171-178.

16 - Laqueille X., Guillaume M;-E. Prise en charge psychiatrique des patients en traitement de substitution. in "Les traitements de substitution pour les usagers de drogue ", D. Touzeau & C. Jacquot, Collection Pharmascopie, Editions ARNETTE, PARIS, 1997, pp.211-215.

17 - Vignat J.-P. Toxicomanie et secteur. Soins Psychiatrie. 1995 ; 177: 38-40.

18 - Rosset A; L’accompagnement social: de destin en destinations. in "Les traitements de substitution pour les usagers de drogue ", D. Touzeau & C. Jacquot, Collection Pharmascopie, Editions ARNETTE, PARIS, 1997, pp.193-202.

19 - Jeammet P. Psychanalyse et substituion: un faux antagonisme. in "Les traitements de substitution pour les usagers de drogue ", D. Touzeau & C. Jacquot, Collection Pharmascopie, Editions ARNETTE, PARIS, 1997, pp. 261-267.