1- LES MOTIVATIONS 2- LES OBJECTIFS 2- 1- Objectifs individuels
Actuellement, si les demandes de sevrage sont plus rares, les objectifs immédiats poursuivis sont plus clairs. En effet, la majorité des toxicomanes qui demandent un sevrage sont sous substitution et souhaitent son arrêt. Dans notre unité, larrêt des opiacés de substitution a représenté plus de 40% des sevrages en 1997 contre 15-20% les années précédentes.
Par ailleurs se profilent de nouvelles demandes, plus complexes, de sevrages sélectifs ou partiels chez un nombre croissant de toxicomanes qui consomment plusieurs opiacés en même temps (héroïne et méthadone ou héroïne et buprénorphine ou héroïne et sulfate de morphine). Les opiacés sont associés à des prises importantes et non contrôlées de benzodiazépines, de cocaïne et dalcool. Certains demandent à ne garder quun seul opiacé et à être sevrés des benzodiazépines et de lalcool. Pour dautres le projet réaliste ne réside que dans un réajustement des doses après une escalade rapide et menaçante.
Si lon sen tient au point de vue du toxicomane « classique » et de plus en plus rare qui fait une demande de sevrage dhéroïne, ses objectifs sont avant tout individuels et immédiats, même sils sont divers et variables dans le temps.
La plupart des publications concernant le sevrage des toxicomanes analysent essentiellement les techniques de sevrage, leur efficacité pour le traitement des symptômes du manque et parfois le taux dabstinence obtenu à la fin du sevrage ou à plus long terme (4-12). Même si elles font appel à des opiacés de substitution pendant une durée variable, elles ne font pas mention dobjectifs de santé publique.
Ainsi le libellé de la question est ambigu car il laisse entendre que lorsquun toxicomane demande un sevrage, il a en tête des objectifs de santé publique. Or il ne vise que des objectifs personnels. Sur plus de 750 toxicomanes hospitalisés en médecine interne pour sevrage en dix ans, nous nen avons jamais entendu demander un sevrage pour éviter de transmettre ou dattraper le VIH ou lhépatite C. Quelques uns lont toutefois demandé pour améliorer leur suivi médical. Dautres, peu nombreux, ont souhaité être hospitalisés, non pour se sevrer de lopiacé mais pour arrêter les injections. Ils gagnaient ainsi limpression de sortir du gouffre toxicomaniaque pour passer à une toxicomanie contrôlée.
Par contre, lorsque, pendant longtemps, la seule réponse des médecins et de la société aux demandes de traitement formulées par un toxicomane résidait dans la cure de désintoxication avec pour seul objectif acceptable labstinence, les objectifs des intervenants étaient avant tout des objectifs sociaux et de santé publique : réduction de mortalité et de morbidité liée à la drogue, diminution de la délinquance, restauration des liens familiaux...
Il y a donc demblée un risque de décalage entre la demande du toxicomane pour qui les priorités sont de ne pas souffrir et de ne pas craindre la peur du manque et la réponse proposée par les soignants, la famille et la société pour lesquels lobjectif est la guérison de la toxicomanie par labstinence (15). Cest méconnaître la chronicité de la dépendance de faire croire que la cure de désintoxication va guérir le toxicomane. Ce décalage reste dautant plus notable que le « succès » dun sevrage, même sil nest évalué que sur le seul critère du maintien de labstinence, peut être extrêmement différent selon les objectifs réalisables par le toxicomane. Abstinence totale et définitive pour certains, prises occasionnelles « gérables » ou abstinence limitée aux produits illicites pour dautres.
Bien souvent, le toxicomane cherche avant tout à transmettre une demande acceptable par le soignant. Aussi, avant dentreprendre un sevrage, est-il essentiel que les objectifs recherchés soient précisés et communs au toxicomanes et aux soignants. Ils sont multiples, pas toujours clairement formulés et surtout évolutifs dans le temps en fonction des expériences antérieures, de pressions familiales ou judiciaires, de problèmes économiques.
Les objectifs peuvent être médicaux ou sociaux.
Quelle que soit la procédure utilisée pour le sevrage : ambulatoire ou hospitalier, avec ou sans opiacé, durant 5, 10 ou 21 jours, sevrage rapide sous anesthésie générale avec utilisation de naltrexone (17), lobtention de labstinence pendant la durée de la procédure de sevrage et la rétention dans le programme de traitement varient tous les deux de 50% (10, 18, 19) à 70% (série personnelle et 8, 20-22). Les facteurs essentiels déchec tiennent plus à limportance de lanxiété avant le sevrage et à la crainte du manque et de vivre sans drogue (23), quà la lâge, au sexe, à la durée de la toxicomanie ou à la quantité dhéroïne consommée (24).
Cependant nous avons pu démontrer que si 90% des toxicomanes à lhéroïne néprouvaient plus de symptômes de manque évalués sur léchelle de Handelsman au terme de 8 jours dhospitalisation pour sevrage, 25 à 30% nétaient pas sevrés au huitième jour lorsquils prenaient de la codéine ou de la buprénorphine. Cela pose le problème de la prise en charge financière dhospitalisations plus longues que celle prévue par la loi du 31/12/70.
Dans tous les cas, le toxicomane a envie que lon soccupe de lui, il a besoin dêtre materné surtout dans un cadre sécurisant. A lhôpital, il apprécie dêtre reconnu comme nimporte quel autre malade. Si le toxicomane parvient à respecter son contrat de sevrage, il se prouve à lui même quil peut vivre un temps sans drogue. Ce succès renforce parfois son impression de toute puissance mais aussi de dignité, de confiance en soi « je nai pas été si malade, jai réussi » et malheureusement peut aussi favoriser la rechute.
Chapple et coll. ont rapporté le devenir à cinq ans de 108 toxicomanes aux opiacés. A un an, 10 étaient abstinents ; à cinq ans 17 étaient morts et 25 étaient abstinents. Mais les auteurs ne précisaient pas les traitements reçus par les toxicomanes (26). Une étude danoise auprès de 97 toxicomanes masculins aux opiacés, ayant une durée de toxicomanie moyenne de 3 ans avait montré quau bout de trois ans de suivi, 19% étaient abstinents et 9% étaient décédés (27).
Pour les sevrages ambulatoires, le taux dabstinence à 6 ou 12 mois plafonne aux alentours de 6% (28, 29).
Pour les sevrages hospitaliers, les taux dabstinence sont très différents selon les études et la durée du suivi : 7% à un an (21), 30% à 6 mois avec naltrexone (30).
A Marmottan, il est rapporté 15 à 20% dabstinence à 6 mois, le taux étant dautant plus élevé que le nombre de séjour pour sevrage à été élevé (14).
Il apparaît ainsi que le sevrage ne permet pas, à lui seul et dans la majorité des cas, despérer le maintien de labstinence. Faut-il pour autant y renoncer ou dissuader de lentreprendre un toxicomane qui en fait le demande ?
Autrefois, le sevrage était pour les toxicomanes à lhéroïne la première occasion dentrer en contact avec un médecin, un moment privilégié pour établir un lien susceptible de permettre son introduction dans un circuit de soins. Depuis la mise à disposition plus facile des produits de substitution le sevrage constitue non plus la première mais bien souvent la dernière démarche vers la réintégration de lindividu dans la communauté.
Dans la littérature, les objectifs de santé publique, dominés par la réduction des risques, sont évalués parmi des toxicomanes qui reçoivent un traitement de substitution habituellement très prolongé utilisant la méthadone ou la buprénorphine. Aucune information sur la réduction des risques ne concerne des toxicomanes ayant effectué un sevrage. Au contraire, le sevrage apparaît plutôt comme exposant aux risques. Ainsi, une étude menée récemment auprès de 634 toxicomanes recrutés dans divers centres de traitement dEdimbourg à montré que les prises de risque dinjection sont associées à un certain nombre de facteurs dont une expérience récente de sevrage de la méthadone (31).
Les objectifs de santé publique sont médicaux ou sociaux.
Cependant, lorientation dun toxicomane vers la voie intra veineuse, fumée ou sniffée dépendrait moins de choix individuels que de facteurs environnementaux et culturels (33).
2-2-1-3- proposer une vaccination contre lhépatite B ;
Cependant, il ne faut pas oublier que :
2-2-2-2- retrouver une vie de famille et une activité professionnelle ;
2-2-2-3- obtenir une couverture sociale ;
2-2-2-4- limiter le développement dune économie parallèle dont on ne peut nier quelle maintienne en vie certains quartiers.
Les informations disponibles sur ces objectifs sont partielles ou anciennes et concernent le plus souvent des toxicomanes traités dans des programmes de maintenance avec la méthadone. Même dans ces conditions, les résultats sont contradictoires . Dole et col. et Schut et col. ont rapporté une chute de la criminalité après instauration de la méthadone (44, 45). Mais Wiepert et col., sur un groupe de 450 hommes et 120 femmes dépendants des opiacés traités jusqu'à 8 ans, observaient une augmentation des actes délinquants de 24% avant traitement à 40% pendant le traitement. Laugmentation était plus sensible chez les femmes, chez lesquelles à été retrouvée une relation inverse entre le maintien dans le programme et la délinquance. Mais seulement un toxicomane sur deux était resté dans le programme le temps de létude. Par ailleurs, il convient de souligner que 32% des hommes et 12% des femmes avaient été poursuivis avant le début de leur toxicomanie (46).
Cependant, la toxicomanie nétant quun symptôme masquant une psychopathologie parfois grave, les nombreux toxicomanes fonctionnant sur un mode psychopathique caractérisé par labsence de repères, dinternalisation de la loi, de linterdit, pourront continuer à avoir un comportement délictueux indépendamment de larrêt de la prise du produit.
Un monde sans drogue est une illusion. Par contre donner aux usagers de drogue désireux de larrêter et à ceux qui ne le peuvent pas les moyens de vivre avec la drogue au moindre risque constitue une priorité morale. Le sevrage est un des moyens. Est-il le seul ou le plus efficace ? Comme la souligné D.S. Lipton, il faut distinguer le sevrage comme méthode de traitement de laddiction et le sevrage comme procédé médical pragmatique et humain. Dans le premier cas, il na pas démontré son intérêt, sauf comme première étape dun long parcours visant à canaliser lhéroïnomane vers un processus thérapeutique. Dans le deuxième cas, il reste une méthode avantageuse pour le toxicomane et un outil pratique pour la communauté (47).
Quelle que soit lissue du sevrage, il est bon que le toxicomane soit conscient que chaque jour sans drogue est un peu de liberté retrouvée, un jour sans prise de risque et sans acte délictueux. Aux soignants, à sa famille et à tous ceux qui lui veulent vraiment du bien et se mobilisent pour laider de len persuader.
Il faut aussi considérer limportance symbolique pour le toxicomane de pouvoir vaincre le défi représenté par le contrat de sevrage. Ce défi, à lopposé de celui représenté par les conduites ordaliques, lui permet de commencer à panser ses blessures narcissiques.
(2). Gallard de D, Taboada M. Organisation des soins et prise en charge des toxicomanes. La revue du Praticien-Médecine Générale 1997;N° 380:33-5.
(3). Kiritze-Topor P. Le sevrage, un moment particulier. Quel projet et pour qui ? Dans Venisse JL, Bailly D. Addictions : quels soins? Masson, Paris 1997 254-6.
(4). Bouvet O, Olie JP, Laqueille X. Le sevrage du toxicomane en ambulatoire. La revue du Praticien-Médecine Générale 1990;N° 82:10-14.
(5). Charney DS, Heninger GR, Kleber HD. The combined Use of Clonidine and Naltrexone as a Rapid, Sa fe, and Effective Treatment of Abrupt Withdrawal From Methadone. Am J Psychiatry 1986;143:831-7.
(6). Coumaros D, Carneiro de Casto E, Lehr D. La prise en charge de toxicomanes pour sevrage dans un service de médecine. J. Méd. Strasbourg 1993;24:238-42.
(7). Fudala PJ, Jaffe JH, Dax EM, Johnson RE. Use of buprenorphine in the treatment of opioid addiction. II. Physiologic and behavioral effects of daily and alternate-day administration and abrupt withdrawal. Clin Pharmacol Ther 1990;47:525-34.
(8). Gossop M, Griffith P, Bradley B, Strang J. Opiate Withdrawal Symptoms in Response to 10-Day and 21-Day Methadone Withdrawal programmes. British Journal of Psychiatry 1989;154:360-3.
(9). Gossop M, Johns A, Green L. Opiate withdrawal : inpatient versus outpatient programmes and preferred versus random assignment to treatment. British Medical Journal 1986;293:103-4.
(10). Kleber HD, Gold MS, Riordan CE. Emploi de la clonidine pour la désintoxication des consommateurs d'opiacés. Bulletin des stupéfiants 1980;32:1-12.
(11). Loimer N, Linzmayer L, Schmid R, Grünberger J. Similar Efficacy of Abrupt and Gradual Opiate Detoxification. Am. J. Drug Alcohol Abuse 1991;17:307-12.
(12). O'Connor PG, Carroll KM, Shi JM, Schottenfeld RS, Kosten TR, Rounsaville J. Three Methods of Opioid Detoxification in a Primary Care Setting. A randomized Trial. Ann Intern Med. 1997;127:526-30.
(13). Murphy PN, Bentall RP. Motivation to withdraw from heroin: a factor-analytic study. British Journal of Addiction 1992;87:245-50.
(14). Angel P, Pages-Berthier J. Modalités, contextes et stratégies de sevrage des pharmacodépendances. Dans Venisse JL, Bailly D. Addictions : quels soins? Masson, Paris 1997 63-73.
(15). Auriacombe M, Tignol J. Sevrage et prise en charge des toxicomanes aux opiacés. La revue du Praticien 1995;45:1383-7.
(16). Newman RG. Detoxification treatment of narcotic addicts. In: Dupont RI, Goldstein A, O'Donnell JA, eds. Handbook on drug abuse. Washington, DC: US Government Printing Office, 1979.
(17). Tretter F, Burkhardt D, Bussello-Spieth B, Reiss J, Walcher S, Büchele W. Clinical experience with antagonist-induced opiate withdrawal under anesthesia. Addiction 1998;93:269-75.
(18). Raynes AE, Fish A, Levine ME, McKenna GJ, Patch VD. Evaluation of hospital detoxification using various outcome criteria. In: Proceedings of the 5th National Conference on Methdone Treatment. 1973.
(19). Stimmel B et al. Ability to remain abstinent after methadone detoxification : a six-year study. JAMA. 1977;237:1216-20.
(20). Kosten TR, Morgan C, Kleber HD. Treatment of heroin Addicts using Buprenorphine. Am. J. Drug Alcohol Abuse 1991;17:119-28.
(21). Raynes AE, Patch VD, Fish A. Distinguishing features of heroin addicts benefiting from detoxification. In Fourth National Conference an Methadone Treatment. San francisco, california, 1972.
(22). Sheffet MA, Quinones M, Lavenhar MA, Doyle K, Prager H. An evaluation of detoxification as an initial step in the treatment of heroin addiction. Am J Psychiat. 1976;133:337-40.
(23). Phillips GT, Gossop M, Bradley B. The influence of Psychological Factors on the Opiate Withdrawal Syndrome. British Journal of Psychiatry 1986;149:235-8.
(24). San L, Cami J, Peri JM, Mata R, Porta M. Success and Failure at Inpatient Heroin Detoxifocation. British Journal of Addiction 1989;84:81-7.
(25). Chabannes JP, Rossi F. Sevrage du toxicomane. La revue du praticien-Médecine Générale 1995;N°310:15-22.
(26). Chapple PAL, Somekh DE, Taylor ME. A Five-year Follow-up of 108 Cases of Opiate Addiction. British journal of Addiction 1972;67:33-8.
(27). Thorsen K, Haastrup S. Follow-up of 97 young non-psychotic male opiate abusers: relationship between achieving abstinence, age, and duration of abuse. Acta psychiat. Scand. 1975;51:289-96.
(28). Canada AT. Methadone in a thirty-day detoxification program for narcotic addicts : a critical review. Int J Addict. 1972;7:613-7.
(29). Maddux JF, Desmond DP. Outpatient methadone withdrawal for heroin dependence. Am J Drug Alcohol Abuse 1980;7:323-33.
(30). Judson BA, Goldstein A. Naltrexone treatment of heroin addiction: one-year follow-up. Drug and Alcohol Dependance 1994;13:357.
(31). Peters A, Davies T, Richardson A. Multi-site samples of injecting drug users in Edimburgh: prevalence and correlates of risky injecting practices. Addiction 1998;93:253-67.
(32). Fennema JS, Van Ameijden EJC, Van Den Hoek A, Coutinho A. Young and recent-onset injecting drug users are at higher risk for HIV. Addiction 1997;92:1457-65.
(33). Fuente de la L, Barrio G, Royuela L, Bravo MJ and the Spanish group for the study of the route of heroin administration. The transition from injecting to smoking heroin in three Spanish cities. Addiction 1997;92:1749-63.
(34). Judd et al. Effective medical treatment of heroin addiction. National Institute of Health Consensus development statement 17-19 Novembre 1997.
(35). Mino A. De la réduction des risques. J SIDA 1992;45:14-26.
(36). Metzger DS, Woody GE, Mc Lellan A. Human immunodeficiency virus seroconversion among intravenous drug users in and out of treatment : an 18 months prospective follow-up. J AIDS 1993;6:1049-56.
(37). Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR. Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment. Journal of Health and Social Behaviour 1988;29:214-26.
(38). Siddiqui NS. No seroconversion among steady sex partners of methadone-maintened HIV-1 seropositive injecting drug users in New York City. AIDS 1992;6:1526-33.
(39). William AB, McNelly EA, William AE, D'Aquila RT. Methadone maintenance treatment and HIV type 1 seroconversion among injecting drug users. AIDS Care 1992;4:35-41.
(40). Klee H, Faugier J, Hayes C, Boulton T, Morris J. Sexual partners of injecting drug users: the risk of HIV infection. British Journal of Addiction 1990;85:413-18.
(41). Baker A, Kochan N, Dixon J, Wodak A, Heather N. HIV risk-taking behaviour among injecting drug users currently, previously and never enrolled in methadone treatment. Addiction 1995;90:545-54.
(42). Des Jarlais DC, Friedman SR, Casriel C. Target group for preventing AIDS among intravenous drug users: 2, The 'hard' data studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:50-6.
(43). Des Jarlais DC, Marmor M, Paone D, Titus S, Shi Q, Perlis T, Jose B. HIV incidence among injecting drug users in New York City syringe-exchange programmes. Lancet 1996;348:987-91.
(44). Dole V, Nyswander M, Warner A. Successful treatment of 750 criminal addicts. JAMA 1968 ;206 :2708.
(45). Schut J, Steer RA, Gonzalez FI. Types of arrests recorded for methadone maintenance patients before, during, and after treatment. British Journal of Addiction 1975 ;70 :89-93.
(46). Wiepert GD, DOrban PT, Bewley TH. Delinquency by Opiate Addicts treated at two London Clinics. Brit. J. Psychiat. 1979 ;134 :14-23.
(47). Lipton DS, Maranda MJ. Detoxification from heroin dependency : an overview of method and effectiveness. Evaluaton of drug treatment programs. Ed. stimmel 1983 .