Évaluation somatique
avant la mise en place du sevrage

Dr Pierre Polomeni

CH Emile Roux - Eaubonne - Montmorency

Un patient toxicomane bénéficie ou doit bénéficier, dès que possible au cours de son itinéraire, d'un bilan somatique. Toute période permettant un accès aux soins et un suivi sur quelques consultations, tel que le temps qui précède le sevrage, est un moment propice à ce bilan qui doit répondre à 3 questions, ou plutôt qui doit aborder le patient avec 3 objectifs :

1 - évaluer son état général, ses antécédents médicaux, sociaux, familiaux, psychiatriques, les pathologies associées à sa toxicomanie, l'histoire de sa consommation de psychotropes.

2 - connaÎtre son ou ses intoxications au moment de la rencontre, isoler certaines pathologies dans la perspective du sevrage ou d'un traitement de substitution, déterminer les signes de dépendance ou de manque en rapport avec les derniers produits utilisés.

3 - envisager des indications de soins spécifiques ou des contre-indications, adapter le type et les modalités du sevrage selon la spécificité du produit, envisager une prévention secondaire, proposer un suivi somatique en post-sevrage.

En point associé, on notera l'importance de ces entretiens pour initier des vaccinations, pour parler de réduction des risques, voire d'éducation à la santé. Cette logique de la prise en charge somatique des toxicomanes subit en effet une accélération considérable depuis l'épidémie du sida. A la question de la mortalité-morbidité des toxicomanes ne sont apportées que des réponses imprécises. Il existe en effet trois écueils : l'aspect illégal du phénomène, la difficulté du suivi sur de longues périodes, les interactions produits-milieu. Ces différents éléments, ainsi que l'anonymat lié à la loi du 31/12/70, gênent toute analyse épidémiologique.

Cet exposé propose essentiellement des priorités. En annexe, on trouvera une revue des pathologies possibles chez ces patients. Nous avons voulu procéder par ordre de logique dans l'abord somatique de ces patients.

Deux points viennent souligner cette place particulière que pourra prendre le sevrage :

- c'est une période privilégiée d'observation, en particulier si elle est réalisée à l'hôpital. Elle facilite un certain nombre d'aspects pratiques, administratifs, psychologiques, pour la réalisation du bilan. Dit autrement, se pose la question du plateau technique (matériel et moyens humains, réalisation des prélèvements, des radios) avant et pendant le sevrage (en ambulatoire, en structure, à l'hôpital) : ainsi, la prise en charge financière, ou la délivrance de médicaments est parfois facilitée au cours du sevrage.

- L'aspect somatique pris ainsi en compte dès le début "dans son urgence", atténue la peur du sevrage, crédibilise le projet de soin, et donne une place particulière au médecin somaticien, généraliste ou spécialiste, hospitalier, salarié ou libéral. Il a deux spécificités : le contact physique (l'abord du corps), et l'utilisation de produits médicamenteux, redonnant à la chimie un statut thérapeutique, mais rappelant parfois son impuissance. Une consultation avec un toxicomane peut préparer, anticiper un sevrage, mais doit surtout permettre une rencontre somaticien-toxicomane. De fait, depuis quelques années, il existe une forte demande de la part de ces patients d'une prise en compte réelle et adaptée de leur état de santé. On retrouve pour ce thème en bibliographie, une forte densité de textes concernant la médecine générale, médecine de première ligne, qui peut proposer du soin sans complicité ni affrontement.

Les éléments ci-après ne repèrent pas la pathologie alcoolique ni l'intoxication tabagique en tant que pathologies principales.

I - Le premier axe de l'abord somatique des toxicomanes, que nous nommerons "bilan de santé", s'attache donc à repérer, à répertorier, les antécédents, les symptômes et les signes cliniques ou biologiques des pathologies potentielles. L'examen clinique traditionnel a toute sa place, mais plusieurs points sont spécifiques. La littérature divise volontiers les pathologies somatiques des toxicomanes en pathologie :

- liée au produit,
- liée au mode d'administration,
- liée au mode de vie.

Cette distinction est juste et importante. Nous nous attacherons ici à repérer les symptômes les plus fréquents dans l'optique de l'évaluation initiale (les autres pathologies sont listées en annexe) . Nous rajouterons à ces trois orientations classiques, une attention particulière aux "interactions" ou aux situations intriquées (co-morbidités) : certains symptômes sont mixtes, liés aux produits et à une pathologie simultanée (dont psychiatrique). Nous citerons en exemple les difficultés diagnostiques devant une diarrhée au cours d'un sevrage de produits codéïnés chez un patient VIH+.

Le premier temps de la consultation concerne les antécédents. Il s'agit de s'intéresser en premier lieu aux antécédents classiques : maladies infantiles, gestes chirurgicaux, traumatismes, hospitalisations. Les accidents et séquelles d'accidents représentent une pathologie fréquente ce qui a un certain nombre de conséquences en terme de handicap, de socialisation, de douleurs. Elles proposent aussi un reflet de la psychopathologie du patient avant même sa toxicomanie. Dans la logique de cet entretien, les modes d'intoxication (produit, durée), les antécédents d'overdoses, les passages aux urgences (malaises, poussières -bactériémies-, autres...) ou les hospitalisations pour maladie, pour sevrage, en psychiatrie, seront repérés.

La présence dans la vie de ce patient d'un médecin généraliste (de famille) souvent référent respecté, possédant des informations complètes sur le patient, doit être attentivement cherchée. Elle permettra par ailleurs d'interroger le patient sur ses traitements médicaux réguliers (prescrits): présence d'antidépresseurs, d'anxiolytiques, de neuroleptiques, d'antibiotiques, de produits de substitution. La partie "examen clinique" commence ensuite. Elle est détaillée ci-dessous. Vérifier la température et peser le patient font partie de la rencontre initiale.

Le deuxième point clinico-biologique concerne les infections à VIH, VHB, VHC. Les sérologies devraient être documentées, et le dosage des transaminases fait partie du bilan initial (avec un TPHA-VDRL). Les différentes séroprévalences sont détaillées dans de nombreuses publications. La prévalence du VHC est remarquablement homogène en Europe, alors qu'en matière de VIH et de VHB, les chiffres sont différents et varient en fonction du lieu d'acccueil des toxicomanes et donc de leur origine géographique et sociale.

L'infection par le VIH donnera lieu à un interrogatoire et à un examen spécifique, que nous ne détaillerons pas : appréciation de la date et du mode de contamination, évaluation immunologique et virologique, dépistage et prévention de maladies opportunistes, réalité du suivi, indication et surveillance de traitements. L'actualité est marquée par une baisse de l'incidence de l'hépatite B et une émergence de l'hépatite C.

Si une infection est caractérisée au cours de ce premier bilan, la période de suivi (sevrage...) pourra permettre d'en évaluer la gravité, d'envisager ou de poursuivre un traitement et dans ce cadre, d'apprécier l'observance réelle du patient considéré.

En prévention secondaire, autant les vaccinations tétanos-polio sont rarement envisagées dans un premier temps, autant le vaccin contre l'hépatite B devrait être systématiquement proposé. La nécessité de prescrire une recherche AC antiHBc, ag HBs, AC anti HBs avant la vaccination devrait faire l'objet d'une recommandation.

Le troisième axe du bilan concerne la peau. Regarder un patient permet de voir les séquelles d'accidents évoqués plus haut, les traces d'injections, les scléroses veineuses, des éléments infectés. La découverte d'éventuels abcès, lymphangite, fasciites, mycoses, gale, débouche sur un traitement, dont l'urgence devra être appréciée, par voie générale et/ou des soins locaux. A distance, des actes à visée esthétique peuvent être programmés pour des séquelles de brûlures ou des cicatrices mélaniques. Cet examen est accompagné de l'exploration des aires ganglionnaires.
Les lésions cutanées étaient importantes dans les années 80. Elles se sont améliorées à partir de 1987 mais réapparaissent actuellement du fait de l'injection de cocaïne et de buprénorphine. La plupart des germes responsables d'infections (endocardites...) chez les toxicomanes, sont à point de départ cutané : staphylocoques (50 à 60% des souches d'après plusieurs études, sont des S. auréus, méthicillinorésistantes) et streptocoques. Il convient de s'intéresser à l'épidémiologie locale (découverte d'autres cas dans le secteur).

Le quatrième axe concerne les dents, la bouche, les voies aériennes supérieures. Un bilan stomatologique sera effectué en priorité, éventuellement au cours de l'hospitalisation pour sevrage. Cette notion est maintenant bien connue des intervenants : l'état dentaire est souvent catastrophique et conduit soit à des extractions, soit à des soins conservateurs. La question récurrente dans ce domaine est celle de la prise en charge financière des prothèses et appareils.
D'autres pathologies moins connues peuvent être repérées à ce niveau : une irritation des voies aériennes supérieures liée aux solvants, aux produits sniffés, au tabac et au cannabis. Sinusites, angines, infections ORL chroniques, allergies, sont fréquentes. Les ulcérations de la cloison sont rares en pratique quotidienne. La douleur est trés présente et les signes de gravité seront recherchés : trismus (lié le plus souvent à un abcès dentaire), infections sévères, nécroses osseuses.

Le cinquième axe de l'examen porte sur l'ensemble coeur-poumons. Les poumons sont le siège de nombreuses pathologies infectieuses, et plusieurs études rapportent la fréquence des anomalies des radiographies pulmonaires chez ces patients. On s'attachera à diagnostiquer en priorité une tuberculose (selon les services et les études, la place de l'IDR est discutée), un oedème pulmonaire ou une pathologie asphyxiante, puis les autres pathologies - infectieuses : pneumopathie, bronchite aigue ou chronique, - ou non infectieuses : asthme, emphysème, embolies pulmonaires, pneumothorax, atélectasie, séquelles de pneumopathies d'inhalation... A l'interrogatoire, une hémoptysie est spécifiquement recherchée (liée à la cocaïne, aux solvants, ou à la tuberculose...). L'infection par le VIH ouvre d'autres étiologies.

Le coeur et l'appareil cardio-vasculaire sont devenus avec les nouvelles drogues, des organes cibles. Il y a quelques années, il s'agissait essentiellement de prévenir ou de diagnostiquer une endocardite ou une péricardite liées à des germes à point de départ cutané : l'auscultation à la recherche d'un souffle représentait le moment fort de l'examen. Actuellement, une tachycardie, des troubles du rythme, une dyspnée, une hypo ou une hypertension (amphétamines...), une vasoconstriction périphérique, sont à rechercher. Dans la suite des injections et des infections cutanées, des phlébites et des thromboses sont fréquentes. Cet examen débouche souvent sur des examens complémentaires : radio pulmonaire, ECG, IDR, puis éventuellement fibroscopie bronchique, échographie cardiaque...

Le sixième axe concerne le tube digestif : constipation, diarrhées, douleurs abdominales sont à rechercher, l'état nutritionnel et le mode de vie (alimentation...) sont à évaluer. La palpation abdominale recherche une hépatosplénomégalie, des douleurs provoquées. En terme de pathologies, les gastrites et ulcères, les douleurs liées à l'absorption de certains médicaments (Néocodion®, Antalvic®), la dénutrition, et bien sûr un abdomen aigu, ont des conséquences sur l'indication et la gestion du sevrage.

Enfin, plusieurs champs sont à explorer selon les symptômes évoqués ou les éléments d'interrogatoire :

- sur le plan neurologique : la recherche d'antécédents d'épilepsie est particulièrement importante. L'interrogatoire, la connaissance des traitements pris, un EEG, permettent de prévoir et de prévenir des crises comitiales. On évaluera ensuite la présence (ou des séquelles) de compressions nerveuses périphériques (suite à une injection, une compression, un coma...), de neuropathies péripériques, de dyskinésies ou contractures. Ce dernier point est d'importance : imputabilité de produits neuroleptiques associés, pathologie psychiatrique ou neurologique, pathologie infectieuse...

- sur le plan hématologique, une anémie par carence ou par saignement doit être recherchée.

- sur le plan rhumatologique, la présence ou des séquelles d'arthrites, d'ostéomyélites, de lombalgies ou d'une sciatique.

- sur le plan génito-urinaire:

- pour les femmes, une possibilité de grossesse doit être systématiquement évoquée en interrogeant sur la date des dernières règles (voir ci-dessous), sinon le mode de contraception et des troubles des régles (aménorrhée, stérilité réelle ou supposée...) sont à évaluer. - pour les deux sexes, une infection urinaire et une maladie transmissible sexuellement doivent être recherchée à l'interrogatoire. Sur le plan des examens complémentaires, un ECBU, une protéinurie, un TPHA-VDRL paraissent souvent indispensables.
Une grossesse chez une femme toxicomane désirant un sevrage impose une attention particulière. Si les opiacés ne sont pas tératogènes, les cocaïniques, les amphétaminiques ont une action délétère sur la vascularisation placentaire. Les différents médicaments (benzodiazépines en particulier) sont déconseillés au cours du premier trimestre. Il semble donc logique d'aider une patiente enceinte à s'abstenir au plus tôt de produits opiacés injectés, en acceptant le principe d'un risque décroissant, et en utilisant éventuellement à titre provisoire des médicaments de substitution : les risques infectieux et toxiques liés à une pratique d'injection "de rue" ont ici une gravité particulière. Certains praticiens et certains auteurs ont décrit des fausses-couches ou des avortements spontanés, des morts foetales in utero par syndrome de manque. En fonction des éléments cliniques et des risques encourus, une période intermédiaire avec traitements de substitution pourra être proposée. Ensuite, les thérapeutiques actuelles et la surveillance hospitalière permettent un sevrage progressif dans de bonnes conditions de sécurité pour le foetus. Une femme enceinte, toxicomane, séropositive ou non pour le VIH, nécessite une prise en charge spécifique, associant un "counselling", une approche psychosociale, et un suivi clinique et thérapeutique précis.

Toutes ces données pourraient être notées sur un carnet de santé, ou une fiche médicale. Ce bilan peut permettre d'identifier les complications épidémiques qui posent, en marge de leur gravité propre, des questions de santé publique (tuberculose).

Enfin, toute pathologie urgente sera à traiter, en prenant en compte les caractéristiques psycho-sociales de ces patients : on se rapprochera si nécessaire des "consultations précarité".

II - Le sevrage tient compte, bien sûr, du produit principal et des produits associés, mais aussi de l'importance et de la gravité de l'intoxication. Un interrrogatoire précis et exhaustif (associé à quelques éléments d'examen : traces d'injections, lésions nasales...) est un moment important de cette consultation :

- l'ancienneté de la toxicomanie entre en ligne de compte, avec des risques spécifiques en fonction de la durée de l'intoxication telles que la précocité des infections par le VHB et le VHC, ou les troubles digestifs chroniques et la tuberculose qui accompagnent des années de dépendance et de précarité ;

- le mode de consommation, seul ou en groupe, utilisation d'une seringue ou d'une paille individuelle, réutilisation des "cotons", habitudes d'injection ;

- mode d'approvisionnement, type de produit, fournisseur régulier, région ou quartier d'achat, de consommation.

- utilisation d'héroïne et/ou d'opiacés médicamenteux et/ou d'opiacés de substitution. Connaitre ces différents éléments permet de mieux connaître la sévérité de l'intoxication et d'anticiper sur le déroulement physique de la période.

Certaines situations pathologiques, ou antécédents, ont des répercussions évidents sur la période de sevrage :

- tout traitement prescrit antérieurement au sevrage doit être évalué : maintien, diminution, arrêt.
- un état dépressif,
- une épilepsie traitée ou non,
- de l'asthme, un diabète,
- une fièvre
- des troubles du rythme cardiaque et des problèmes tensionnels,
- une grossesse,
- un abdomen aigu,
- une toux et une dyspnée,
- enfin des antécédents de délirium tremens. - tout signe apparaissant ou s'aggravant au cours du sevrage sera à replacer dans un contexte bilan global/ intoxication/ manque.
- hypoglycémie et douleurs gastriques de l'Antalvic®
- effets indésirables des neuroleptiques
- les douleurs qui seront réveillées par le sevrage:
- douleurs des séquelles d'accidents - douleurs des caries dentaires - douleurs abdominales ou autres
- insomnie et syndrome de manque.
Ce dernier dépend du type et de la quantité de produits consommés quotidiennement. Les signes viennent parfois envahir massivement la première consultation et donneront lieu à un traitement antalgique et anxiolytique d'urgence. On peut ainsi noter l'association - anxiété, agitation, rhinorrhée, larmoiement, nausées, douleurs abdominales et lombaires, frissons et horripilation, insomnie - pour le syndrome de manque à l'héroïne, - agitation ou prostration, angoisse, dyspnée, hypotension, douleurs abdominales et altération de l'état général - pour le syndrome de manque à la cocaïne, - insomnie, fatigue, céphalées, vertiges, crises comitiales- pour le syndrome de manque aux benzodiazépines.

A l'inverse, cette première consultation peut concerner un patient sous l'effet de produits psychotropes. Les signes constatés sont à intégrer dans les données issues de l'interrogatoire. Prostration, désorientation, agitation psychomotrice, hallucinations, perturbent l'entretien mais donnent des éléments immédiats d'orientation : type de produit, souffrance somatique ou psychiatrique, degré d'urgence. Un myosis ou une mydriase représentent un élément clinique complémentaire.

Un bilan standart peut précéder ou accompagner un sevrage : NFS, transaminases, sérologies VIH, VHB, VHC, TPHA-VDRL, Radiographie pulmonaire, ECBU, IDR 10u. Un ECG et un EEG, ainsi que les autres examens cités en fonction des systèmes, complètent le bilan et définissent des éléments de gravité. Sur le plan pratique, le bilan comporte une évaluation du réseau veineux dans l'hypothèse d'un abord pour perfusion, prélèvements.

III - Cette troisième partie tend à déterminer les aspects pratiques du sevrage en regard de l'intoxication : le produit principal, mais aussi les produits associés doivent donc être impérativement connus. Le traitement tend à réduire ou à éteindre les risques somatiques du syndrome de manque physiologique, mais aussi les douleurs, l'anxiété et même l'inconfort de cette période. Les modalités pratiques du sevrage sont ainsi déterminées avec le choix et la durée du traitement. La France était caractérisée, il y a quelques années, par une prépondérance de l'utilisation d'héroïne : le sevrage et la prise en charge étaient ciblés. Aujourd'hui, la toxicomanie est multiforme et implique vigilance et adaptation des soignants. Il s'agit de déterminer en priorité quelle est l'urgence à hospitaliser, à traiter (une pathologie somatique), à substituer un autre opiacé à l'héroïne, à sevrer.
Deux pathologies (auxquelles il faut ajouter bien sûr les pathologies infectieuses transmissibles en collectivité : hépatite A, salmonelloses, diarrhées à Clostridium...) nécessitent des conditions particulières d'hospitalisation : la tuberculose et la gale. Par ailleurs, une claustrophobie sera recherchée dans l'hypothèse d'une hospitalisation.
Le sevrage d'une toxicomanie aux opiacés conduit à un arrêt complet ou progressif de l'intoxication, avec l'aide d'un produit antalgique situé au niveau 2 de la classification OMS de la lutte contre la douleur, ou un opiacé agoniste-antagoniste, sept à dix jours, avec ou sans hospitalisation en fonction du mode d'utilisation (quantité, fréquence..) et de la situation psychosociale. Clonidine, anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, mais aussi vitamines B1-B6 peuvent être associés.

Le sevrage de la cocaïne et des produits dérivés comporte des neuroleptiques, des benzodiazépines, des antidépresseurs, des hypnotiques, une réhydratation. Une surveillance hospitalière est le plus souvent souhaitable. Les amphétaminiques imposent les mêmes traitements.

Les produits associés (l'alcool et les benzodiazépines) posent en fait des problèmes les plus importants et font souvent le pronostic du sevrage. La prévention du délirium tremens et de crises comitiales liées au sevrage de benzodiazépines doit être systématique.

D'autres sevrages impliquent des procédures attentives : surconsommation de neuroleptiques, d'atropiniques, d'antidépresseurs. Différents éléments seront à surveiller en continu : tension artérielle et rythme cardiaque, diarrhées, convulsions, conscience, douleurs.

Sur le plan thérapeutique, il est indispensable de vérifier les compatibilités (ou les interactions) entre des médicaments prescrits simultanément, en particulier si le patient, infecté par le VIH, reçoit une trithérapie antirétrovirale. De même, il faut vérifier la connaissance que le patient a des médicaments prévus. Trop utilisés auparavant, ils risquent d'être inefficaces (tolérance) ou inadaptés (en particulier s'ils ont été consommés en drogue associée). Dans d'autres cas, leurs effets secondaires sont majeurs et redoutés du patient (dyskinésies des neuroleptiques...).

Ainsi, un sevrage adapté comporte un choix des thérapeutiques, en rapport avec la nécessité ou non d'une hospitalisation et de la durée de la surveillance médicale.

En conclusion

Après avoir réalisé une évaluation de l'état de santé et avoir pris en compte les caractéristiques de l'intoxication et de la demande d'un patient toxicomane, le médecin devra proposer une technique de sevrage. En effet, les contre-indications médicales sont rares et relatives. Les situations instables bénéficieront provisoirement d'un traitement de substitution.

Les réserves et les précautions seront marquées devant :

- grossesses de moins de 3 mois ou au-delà du 6ème mois, grossesses "à risques" (contractions, col ouvert, pré-éclampsie...), cirrhose décompensée, délirium tremens, hémorragie digestive et tout état pathologique engageant le pronostic vital, état confus ou troubles psychiatriques graves, certaines allergies ou intolérances médicamenteuses.

Par ailleurs, plutôt qu'un suivi en ambulatoire, une hospitalisation pour sevrage sera proposé dans les situations suivantes :

- altération de l'état général (fièvre, dénutrition, amaigrissement...), consommation de plus d'un gramme d'héroïne par jour, polyintoxication ou intoxications massives nécessitant une surveillance continue, surveillance cardiaque pour des sujets dyspnéiques, tachycardie et troubles du rythme, surveillance d'hyper ou hypoTA, troubles de la coagulation, patients prenant de la cocaïne ou des amphétamines quotidiennement depuis plus de 6 mois, ATCD d'épilepsie, alcool ou benzodiazépines associés en quantité importante.

Si, le plus souvent, c'est le malade qui décide du sevrage, le médecin devra donner un cadre. Dans la plupart de ces situations, on travaillera sur des protocoles de sevrage spécifiques, en utilisant parfois des produits de substitution à doses dégressives, en intégrant systématiquement les aspects psychologiques, psychiatriques ou sociaux.

Les analyses urinaires à la recherche de toxiques dans le cadre du bilan pré-sevrage ne me paraissent pas adaptées : l'explication attentive des enjeux médicaux et le désir du patient doivent permettre d'évaluer précisemment les produits en cause.

Plusieurs publications évoquent l'intérêt d'une échelle de sévérité, devant un syndrome de manque (tel que le CIWA : Clinical Institute Withdrawal Assesment scale). Elle permet, d'après les auteurs, une mise en confiance du patient et du personnel, par une meilleure évaluation du manque et du symptôme principal à traiter. Elle me semble utilement remplacée dans nos institutions par les entretiens médicaux, psychologiques, sociaux, et la préparation en équipe.

Ainsi, en résumé, un bilan somatique avant sevrage consiste à déterminer après un bilan adapté, des risques spécifiques, pour un protocole thérapeutique ciblé. Les éléments somatiques sont à intégrer dans l'évaluation globale du patient toxicomane : les critères psychologiques et sociaux sont souvent au premier plan. Dans des cas difficiles, un traitement de substitution "d'attente" peut permettre d'apaiser et d'évaluer la situation dans de meilleures conditions. Tous ces éléments devraient être inclus dans la formation des médecins généralistes à la toxicomanie.
Dans le futur, connaître les substrats neurobiologiques pourrait autoriser une intervention chimique plus fine.

ANNEXE: liste des pathologies à évoquer chez un utilisateur de drogues illicites

- Infections : population à risque infectieux élevé (malnutrition et troubles de l'immunité ; injections septiques; inhalations septiques ; infections fongiques systémiques ; rapports sexuels non protégés...). Endocardite bactérienne, septicémie, bactériémie, pneumonie, cellulite, abcès, ostéomyélite, arthrite septique, panaris, adénopathies, maladie transmissible sexuellement, infections urinaires, tuberculose, tétanos, infection par le VIH, infection à HTLV I et HTLV II, hépatites A, B, C, D.

- Immunologie : lymphadénopathies, augmentation des immunoglobulines sériques, activité réduite des cellules NK, cryoglobulinémie, périartérite noueuse.

- Pathologie cardio-vasculaire : endocardite, arythmie, tachycardie, infarctus, phlébite et thrombophlébite, hyper ou hypotension, cardiomyopathie, vascularite, hypertension artérielle pulmonaire.

- Pathologie pulmonaire : OAP, pneumothorax, pneumopathie, pneumonie à pneumocoques, tuberculose, bronchite, pneumomédiastin, asthme, emphysème, trouble de la diffusion, hyper tension artérielle pulmonaire, pneumopathies d'inhalation, embolies pulmonaires, embolies septiques, granulomes pulmonaires à corps étrangers. L'inhalation régulière de drogues peut entraîner un syndrome obstructif avec bronchopathies, bronchectasies... ou un syndrôme restrictif, micro-embols et granulomes, emphysème...

- Pathologie neuro-musculaire : hémiplégie et AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne, convulsions, abcés cérébral, encéphalopathie (anoxique, toxique), neuropathie périphérique et multinévrite, crises comitiales, vertiges et troubles de l'équilibre, rhabdomyolyse, arthralgies.

- Pathologie gastro-intestinale et hépatique : hépatite aigue ou chronique, virale ou médicamenteuse ou alcoolique, granulomatose hépatique ou systémique, stéatose, cirrhose, diarrhées (candidoses, salmonelloses...), ischémie intestinale, colite, colite ischémique, gastrite, ulcère, pancréatite, splénomégalie, caries, gingivites, abcès dentaire.

- Pathologie cutanée : gale, mycoses, psoriasis, eczéma, panaris, lymphangite, oedème et nécrose distaux, purpura.

- Pathologie rénale : glomérulonéphrite, insuffisance rénale, insuffisance rénale aigue (rhabdomyolyse et myoglobinurie, choc septique...), pyélonéphrite.

- Organes sensoriels - Infections oculaires (rares), conjonctivites et kératites, troubles visuels, Rétinopathie. Troubles de l'odorat, anosmie, perforation du septum nasal. Traumatismes de l'oreille, bouchons de cérumen, otites.

- Autres pathologies : anémies, surdoses, réactions allergiques (rash...), fièvre (réaction pyrogénique), aménorrhée et autres anomalies hormonales, thrombocytopénie, syphillis et autre MST, condylomes, papillomavirus, troubles sexuels.

Bibliographie