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Textes des experts
Recommandations (texte long)
Préambule
Le thème de la conférence de consensus sur « Les conséquences des maltraitances sexuelles. Les reconnaître, les soigner, les prévenir » amène d'abord à souligner le fait qu'il concerne un problème de société en raison du silence qui a trop longtemps pesé sur les situations de maltraitance et du trop peu de reconnaissance sociale d'une réalité qu'on ne prend en considération que depuis peu. En France, en 2002, en s'appuyant sur les seuls signalements qui ne traduisent qu'une petite partie de ce drame social, 5.900 enfants (parmi 20.000 enfants signalés pour maltraitance en général) ont été victimes de violences sexuelles (Source de l'Office Décentralisé de l'Action Sociale - ODAS - 2003). Ces données ne concernent qu'une partie de ce fléau puisque aucun chiffre valide ne peut être avancé pour les maltraitances sexuelles touchant les autres personnes vulnérables, personnes âgées ou handicapées, ni même les adultes.
Au-delà du drame de société, il y a là un important problème de santé publique si l'on prend en compte la fréquence des souffrances et des conséquences médico-psychologiques, psychiatriques et sociales, présentées à court, moyen et long terme par les personnes victimes. Ces violences concernent les professionnels de santé, qui apportent des soins dans l'espace familial comme dans les murs des institutions accueillant des personnes vulnérables, ou encore dans les cabinets des médecins généralistes ou spécialistes, les services de médecine scolaire, les équipes pédiatriques et psychiatriques, ou les unités d'urgence ou de gynécologie des hôpitaux.
Les maltraitances sexuelles incitent les professionnels de santé à un décloisonnement de leurs pratiques puisque s'impose un travail partenarial et en réseau avec l'école, les services socio-éducatifs, les associations mais aussi la justice et la police. Les violences intrafamiliales ou domestiques comme intra-institutionnelles sont pour les acteurs de santé une préoccupation centrale, dans la mesure où elles sont encore plus cachées et touchent surtout les personnes les plus fragilisées. Ces maltraitances imposent aux soignants l'impérieuse nécessité de la protection des droits de la personne, droit au respect de la personne dans son intégrité physique comme psychique, qui rappelle que la non-ingérence dans le cercle privé de la famille ou de l'institution s'arrête là où commence la non-assistance à personne en péril quand quelqu'un et notamment un enfant ou une personne vulnérable est victime de maltraitances sexuelles.
Dans la pratique, il faut noter d'emblée la diversité des situations, selon la nature de la maltraitance sexuelle, selon l'âge de la personne victime, selon les modalités de l'accueil, de l'orientation, de l'accompagnement et de la prise en charge. Mais au delà de cette diversité, il s'agit toujours de repérer systématiquement les signes éventuels de maltraitance sexuelle, quels que soient les motifs avancés de la consultation, et de prendre en compte les trois dimensions potentielles, médicale et de soin, judiciaire, sociale, plus ou moins imbriquées, d'une telle situation.
Cette conférence de consensus organisée par la Fédération Française de Psychiatrie (FFP), avec le soutien de la Direction Générale de la Santé (DGS), a pour objectif de proposer des recommandations pour non seulement mettre l'accent sur cette douloureuse réalité mais aussi de proposer des recommandations (une trentaine) en vue de modifier les pratiques. Ces recommandations rédigées par le jury auquel ont participé une vingtaine de professionnels d'horizons divers, s'appuient sur les travaux des experts qui les ont exposés au cours de deux journées 6 et 7 novembre 2003 et sur la littérature internationale. Bien entendu le jury a mis l'accent dans son travail sur ce qui fait consensus tant dans les pratiques que dans les points de vue qui les sous-tendent.
Quatre axes (ou temps) de la démarche sont proposés dans l'abord de ce thème :
- y penser, avec ses implications dans la reconnaissance de la maltraitance comme dans l'information,
la formation des professionnels et la prévention ;
- reconnaître la maltraitance, en tenant compte notamment des particularités liées à l'âge ;
- accueillir, orienter, accompagner ;
- traiter
et ceci, tout au long du parcours de la personne victime, y compris en l'aidant, le moment venu, à sortir de son statut de victime.
Peut-être peut-on, avant d'entrer dans le vif du sujet, faire une première recommandation générale :
- prendre en considération, quelle que soit la situation, le fait qu'il s'agit d'un sujet en souffrance et le faire
tout au long du parcours, quels que soient le lieu d'accueil, le professionnel concerné, le moment du parcours ;
- prendre en compte en même temps la souffrance de son entourage.
La maltraitance sexuelle est un problème majeur de santé publique. La reconnaître, protéger, soigner et prévenir, c'est d'abord y penser. Y penser, c'est avoir en tête son existence, les modalités de sa reconnaissance afin de favoriser l'émergence de la parole de la personne victime de maltraitance sexuelle (ou de ce qui peut la révéler).
Le terme de maltraitance, qui vient de « maltraiter », « traiter avec brutalité, rigueur ou inhumanité, brimer, malmener », n'a été introduit, comme le rappelle le Robert, qu'en 1987, époque où ces comportements ont commencé à être mieux pris en compte dans nos sociétés.
1. DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
1. Qu'est-ce qu'une maltraitance sexuelle ?
A - Définitions médico-sociales
Il existe plusieurs définitions.
Pour l'ODAS (Office Décentralisé de l'Action Sociale-2001), l'enfant maltraité est "tout enfant victime de violences physiques, d'abus sexuels, de violences psychologiques, de négligences lourdes, ayant des conséquences sur son développement physique et psychologique".
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) considère que « l'exploitation sexuelle d'un enfant implique que celui-ci est victime d'un adulte ou d'une personne sensiblement plus âgée que lui, aux fins de la satisfaction sexuelle de celle-ci. Le délit peut prendre différentes formes : appels téléphoniques obscènes, outrages à la pudeur et voyeurisme, images pornographiques, rapports ou tentatives de rapports sexuels, viols, inceste ou prostitution ». La maltraitance sexuelle est aussi domestique, vécue par les femmes, avec les violences conjugales accompagnant les brutalités physiques, les menaces, les rapports sexuels brutaux ou humiliants ; elle concerne par ailleurs les viols collectifs. Il s'agit encore de la maltraitance sexuelle subie par les handicapés physiques ou mentaux ou par les personnes âgées.
Inclus dans les maltraitances, le terme abus sexuels issu de la littérature anglo-saxonne mérite d'être explicité. Il faut rappeler d'abord que ce terme n'a pas le même sens en anglais et en français où il induit une notion de niveau de tolérance. De plus, dans la littérature internationale, le terme "d'abus sexuels sur mineurs" recouvre des actes aussi éloignés que l'exhibitionnisme, les caresses sexuelles et tous types de pénétration. De même concernant la violence, on rencontre une très grande disparité des définitions.
B - Définitions juridiques
Le droit utilise des définitions claires qui ne correspondent pas aux définitions médico-légales.
Les crimes et délits d'agression sexuelle comportent les infractions suivantes : le viol, l'agression sexuelle stricto sensu, l'exhibition sexuelle, le harcèlement sexuel.
Les délits d'atteinte sexuelle distinguent l'atteinte sexuelle sur mineur de quinze ans et l'atteinte sexuelle sur mineur de plus de quinze ans non marié
Le droit ne connaît pas l'inceste et ne prend en compte l'autorité sur la victime qu'en terme de circonstance aggravante.
2. Quelles sont les données épidémiologiques concernant les maltraitances sexuelles ?
Les enquêtes épidémiologiques repèrent la fréquence et les conséquences des maltraitances sexuelles bien que bon nombre de cas ne soient pas déclarés.
Les abus sexuels sur enfants
Pour L'ODAS en 2002, la maltraitance sexuelle est la 1ère maltraitance chez l'enfant (5.900 enfants signalés sur 20.000 signalements de maltraitance en général). Elle est la seule à croître depuis 1999. Les très jeunes enfants, les bébés et les personnes en situation vulnérable sont aussi des victimes potentielles.
Pour l'ENVEFF (Enquête sur les Violences Envers les Femmes en France) 2000, 11% des femmes déclarent avoir subi au moins une agression sexuelle dans leur vie.
Les facteurs familiaux de carence ou de soutien sont considérés comme les principaux facteurs prédictifs de risque ou de protection.
Les conséquences des maltraitances sexuelles
Il existe un grand nombre de données qui repèrent la fréquence et le polymorphisme des tableaux cliniques. Ces données ne préjugent pas forcément du lien étiologique entre agression sexuelle et pathologie constatée.
Des études repèrent des symptômes traumatiques immédiats et le syndrome de stress post-traumatique (Post Traumatic Stress Disorder ou PTSD de l'American Psychiatric Association, 1994), et des effets psychiques à plus long terme, principalement l'anxiété, les risques dépressifs, les difficultés d'ordre sexuel et domestique.
Sont repérés également comme conséquences les conduites addictives, les troubles du comportement alimentaire, les automutilations, les prises de risque, et les troubles des conduites sexuelles.
L'apparition de conséquences est soumise à l'influence de facteurs individuels, environnementaux et temporels. Le risque relatif de survenue d'une conséquence pathologique dans le cadre des maltraitances sexuelles est beaucoup plus élevé que dans d'autres circonstances accidentelles.
En conclusion, ces études prennent essentiellement en compte la violence ressentie et exprimée avec toute la subjectivité que cela suppose. Il existe une grande diversité dans la terminologie, ce qui rend difficile le recueil des données et les comparaisons.
La conférence de consensus préconise le développement de recherches épidémiologiques plus précises sous la forme :
- d'enquêtes sur différentes zones géographiques pour l'épidémiologie descriptive;
- d'enquêtes longitudinales et prospectives pour repérer les modalités évolutives et les liens étiologiques possibles entre les maltraitances et leurs conséquences
- des enquêtes cas-témoins pour étudier les prévalences et risques relatifs d'apparition de conséquences de maltraitances sexuelles.
2. LA PREVENTION
Dans le cadre de la maltraitance sexuelle, la prévention dont les objectifs sont la réduction de leur survenue et l'atténuation de leurs conséquences, en facilitant la sortie du silence et en prévenant la sur-victimisation, donne des résultats positifs cependant difficiles à évaluer.
Pour sortir de la loi du silence sur la maltraitance sexuelle, et prévenir le risque de sur-victimisation, la conférence de consensus recommande :
- de mener des actions de prévention d'aide et de soutien auprès des parents en Protection Maternelle et Infantile, crèches, écoles, lieux d'accueil parents/enfants ;
- d'intensifier l'information et des actions de prévention à destination de la population générale, concernant l'éducation à la santé et les moments de vulnérabilité, les influences culturelles et religieuses.
3. INFORMATION
La question de la maltraitance concerne tout le monde.
Tout citoyen est tenu de déclarer à l'autorité judiciaire tout crime venant de se commettre et risquant de se reproduire et toute maltraitance à destination des moins de 15 ans. Les professionnels sont tenus à leurs obligations spécifiques.
Afin de favoriser des actions pondérées respectueuses des individus et de la loi, la conférence de consensus préconise :
- la mise en place de campagnes d'information à destination de la population générale sur ses obligations et les circonstances les plus fréquentes de survenue de maltraitance (enfance, conjugale, moments de vulnérabilité) ;
- propose à l'Observatoire National de l'Enfance en Danger de répertorier, évaluer et diffuser les différents dispositifs pertinents relatifs à l'information sur la maltraitance, notamment sexuelle au plan national et départemental (en collaboration avec les Conseils Généraux) ;
- propose la création d'un Observatoire des maltraitances des adultes avec les mêmes objectifs que celui de l'enfance en danger.
4. FORMATION
Les experts observent une grande disparité des modalités d'accueil de la population générale et de la population victime de maltraitances. Le déficit des formations de tous les professionnels et leur hétérogénéité en est une des causes.
La méconnaissance de la loi et des parcours judiciaires sont cités comme facteur de sur-victimisation.
Depuis 15 ans, les nombreuses actions de formations entreprises favorisent une sortie du silence de la maltraitance sexuelle. Le déficit d'experts auprès des tribunaux, notamment en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, est mentionné.
La conférence de consensus insiste sur l'importance qui doit être donnée à la formation croisée des professionnels de tous les champs concernés : judiciaire (avocats, magistrats, Officiers de Police Judiciaire); médical (consultants et experts), social et éducatif.
Pour favoriser le travail en réseau, nous préconisons le développement de socles communs de formations. Des cycles de formations thématiques doivent être vivement développés sur :
- l'accueil des populations vulnérables (0-3 ans, handicap, détenus, personnes âgées en institution, adolescents, femmes enceintes...) ;
- le premier accueil et l'accueil téléphonique en services de police, de gendarmerie, de médecine, en milieux associatifs ou sociaux ;
- la rédaction de certificats et d'expertises.
La conférence de consensus recommande de :
- renforcer l'enseignement médico-légal en 2ème Cycle des Etudes Médicales dans la formation des éducateurs et des soignants ;
- renforcer l'enseignement de la psychiatrie et du développement de la sexualité en matière médico-légale à l'Ecole Nationale de la Magistrature, aux Centres de Formation des Barreaux (avocats) et dans les Ecoles de Police et de Gendarmerie ;
- créer un cycle de formation diplômante en matière médico-légale et expertale notamment pour les psychiatres et les psychologues.
La conférence de consensus propose :
- le développement de formations pratiques : tutorat pour les experts, analyse de la pratique en milieu socio-éducatif et judiciaires, supervision clinique ;
- la facilitation de l'utilisation d'outils validés notamment aux plans national et international.
1. COMMENT ABORDER UNE MALTRAITANCE SEXUELLE ?
La révélation d'une maltraitance sexuelle ou sa découverte inopinée par un tiers est toujours un moment de vérité particulièrement éprouvant pour l'entourage familial ou institutionnel comme pour la victime. C'est une situation de crise qui, dans la confusion et au risque de l'aggraver, appelle à prendre sans délai des décisions médico-psycho-judiciaires, mais de manière réfléchie, maîtrisée, non précipitée. Il apparaît à cet égard nécessaire que dans ce moment de grand bouleversement émotionnel les réponses soient organisées et individualisées au sein d'un cadre institutionnel offrant des garanties de sécurité et de protection.
Quel que soit l'âge, la qualité de cet accueil est essentielle pour ne pas inhiber l'expression de la souffrance de la victime. Les locaux doivent être adaptés. L'entretien ne doit pas être suggestif, ni intrusif, ni humiliant. Il ne peut aussi se limiter au seul récit des circonstances et des symptômes actuels, mais faire une large place au vécu et à l'histoire du sujet et de sa famille. L'examen clinique doit être prudent, respectueux, commenté et les gestes annoncés par des explications pour ne pas répéter la violence du traumatisme.
2. COMMENT RECONNAITRE UNE MALTRAITANCE SEXUELLE ?
Quelle que soit la personne victime de maltraitances sexuelles, la symptomatologie traumatique au niveau de la sphère génito-anale est rare. Le diagnostic se fait plutôt sur des signes non spécifiques qui marquent une rupture avec le comportement antérieur de la personne. Chaque médecin devant une symptomatologie clinique inhabituelle, durable, non expliquée par les étiologies habituelles, doit penser à la possibilité de maltraitances sexuelles.
- Chez les plus jeunes sont décrits des troubles fonctionnels dans lesquels le corps est particulièrement impliqué, des épisodes régressifs, des troubles relationnels, voire des troubles graves du développement psychique.
- Chez l'enfant en période de latence, ce sont plutôt des troubles de la socialisation et des apprentissages.
- Chez l'adolescent des troubles du comportement, des conduites impulsives auto-agressives, addictives et des fugues sont fréquents.
- En ce qui concerne les adultes, toute la psychopathologie peut être retrouvée. Il faut savoir penser à une maltraitance sexuelle ancienne devant toute la pathologie psychosomatique, les troubles addictifs et les troubles graves de la personnalité.
Recommandations
- La première consultation doit garantir des conditions permettant à la victime d'exprimer sa souffrance sans être remise en cause, de recueillir sa parole, d'être examinée sous une forme respectueuse. Le clinicien doit l'aider à anticiper le parcours ultérieur, à clarifier ses représentations et à s'approprier les décisions prises pour elle.
Cette consultation, en raison de son enjeu, nécessite une équipe habituée à l'accueil des victimes de maltraitances sexuelles. Elle doit permettre une authentique rencontre thérapeutique.
- Du fait du polymorphisme de la clinique, chaque médecin doit avoir reçu une formation lui permettant d'évoquer le diagnostic devant des signes en rupture avec le comportement antérieur de la personne, non expliqué par les étiologies habituelles. En cas de difficulté, il doit pouvoir avoir accès rapidement à un centre- ressource.
- Le diagnostic de maltraitance sexuelle est une situation de crise familiale. Il doit être formulé dans un cadre institutionnel offrant des garanties de sécurité et de protection. La réponse diagnostique médicale et la réponse judiciaire doivent être clairement différenciées.
Tous les patients doivent pouvoir être accueillis dans des structures offrant ces garanties.
- Le diagnostic implique aussi la famille et l'entourage. Il convient de restituer à l'un ou à l'autre de manière prudente des conclusions de l'examen clinique. Cela, pour l'aider, en particulier pour les enfants et les personnes vulnérables, à reprendre sa fonction soutenante, protectrice et éventuellement éducative.
La consultation doit veiller à concerner aussi la famille.
- Chaque médecin doit pouvoir penser à la maltraitance sexuelle devant des symptômes inhabituels:
- en présence de personnes vulnérables : enfants, personnes handicapées, personnes âgées ;
- dans des lieux à risque : institution, prison, maison de retraite, mais aussi en face de familles gravement désorganisées ;
- dans des moments de vulnérabilité où une maltraitance sexuelle ancienne selon un effet d'après coup est susceptible de resurgir : la grossesse et la période post-natale en particulier. Cette période est aussi là risque de maltraitance conjugale et le point de départ de maltraitances à l'égard des enfants.
La personne victime d'une maltraitance sexuelle, avant tout personne en souffrance, doit être accueillie pour être soutenue et protégée. Il faut aussi savoir l'orienter et l'accompagner, notamment en vue de la probable intervention judiciaire.
Accueil
Il est de la responsabilité de tout citoyen d'accueillir la révélation de maltraitance sexuelle et de la relayer vers des professionnels appropriés. Cependant en pratique, le caractère soignant ou médico-légal du choix du lieu d'accueil initial est aléatoire. Il est avant tout dépendant du fait que la victime s'est adressée spontanément ou a été conduite par son entourage vers la police ou un service auxiliaire de justice ou bien vers un lieu de soins. La demande de la victime, qui ignore souvent à ce stade la différence entre un service médico-judiciaire ou un service de soins est parfois ambiguë. Il est donc important que le temps de l'accueil dans des lieux spécialisés tels que UMJ (Unité Médico-Judiciaire), services cliniques hospitaliers ou centres de victimologie comporte de la part des professionnels une clarification de leur rôle, de leur mission et de leur cadre d'action ainsi que des missions incombant aux autres lieux et intervenants.
- Pour les enfants et adolescents, l'évaluation clinique par deux professionnels distincts est très souhaitable afin de prendre en compte au mieux la souffrance physique et psychique de la victime (par exemple pédiatre, psychiatre d'enfant et d'adolescent ou psychologue).
Dans les cas où l'évaluation doit se faire en urgence, le lieu le plus approprié est un service hospitalier, si possible, pédiatrique.
- Des unités spécialisées en victimologie se sont développées ; cependant tout service accueillant doit pouvoir s'appuyer sur des procédures et des personnes ressources.
- Dans certaines institutions fonctionnant en vase clos, la révélation d'une maltraitance sexuelle peut être particulièrement entravée par le lien de dépendance de la victime à l'institution ou par ses difficultés d'expression. Il s'agira de mettre en place des intervenants extérieurs indépendants susceptibles d'accueillir des révélations de maltraitance dans un souci de vigilance et d'éthique.
- L'accueil doit aussi pouvoir être la première étape d'un traitement judiciaire de la maltraitance.
La plainte est la démarche la plus fréquente. Tout service de police et de gendarmerie est tenu de prendre une plainte, quelles que soient l'heure et la compétence territoriale. La main courante n'est pas une plainte. Lors de la plainte, la victime doit être informée de ses droits. Policiers et gendarmes doivent l'adresser vers un lieu de constatations médico-légal adapté tel que les UCMJ (Unité de Consultation Médico-Judiciaire).
Orientation
Chez l'enfant, l'adolescent et le majeur vulnérable, la dénonciation et le signalement de toute maltraitance sexuelle véritable sont un devoir légal.
Pour le médecin, le signalement se matérialise par la rédaction d'un certificat objectif qui ne peut être délivré sans avoir vu et examiné la victime.
Il sera mentionné si nécessaire que l'absence de lésion ne permet pas de conclure à l'absence d'agression sexuelle.
Le signalement peut se faire dans le cadre d'un placement ou d'une hospitalisation d'urgence pour mesure de protection et/ou diagnostic de confirmation.
Pour l'adulte, la prise en charge ne peut se borner aux constatations médicales. L'environnement de la victime doit être évalué et un hébergement social d'urgence si besoin recherché.
Un certificat médical doit être fourni à la victime si elle le demande. Si un signalement est fait son consentement doit être un préalable.
L'appréciation d'une situation par le médecin est parfois difficile et le recours à un confrère
doit être aisé.
En matière de détention, éloigner la victime de son lieu de victimisation est une mesure importante.
Accompagnement
L'objectif à tenir dans l'accompagnement d'une personne victime doit être une mission qui tend à diminuer et à prévenir les risques de revictimisation. L'accompagnement doit alors optimiser de manière pertinente les ressources locales existantes tant sur le plan de l'action sociale, administrative, et associative.
Pour les mineurs il est adapté de favoriser les liens avec les secteurs éducatifs, et de systématiser la nomination de l'administrateur ad hoc.
Il y a lieu d'attirer l'attention sur la réalisation de l'enregistrement audio-visuel qui peut entraîner la confusion du rôle des intervenants.
Pour les adultes vulnérables, l'accompagnant peut être amené à proposer la mise en place d'une protection juridique.
Expertise
L'expertise des victimes de maltraitances sexuelles doit veiller à mieux prendre en compte le préjudice psychologique, voire psychiatrique, présenté par la victime, notamment par un reexamen, à distance des faits ou de leur révélation, pour les enfants et les adolescents.
- Rechercher les conditions les plus favorables pour procéder à l'évaluation clinique en veillant à prendre en compte sa souffrance tant physique que psychique de la victime, notamment s'agissant des enfants et des adolescents, la réaliser si possible en service pédiatrique.
- En cas de maltraitance sexuelle avérée concernant un mineur ou un majeur vulnérable, nécessité de signaler la personne victime au procureur de la République.
- Charger le Conseil Général de recenser et de diffuser auprès des professionnels concernés par l'accueil, les coordonnées des personnes « ressources » et des pôles de référence en matière de prise en charge médicale, sociale et médico-légale de la maltraitance sexuelle.
- Veiller à offrir à la victime mineure un accompagnement socio-éducatif, qu'une procédure judiciaire soit engagée ou non, en complément de la désignation de l'administrateur ad hoc qui devrait être systématique.
- Rechercher, dans le cadre de l'expertise judiciaire de la personne victime, à mieux évaluer les éléments de son préjudice psychologique.
- Informer régulièrement les victimes et leur famille le cas échéant, des décisions les concernant prises tant au plan médico-social que judiciaire.
- Organiser une concertation des différents acteurs (professionnels, associatifs) sur les modalités d'échange des informations (transmission de documents, notion de secret professionnel, de secret partagé...).
- Susciter la création de protocoles entre les UMJ et les services hospitaliers spécialisés qui se trouvent dans le même secteur afin de faciliter le transfert de la prise en charge de la victime.
- Evaluer et contrôler régulièrement la qualité des structures de soins des victimes d'agressions sexuelles afin d'éviter tout risque de dérive (non professionnalisme, appréhension sectaire ou commerciale...).
Les modalités thérapeutiques sont liées à de nombreux facteurs, notamment à l'âge.
1. Chez l'enfant
Soulignons d'abord l'importance des réactions émotionnelles de l'ensemble du groupe familial et des intervenants psychosociaux lorsque l'agression sexuelle concerne l'enfant, en particulier lorsque celle-ci est un inceste. La désorganisation des repères familiaux qu'elle révèle et l'impact de celle-ci sur la structuration psychique de l'enfant exige une attention particulière dans la procédure d'accompagnement de la révélation et du signalement de telle manière que ce temps facilite la possibilité d'un accès à une prise en charge thérapeutique le plus souvent nécessaire. Les experts soulignent l'importance de ne pas manquer cette première étape.
Cela implique que les différents intervenants éducatifs, sociaux, médicaux, judiciaires aient d'emblée conscience qu'ils ne peuvent traiter seuls un tel problème. La manière dont ceux-ci interviennent et se coordonnent, tout en gardant chacun leur spécificité, a pour effet de préparer et de faciliter une prise en charge secondaire ou au contraire de ruiner les chances d'aider l'enfant atteint dans son processus développemental.
Aussi, les premières rencontres avec l'enfant participent déjà d'une certaine manière du traitement avec les précautions déjà évoquées sur les conditions de celle-ci.
Si les « psy » n'ont pas le monopole du soin et si la contenance indispensable peut être assurée par le dispositif éducatif et social, une prise en charge thérapeutique s'impose parfois rapidement du fait de la souffrance actuelle de l'enfant : le recours à des structures de soins devient alors indispensable. Les experts ont fait état de quelques structures spécialisées qui restent exceptionnelles. Il apparaît néanmoins nécessaire que des réponses adéquates de qualité soient disponibles sur l'ensemble du territoire, par exemple le recours aux structures du dispositif de soins des secteurs de psychiatrie qui permet une approche thérapeutique pluridisciplinaire ; mais il est essentiel que les demandes de rendez-vous pour de telles situations d'agression sexuelle soient reçues sans délai, malgré l'engorgement de ces structures.
Parfois, ce n'est qu'après le jugement que les conditions requises pour un réel travail psychothérapique sont réunies, d'où la nécessité s'il le faut, de savoir attendre, tout en gardant un contact avec l'enfant ou l'adolescent. Enfin, les effets du traumatisme peuvent se manifester de nouveau au moment de l'adolescence par des symptômes variés (troubles somatoformes, tentatives de suicide) et il est nécessaire de penser à cette occurrence traumatique avant l'engagement d'un traitement psychothérapique.
Il n'existe pas de méthodes thérapeutiques validées en psychiatrie infanto-juvénile, bien que des traitements s'appuyant sur des références essentiellement psychodynamiques aient été empiriquement validés. Si les modalités de prise en charge thérapeutique peuvent être diverses, elles doivent néanmoins prendre en compte dans tous les cas, d'une part la composante traumatique immédiate, liée à la fois à l'agression dont l'enfant a été victime et aux conséquences de la révélation sur le fonctionnement familial et d'autre part les effets du traumatisme sur le développement de l'enfant, dont les effets d'après-coup risquent de faire le lit de pathologies ultérieures à l'adolescence et à l'âge adulte.
Quelques principes de base s'imposent sur les conditions d'accueil et d'engagement du suivi. Il est évident en particulier que celles-ci doivent prendre en compte la réalité des faits et que les outils conceptuels correspondant aux troubles névrotiques ne répondent pas à la situation où il ne s'agit plus d'activité fantasmatique mais de réel traumatique. Une relation de confiance doit se construire avec l'enfant ainsi qu'avec sa famille ou l'éducateur de l'institution d'accueil si l'enfant a été placé, en sachant que dans cette occurrence, cette continuité de l'accompagnement de l'enfant est malheureusement rarement réalisée. Il faut souligner par ailleurs combien le silence dans les entretiens avec l'enfant ou l'adolescent est à proscrire et que l'évocation des faits n'est possible que dans le cadre d'une relation solidement établie avec l'enfant.
- Constituer dans chaque département une liste de personnes ressources formées à l'accueil et aux soins des enfants victimes et organiser une coordination départementale.
- Donner les moyens en temps médicaux et paramédicaux aux dispositifs de soins notamment des services de pédiatrie et des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, pour permettre d'assurer, dans la continuité de l'accueil et de l'évaluation, une prise en charge à moyen et à long terme.
- Faciliter les articulations avec d'une part les médecins scolaires et d'autre part les médecins généralistes qui ne doivent pas être mis à l'écart du dispositif de soins traitant des cas dont ils sont parfois les premiers témoins.
2. Chez l'adulte
Principes généraux
Le travail thérapeutique avec des victimes a des spécificités, quelle que soit la phase concernée :
- empathie vis à vis de la personne victime permettant d'établir une relation de confiance avec des personnes qui se sont senties trahies ;
- poser clairement et simplement les questions en évitant certains mots, ne pas laisser la victime seule face au silence du thérapeute qui pourrait rappeler la loi du silence caractérisant l'emprise que la victime a vécue ;
- repérer les caractéristiques du transfert traumatique afin d'éviter de se mettre en position d'agresseur ou de répéter la relation d'emprise vécue par la personne victime ;
- se référer à la loi, cadre de référence, sans néanmoins jamais imposer un dépôt de plainte comme préalable au travail thérapeutique.
Psychothérapies spécifiques utilisées
Un soutien psychothérapique garantit la continuité des interventions quelles que soient les techniques spécifiques éventuellement employées. Il semble important de ne pas réduire le traitement à celui du PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) , même s'il s'agit d'une composante importante de la prise en charge.
Dans la phase aiguë, un travail en réseau s'impose associant travailleurs socio-éducatifs, magistrats, fonctionnaires de police ou associations afin de garantir un cadre sécurisant pour la personne victime.
Le débriefing n'apparaît pas être une indication dans l'état actuel des connaissances.
Le traitement de la phase post-traumatique
Les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) ont une efficacité reconnue depuis les années 1980. Des études plus récentes confirment leur l'efficacité. Elles ne doivent être employées que lorsque la personne victime se sent prête à être confrontée à ses souvenirs traumatiques. L'approche psychodynamique est très utilisée en France avec des aménagements propres au contexte traumatique. Des procédures d'évaluation devraient être mises en œuvre.
Quant à l'hypnose et à l'EMDR (Eye Movement for Desensitization and Reprocessing), elles restent controversées malgré quelques études anglo-saxonnes.
Le traitement ultérieur des troubles de la personnalité
Il s'agit là de prendre en charge les troubles d'apparition tardives et en particulier les états-limites. Les thérapies psychodynamiques et les TCC ont fait la preuve de leur efficacité.
Les traitements médicamenteux
Les Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine (IRS) sont utilisés comme traitement du PTSD. Plusieurs molécules ont reçu l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans cette indication. Ces derniers sont efficaces à des posologies adaptées et après une durée plus prolongée que pour le traitement d'un état dépressif.
Au décours d'une agression récente, le soulagement rapide de la symptomatologie anxieuse peut aider la victime à retrouver un sentiment de contrôle. Les traitements anxiolytiques de type benzodiazépines peuvent être employés sur un temps très limité du fait de leur incidence sur la mémoire et le risque important d'accoutumance.
Quant aux hypnotiques ils ne doivent être prescrits qu'avec parcimonie selon les recommandations en cours.
- Faciliter l'articulation entre accompagnement social et structures soignantes afin que les personnes victimes aient les moyens de s'inscrire dans une prise en charge thérapeutique.
- Former psychiatres et psychologues aux diverses thérapies dans leur application à la prise en charge des victimes.
- Développer les possibilités de supervision des équipes soignantes.
- Mettre en place des recherches sur l'action des psychotropes dans le PTSD et dans les troubles comorbides.
- Développer les évaluations des thérapies comme des institutions de soins.
3. Famille, entourage et environnement
La révélation d'une situation de maltraitance sexuelle est à l'origine dans la famille, chez les proches et dans l'environnement de la personne victime, d'un bouleversement émotionnel pouvant prendre l'allure d'une catastrophe existentielle ou d'un état de sidération qui déstabilise les règles, les habitudes familiales et les comportements. Cette détresse de la famille la perturbe dans sa vie sociale, relationnelle comme professionnelle, ce qui justifie une attention particulière apportée à ce temps par les intervenants socio-éducatifs.
Cette crise familiale à l'occasion de la révélation de l'agression découvre des fonctionnements intrafamiliaux jusqu'ici cachés, subis passivement ou déniés, et oblige chacun des membres du groupe familial élargi ou d'appartenance à repenser les liens qui les unissent, à redéfinir les rôles et à vivre avec une culpabilité qui nourrit souvent pendant des mois la souffrance.
La préoccupation des intervenants de toutes formations est de protéger la victime et de permettre à la famille de dépasser la situation de crise pour rester garante des repères indispensables à la survie psychique de la victime. Le thérapeute ne doit pas répéter par son attitude la situation d'emprise de l'agression.
Les allégations de maltraitance sexuelle dans le contexte de séparation parentale sont devenues de plus en plus fréquentes. Cependant la fausseté des faits ainsi dénoncés reste exceptionnelle dans nombre de travaux issus de la littérature.
L'aide apportée à la famille selon diverses situations.
L'enfant victime
Ces considérations sont particulièrement exacerbées quand il d'agit de l'agression sexuelle d'un enfant, que ce soit dans le cadre d'une relation incestueuse ou d'une agression extrafamiliale dont les experts ont souligné qu'elle était souvent le fait d'un proche de l'enfant.
La révélation de l'enfant victime d'une agression intrafamiliale crée un état de sidération du fait de l'impossibilité de se représenter les faits et d'accepter la réalité des violences. La véracité des faits est mise en doute, le déni s'installe et l'enfant victime peut être aspiré dans ce fonctionnement qui peut l'amener à se rétracter.
C'est à ce stade qu'il est indispensable de penser l'assistance comme pluridisciplinaire, le partage entre professionnels d'institutions différentes, justice, services socio-éducatifs, services de soins, associations- donnant les meilleurs résultats dans la prise en charge de la victime comme de sa famille qui peut alors tenter de se réparer dans l'intérêt de la victime.
L'adulte victime
Une maltraitance sexuelle chez l'adulte entre souvent dans le cadre de violences domestiques plus souvent abordées dans la littérature que le viol par un non familier. Dans les violences domestiques ce sont les services d'urgence des hôpitaux généraux qui sont le plus souvent sollicités et dans ce cas les soins sont la fois somatiques et médicopsychologiques. Il est important dans ces cas de maltraitance domestique de ne pas uniquement se focaliser sur les soins somatiques sans repérer la souffrance psychique même si celle-ci n'est pas initialement spontanément exprimée. Chez l'adulte il est complexe de faire la différence entre les symptômes liés aux agressions sexuelles récentes et ceux qui renvoient à des maltraitances anciennes souvent retrouvées. Il est important de poser la question de possibles violences domestiques devant toute personne présentant des symptômes physiques ou psychiques pouvant les faire évoquer et d'élargir ce questionnement à la famille élargie. Ce n'est qu'après une prise en charge individuelle de la personne victime comme éventuellement du conjoint auteur qu'une proposition de thérapie de couple peut être proposée.
La personne âgée victime
La littérature est très pauvre dans ce domaine, ce qui contraste avec la pratique clinique quotidienne si l'on est attentif à ces situations qui s'inscrivent dans une maltraitance plus générale : physique, psychologique, financière... Il est important de noter qu'en règle les victimes âgées ne se plaignent pas directement, parce qu'elles ne comprennent pas, redoutent de dénoncer un membre de leur entourage dont elles peuvent être dépendantes. La majorité des maltraitances surviennent dans la famille ou dans les institutions, les unes comme les autres fonctionnant en vase clos et étant peu pénétrables. Ces maltraitances graves restent trop longtemps secrètes, dissimulées et méconnues des médecins traitants comme des personnels infirmiers intervenant dans ces situations. L'intervention thérapeutique auprès des familles peut être d'autant plus difficile qu'elles peuvent être auteurs ou complices par leur silence.
La personne handicapée victime
Le handicap mental ou physique majore la vulnérabilité vis-à-vis de l'abus et des maltraitances sexuelles. Ces maltraitances sont très peu décrites dans la littérature et souvent cachées tout autant chez le handicapé en institution que vivant seul. Des études internationales ont démontré que les handicapés les plus sévères ont un moindre accès aux soins. De la même façon leur handicap physique ou mental peut être facilitateur de la maltraitance et limite leur possibilité de dénoncer les maltraitances dont ils sont victimes. Les maltraitances sexuelles sont d'autant plus importantes que le handicapé ne bénéficie pas d'une information adaptée sur la vie sexuelle et que l'institution d'accueil ne lui reconnaît pas de vie affective ou sexuelle.
Ce n'est qu'exceptionnellement quand le handicapé vit en couple ou en famille qu'une prise en charge thérapeutique de couple ou familiale peut être proposée quand la souffrance du couple ou de la famille a pour effet d'isoler la victime handicapée. Quand la victime vit en institution, une reprise thérapeutique de groupe est indispensable.
La personne détenue victime
Les maltraitance sexuelles mêmes si elles n'ont pas fait l'objet d'études validées ne doivent pas être ignorées dans le milieu clos de la prison qui s'établit notamment sur le modèle du caïdat et de la stigmatisation des agresseurs sexuels. Ceux-ci comme des détenus sans rapport avec les groupes de pression ou d'appartenance sont souvent les victimes de maltraitances parfois sexuelles. Les menaces de rétorsion rendent exceptionnelles les plaintes déposées. Les familles sont rarement informées de ces maltraitances vécues là aussi avec un fort sentiment de honte. Quand la violence est révélée, les familles venant aux parloirs peuvent être écoutées et accompagnées sans que l'on puisse parler de thérapie du fait des limites temporelles et liées aux locaux.
- Toute famille de victime a besoin d'être prise en considération parallèlement à l'accueil de la victime.
- Pour autant la famille ne relève pas toujours d'une prise en charge thérapeutique et si celle-ci est indiquée, différentes modalités sont possibles, des thérapies familiales aux accompagnements thérapeutiques non spécifiques.
En guise de conclusion générale, qu'il soit permis d'insister à nouveau sur la nécessité pour les professionnels de santé d'un décloisonnement de leurs pratiques et d'un travail partenarial et en réseau avec tous les professionnels concernés et impliqués dans une telle situation.
Dernière mise à jour : mardi 2 décembre 2003 contact
