9 personnes sur 100 disent avoir été victimes d'agression sexuelle dans leur enfance
5 personnes sur 6 sont des jeunes filles
4 femmes sur 100 ont subi des agressions sexuelles répétées
1 personne agressée sur 20 l'est par un proche
50 % des viols sont commis par un agresseur connu de la famille
1 femme sur 5 est victime de viol conjugal
3 femmes sont tuées tous les quinze jours par leur conjoint
2 % seulement des femmes violentées sont identifiées aux urgences
(Rapport Henrion)
Il y a une similarité frappante entre les conséquences psychologiques des différents types de traumatisme que ce soit guerre, accident, catastrophe ou agression sexuelle et viol. La plupart des individus réagissent avec le même cortège de symptômes que l'on regroupe sous le terme d'Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT).
L'incidence de l'Etat de Stress Post-Traumatique dans la population est pratiquement la même que pour la schizophrénie, c'est-à-dire environ 1 % de la population (Helzer) [1]. À peu près la moitié des personnes (étude de Kessler et al 1995 [2] sur la population générale américaine) confrontée à un événement traumatique évoluera vers une forme chronique. D'où l'importance de développer des stratégies thérapeutiques efficaces. La prévalence du ESPT est estimé à 10-15 % chez les femmes dans la population générale américaine (Resnick) [3]
Ce haut taux de prévalence montre bien comme il est urgent de s'intéresser à cette pathologie et à l'efficacité des différents traitements proposés.
Il existe de nombreuses techniques thérapeutiques, certaines anciennes d'autres plus récentes. Les traitements développés et évalués pour les troubles anxieux et dépressifs ont été expérimentés dans le ESPT depuis les années 80 : ce sont pour l'essentiel la chimiothérapie, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et l'Eye Movement for Desensitization and Reprocessing (EMDR), mais d'autres techniques présentent un intérêt clinique évident.
Quel que soit le référent théorique, la focalisation sur le traumatisme et ses conséquences est essentielle pour améliorer les symptômes et le fonctionnement général de la personne, de même que la position par rapport à la loi. Le travail en réseau est aussi indispensable dans ce travail thérapeutique.
Nous allons voir l'efficacité des différentes stratégies thérapeutiques, puis les modalités de ce traitement.
1- Que sait-on de l'efficacité du traitement du ESPT ?
Les interventions précoces après le trauma :
L'intervention de crises et les psychothérapies de groupe pour victimes sont les plus courantes et utilisées dans les centres de soins pour femmes victimes de viol aux USA (Koss et Harvey,1987) [4]. Basée sur la théorie de crise ) ces interventions utilisent l'information, l'écoute active, le soutien. De nombreux experts de l'ESPT ont attiré l'attention sur la nécessité d'une intervention précoce, pour éviter l'installation d'un ESPT chronique (Bell 1995). La plupart des interventions sont sur le modèle du débriefing, de (Mitchell)[5]) qui incluent 7 phases sur 3 jours avec un petit groupe de victimes centrées sur l'événement traumatique. L'efficacité de cette méthode malgré des études contrôlées est loin d'avoir été prouvée. Raphael[6] note même que ces techniques peuvent être sans d'effets, voire néfastes.
Kilpatrick et al. [7] ont évalué un programme court de traitement comportemental pour réduire les symptômes apparus après le viol. L'interprétation en est difficile car il n'y a pas assez de mesure du ESPT et l'exemple est trop petit. D'autres recherches sont nécessaires pour prouver leur efficacité et leur utilité dans le stress post-traumatique aigu.
Foa [8] ont réalisé une étude sur un programme court de prévention pour des femmes victimes d'agression. Ce programme utilisait un ensemble de stratégies permettant de diminuer le risque d'évoluer vers un ESPT chronique : exposition, relaxation, et restructuration cognitive. Cette étude contrôlée compare l'évolution d'un groupe de 5 femmes violées depuis 15 jours en moyenne et un groupe témoin. Le programme est effectué un mois après l'agression et sur quatre semaines. Toutes les participantes présentent des critères de ESPT. Les symptômes de ESPT chez les femmes victimes de viol ont diminué de 73 % d'intensité par rapport au groupe contrôle qui n'a eu que 33 % d'amélioration. Là aussi, l'exemple bien qu'encourageant porte sur un trop petit nombre.
L'intérêt d'une intervention thérapeutique précoce est discutée (Wessely) [9].
En conclusion, le traitement précoce de l'État de Stress Aigu montre une efficacité, mais doit être expérimenté plus rigoureusement. Il semble que les victimes traitées 2 semaines après le trauma s'amélioraient mieux que celles qui sont traitées immédiatement après, quand les victimes sont encore en situation de choc.
Les interventions sur l'ESPT chronique :
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Depuis les années 80, de nombreuses études montrent l'efficacité des méthodes cognitivo-comportementales dans le traitement de l'ESPT consécutif à des situations traumatiques autre que la guerre : victimes de catastrophes naturelles, victimes de viol, victimes d'accident...
Ces techniques sont développées pour traiter les trois symptômes principaux de l'ESPT (intrusion, évitement, et activation neurovégétative) en adaptant les techniques étudiées dans les troubles anxieux et dépressifs ou dans la gestion du stress.
Elles se composent d'un ensemble de stratégies : exposition (E), désensibilisation systématique (DS), thérapie cognitive (TC), entraînement à la relaxation, gestion du stress, résolution de problème. Ces études incluent évaluation des symptômes cibles, comparaison entre groupe, définition des protocoles permettant la réplication de la procédure.
MODÉLES THÉORIQUES TCC
Le modèle théorique des thérapies comportementales repose sur le fait que le comportement humain normal ou pathologique est essentiellement appris. Les mécanismes de base de l'apprentissage sont le conditionnement classique (apprentissage des réponses de peur) et le conditionnement opérant (apprentissage du comportement de fuite) qui sont repris dans le modèle de Mowrer [10].
Le concept comportemental de l'ESPT a mis le conditionnement classique et opérant au centre du développement de la réaction au traumatisme : le traumatisme est une situation d'horreur qui provoque des réactions émotionnelles angoissantes sur trois niveaux : moteur, physiologique et cognitif. Cela expliquerait le développement et le maintien de l'ESPT.
Dans cette situation, maints stimuli (lieux, bruits, objets, couleurs, type d'homme...) sont associés à l'événement traumatique selon le modèle de conditionnement classique (Stimulus-Réponse) et vont secondairement provoquer la même réponse anxieuse que l'événement déclenchant.
Le conditionnement opérant permet de prendre en compte la persistance et la généralisation du trouble. Dans ce modèle, le sujet s'aperçoit très vite que l'anxiété diminue lorsqu'il fuit la situation (lieux, bruits, objets...) qui réveille la même anxiété et la même douleur que l'événement. Cette diminution renforce le comportement d'évitement et donc provoque son augmentation (renforcement négatif). Ainsi les comportements d'évitements des situations ou des émotions se répètent car ils diminuent l'anxiété immédiatement.
L'extinction de ces réponses ne se fait pas, (malgré les intrusions qui sont comme de mini-expositions, mais trop brèves pour permettre l'extinction) par le fait même que le sujet évitant tout ce qui le mettrait en présence du souvenir traumatique, empêche la mémorisation du souvenir entier (exposition à la mémoire globale) qui peut seule permettre une extinction et la disparition des symptômes.
Ce modèle de conditionnement a incité les thérapeutes à utiliser les techniques d'exposition. Elles ont pour but de déconnecter cette association et de rendre à nouveau neutres les stimuli devenus signal de danger. L'exposition, en empêchant l'évitement suffisamment longtemps, montre au sujet que l'anxiété diminue de toute façon et plus définitivement. De plus, ce résultat persiste et s'améliore en multipliant les confrontations à l'angoisse.
L'exposition travaille sur le souvenir et l'émotion suscités par le traumatisme et non pas sur les cognitions produites par l'événement traumatique. Le changement cognitif sera secondaire au changement comportemental.
Plusieurs critiques peuvent être faites à ce modèle, (il n'explique pas la présence des intrusions, l'hyperactivité neurovégétative) et ont amené les différents chercheurs à décrire de nouveaux modèles, intégrant les données historiques du sujet.
Le modèle de Janoff-Bulman [11] tente d'intégrer les données actuelles sur les facteurs biologiques, cognitifs et comportementaux. Il comporte 5 facteurs expliquant le développement et le maintien de l'ESPT.
La vulnérabilité biologique et psychologique du sujet est le premier facteur.
Le 2e facteur est composé des caractéristiques du traumatisme lui-même : son intensité et sa gravité, son caractère imprévisible, incontrôlable et la menace qu'il fait peser sur la vie du sujet.
L'alarme apprise est le 3e facteur. C'est la réponse conditionnée aux stimuli intero et extéroceptifs associés à l'alarme vraie.
Pour créer un ESPT, il faut que le sujet appréhende l'apparition de cette "alarme apprise" (4e facteur) par une série de composantes cognitives et émotionnelles responsable de la réexpérience et provoquant une hyper vigilance qui à son tour augmente l'anxiété.
Le dernier facteur se compose des variables modératrices (présence ou non d'un soutien social de bonne qualité, ou d'une bonne gestion du stress).
Certains de ces facteurs sont contestables surtout la vulnérabilité psychologique, bon nombre d'études ayant montré l'absence de corrélation entre pathologies psychologiques antérieures et apparition de l'ESPT.
MacFarlane [12]propose un modèle interactif entre les différents éléments de l'ESPT. Pour lui, l'événement traumatique conduit à la création d'une image intrusive (critère B). Cette image provoque alors un évitement de la situation (critère C). Cette situation évitée devient à son tour un signal provoquant la survenue de l'image intrusive.
Il y a ainsi une interaction réciproque entre l'évitement et les images intrusives, qui s'amplifient et s'entretiennent mutuellement. On pourra observer cette même interaction entre la réactivité neurovégétative et les idées intrusives. Le fait que le trouble, soit ou non maintenu, dépend de l'efficacité de l'individu à faire face à l'événement.
Pour Foy [13]. Les caractéristiques et l'intensité du stresseur sont suffisantes et nécessaires pour obtenir une réaction selon le modèle de conditionnement classique et opérant, mais les variables intermédiaires biologiques, psychologiques, et sociales sont responsables de la chronicité du trouble. Le support social, la capacité habituelle d'adaptation du sujet, celle de l'entourage, les antécédents familiaux, l'histoire personnelle agiront comme facilitateurs ou comme protecteurs face à l'ESPT (vulnérabilité - résilience)
Le modèle développé par Foa [14] intègre la notion d'une structure de peur. Le caractère imprévisible et incontrôlable du traumatisme est le principal agent pathogène. Cette perception ébranle les croyances initiales du sujet sur la confiance qu'il peut avoir en lui et en son environnement. Ce modèle permet d'introduire la perception cognitive des conséquences psychologiques provoquées par le traumatisme.
Selon les hypothèses cognitives, le sujet se trouve confronté par cette expérience traumatique à des situations complètement différentes de celles qu'il a pu imaginer auparavant. Cette confrontation peut changer et inverser radicalement les croyances et les attitudes de la victime. (Sabouraud-Seguin )[15])
Les différents modèles étiologiques offrent des éléments de compréhension de l'ESPT tout à fait utile pour le thérapeute. Cependant une perspective globale de la conceptualisation de ce trouble reste encore à élaborer pour intégrer les facteurs étiologiques, prédisposants, déclenchants et d'entretien de l'ESPT et permettre de rendre compte de tous les symptômes du trouble.
EFFICACITE DES TRAITEMENTS COGNITIVO-COMPORTEMENTAUX
Les stratégies thérapeutiques actuelles font appel à un ensemble d'interventions comportementales et cognitives évaluées et codifiées : exposition prolongée (PE), thérapie, gestion du stress (AMT), en association.
Exposition
L'exposition est la confrontation du sujet aux situations angoissantes pour lui. Dans le cadre du traumatisme, le sujet se confronte d'une part au souvenir, aux émotions liées au souvenir et d'autre part, aux situations qu'il évite depuis. Foa Foa a décrit la technique d'exposition prolongée au souvenir du traumatisme (15 séances de 90 minutes pendant lesquelles on demande au sujet de raconter et décrire l'agression en cherchant à le confronter à l'émotion et aux pensées que cela suscite (Foa, Sabouraud-Seguin) [16], [15].
Cette exposition peut être faite aussi au travers de l'écriture du récit traumatique ).
Une autre forme d'exposition (exposition in vivo) est de confronter la victime aux situations redoutées et évitées (en veillant bien sûr que ce soit des situations de sécurité normale). Ces expositions sont répétées jusqu'à ce qu'elles ne suscitent plus de peur.
La technique d'exposition a été expérimentée sous des formes variées : en imagination ou in vivo, brève ou longue (Rothbaum) [17], (Kozak) [18]), (Foa) [19].
L'efficacité de l'exposition a été démontrée dans plusieurs études portant sur les vétérans (Keane) [20] ; [21].
Deux études ont une méthodologie rigoureuse (Foa) [22],[14] et démontrent l'efficacité de l'exposition.
Il est préférable de ne pas faire une exposition avec les patients ayant un grand sentiment de culpabilité, présentant une colère importante ou un fort état anxieux.
L'exposition est le traitement qui a montré la plus forte efficacité dans la diminution des symptômes du ESPT.
Il existe quelques contre-indications qu'il convient de respecter (culpabilité extrême, colère, dissociation).
Désensibilisation systématique
La désensibilisation systématique(DS) a été utilisée dans plusieurs types de traumatismes mais peu dans le cas d'agression sexuelle et se montre efficace (Frank) [23], Turner 79) mais peu interprétable (manque de groupe contrôle, victimes tres récentes et non chroniques).
Globalement cette technique effectuée seule n'est pas suffisante à diminuer les symptômes, la relaxation composante de la DS, n'étant pas nécessaire aux séances d'exposition.
Thérapie cognitive
Les cliniciens ont développé en réponse à la complexité des modèles des stratégies composites associant plusieurs techniques.
La thérapie cognitive (CT) est efficace pour diminuer les symptômes traumatiques vérifiés dans deux études contrôlées (niveau A). La thérapie cognitive n'est pas suffisante seule et la plupart des cliniciens préconisent de l'associer à l'exposition.
Un protocole de traitement cognitif pour les femmes battues reprenant l'ensemble de stratégies décrites par Kubany [24] montre que le traitement cognitif est efficace pour diminuer les sentiments de culpabilité et de honte.
Le Stress Inoculation Training (SIT) a été utilisé avec succès dans quatre études Foa [25]dont deux seulement sont bien contrôlée (niveau A) sur un groupe de femmes violées. Le SIT a été expérimenté seulement chez les femmes victimes de viol.
De même le CPT (Cognitive Processus Therapy) a été spécialement conçu pour les victimes de viol (Resick) [26]
Ces techniques sont moins efficaces que l'exposition et demande plus d'expérience du thérapeute, mais sont utiles dans les cas complexes, difficiles ou chez les sujets qui ne sont pas encore prêts à affronter leur peur.
Entrainement à l'affirmation de soi
Ce n'est pas un traitement spécifique du ESPT, mais une composante adjuvante pour améliorer les compétences sociales souvent déficitaires après un traumatisme ou un état dépressif.
Relaxation, biofeedback
Cette technique n'est pas efficace à diminuer les symptômes du ESPT, mais fait partie intégrante de nombreux programmes de traitement pour le trouble.
Technique de gestion du stress, résolution de problème
Cette technique n'est pas efficace à diminuer les symptômes du SPT, mais fait partie intégrante de nombreux programmes de traitement pour ce trouble.
CONCLUSION
Les études sur l'efficacité de la psychanalyse dans les traitements des conséquences psychologiques des agressions sexuelles récentes sont équivoques du fait de leur mauvaise méthodologie, et nécessitent donc d'autres études mieux contrôlées pour affirmer leur place dans ce type de prise en charge.
Les études les mieux conduites sont les études sur les traitements comportementaux et cognitifs. Les études démontrent clairement l'efficacité de la technique d'exposition prolongée, des techniques cognitives dans la réduction des symptômes de l'ESPT. La désensibilisation systématique n'est pas intéressante dans cette indication, La relaxation et la restructuration cognitive sont plus efficaces en accompagnement de l'Exposition plutôt qu'en thérapie seule.
L'EMDR n'a pas fait complètement ses preuves, les résultats des pourtant nombreuses études sont encore mitigés et ne font pas toutes preuves de suffisamment de rigueur.
Eye Movement for Desensitization and Reprocessing (EMDR)
Il s'agit d'une nouvelle technique (Shapiro) [27] qui s'apparente à la technique d'exposition couplée à des mouvements saccadés des yeux.
On demande au patient d'imaginer une scène choisie dans le scénario traumatique. Le patient doit se concentrer sur les émotions et les pensées qui accompagnent les pensées et les émotions suscitées par l'image intrusive, cible du traitement. En même temps, le thérapeute demande au patient de fixer du regard ses doigts qu'il fait bouger de droite à gauche. Le thérapeute répète cette séquence jusqu'à diminution de l'anxiété et lui demande de modifier ses cognitions négatives vers des cognitions plus adaptées.
Cette technique a été le centre de controverse importante.
Des études comparatives (EMDR versus Exposition) ont été effectuées et montrent une efficacité positive (Shapiro) [27]; d'autres études attestent des résultats positifs [28], (Lipke) [29], (Wolpe) [30], mais sont difficilement interprétables du fait d'un manque de rigueur (pas de double aveugle, pas de groupe contrôle).
Rothbaum [31] conduit une étude randomisée sur 21 femmes victimes de viol, évaluée en double aveugle et comparée à une liste d'attente. Il y a une nette amélioration par rapport au groupe contrôle, l'ESPT s'améliore dans tous les groupes comparés à la liste d'attente. L'EMDR améliore de façon importante les intrusions.
D'autres études montrent des résultats mitigés : Jensen [32] ne trouvent pas de différence entre EMDR et les thérapies habituelles.
Vaughaun [33] compare EMDR avec exposition au souvenir, relaxation et une liste d'attente. Cette étude qui inclut de nombreuses évaluations du ESPT et des cliniciens indépendants ne montre pas de différence entre les procédures.
L'étude de Renfrey [34]trouvent une diminution nette des questionnaire SUDs, mais note que les mouvements oculaires ne sont pas nécessaires pour le changement.
Pitman [35] 1996 compare EMDR avec et sans mouvements oculaires, chez 17 veterans. Il trouve une amélioration modérée des mesures de l'ESP, plus importante pour le groupe sans mouvements que le groupe avec mouvement oculaire.
Les principales revues récentes de la littérature scientifique en matière de psychothérapie par des organismes officiels sont parvenues à la conclusion que l'EMDR est une méthode de traitement efficace , comparable à la thérapie cognitive comportementale (Chambless, 1998) (Chemtob, 2000) (UK Department of Health, 2001) (BMJ Publishing Group, 2002) ; mais elles ne se rapportent pas au traitement de l'agression sexuelle.
Au total,
L'EMDR présente un fort consensus clinique pour son efficacité, mais la méthodologie n'est pas encore suffisamment rigoureuse pour affirmer l'amélioration spécifique des mouvements oculaires sur le PTSD.
EFFICACITÉ niveau A/B
Psychothérapie dynamique :
La psychanalyse est un traitement fondé sur l'analyse de la relation qui s'établit entre le thérapeute et son patient dans un cadre établi par le thérapeute et auquel le patient doit se soumettre. Les thérapeutes utilisant cette technique avec des victimes ont adapté les règles pour établir un cadre différent, pour d'éviter le rapport de dominance qui est le type de relation que la victime d'agression sexuelle a subi.
La psychothérapie dynamique a souvent été préconisée comme un composant des interventions de crises (Burgess) [36] . Il y a très peu d'études sur leur efficacité. Elles ont souvent été utilisées pour le traitement des victimes en groupe ou individuellement.
Il n'y a pas de théorie explicite du lien existant entre le maintien des symptômes et les propositions thérapeutiques ni de preuves de leur efficacité à diminuer le risque de chronicité. La seule exception est la théorie du traumatisme d'Horowitz.
Les buts de la thérapie brève décrite par Horowitz est de résoudre les conflits intrapsychiques provoqués par l'événement traumatique plus que de diminuer les symptômes spécifiques du ESPT [37].
Bien que les thérapies psychodynamiques dérivent de théories très intéressantes sur le trauma et ses conséquences, elles n'ont pas été testées dans des études contrôlées, et celles qui existent souffrent de nombreuses difficultés méthodologiques. Les résultats sont contradictoires. Il existe peu d'études sur les victimes d'agressions sexuelles récentes.
Une courte thérapie dynamique chez 9 femmes victimes de viol (Cryer) ([38]) a montrée une amélioration de la peur et de l'hostilité, 3 des 7 femmes ont vu leur niveau de détresse diminuer significativement. Mais, il n'y a pas d'étude contrôle.
Roth a traité 13 femmes victimes d'agression sexuelle en groupe avec un traitement codifié [39]: discussion du modèle du trauma d'Horowitz et partage de l'expérience traumatique, et soutien interpersonnel dans le groupe. Il y a un groupe contrôle mais pas de randomisation, et des facteurs non contrôlés (traitement individuel, seulement 7 inclusions.) Après 20 séances, le groupe thérapeutique montre une diminution de la peur, et des intrusions. Cependant il n'y a pas de données sur le groupe contrôle. L'amélioration est maintenue à six mois. Après un an de thérapie, il y a une grande amélioration du groupe surtout dans les mesures sur la dépression.
L' étude de Marmar ([40]) examine l'efficacité de la thérapie dynamique sur un groupe de femmes en deuil du mari, (bien que cela ne soit pas un événement traumatique, ces femmes présentaient un ESPT) avec un groupe contrôle. Les deux groupes s'améliorent, mais il n'y a pas de différence significative.
Weiss et al. [41] décrivent 12 sessions de traitement dynamique reproductible pour des adultes victimes d'un événement traumatique.
Scarvalone [42]présentent des résultats prometteurs de leur étude sur le traitement d'un groupe de femmes ayant été violées dans l'enfance en comparant un groupe traité par un processus dynamique interpersonnel avec une liste d'attente.
Les auteurs (Brom) ([43]) d'une étude sur 112 victimes comparent l'hypnose, la désensibilisation, la psychothérapie psychanalyste et une liste d'attente. Les patients présentent les critères d'ESPT. Les trois techniques ont une efficacité supérieure à la liste d'attente, mais peu de différences entre elles. Les scores de l'IES montrent 29 % d'amélioration pour la psychanalyse, 34 % pour l'hypnose et 41 % pour la désensibilisation comparé à 10 % pour la liste d'attente.
En résumé, les premières études sur l'efficacité des thérapies dynamiques ont de gros défauts méthodologiques : manque de groupe contrôle, manque d'évaluation des résultats, de description vague des traitements. Ces résultats sont sujets à caution. Les plus récentes études qui ont employé une méthodologie plus rigoureuse montrent des résultats peu probants.
La psychothérapie dynamique peut être brève ou à long terme. Le patient et le thérapeute doivent être d'accord sur les buts et l'objectifs de travail. Le travail de thérapie doit se centrer sur les conséquences du traumatisme. La thérapie brève nécessite que le patient soit intelligent, une bonne capacité à affronter ses émotions, une bonne capacité à l'introspection.
Les thérapies dynamiques sembleraient plus indiquées quand le ESPT est associé à de grandes difficultés de vie ou de fonctionnement personnel.
EFFICACITÉ DE FORCE B/C
Hypnothérapie :
Déjà utilisée par Freud, qui recherchait à produire une abréaction et une catharsis pour résoudre le conflit psychique. On a continué à utiliser l'hypnose pour traiter les victimes sous le biais de théories variées. Spiegel [44] pense que l'hypnose est efficace dans le ESPT pour deux raisons :
Le phénomène hypnotique comme une expérience de dissociation est fréquemment utilisé après un traumatisme pour en améliorer les conséquences.
D'autre part l'hypnose peut faciliter le souvenir de l'événement traumatique qui a été encodé de façon dissociative et qui ne peut revenir à la conscience. Les nombreux cas rapportés, Jiraneck, Kingsbury, Leung [45], Mac Hover, Peebles, Spiegel [44] , attestent de l'utilisation fréquente de cette méthode. Mais elles souffrent d'un manque de méthodologie qui ne rend pas exploitables leurs résultats.
L'étude contrôlée de Brom [43] sur 112 victimes comparent l'hypnose, la désensibilisation, la psychothérapie psychanalyste et une liste d'attente. Les scores de l'IES montrent 29 % d'amélioration pour la psychanalyse, 34 % pour l'hypnose et 41 % pour la désensibilisation comparé à 10 % pour la liste d'attente.
Au total :
L'hypnose est un processus adjuvant au traitement du ESPT (Keller 96) et peut accélérer le processus de relation thérapeutique. Cette technique est une aide efficace pour les patients souffrant de douleur, d'insomnie, d'anxiété dissociative.
Elle entre en synergie et raccourcit la durée des autres traitements du SPT.
EFFICACITE DE FORCE C
Interventions pharmacologiques :
Parmi les différentes molécules essayées dans le traitement chimique de l'ESPT, il n'y a que 6 études contrôlées (Solomon, Gerrity & Muffin 1992). À l'exception d'une étude avec l'alprazolam, les autres ont utilisé les antidépresseurs.
Les anxiolytiques :
Les benzodiazépines présentent les mêmes intérêts et les mêmes inconvénients que dans la pathologie anxieuse et n'ont pas d'action spécifique sur le trouble traumatique 'Braun [46]).
Les anxiolytiques permettent une amélioration de l'anxiété et du trouble du sommeil bien apprécié par les patients, mais posent le problème de l'accoutumance de façon encore plus aiguë dans ce trouble. Il convient de les utiliser avec modération et pendant de courtes périodes car ils risquent d'aggraver le ralentissement ainsi que les troubles de la mémoire et de la concentration, conséquences psychotraumatiques.
Les neuroleptiques :
Ils présentent peu d'intérêt dans ce trouble, sauf en cas de trouble psychiatrique antérieur ou d'état de dissociation grave. Une étude montre l'intérêt de l'apport d'un neuroleptique atypique pour améliorer l'état anxieux général (Sttar) [47]
Les Antidépresseurs :
Les tricycliques (imipramine, desipramine et aminophylline) semblent diminuer globalement les symptômes même en l'absence de dépression majeure. Les études sur les tricycliques de Frank [48], ), ont des résultats positifs alors que l'étude de (Reist) [49] qui a des résultats négatifs : cela est probablement dû à la différence de posologie et de durée du traitement. Les tricycliques ont des effets indésirables qui rendent la compliance au traitement difficile
Les IRSS (inhibiteur sélectif de la recapture de la serotonine)
Il existe une étude contrôlée [50] exclusivement sur un groupe de femmes victimes d'agression sexuelle) présentant un ESPT chronique. La sertraline (IRSS) diminue les symptômes d'ESPT et les symptômes associés si le traitement est suffisamment long et bien dosé. Plusieurs études ont montré la meilleure efficacité que le placebo de la fluoxetine pour améliorer les symptômes des véterans et des femmes victimes d'agression sexuelle (van der Kolk) [51])
Les IMAO :
Les études de Frank [48] et Shestatsky [52] ont des résultats contradictoires, et les effets indésirables des IMAO rendent les résultats ininterprétables.
Les autres molécules testées dans ce trouble seulement chez les vétérans, sont les anticonvulsivants (carbamapazepine) et les beta-bloquants. Les études ne sont pas concluantes en dehors de l'action à long terme sur les cauchemars et les réactions de sursaut avec l'association imipramine-clonidine, mais sans effets sur les évitements (Kinzie & Leung 1989).
Conclusion :
La revue de la littérature montre peu d'études probantes sur l'efficacité du traitement pharmacologique de l'ESPT général.
Il est encore difficile de connaître l'impact d'un traitement chimique précoce dans l'évolution des symptômes, à moyen et long terme.
La prescription médicamenteuse doit tenir compte des pathologies co-morbides éventuelles.
L'utilisation de benzodiazépine en phase aiguë et sur une brève période est une aide utile et reste très utilisée.
Dans le cadre du Stress post-traumatique chronique, il apparaît clairement dans les résultats des études, que les antidépresseurs IRSS sont les plus propices à améliorer la symptomatologie, non seulement sur la dépression qui un risque comorbide fréquent, mais aussi sur les symptômes généraux du ESPT.
Il est nécessaire d'évaluer le moment opportun de proposer ou d'instaurer le traitement antidépresseur : une prescription trop précoce exacerbant les troubles anxieux.
Il n'y a pas encore de données claires pour préciser sur quelle durée prescrire le traitement. Il semble que celui-ci devrait être poursuivi sur plusieurs mois voire plusieurs années, certains symptômes semblant s'améliorer au fil du temps.
Les antidépresseurs de nouvelles générations (IRSS) ont beaucoup moins d'effets indésirables. Deux antidépresseurs (IRSS) ont obtenu l'équivalent de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l'indication ESPT aux Etats-Unis.
Recommandations :
Les BDZ n'ont pas fait la preuve de leur efficacité, ils ne seront prescrits que sur une courte période, pour diminuer une anxiété précoce importante.
Les antidépresseurs sont efficaces sur le syndrome intrusif et les troubles dépressifs et le niveau général d'anxiété. Ils seront prescrits sur une plus longue période et souvent à plus forte posologie que dans la dépression ;
Ils doivent êtres prescrits parallèlement à une prise en charge psychologique.
2 - Modalité de la prise en charge d'une maltraitance sexuelle récente :
La prise en charge thérapeutique est essentielle devant la gravité des conséquences des agressions sexuelles : destruction de la confiance en soi et en celles des autres, perturbation ou destruction des liens sociaux et familiaux, évitements réduisant l'espace de liberté.
Dans toute prise en charge thérapeutique le médecin devrait au même titre que sa recherche d'antécédents, poser la question de l'existence ou non d'événement traumatique et en particulier d'agression sexuelle ou de viol.
Mais il est vain de penser que seul un thérapeute peut aider la victime de se reconstruire efficacement. Le thérapeute doit se référer à la loi et s'enquérir des démarches des patients envers la justice, les aider quand ils doivent en affronter les différents acteurs, les adresser à des associations. D'où la nécessité de travailler en réseau : soutien social et accompagnement sont tout autant importants que les soins.
La relation avec la victime doit être une relation empathique, collaborative, évitant toute position de dominance.
La prise en charge commence par l'évaluation du trouble et ses conséquences sociales, familiales, professionnelles et conjugales. (Guide du premier entretien A Seguin)
L'évaluation du trouble doit être principalement clinique. Les questionnaires sont une aide au diagnostic, permettent de relever la présence des symptômes et d'en suivre l'évolution au cours du traitement.
L'évaluation doit porter attention à la présence d'un état dissociatif, d'un état dépressif, de conduites addictives qui devront être traités par un traitement adapté, obligeant à retarder quelquefois le traitement spécifique.
Le traitement d'une agression sexuelle récente chez une personne adulte ou âgée est multi-modal. Plusieurs stratégies peuvent être proposées. Ces stratégies dont la plus efficace est l'exposition, doivent êtres proposés en tenant compte de la demande du patient, du moment où intervient la prise en charge (immédiatement après le trauma ou plus tard), de la période judiciaire (début ou fin du procès).
Cette adaptation à la clinique du traumatisme demande des thérapeutes expérimentés à la fois dans leur technique thérapeutique et dans la connaissance du psychotraumatisme.
Tous les cliniciens experts sont unanimes pour dire que le traitement doit se focaliser sur le traumatisme et ne pas l'occulter en revenant sans cesse sur l'enfance ou les relations familiales.
Il est donc nécessaire de :
- Poser les questions simplement mais de façon claire et approfondie sur le déroulement du traumatisme et de ses conséquences
- Chercher les symptômes que les patients ont tendance à banaliser ou d'éviter d'en parler par honte (comportements d'évitement ou obsessionnelsŠ).
- Ne pas rester dans le silence qui est ressenti comme une critique ou qui renforce le sentiment de culpabilité.
- Prendre parti et énoncer la loi : ce que vous avez subi est une infraction, un crime puni par la loi,
- Faire attention aux termes employés soit par le patient lui-même qui minimise « on a eu un rapport sexuel » pour parler d'un viol, soit par le thérapeute mal à l'aise dans cette situation, donc bien connaître les définitions des différentes agressions sexuelles,
- Donner l'information sur les possibilités de porter plainte, si cela n'est pas fait, sans forcer ni culpabiliser mais en expliquant clairement que tout délit ou crime peuvent être entendus par les autorités.
Certaines modalités ou techniques thérapeutiques bénéficient d'une faveur variable selon les professionnels.
La force des recommandations ANAES est fondée sur les critères suivants :
A.- Grands essais comparatifs randomisés avec résultats indiscutables
B.- Petits essais comparatifs randomisés avec résultats incertains
C.- * Essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôle contemporains
* Suivi de cohortes
D * Essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôle historiques
* Etudes cas-témoins
E Pas de contrôle, séries de patients
Prise en charge : Force des recommandations
Modalité technique Force des recommandations (ANAES) Consensus clinique subjectif
Dépistage précoce Non évalué Bon
Recours à une procédure judiciaire Non évalué Discuté
Recours au réseau de prise en charge Non évalué Discuté
Utilisation d'outils d'évaluation validés Non évalué Peu connu
Aménagement du cadre thérapeutique Non évalué Discuté
Formation et supervision Non évalué Fort
Techniques thérapeutiques : Force des recommandations
Technique thérapeutique Force des recommandations (ANAES) Consensus clinique subjectif
Chimiothérapie A/B Discuté
TCC A Exposition recommandée, TC
TC Discutée
Thérapie psychodynamique B/C Bon
EMDR B Discuté
Hypnothérapie C Discutée dans cette indication
Recommandations :
Quelque soit le référent théorique, la focalisation sur le traumatisme et ses conséquences est essentielle pour améliorer les symptômes et le fonctionnement général de la personne, de même que la position par rapport à la loi.
La relation avec la personne victime doit être empathique, ne pas rester dans le silence, et éviter l'écueil d'une relation de dominance.
La prise en charge d'une victime d'agression sexuelle (quel que soit son âge, adolescente, adulte ou plus âgée) nécessite une évaluation précise des troubles présentés, ceux-ci n'étant souvent pas exprimés spontanément par honte ou culpabilité.
Dans le cadre d'un ESPAigu, c'est-à-dire très près de l'agression sexuelle et tant que l'état de choc est encore présent, il n'est pas utile de se précipiter pour effectuer une exposition. Il est préférable de soutenir, d'informer et d'utiliser si nécessaire, les thérapies cognitives et de gestion du stress pour donner la possibilité d'un meilleur contrôle de l'anxiété, pour affronter les étapes judiciaires par exemple. Un appoint médicamenteux peut être proposé en cas de symptômes anxieux ou de trouble du sommeil persistant.
Dans le cas d'un ESPT installé, l'exposition est recommandée par les cliniciens expérimentés et par les résultats des études effectuées. Elle doit se faire par des thérapeutes connaissant la psychotraumatologie et formés à cette technique. Les antidépresseurs seront prescrits pour diminuer les symptômes généraux d'anxiété (attaque de panique, comportements obsessionnels,Š) ou traiter un état dépressif.
La souffrance provoquée par l'agression et la perte des repères de sécurité et de confiance doit aussi être pris en compte et abordés dans le cadre d'une relation thérapeutique plus globale.
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Dernière mise à jour : vendredi 28 novembre 2003 Renseignements
