Sans doute est-il utile de définir d'abord la situation de handicap : il s'agit du désavantage social qui résulte de l'incapacité, de la déficience ou de la pathologie. Le handicap est à l'interface des capacités de la personne, des obstacles ou des exigences de la société. Par définition il est situationnel. On peut être malade et handicapé ou être l'un ou l'autre. La plupart du temps, une même personne présente l'une ou l'autre de ces différentes facettes de sa personnalité, selon les moments de son évolution ou en fonction du regard porté sur elle. On distingue des handicaps moteurs, sensoriels, mentaux et depuis peu psychiques, ce qui clôt le débat entre maladie mentale et handicap, mais impose de faire au moins mention des sujets souffrant de maladies mentales dans la réflexion engagée sur les abus sexuels à l'encontre des personnes handicapées.
Peut-être encore plus que pour les jeunes handicapés physiques, l'affectivité et la sexualité des adolescents et jeunes déficients intellectuels et/ou malades mentaux ont été déniées et les abus sexuels dont ils sont victimes ignorés [1 ; 2 ; 3 ; 4]. Qu'ils soient pris en charge dans des services ambulatoires ou des unités de jour (CAMSP, CMP, CMPP, CATTP, Hôpitaux de jour) ou de façon résidentielle en établissements spécialisés (IMP, IMPro, IME, IR), on constate à la fois le maintien de ces jeunes dans une situation infantile, excluant leur maturation psycho-affective et sexuelle, l'absence d'éducation à ce propos, aussi bien de la part de leurs parents que de celle de leurs accompagnants, ce qui majore évidemment l'ensemble des risques liés à la sexualité, donc la possibilité d'abus sexuel. De plus les dispositions architecturales ainsi que les règles institutionnelles généralement adoptées (unités séparées de filles et de garçons) sont en opposition avec la mixité le plus souvent instituée et le degré de tolérance affiché dans les différentes structures, favorisant par là-même les pratiques homosexuelles et/ou la clandestinité, ainsi que les pratiques sexuelles extérieures à l'établissement. Enfin, l'énergie dépensée à résoudre toutes ces contradictions serait mieux utilisée à instruire ces jeunes sur le plan de la sexualité, à organiser la contraception, et à instaurer la prévention des abus sexuels et des maladies sexuellement transmissibles.
La violence intra-institutionnelle est à juste titre montrée du doigt depuis quelques années [5] et les abus sexuels y figurent en bonne place. Mais, là aussi, l'essentiel des propos porte sur les enfants ou adolescents "cas sociaux", tandis que les jeunes handicapés, en tout cas ceux qui sont le plus lourdement atteints, sont jugés n'être qu'exceptionnellement victimes. Or l'on sait que les publications récentes, notamment anglaises [6], ou belges [7], démontrent au contraire le caractère très important du risque.
Le problème se pose un peu différemment chez les adultes, que ce soit dans les institutions médico-sociales (CAT, MAS, Foyers médicalisés ou non) ou dans les établissements publics de soins en psychiatrie (EPS). Les pratiques sexuelles n'y sont pas expressément interdites comme dans le cas précédent (et encore !), mais ne sont guère favorisées ou humanisées. La disposition des lieux conduit encore ici à la clandestinité ; les distributeurs de préservatifs ne sont pas toujours approvisionnés, l'information, la prévention et le dépistage sont parfois négligés [8]. Surtout, les pathologies psychiques accueillies, souvent sévères, comportant aussi bien l'inhibition, la passivité, que l'excitation ou l'agressivité, impliquent par là-même des potentialités accrues d'abus sexuels [8]. Il n'est pas exceptionnel de constater des viols pendant la durée du séjour ou de découvrir une grossesse consécutive, après la sortie de l'hôpital. Les risques de maladies sexuellement transmissibles et notamment de l'infection à VIH [9 ; 10 ; 11] et l'interruption de grossesse ou, à l'inverse, l'accompagnement de la future parentalité [12], sont ici au centre des préoccupations des équipes. Depuis peu, s'y ajoute, dans certains établissements au moins, l'accompagnement somatique et psychologique spécifique des victimes et le soutien des professionnels que, très souvent, ces événements culpabilisent [13].
Il est très difficile de se faire une idée épidémiologiquement fiable d'un phénomène, à la fois longtemps ignoré et toujours en grande partie caché. On estime généralement que la fréquence observée est de 3 à 5 fois supérieure au taux constaté dans la population générale [14]. Encore faut-il rappeler l'absence de signalement, encore très répandue, dans le vain espoir de protéger les personnes, la famille ou l'établissement, laquelle constitue une véritable "omerta" dans les institutions. Ceci entraîne une sous-estimation significative de l'ampleur du phénomène au sujet duquel on a pu écrire que l'on ne connaît que la partie émergée de l'iceberg [15]. De même a-t-on pu constater que l'existence d'un handicap, surtout s'il est sévère, semble induire une non-reconnaissance de l'existence de l'abus sexuel jusqu'à ce qu'il devienne totalement évident [16]. L'évaluation quantitative de la maltraitance institutionnelle, violences sexuelles comprises, dans le secteur médico-social devient progressivement possible, grâce au traitement centralisé à la DGAS des fiches de signalement émanant des différents départements, surtout depuis le renforcement de cette procédure en application de la circulaire du 30 Avril 2002. Bien qu'il y ait encore d'importantes lacunes dans le recueil des données (un quart des départements ne répond pas), les résultats relatifs aux années 2001 et 2002 restent tout à fait éloquents en ce qui concerne la fréquence et la répartition des abus sexuels [17].
Pour 2002, sur 209 actes de maltraitance signalés, 53% se sont déroulés dans des établissements accueillant des mineurs, dont un peu plus de la moitié concernent des handicapés, pour la plupart pris en charge en IMP, IMPro, IME ou IR. L'enquête 2001, dont le dépouillement est plus avancé, permet de préciser davantage et de constater que les violences sexuelles sont de loin les plus fréquemment rapportées. Dans les institutions pour enfants et adolescents, elles représentent en effet 75% des faits survenus dans les établissements pour déficients intellectuels et 82% de ceux observés dans les Instituts de rééducation (IR) et, dans les structures pour adultes, 83% des faits signalés en CAT et 71% de ceux relevés en MAS ou en Foyer. Dans l'ensemble des établissements pour enfants et adolescents handicapés ou inadaptés, 60% des violences sexuelles constatées sont le fait des autres résidents. Cependant, lorsque les accompagnants sont en cause, il s'agit dans 62% des cas de membres du personnel socio-éducatif ou pédagogique, il est vrai bien plus nombreux. Chez les adultes, les proportions s'inversent : ici, les professionnels sont impliqués dans 73% des agressions sexuelles signalées. On n'ose à peine le croire !
Dans un des derniers articles écrits avant qu'il nous quitte, S. TOMKIEWICZ avance une explication [18] : "Je pense [...] que ces patients, par leur vulnérabilité même, par la faiblesse ou l'absence de défenses, par l'absence de langage et de crédibilité, attirent des sadiques et des pervers sexuels qui se croient assurés d'une impunité bien plus grande qu'avec d'autres victimes potentielles". Cette hypothèse a le mérite de souligner le fait que, chez les personnes handicapées, la problématique de la sexualité et des éventuels abus sexuels est dominée, surtout si l'atteinte est sévère, par la question de la dépendance et par celle de la vulnérabilité.
En effet, la grande dépendance motrice observée dans les infirmités motrices cérébrales sévères (IMC), chez certains traumatisés crâniens et dans certaines tétraplégies, pose la question de l'aide d'une tierce personne, destinée à faciliter le rapprochement des partenaires ou les satisfactions solitaires. Cette méthode, importée des pays nordiques, clive profondément les équipes, séparant ceux qui sont las d'être les témoins de tant de souffrance et ceux que ce renvoi brutal à leur propre sexualité déstabilise visiblement de façon insupportable. Il ne s'agit toutefois pas là d'abus sexuel, dans l'acceptation habituelle de ce terme tout au moins, bien que l'on puisse se poser la question. Quant à la dépendance psychologique, elle est basée sur l'infantilisation dans laquelle on tend à maintenir ces personnes et le caractère clos du milieu où elles vivent. Elle a pour effet d'augmenter la suggestibilité des sujets et de préparer ainsi l'interaction abusive [19] par sa complémentarité avec la stratégie même de l'abuseur.
De façon plus générale, la dépendance conditionne l'existence, dans les relations parents-enfants, d'un climat très particulier, caractérisé par un rapport de proximité excessif, une confusion des rôles et des générations, observé avec une extrême fréquence et décrit sous le nom de climat incestueux [20]. Un tel climat peut d'autant plus facilement conduire à l'inceste que l'autre parent, évincé de la relation, a perdu de fait son pouvoir séparateur et protecteur. Alors que l'abondante littérature disponible sur les abus sexuels en général indique que l'inceste trans-générationnel est beaucoup plus souvent du type père/fille, ces passages à l'acte incestueux, qui demeurent assez rares, sont souvent du type mère/fils [21 ; 22]. Le même phénomène se retrouve en institution en raison du véritable corps à corps rendu nécessaire pour prendre soin et donner des soins aux sujets les plus dépendants. Il en résulte une recrudescence d'abus sexuels et notamment de viols (30 dans l'enquête DGAS 2002). Cet ensemble de constatations s'inscrit dans une perspective plus générale de sur-représentation féminine au niveau des victimes, puisque dans une étude américaine, portant sur 461 observations d'abus sexuels chez des personnes handicapées mentales, 72% des victimes étaient des femmes. Ajoutons que la majorité des abus avaient eu lieu à leur domicile et qu'elles connaissaient leur abuseur dans 92%
des cas [23].
La vulnérabilité des personnes handicapées est augmentée du fait qu'elles vivent souvent, quel que soit leur âge et malgré les apparences, dans un véritable désert affectif, aussi bien en famille qu'en institution. Cette fragilité est d'autant plus élevée que ces personnes sont plus isolées, ne reçoivent pas de visites, sont véritablement "sans famille". Cela les expose, bien plus que d'autres, aux maltraitances en tous genres, notamment, aux abus sexuels, surtout lorsque le handicap est de nature mentale ou psychique. Dans cette situation en effet, les déficits cognitifs, l'absence d'éducation sexuelle, les failles narcissiques, la pauvreté de l'imagination et les troubles de la personnalité, tout concourt à accroître le risque. Le rôle aggravant de la dépendance et de la vulnérabilité sur la maltraitance en général et tout particulièrement sur les violences sexuelles, leur rôle d'écran vis-à-vis de faits suffisamment évidents pour ne pas être ignorés, tout cela n'est guère enseigné ni connu des différents acteurs de la prise en charge. Il existe une corrélation évidente entre épuisement professionnel des accompagnants, maltraitance des personnes accueillies et insuffisance de formation. D'ailleurs pratiquement tous les auteurs réclament une formation du personnel, notamment d'encadrement éducatif et de santé mentale, dans un domaine rendu difficile par les préjugés et les implications affectives personnelles.
Symptomatologie
Puisque la personne handicapée est avant tout une personne, il ne faut pas s'attendre à ce que la symptomatologie de l'abus sexuel récent soit fondamentalement modifiée par l'existence d'un handicap. Or, cette symptomatologie a été bien étudiée aux États-Unis [24], et sa description correspond au concept de "Post-traumatic stress disorder" qui figure dans le DSM III R. De plus, nous disposons en français de l'excellent repérage de Y.-H.L. HAESEVOETS [19].
Chez les personnes handicapées, il existe comme chez les valides des signes somatiques directs d'agression sexuelle récente :
- lésions des organes génitaux ou de la région périnéale, notamment au niveau de l'anus,
- saignements, douleurs, à la miction par exemple,
- symptômes d'infection urinaire, de maladie sexuellement transmissible,
- ecchymoses disséminées,
- et aussi, découverte, habituellement tardive (lorsque cela se voit !), d'une grossesse, qui est le plus souvent, soit non consciente, soit dissimulée.
Mais, en raison de la pauvreté du langage ou de son absence, on ne peut guère compter sur le témoignage des personnes handicapées mentales ou psychiques, surtout s'il s'agit d'enfants ou de sujets très régressés. On doit alors s'alarmer sur des signes indirects, qui ont d'autant plus de valeur qu'ils sont d'apparition récente. Selon notre expérience, voici les plus habituels :
- le refus de se déshabiller,
- d'autres phobies diverses ou comportements d'évitement, comme le refus de laisser faire sa toilette par certains accompagnants, dont les caractéristiques peuvent rappeler l'agresseur,
- des troubles du sommeil avec cauchemars, hyper-vigilance diurne,
- ou encore une gêne excessive lors d'un contact physique banal ou connu, par exemple à l'occasion d'un soin infirmier ou d'un examen médical, voire à l'égard de tout adulte qui s'approche, le tout traduisant une importante anxiété sous-jacente,
- des comportements séducteurs ou inhabituellement sexualisés : par exemple chez l'enfant des dessins ou des jeux à contenu exclusivement sexuel, comme l'utilisation de poupées afin d'évoquer ou reproduire les situations vécues, mais aussi une docilité, une obéissance excessives ou une attitude paradoxalement "mature",
- et, pour les victimes possédant un langage suffisant, l'utilisation d'un vocabulaire inutilement sexuel ou une interprétation sexualisée de tout ce que ces personnes peuvent observer ou ressentir,
- l'ensemble de ces éléments correspondant tout à fait au "post traumatic stress disorder" [24] signalé ci-dessus.
On peut également noter bien d'autres troubles du comportement :
- masturbation ou agression sexuelle d'autres personnes de l'entourage, autres résidents notamment, de sorte qu'en institution, les violences sexuelles font facilement tâche d'huile,
- apparition ou recrudescence d'automutilation,
- et, pour les plus autonomes, opposition, fugues, passages à l'acte divers, afin d'attirer l'attention, tentatives de suicide, généralement par toxiques (produits ménagers) ou médicaments.
Surtout on observe :
- des troubles des conduites alimentaires, anorexie ou boulimie,
- des régressions, parfois spectaculaires, énurésie, encoprésie, défécation pendant le sommeil,
- une dépression, quasi constante, témoin du désespoir, avec baisse de l'activité, dégradation de l'hygiène corporelle lorsqu'elle dépend seulement des personnes handicapées elles-mêmes,
- des somatisations telles que céphalées, douleurs abdominales, etc.
- et, pour les sujets qui fréquentent l'école ou ont une activité professionnelle protégée, diminution marquée des performances cognitives en classe ou au travail,
- ajoutons, car c'est également un signe, la tendance habituelle à ne pas prêter foi aux plaintes des personnes handicapées à ce sujet.
Malgré le nombre élevé de ces symptômes, dont aucun n'est vraiment spécifique, surtout pris isolément, et en raison des réticences, autant familiales qu'institutionnelles, la découverte n'est que rarement immédiate. Cela peut avoir pour conséquence de faire perdre une partie de sa valeur probante à l'examen local. Il faut néanmoins toujours le faire effectuer, avec tout le tact nécessaire, par un spécialiste ou une unité d'urgence médico-judiciaire, afin de ne pas manquer de preuves, si minimes soient-elles [13].
En raison de la honte et de la culpabilité éprouvées par la victime et surtout de la pression morale exercée par l'abuseur (menaces de représailles s'il est dénoncé), il peut arriver que rien ou presque ne traduise cliniquement la situation. Plus ou moins consciente de sa dépendance, la personne handicapée craint avant toute chose le bouleversement de son environnement habituel, familial ou institutionnel, qui fonde son système de sécurité : de façon intuitive et en grande partie inconsciente, elle va alors faire en sorte que les symptômes ne se remarquent pas trop et évitera soigneusement de désigner son agresseur, augmentant elle-même le fonctionnement sous l'emprise de la loi du silence. Il est même arrivé qu'elle cèle volontairement sa grossesse, pour en rendre moins probable l'interruption, dans l'illusion de gagner ainsi son autonomie, en échappant à sa famille, ce qui ne s'est évidemment pas réalisé.
Le repérage de l'un ou l'autre de ces différents signes d'alarme, si possible de plusieurs, surtout s'il s'agit de comportements inhabituels, devrait, dans une organisation institutionnelle d'étayage mutuel en vue de la sécurité des personnes accueillies, déclencher un regard plus approfondi des accompagnants à domicile ou, en établissement résidentiel, des autres membres de l'équipe.
Une des meilleures préventions des maltraitances sexuelles c'est en effet l'esprit de vigilance : en consultation, cela signifie un esprit en éveil à l'égard d'une éventuelle modification du comportement ou du climat relationnel ; en institution, cela implique une réflexion commune pour organiser une entraide des accompagnants les uns par rapport aux autres, comprenant à la fois un regard sur la qualité de la relation, une disponibilité et une écoute vis-à-vis des difficultés rencontrées, afin d'aider le (ou la) collègue à garder la juste distance. Ainsi peut-on contribuer à instaurer un climat de bientraitance. Il y a suffisamment de symptômes dans l'inventaire ci-dessus, même s'il est incomplet, pour attirer l'attention et engager une recherche plus approfondie de signes dont la globalité et la cohérence permettront ou non de confirmer la première impression.
En tout cas, ce n'est pas dans une pauvreté clinique qui n'existe pas qu'il faut chercher l'excuse au bien trop faible rendement du dépistage des abus sexuels envers les personnes handicapées. Si l'on voit mieux ce que l'on a appris à regarder, on a beaucoup de mal à repérer ce qui fondamentalement nous dérange. À ce "refus" de regarder, s'ajoute le silence qui est aussi une maltraitance. Pour pouvoir agir, il faut accepter d'en parler, avec les protagonistes, avec l'équipe. C'est le meilleur moyen d'induire une dynamique de respect des personnes.
Conclusion
L'interdiction de la sexualité, son déni ou sa mise sous le boisseau chez les personnes handicapées n'ont jamais rien résolu. Éthiquement inacceptables, ils ont montré leurs limites en nous mettant en présence d'une augmentation importante des risques d'abus sexuels et de leurs conséquences : les grossesses non désirées et la survenue de maladies sexuellement transmissibles. L'absence d'éducation affective et sexuelle et, plus encore, l'oubli fréquent d'un accompagnement affectif réel et d'une réflexion éthique dans les protocoles de prise en charge ambulatoire et/ou institutionnelle, constituent des facteurs de vulnérabilité supplémentaire [11 ; 25] et s'intègrent donc dans le climat qui oriente ou non la vigilance et les recherches et donne toute leur valeur aux symptômes constatés.
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