Les conséquences psychopathologiques des maltraitances sexuelles sont très diverses et encore mal cernées, posant de nombreuses questions méthodologiques pour leur étude rigoureuse. Les biais d’échantillons sont majeurs. Beaucoup de cas restent méconnus, beaucoup de victimes ne se font pas connaître ou ne consultent pas, et parmi celles qui consultent beaucoup ne parlent pas de ce qui s’est passé. Parmi celles qui parlent, beaucoup interrompent prématurément leur suivi. Ainsi les données cliniques sont très fragmentaires. Les cas identifiés ne constituent qu’une partie de la population concernée. Les études ne portent que sur les cas identifiés, dont on peut difficilement évaluer la représentativité. Les études longitudinales concernent des cohortes constituées avec les mêmes biais et souffrent de nombreux perdus de vue.
Les cas identifiés, en particulier rétrospectivement, ne le sont pas avec un degré de certitude absolu et les faux positifs posent autant de problèmes que les faux négatifs. En fait, dans la pratique, les cas litigieux semblent plus nombreux que les cas indiscutables. L’identification d’un cas pose la question des limites dans lesquelles on veut définir cette maltraitance et des valeurs auxquelles on se réfère. Les très importantes variations dans les résultats des enquêtes épidémiologiques en témoignent. La fiabilité des méthodes et instruments d’évaluation pose question dans un sujet sensible où la honte et la désirabilité sociale jouent un si grand rôle, différent selon que l’information est recueillie anonymement ou pas, en auto-questionnaire ou face à un enquêteur, de façon standardisée ou informelle. Les actes incriminés, uniques ou multiples et répétés, sont très divers, de l’exhibitionnisme aux pénétrations avec séquelles physiques. Dans certains cas, l’événement traumatique aura une durée limitée dans le temps, dans d’autre il s’étalera sur des années, voire de l’enfance à l’âge adulte ; parfois il sera dans le passé, plus ou moins lointain, parfois la maltraitance est encore dans le présent du sujet, voire son avenir. De plus, la maltraitance pourra concerner un bébé, un enfant, un adolescent, un adulte, voire une personne âgée, avec des conséquences différentes selon le développement. Le sexe de l’agresseur et de la victime n’est sans doute pas indifférent et ajoute à cette hétérogénéité.
Enfin, constater la coexistence de difficultés psychopathologiques et d’antécédents du type maltraitance ne résout pas la question de l’imputabilité de ces troubles, souvent multiples et évolutifs, à de tels événements. En fait peuvent s’intriquer la vulnérabilité propre ou la pathologie antérieure (les personnes fragiles constituent de bonnes cibles pour les prédateurs) et les conséquences d’autres événements souvent associés : deuil, séparations familiales, conflits ou violences familiales, carences éducatives ou affectives, négligence ou rejet, maltraitance physique ou morale, insécurité, problèmes socio-économiques et d’adaptation culturelle. Les conséquences de la maltraitance ne s’arrêtent pas avec la fin des actes pervers, mais se prolongent à travers les séquelles, les réactions de l’entourage et la réponse sociale qu’il lui est donnée ou pas. Un biais méthodologique important dans beaucoup d’études est qu’il n’est pas tenu compte de cette complexité. Très souvent, ces travaux portent à la fois sur des victimes de maltraitance physique et sexuelle, dont pourtant de nombreuses études attestent de différences, parfois contradictoires d’une étude à l’autre ; on a montré avec des mesures d’état de stress post-traumatique (ESPT), de dépression et d’anxiété-trait, par exemple, que les victimes d’agressions sexuelles avaient des réactions initiales et à l’acmée de leurs troubles plus sévères que des victimes d'agressions non sexuelles, ainsi qu'un délai de récupération plus long (Gilboa-Schechtman et Foa 2001).
Quel événement, quelle cause, quelles conséquences, dans quelle temporalité et quelle histoire ? On comprend dès lors la fragilité des données, d’autant que le sexe est un sujet tabou (mais s’agit-il de sexualité ?) et que la maltraitance est de reconnaissance récente, en particulier comme sujet d’étude scientifique, ainsi que la difficulté de dégager des facteurs prédictifs.
Quelles sont ces conséquences psychopathologiques ? Elles sont très variées et couvriraient aisément l’ensemble du champ nosographique : troubles anxieux, troubles affectifs, troubles du comportement, troubles du développement, troubles sphinctériens, conversions et troubles dissociatifs, somatisations, états délirants, troubles des conduites alimentaires, addictions, troubles de la personnalité, perversions, troubles de la sexualité, tentatives de suicide, délinquance et prostitution (Kendall-Tackett et al 2003 ; Putnam 2003). Ces troubles peuvent s’associer ou se succéder dans le temps. Il paraît évident qu’aucun de ces troubles ne peut être imputé uniquement aux antécédents d’abus sexuels et de maltraitance, c’est à dire qu’une partie seulement des personnes souffrant de ces troubles a réellement de tels antécédents qui ont ou non un rôle étiologique ou précipitant. Ainsi il serait abusif d’affirmer que tous les patients alcooliques ou toxicomanes ont des antécédents de maltraitance sexuelle, voire que ces derniers ont un rôle étiologique dans la pathologie actuelle. L’étude des facteurs de risque doit se limiter aux sous groupes associant ces antécédents et une pathologie psychiatrique donnée.
La pathologie psychiatrique la plus souvent citée dans la littérature internationale est l’état de stress post-traumatique (ESPT) tel qu’il est décrit dans le DSM. Ce serait le trouble le plus fréquent (près de 50% des cas d’abus sexuels dans certaines séries, sans doute d’autant plus que l’on est proche des abus ou de leur révélation), isolé ou associé à d’autres troubles comme la dépression. Il est fréquent à tous les temps de l’évolution : dans les jours suivant une agression sexuelle (réaction aiguë de stress ou forme incomplète d’ESPT ne répondant pas aux critères de durée (Dahl 1989)), dans les semaines ou mois suivant (forme aigüe ou chronique d’ESPT), à distance des évènements traumatiques après un intervalle libre de plus de 6 mois (forme différée d’ESPT), ou d’évolution prolongée sur des années. Ce tableau, dérivant des névroses de guerre des vétérans du Viet Nam, s’applique au domaine civil et aux trauma sexuels uniques ou répétés. Il est considéré comme valide dans la plupart des cultures et aux différents âges de la vie. On a pu montrer sa stabilité chez certains sujets de l’enfance à l’adolescence et à l’âge adulte (Sack et al 1995). Chez le jeune enfant, des adaptations de critère ont été proposées pour les moins de 5 ans, les symptômes clés étant maintenus, sachant que des tableaux typiques d’ESPT sont fréquents à partir de 3 ans (Scheeringa et al 1995 ; Terr 1988 ; Vila 1999). La nature sexuelle de l’agression imprime un caractère particulier à la sémiologie avec, en particulier, un syndrome de répétition se manifestant notamment par des attitudes de séduction, une curiosité, des fantasmes et des jeux sexuels, une excitation générale et sexuelle, des évitements dans le domaine de la vie sexuelle et des relations à l’autre sexe pouvant contribuer à des troubles associés du développement psychosexuel chez les enfants.
Le fait que ce tableau soit dérivé de la névrose de guerre pourrait faire penser que l’ESPT ne s’observe que dans les cas de violences associées, soit le viol ou les abus sexuels contemporains de sévices physiques ou au moins commis avec brutalité, lésions physiques ou sous une menace vitale. Cependant il n’en est rien, même si tous les abus sexuels ne sont pas compliqués d’ESPT. Une dimension de violence ou de risque vital perçu ajoute un quantum de risque de développer un ESPT mais n’est pas une condition sine qua non. Le DSM prend nettement position à cet égard : «chez les enfants, les éléments traumatiques sexuels peuvent inclure des expériences sexuelles inappropriées par rapport au développement, sans violence ou blessure grave ou réelle». La définition de l’événement que donne Crocq (1999) est compatible avec cette interprétation : «ce qui survient une fois, à une date et en un lieu repérables, dans l’histoire d’une personne ou d’une société humaine, et qui tranche par sa signification et ses conséquences sur le reste de ce qui est advenu (et parfois de ce qui adviendra) dans le cours de cette histoire. ... Il ne se produit qu’une fois, même s’il semble parfois se reproduire (mais il n’est plus vécu de la même façon, ni avec la même signification). ». La question se pose le plus, à notre avis, dans le cas de pédophiles non-prédateurs (selon les typologies actuelles des agresseurs sexuels) qui ne vont pas forcer leur victime mais la séduire, sous le masque de l’affection d’un parent ou de l’amitié d’un plus âgé, souvent sur des victimes carencées en quête affective, dépendantes, utilisant patience, persuasion, manipulation, cadeaux, cajoleries et caresses... L’effet est alors celui de la confusion des langues, entre tendresse et assouvissement sexuel, et de la honte dans l’après coup, plus que celui d’une effraction psychotraumatique. De même pour certains jeunes à la dérive voire en errance, qui vont activement répondre ou rechercher ces avantages matériels liés à ce type de relation, dans une conduite proche de la prostitution. Le pronostic semble lié aux carences antérieures compliquées d’un apprentissage utilitaire et pervers, avec des troubles psychopathologiques du type troubles du comportement, troubles de la sexualité, perte d’estime de soi, dépression, troubles de la personnalité. Il existe insuffisamment de ponts entre études sociologiques et psychopathologiques et, dans ce cadre, de référence à une nosographie internationale et à l’ESPT. Ces questions à notre avis mériteraient des études plus approfondies et permettraient d’explorer les limites du concept de trauma.
Cette question pose celle des troubles post-traumatiques autres que l’ESPT abordée à travers la diversité des complications psychiatriques du trauma et de la maltraitance (O’Brien 1998). Elle est loin d’être sans intérêt puisque certains de ces troubles pourraient être très fréquents, comme les dépressions qui représentent en outre un risque vital par les tentatives de suicide (les troubles bipolaires I et II auraient un début plus précoce, des cycles plus rapides, plus de comorbidité et plus de tentatives de suicide en cas d’antécédents d’abus sexuels dans l’enfance), et d’autres impliquer le long terme, comme les troubles de la personnalité. Ainsi par exemple on a montré que les troubles conversifs étaient associés à des antécédents fréquents d’abus sexuels et physiques, notamment de durée prolongée, et d’inceste, avec une grande fréquence de symptômes dissociatifs en cas de dysfonctionnement parental par la mère (Roelofs et al 2002). Chez l’enfant et l’adolescent, la dissociation serait spécifiquement associée aux antécédents d’abus sexuels et jouerait un rôle médiateur entre les abus et les symptômes psychiatriques, en particulier la prise de risque : suicidalité, automutilations et agressions sexuelles (Kisiel et Lyons 2001). De plus, on a montré la stabilité sur 5 ans de la dépression, de l’estime de soi et des troubles du comportement chez l’enfant victime d’abus sexuels, avec le niveau initial de dépression et d’estime de soi qui prédisait le pronostic à 5 ans (Tebbutt et al 1997).
Pour les modifications durables de la personnalité après un trauma telles que les a décrites la CIM-10 (OMS 1993), il est possible que ce soit la répétition et la durée des évènements traumatiques qui soient en cause ; selon l’OMS, elles peuvent apparaître sans avoir été précédé d’un ESPT. Pour certains, faisant notamment référence aux théories psychanalytiques, ce serait la précocité dans l’enfance –ce que tendraient à étayer les travaux de Mc Lean et Gallop (2003)- et éventuellement la survenue à distance d’autres trauma qui seraient à l’origine de troubles de la personnalité. Dans la lignée de Bowlby, d’autres ont montré pour des adultes victimes d’inceste dans l’enfance, une tendance à un attachement insecure prédictif de troubles de la personnalité, alors que la sévérité des abus prédisait plutôt la dépression et les symptômes d’ESPT tels que pensées intrusives et évitement des souvenirs (Alexander et al 1998). Certains auteurs ont montré que les antécédents dans l’enfance d’abus sexuels étaient prédictifs de troubles de la personnalité type DSM-IV chez l’adulte jeune, en contrôlant l’effet de maltraitance physique ou de négligence associée (Johnson et al 1999). Certaines données relieraient spécifiquement la personnalité borderline DSM-IV aux antécédents d’abus sexuels chez l’enfant ou l’adulte, avec une sévérité proportionnelle à celle des sévices. Selon certains résultats d’études récentes (Shea et al 2000), la personnalité borderline serait plus associée à des antécédents d’ESPT qu’à une histoire de trauma, confirmant là l’intérêt pronostique de l’ESPT. Le complex PTSD ou Disorder of extreme stress not otherwise specified (DESNOS) distingue les sujets par l’association somatisation, dissociation, hostilité, anxiété, alexithymie, dysfonctionnement social, schémas de pensée dysfonctionnels, destructivité et victimisation à l’âge adulte ; il s’associe significativement avec une histoire d’abus sexuels dans l’enfance (Zlotnick et al 1996).
Pour le développement psychosexuel, chez des enfants de 3 à 7 ans victimes d’abus sexuels, les troubles du comportement sexuels interpersonnels sont prédits par une excitation sexuelle au moment des abus, l’usage de sadisme par l’agresseur, une histoire d’abus physiques et émotionnels ; les actes sexuels dirigés vers soi dépendraient de qui l’enfant désigne comme son agresseur (Hall et al 1998). Les femmes victimes d’abus répétés dans l’enfance sont plus sujettes que les victimes d’agression unique à développer des troubles du désir et de l’orgasme ; les troubles orgastiques sont associés à une éducation sexuelle inadéquate ; les expériences familiales précoces négatives sont prédictives de tous les types de dysfonction sexuelle ; ces perturbations à l’âge adulte ne semblent pas significativement plus fréquentes en cas d’abus unique qu’en population générale (Kinzl et al 1995). Le développement d’agressions sexuelles par des garçons ayant subi des abus sexuels est observé dans moins de 10% des cas (sur la base des interpellations), pour une durée d’observation de 7 à 19 ans, avec comme facteurs prédictifs une négligence matérielle, un manque de supervision et des abus commis par une femme ; ces jeunes ont fréquemment été témoins de violences intra-familiales et étaient souvent cruels avec les animaux (Salter et al 2003). Une étude prospective sur le devenir de fillettes, 10 ans après la révélation d’abus sexuels dans l’enfance (âge moyen : 20 ans), a montré que les jeunes femmes violentées étaient plus préoccupées par le sexe, avaient été plus souvent mères dès l’adolescence, contrôlaient moins bien leurs naissances que les sujets indemnes du groupe de comparaison ; au cours de leur développement, les préoccupations sexuelles étaient prédites par l’anxiété, l’aversion sexuelle par les problèmes de comportement sexuels dans l’enfance et la coexistence des deux patterns (ambivalence) par la dissociation pathologique ; des abus sexuels perpétrés par le père biologique prédisaient une plus grande aversion sexuelle ou l’ambivalence (Noll et al 2003). Les femmes ayant eu des abus dans l’enfance auraient plus d’expériences homosexuelles à l’adolescence et à l’âge adulte. On manque d’études des facteurs prédictifs pour les perturbations de la maternalité souvent observées. Ces troubles psychosexuels peuvent être compris comme des manifestations de la perte de réactivité générale, de l'évitement ou de la compulsion de répétition propre aux syndromes psychotraumatiques, -voire comme des symptômes d’ESPT-. De la même façon, on a montré que des femmes ayant subi des abus sexuels dans l’enfance avaient plus souvent une histoire de divers traumas sur toute la vie (Banyard et al 2001).
En général il faut reconnaître l’insuffisance des données, en particulier en terme de facteurs prédictifs liant un événement potentiellement traumatique et le risque de développer ces troubles autres que l’ESPT. La seule réponse qui peut être donnée actuellement est que ces troubles autres sont souvent associés ou font suite à l’ESPT, qui apparaît alors comme un facteur de risque de développer d’autres pathologies, sans que l’on ait pu dégager des variables permettant de prédire cette comorbidité ou cette évolution. Il nous semble que le seul critère fiable, probable mais non démontré est la chronicité et la persistance sur plusieurs années de L’ESPT, aggravant le retentissement psychosocial et le niveau de stress non spécifique. Pour les addictions, on a pu montrer à l’aide de modèles structuraux la séquence diachronique trauma, ESPT et addictions, l’ESPT jouant le rôle de chaînon manquant explicatif de la survenue de ces troubles autres qui en seraient la complication sur certains terrains (Epstein et al 1998). Cette modélisation reste à étendre aux autres troubles pour élargir la valeur prédictive de l’ESPT à cet ensemble très divers de troubles mentaux. Il restera alors à trouver des facteurs prédictifs secondaires de cette évolution de l’ESPT vers d’autres troubles mentaux, en dehors de la durée et de facteurs généraux propres à ces complications, comme l’âge (par exemple l’adolescence pour les addictions ou les tentatives de suicide à répétition (Brown et al 1999)), le sexe (par exemple masculin pour les troubles du comportement, féminin pour les troubles émotionnels), ou le comportement parental maladapté (Johnson et al, 2002).
Une méta-analyse a été réalisée récemment sur 37 études publiées depuis 1981 réunissant 25367 personnes sur les effets à court et long terme des abus sexuels dans l’enfance. Elle a montré les effets les plus importants pour, par ordre décroissant, l’ESPT, la dépression, le suicide, la promiscuité sexuelle, le cycle victime-agresseur et les faibles réussites académiques ; il n’y avait pas de relation avec les sexe, le niveau socio-économique, le type d’abus, l’âge de l’abus, les liens avec l’agresseur ni le nombre d’actes d’abus sexuels (Paolucci et al 2001).
L’ESPT serait ainsi non seulement la principale pathologie posttraumatique, mais également un marqueur d’une évolution péjorative. Ceci doit être compris dans une perspective temporelle. Il y a le temps du trauma, celui des troubles aigus, celui du passage à la chronicité et aux formes que nous qualifierons de prolongées. Les formes différées sont à mettre à part.
Les formes différées, c’est à dire la survenue de novo de troubles du type ESPT des années après les évènements (plus de 6 mois), est discutée. Il s’agirait plus d’une rechute ou d’une récidive d’un ESPT antérieur en rémission incomplète, à l’occasion d’une fragilisation du sujet, d’une période de stress, de la rencontre vulnérante d’un reminder ou d’un nouveau trauma (Vila et al 1999 ; Bryant et Harvey 2002). Ces ESPT différés seraient en général précédés de formes sub-syndromiques d’ ESPT dont ils représenteraient l’acutisation. Peut alors être considérée comme prédictive du risque de rechute la présence prolongée de ces formes pauci-symptômatiques que représentent les ESPT sub-syndromiques dont le handicap peut être limité et dont les sujets tendent à s’accommoder au prix de divers évitements et aménagements (par exemple réduction des relations sociales et de la sexualité), tant qu’ils sont tenables ; ils évitent d’en parler, banalisent les difficultés, essaient d’oublier (voire souffrent d’amnésie psychogène) d’où l’apparente normalité (intervalle libre) qui précède la pseudo-émergence de novo de l’ESPT typique. Ces formes sub-syndromiques sont insuffisamment connues et devraient faire l’objet de stratégies préventives car elles témoignent de la vulnérabilité du sujet et de sa fragilité face à son environnement. Devant de telles formes, une évolution des critères B, C, D et F de l’ESPT de quelques jours est d’emblée à considérer comme grave, potentiellement durable car déjà inscrite dans une évolution prolongée. Ceci les distingue des formes sub-syndromiques observées immédiatement après un événement traumatique (dans le premier mois), sans antécédents, qui peuvent évoluer vers un ESPT mais régressent le plus souvent avec un meilleur pronostic. Deux mois après des accidents, on a évalué à près d’un quart de la cohorte d’adultes la prévalence des formes sub-syndromiques (définies par les critères remplis pour 2 ou 3 clusters de symptômes d’ESPT), soit autant que d’ESPT complets (Mellman et al 2001) ; chez des enfants 6 à 18 mois après un attentat, la prévalence des formes sub-syndromiques restait de plus du tiers des sujets évalués, supérieure à celle des ESPT complets observés (Vila et al 1999).
Mis à part la question des troubles dits différés, peu fréquents, les données actuelles permettent d’espérer que les sujets indemnes de troubles dans les premières semaines suivant l’événement vont en forte majorité le rester. A l’inverse, ceux qui présentent des troubles persistant au delà des premières heures ou des premiers jours après le rétablissement de la sécurité, sont à risque élevé de développer des troubles aigus dans les première semaines dont la moitié environ passeraient à la chronicité et une proportion plus faible aux formes prolongées (2/3 environ des enfants victimes d’abus sexuels s’améliorent dans les 12 à 18 mois (Kendall-Tackett KA et al 2003)). Il semble que ce soit les sujets les plus fortement symptomatiques (les plus réactifs) initialement (au moment du trauma ou du premier trauma pour les évènements durables), qui vont avoir le plus haut risque de subir des troubles chroniques. Cette réaction initiale fortement prédictive a été qualifiée d’effroi par les psychanalystes, est définie par l’item 2 du critère A de l’ESPT du DSM-IV, a été évaluée sur les symptômes de dissociation ou d’attaque de panique au moment de l’agression. Plus de la moitié des sujets rapporteraient des attaques de panique au moment du trauma, en particulier ceux qui vont développer des réactions aiguës de stress complètes ou incomplètes (Bryant et Panasetis 2001). Beaucoup de travaux récents ont accordé une place centrale à la dissociation péritraumatique et des instruments d’évaluation spécifiques ont été construits. Cette position est remise en question au profit d’une réaction initiale intense, avec ou sans dissociation. Cette réaction immédiate serait prédictive des réactions pathologiques aiguës du premier mois : troubles de l’adaptation non spécifiques, réaction aiguë de stress (riche en symptômes dissociatifs dans le prolongement de la dissociation péritraumatique) ou ESPT d’installation immédiate et ne répondant pas encore aux critères de durée (un mois au moins). On a montré que ces dernières étaient fréquentes, ce qui remet en question la notion d’intervalle libre après le trauma et avant la survenue des syndromes psychotraumatiques (il s’agit en fait d’une phase d’invasion plus ou moins rapidement progressive jusqu’à une forme complète en phase d’état). La présence de symptômes d’ESPT dans le premier mois serait donc prédictive d’une évolution péjorative. Quand est réalisé un tableau de réaction aiguë de stress, l’évolution se fait vers l’ESPT chronique dans deux tiers des cas, au moins sur deux ans (Harvey et Bryant 1999). Le tableau de la réaction aiguë de stress est actuellement fortement discuté quant à son autonomie et sa pertinence (Harvey et Bryant 2002). Ainsi tous les clusters de symptômes de réaction aiguë de stress du DSM-IV prédisaient également la survenue d’ESPT –mais plus faiblement que ce diagnostic au complet- et trois symptômes de reviviscence ou d’arousal permettent de prédire les ESPT chroniques à 6 mois aussi bien qu’un tableau complet de réaction aiguë de stress, qui lui-même classe correctement 83% des sujets (Brewin et al 1999). On a montré, également, qu’à deux semaines d’un accident les symptômes de dissociation n’étaient pas plus fréquents ni plus intenses que ceux d’ESPT et que remplir les critères d’ESPT dans les deux premières semaines prédisaient autant que la réaction aiguë de stress l’installation d’un ESPT chronique (Difede et al 2002). Globalement les réactions pathologiques du premier mois sont prédictives de l’installation d’un ESPT sur les premiers mois (formes aiguës et chroniques). Une minorité parmi les formes dites chroniques (moins de la moitié) évolueraient sur un mode prolongé. Le seuil arbitraire des trois mois pour la chronicité est actuellement discuté, même si l’on peut penser que les premières semaines sont déterminantes. La revue de la littérature permet de dire que 20 à 44% des victimes d’abus sexuels dans l’enfance ne présentent pas de signes d’un devenir négatif (Dufour et al 2000) ; les études sur leur résilience sont encore peu nombreuses et mettent en avant des facteurs protecteurs tels que la révélation de l’abus, le soutien social, en général et après la révélation, des stratégies cognitives et de coping comme donner un sens aux abus, percevoir des bénéfices et un style attributionnel externe (Dufour et al 2000). Les filles bénéficieraient d’une relation chaleureuse et de soutien par un parent non-agresseur. Le sport, la réussite scolaire, de bonnes relations sociales seraient favorables aux adolescents. Une bonne relation à l’âge adulte avec un partenaire serait protectrice. Une revue des études récentes sur les facteurs prédictifs des séquelles psychiatriques d’un trauma chez l’enfant et l’adolescent suggère que le degré d’exposition à l’événement, une psychopathologie caractérisée avant le trauma et les perturbations du soutien social sont fortement prédictifs des troubles psychopathologiques suivant le trauma (Pine et Cohen 2002).
Ceci laisse penser qu’il existe deux types de facteurs de risque à valeur prédictive :
- les facteurs pré- et péri- traumatiques
L'événement traumatisant est l'élément étiologique central des troubles psychotraumatiques en nature et intensité (Epstein et al 1997). Le caractère particulièrement intense de menace vitale lié à l'agent stressant est un facteur étiologique important (Pynoos et al 1987 ; Epstein et al 1997 ; Johnson et al 2001). La violence provoquée par l'homme, désintégrant le bouclier de protection sociale et familiale, serait plus délétère que celle des catastrophes naturelles (Amaya-Jackson et 1995 ; Mouren-Simeoni 1994), notamment si l'agression est perpétrée par une figure d'autorité, comme dans l’inceste où on a montré que la sévérité des abus sexuels dans l’enfance était prédictive de la gravité des symptômes d’ESPT chez l’adulte (Alexander et al 1998). Les troubles seraient plus marqués si l’agresseur est le père ou s’il y a eu pénétration. Dans les abus sexuels plus généralement, on a montré que le type d’abus sexuel dans l’enfance, ses caractéristiques, prédisaient la symptomatologie adulte, notamment la sévérité de l’ESPT ou de la dépression (Johnson et al 2001). L’utilisation de violence ou de coercition est un facteur de risque démontré dans la survenue d’ESPT à la suite d’abus sexuels dans l’enfance (Wolfe et al 1994). Le fait d’avoir subi dans l’enfance des abus sexuels par agresseurs multiples -corrélés à un âge plus jeune, une durée plus longue des abus et à des violences subies- est prédictif d’un devenir psychopathologique plus sévère chez des femmes adultes, en particulier avec une échelle globale de fonctionnement à 50 ou moins, des auto-agressions uniques ou répétées, des overdoses, des automutilations et des hospitalisations psychiatriques (Pettigrew et Burcham 1997). La nature et la sévérité des abus sexuels sont prédictives de l’ESPT chez le jeune (Wolfe et al 1994). Le degré de l'exposition à l'agent stressant est un aspect essentiel du risque psychotraumatique (Epstein et al 1997 ; Pine et Cohen 2002). Pynoos et Nader (Nader et al 1990 ; Pynoos et al 1987) montrent comment l'intensité de la symptomatologie post-traumatique est liée à la proximité physique des tirs meurtriers dans une cour d'école, et donc au degré d'exposition au danger vital et à la mort. Pynoos et Goenjian (Goenjian et al 1995 ; Pynoos et al 1993) ont évalué 218 enfants répartis dans trois villes d'Arménie situées à des distances différentes de l'épicentre d'un grave séisme. La fréquence des troubles, en particulier des ESPT, un an et demi après le tremblement de terre, était élevée et reflétait le degré d'exposition traumatique, selon le lieu et par ordre de distance croissante à l'épicentre (ESPT : à Spitak : 95 % ; à Gumri : 71 % ; à Yerevan : 26 %). D'autres auteurs (Earls et al 1988 ; Keppel-Benson et Ollendick 1993 ; Lonigan et al 1994 ; Terr 1991 ;Yule W. et al 1990) ont apporté des arguments dans le même sens. Une étude sur des enfants victimes d’abus sexuels non consultant a montré que les caractéristiques de l’abus (par exemple sa fréquence) associées aux variables démographiques prédisaient plus de la moitié de la variance du fonctionnement global et prédisaient correctement le diagnostic d’ESPT pour 86% des sujets (Ruggiero et al 2000).En revanche, Schwarz et Kowalski (1991), dans une situation comparable à celle étudiée par Pynoos et impliquant des enfants et des adultes, n'ont pas retrouvé cette relation entre l’ESPT et la proximité physique à l'agent stressant. La simple exposition au trauma ne suffit pas à expliquer la survenue de troubles, en particulier chroniques et prolongés, qui concerne moins de la moitié des impliqués. Il intervient des variables modulatrices, et en particulier, au décours immédiat du trauma, l’implication subjective (émotions, cognitions de l’immédiat et préparation éventuelle par la vulnérabililité et les antécédents) dans l’événement qui explique que des non exposés aux sévices développent des troubles comparables, comme un parent, la fratrie ou un ami (Vila et al 2000). C'est ce que Yule et al (1990) nomment "exposition par procuration " qui entraîne le phénomène de "manqué de peu", à l'origine d'une symptomatologie psychotraumatique authentique quoique moins fréquente que chez les enfants directement exposés. Ceci est à distinguer des phénomènes de mémoire retrouvée de sévices oubliés à l’occasion de la révélation d’abus chez un proche.
La persistance ou le risque de récidive (sur soi ou un proche) des sévices (absence de sécurité rétablie) (Terr 1991 ; Tebbutt et al 1997).
Les réactions et la dissociation péritraumatiques. La dissociation péritraumatique serait prédictive de la réaction aiguë de stress et de l’ESPT chronique (Difede et al 2002 ; Birmes et al 2003). Chez des femmes adultes cherchant un traitement pour un ESPT ou une dépression à la suite d’abus sexuels dans l’enfance, la dissociation péritraumatique était fortement corrélée à la sévérité des symptômes et était d’autant plus marquée qu’il y avait eu pénétration pénienne, crainte pour la mort de quelqu’un ou blessure physique (Johnson et al 2001). Actuellement, l’importance prédictive accordée à la dissociation péritraumatique tend à être remise en question au profit de facteurs subjectifs (réaction d’effroi) (Lebigot 2003), physiologiques -arousal- (Mellman et al 2001) ou de symptômes d’anxiété (Bryant et Panasetis 2001) ou d’ESPT précoces (Brewin et al 1999 ; Difede et al 2002).
Les interventions de crise correspondant au moment de la révélation de la maltraitance sont de plus en plus utilisées. A ce jour, on n’a pas pu faire la preuve de l’efficacité préventive du debriefing psychologique et on peut penser que de mauvaises indications ou une technique inadaptée vont jouer un rôle aggravant, élevant le niveau de stress, culpabilisant les victimes et renforçant le trauma (Adshead 2000). Certains auteurs, s’appuyant sur les résultats des études randomisées, qu’ils qualifient eux-mêmes de piètre qualité, plaident pour que cesse la pratique compulsive des debriefing après un trauma (Roseet al, 2001). Cette technique s’appliquerait à une minorité de cas du fait du caractère souvent prolongé des évènements, du caractère habituellement tardif de la révélation, des difficultés d’accès rapide à un spécialiste formé, de troubles déjà installés et chroniques, parfois du trop jeune âge des enfants... En revanche, il a été montré des effets préventifs significatifs (Sur le taux d’Acute stress Disorder et, à 6 mois, d’ESPT) de thérapies brèves (5 séances) à 2 semaines de l’événement (Bryant et al 1998).
Les facteurs cognitifs tels que la menace vitale perçue (Epstein et al 1997 ; Maes et al 2001 ; Ullman et Filipas 2001) ou inversement le sens du contrôle durant l’événement (Maes et al 2001).
La conscience au moment du trauma, les sujets inconscients ne pouvant a priori développer des troubles que dans l’après coup ; une réaction d’alerte (arousal) à un niveau élevée prédit la survenue de l’ESPT (Mellman et al 2001) ; une fréquence cardiaque élevée au repos en phase aiguë est prédictive d’ESPT chronique à 6 mois –une équation avec un diagnostic de réaction aiguë de stress et de fréquence cardiaque élevée au repos en phase aiguë serait prédictive avec une sensibilité de 88% et une spécificité de 85%-(Bryant et al 2000) ; à l’inverse, la prise d’alcool ou l’intoxication alcoolique avant le trauma réduisent ce risque (Maes et al 2001), ce qui est important à considérer à l’heure de la drogue des violeurs. Les études en psychiatrie biologique ont montré une hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et autonomique (hyper-réactivité au stress) chez des femmes ayant subi des abus sexuels dans l’enfance, en particulier celles qui ont des troubles anxio-dépressifs (Heim et al 2000).
Des blessures physiques lors du trauma ne sont pas protectrices et augmentent le risque d’ESPT (Mellman et al 2001 ; Maes et al 2001 ; Difede et al 2002). Epstein et al (1997) ont montré, sur un échantillon de plus de 3000 femmes représentatif de la population générale, que les blessures physiques ainsi que la menace vitale perçue lors d’un viol dans l’enfance prédisaient la survenue d’un ESPT.
Les antécédents psychopathologiques (par exemple, -outre les troubles de l’humeur qui peuvent rechuter sur le même mode-, de phobie simple pour l’ESPT pour Maes et al 2001), mais surtout de trauma ou d’évènements potentiellement traumatiques (Tebbutt et al 1997 ; Maes et al 2001), d’ESPT typiques ou sub-syndromiques (Pine et Cohen 2002). Les victimes récentes d’agressions criminelles, sexuelles ou non, qui ont une histoire d’abus sexuels dans l’enfance ont plus d’expériences dissociatives, indépendamment de l’ESPT pour le viol (Dancu et al 1996). On note un certain recoupement entre symptômes d’ESPT et symptômes psychotiques (Gearon et al 2003). Un schizophrène peut décompenser à l’occasion d’un événement. Mais sur la base d’antécédents fréquents de trauma dans l’enfance et l’âge adulte, ainsi que de revictimation, chez les patients schizophrènes, un modèle neurodéveloppemental traumagénique de la schizophrénie a été proposé, un déficit génétique créant une vulnérabilité sous la forme d’une hypersensibilité au stress (Read et al 2001). Les antécédents d’abus sexuels dans l’enfance, de revictimations et d’ESPT seraient particulièrement fréquents en cas d'association schizophrénie et abus de toxiques (Gearon et al 2003). Chez des schizophrènes ayant des antécédents de trauma bien documentés, on a montré que les abus dans l’enfance étaient associés aux hallucinations –en particulier ils prédisaient fortement les hallucinations auditives et tactiles- mais pas au délire, aux troubles de la pensée ou aux symptômes négatifs ; les abus sexuels chez l’adulte étaient associés aux hallucinations, au délire et aux troubles de la pensée (Read et al 2003).
Le sexe féminin serait plus exposé aux ESPT (Maes et al 2001 ; Ruggiero et al 2000), mais cette donnée est contestée dans les études à large effectif (Paolucci et al 2001). De même pour l’âge (Ruggiero et al 2000 ; Paolucci et al 2001). Des femmes ayant subi des abus sexuels précoces dans l’enfance auraient un risque plus élevé d’ESPT complexes ou de personnalité borderline que si les abus ont été plus tardifs (Mc Lean et Gallop 2003). Les troubles des conduites, chez des enfants victimes d’abus sexuels ou physiques répétés intrafamiliaux, sont prédits par le sexe masculin et un âge plus avancé, quel que soit le type d’abus (Livingston et al 1993).
-les facteurs post-traumatiques d’entretien ou de renforcement conditionnant le passage à la chronicité et à une évolution prolongée.
Les revictimations seraient fréquentes chez les victimes d’abus sexuels et seraient liées, pour les enfants, aux dysfonctionnements familiaux. On a montré, chez des enfants victimes d’abus sexuels répétés par un parent, que les stressors autres que les abus étaient prédictifs d’un ESPT (Livingston et al 1993). Des stress autres que les abus prédiraient également la dépression chez des filles victimes d’abus sexuels. A long terme, l’exposition à des traumas autres que les abus sexuels dans l’enfance médiatisent la relation entre les abus sexuels dans l’enfance et la détresse psychologique chez des femmes adultes (Banyard et al 2001). On a évoqué également l’effet stressant - en montrant des problèmes de comportement accrus - des procédures chez l’enfant jusqu’à ce qu’elles prennent fin, en particulier la peur de la confrontation à leur agresseur, notamment chez les plus jeunes et en cas d’abus sexuels sévères (Goodman et al 1992). Plus généralement, les réponses négatives des personnes auxquelles on s’est confié, les difficultés à obtenir reconnaissance et réparation et le parcours des combattants des victimes et de leur famille sont un facteur de stress évident, peut-être de maintien de la symptomatologie et de survictimisation (Vila et al 1998).
Les perturbations du soutien social sont un facteur prédictif important de troubles post-traumatiques à tous les âges (Pine et Cohen 2002). Des réactions sociales négatives à la révélation d’agressions sexuelles (associées à un bas niveau éducatif et à une menace vitale plus fortement perçue) sont prédictives d’une plus grande sévérité des symptômes d’ESPT, les victimes issues de minorités ethniques recevant des réactions plus négatives (Ullman et Filipas 2001). Les sentiments de culpabilité, accentuant l’isolement et renforçant les effets du rejet, sont souvent associés aux ESPT et discriminants des victimes n’ayant pas développé d’ESPT (Wolfe et al 1994). Une modélisation en analyse structurale a montré que la sévérité des symptômes covarie avec la capacité des individus adultes à développer et maintenir des relations étayantes pour filtrer l’impact des évènements (Regehr et al 2001).
Les facteurs familiaux. Depuis A. Freud on tend à leur donner une place centrale pour l’enfant. Pour beaucoup d'auteurs, c'est l'organisation, l'attitude et la psychopathologie familiale pré- et post-traumatique qui influencent le plus, le développement des syndromes psychotraumatiques chez l'enfant (Amaya-Jackson et 1995 ; Mouren-Simeoni 1994 ; Yule 1994). Plusieurs études ont montré une corrélation entre la psychopathologie parentale, en particulier maternelle, et des troubles post traumatiques chez l’enfant (Vila et al 2001 ; Thabet et al 2001). Pour Mc Farlane (1987), les symptômes post-traumatiques présentés par 365 enfants ayant été menacés par un feu de broussailles et suivis sur 18 mois, sont corrélés à des phénomènes intrusifs de répétition, une plus grande irritabilité ou une attitude devenant plus protectrice chez la mère. Les enfants les plus jeunes et les adolescents seraient plus influencés encore que les enfants dits en période de latence par ces facteurs familiaux (Green et al 1991 ;
Vila et Mouren-Simeoni 1999). Pour l’ESPT, on a montré que les troubles des enfants étaient liés à la fois à l’exposition au trauma et à l’environnement parental (Vila et al 2001 ; Vila et al 2003). Il faut garder à l’esprit que, pour la maltraitance en contraste avec d’autres trauma, l’agresseur est souvent un membre de la famille, souvent dysfonctionnelle à différents niveaux et qui va être fortement remise en question lors de la révélation. L’inceste dans l’enfance s’associe souvent à un attachement insecure chez l’adulte, prédictif de la détresse, de la dépression et des troubles de la personnalité (Alexander et al 1998). On a évoqué les mauvaises relations parents-enfant et père-mère. L’environnement familial pré- et post- abus pourrait contribuer à la survenue de troubles du comportement. Pourtant les données sont hétérogènes, certaines études ne trouvant pas d’influence des antécédents parentaux et du fonctionnement familial sur le pronostic à 5 ans d’enfants victimes d’abus sexuels (Tebbutt et al 1997). On a montré, pour des jeunes de 7 à 14 ans victimes d’abus sexuels, que le support parental associé aux attributions de l’enfant autour de l’acte étaient fortement prédictifs des résultats de la psychothérapie (Cohen et Mannarino 2000). Oates et al (1994) ont montré que la principale variable pour l’amélioration sur 18 mois d’enfants victimes d’abus sexuels entre 5 et 15 ans (56% restaient dans la zône pathologique pour l’estime de soi, 48% pour le comportement et 35% pour la dépression) était l’amélioration du fonctionnement familial, alors que le traitement ne modifiait pas le pronostic.
Des facteurs cognitifs pourraient intervenir pour chroniciser les troubles, comme la culpabilité, la honte et les schémas dysfonctionnels afférents ainsi que le coping. Le coping désigne l’ensemble des processus qu’un individu interpose entre lui et l’événement perçu comme menaçant pour maîtriser, tolérer ou diminuer l’impact de celui-ci sur son bien-être physique et psychologique (Pauhlan et Bourgeois 1998). De bonnes stratégies d’ajustement à l’adversité, de bonnes capacités de « faire face » seraient un prédicteur plus important à long terme que le support parental dans l’enfance et joueraient un rôle partiellement médiateur entre la sévérité des abus sexuels dans l’enfance et l’ajustement psychologique d’un large effectif de femmes à l’âge adulte (Merril et al 2001).
Les actions thérapeutiques font bien sûr partie des facteurs pronostiques à trois niveaux : l’émergence et la précocité d’une demande de soins (peu de victimes consultent pour abus sexuels, souvent de façon indirecte - pour d’autres motifs ou des complications - et très différée), la qualité de l’offre de soins (souvent insuffisante), la motivation et la persévérance dans l’observance thérapeutique (les interruptions thérapeutiques sont fréquentes). Une méta-analyse récente a montré une efficacité des traitements psychologiques sur l’ESPT qui sont actifs sur la composante des symptômes basés sur la peur mais moins sur la honte et renforcent l’action des psychotropes utilisables qui semblent avoir une efficacité moindre (Adshead 2000). Chez l’enfant et l’adolescent, les psychotropes n’ont pas fait l’objet d’études systématiques dans cette indication. On dispose encore de peu d’études de validation de thérapeutiques de la maltraitance sexuelle et des facteurs prédictifs de l’efficacité qui devraient en découler. Certains résultats longitudinaux sont à cet égard déconcertants puisqu’ils montrent l’absence d’effet des traitements sur l’évolution des patients victimes d’abus sexuels (Tebbut et al 1997). Une revue des études contrôlées et randomisées sur les thérapies cognitivo-comportementales des abus sexuels montre leur efficacité chez l’enfant et l’adolescent (Pine et Cohen 2002 ; Putnam 2003).
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Dernière mise à jour : vendredi 21 novembre 2003 Renseignements
