Mise en cause de la psychiatrie pour le crime ignoble de soignants par un malade mental « en liberté » et mise en cause de la justice pour des « innocents enfermés », le fragile équilibre entre santé mentale et justice semble prêt à vaciller sous le regard d’une opinion publique confuse et insécure.
Réactualisation médiatique d’un débat commencé au 18ème siècle, il se centre à nouveau autour de la question qui m’est posée :
Quelle est l’incidence de l’expertise psychiatrique pénale sur l’équilibre entre justice et santé et donc entre prison et hôpital dans la société actuelle ?
C. Manzanera
Des éléments d’une histoire qui se répète : un éternel recommencement ?

Sous l’influence d’un profond désir humaniste et sur fond de révolution française, la fin du 18ème siècle correspond à l’abandon du statut de « fou » pour accéder à celui de malade mental.
La recherche d’un équilibre entre santé et justice et donc entre asile et prison s’est appuyée sur une clinique destinée à repérer le malade mental parmi les délinquants. Cette recherche a donné une place centrale à l’expertise psychiatrique. 
Une histoire en quatre mouvements
A partir des travaux de Pinel et de l’élaboration du code pénal de 1810, les rapports entre malade mental et justice vont s’organiser autour de quatre principaux mouvements : la justification première de l’expertise psychiatrique : la dichotomie santé – justice, hôpitaux – prisons ; la lutte contre la récidive et le souci de protection sociale : les enjeux sous-jacents de l’expertise ; Complication de la clinique expertale et accumulation de malades mentaux en détention : deux évolutions parallèles ; La séduction opérante de la « défense sociale ».

La justification première de l’expertise psychiatrique : la dichotomie santé – justice, hôpitaux - prisons.
Le premier mouvement s’appuie sur le postulat du libre arbitre tel qu’il est représenté dans le code pénal de 1810 : « l’homme est libre et responsable quand il dispose de son libre arbitre ». Les travaux de P. Pinel insistent sur le fait que « les aliénés qui jusqu’alors ont été traités beaucoup plus en ennemis de la sécurité publique qu’en créatures déchues dignes de pitié doivent être soignés dans des asiles spéciaux ». Grâce à ses élèves Esquirol, puis Georget, un regard médico-légal est jeté sur le malade mental dont la clinique médico-légale est au cœur de la clinique quotidienne. Les conséquences ont été l’opposition radicale entre malade mental, irresponsable et relevant d’une prise en charge psychiatrique, et criminel, responsable donc punissable. Fidèle à cette vision, l’article 64 du code pénal de 1810 confirme : « il n’y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l’action. » La résultante en est l’internement de l’aliéné délinquant dans les mêmes conditions que l’aliéné non délinquant. La Loi du 30 juin 1838, écrite dans l’élan du code Napoléonien, a fixé les modalités d’un placement sécuritaire des malades mentaux, notamment pour ceux déclarés irresponsables, en institution psychiatrique : le placement d’office. Par la même, il armait l’asile d’une loi permettant le soin sous contrainte des malades mentaux. Ainsi, le malade mental qui bénéficie de l’application de l’article 64, est-il contraint par cette loi à une coercition durable, apaisant l’opinion publique de la crainte d’une récidive. Ce premier mouvement montre que, bien que résolument humanistes, les premiers aliénistes étaient également soucieux de la protection de la société contre les auteurs d’actes criminels malades mentaux. C’est de cette dernière idée qu’est issu le deuxième mouvement.
La lutte contre la récidive et le souci de protection sociale : les enjeux sous-jacents de l’expertise
Le malade mental irresponsabilisé et interné doit être contenu durablement dans son institution, toujours sous couvert de protection sociale, tant qu’il n’a pas répondu favorablement et durablement à des thérapeutiques efficaces. Rogues de Fursac dans son traité de 1893 insistait sur le rôle de conseiller technique du psychiatre : « le psychiatre est absolument qualifié pour prévoir les réactions futures d’un délinquant psychiquement anormal et les effets que l’on peut attendre sur sa conduite à venir de l’indulgence ou de la sévérité »… Il avançait le rôle de protecteur de la société du psychiatre et l’importance d’assurer « la défense sociale » au moyen de mesures médicales : « j’estime en effet que l’expert n’a le droit de déclarer irresponsable un individu que l’on si l’on peut proposer des mesures d’ordre médical suffisantes pour assurer la défense sociale soit en modifiant au moyen d’une thérapeutique appropriée le psychisme du sujet, soit en l’internant dans un asile d’aliénés avec la certitude que son état mental permettra de l’y conserver aussi longtemps que persistera l’état dangereux ». Ainsi au début du 19ème siècle, la responsabilité de l’expert face à la dangerosité potentielle du délinquant malade mental devient une préoccupation centrale des aliénistes. L’attente vis-à-vis de l’expert porte alors non seulement sur la mise en évidence de la maladie mentale, mais également sur le pronostic qu’il peut en faire en terme d’amélioration et donc de dangerosité. En fait il s’agit d’une double protection de la société contre le malade mentale criminel mais également du malade mental criminel vis-à-vis de la société. L’internement, conséquence de l’irresponsabilité pénale de l’aliéné, apporte des conditions de sécurité protégeant la société comme l’auteur de l’acte criminel. 
Complication de la clinique expertale et accumulation de malades mentaux en détention : deux évolutions parallèles ? 
Le troisième mouvement est la conséquence de deux évolutions. La première concerne la clinique psychiatrique avec la remise en cause de la dichotomie établie par Pinel ; la seconde s’appuie sur le constat d’une accumulation de malades mentaux en prison. 
La remise en cause par nombre d’auteurs de la simplicité de la clinique de l’aliénation établie par Pinel et ses premiers élèves, va amener à une considérable complexification de l’expertise psychiatrique. G. Lanteri-Laura précisait : « dès lors, la délimitation du champ légitime de la pathologie mentale perdait de la simplicité évidente et la commodité que lui avait données le recours à la notion d’aliénation mentale ». La question de la responsabilité devient donc plus complexe, favorisée par l’arrivée des théories psychanalytiques, non seulement pour l’expert mais aussi pour les magistrats. Ce vieux débat se retrouve régulièrement réactualisé dans nombre de sessions d’assises actuelles ! Plusieurs écrits, dont ceux d’auteurs comme Falret, Régis ou Dide et Giraud, conduisent à ce que Régis a appelé le concept de « responsabilité semi-atténuée des semi-aliénés ». L’école néo-classique amène à doser la liberté individuelle pour mieux et plus humainement juger l’homme. Ainsi la circulaire Chaumier traduit cette évolution en demandant à l’expert de « dire si l’examen psychiatrique ne révèle point chez l’accusé des anomalies mentales ou psychiques de nature à atténuer, dans une certaine mesure sa responsabilité ».  Un problème majeur se pose alors : quelle place, entre prison et hôpital, pour cette nouvelle catégorie de « criminels anormaux mentaux non irresponsables » ? En guise de réponse nombre de rapports accablants mettent en évidence une accumulation de malades mentaux dans les prisons. Deux explications sont avancées : il y a les malades mentaux méconnus au moment de l’expertise pour diverses raisons, et ceux qui sont responsabilisés. Cette évolution de l’inacceptable du malade mental incarcéré conduit les experts à s’interroger sur l’orientation et le devenir des aliénés criminels. Ce troisième mouvement arrive tout naturellement à un grand débat divisant les spécialistes autour du lieu le plus approprié pour accueillir les aliénés criminels. Il oppose les partisans de la création d’institutions spécifiques à ceux favorables au maintien de leur internement dans les établissements communs. Encore un vieux débat qui se trouve réactualisé. 
La séduction opérante du modèle de la « défense sociale ».
Enfin, le dernier mouvement nous amène à la réflexion qui s’est organisée autour de la défense sociale. Notre pays a toujours été séduit, sans y souscrire, par les théories belges de la défense sociale où la psychiatrie accepte un rôle de prévention du passage à l’acte criminel dans le sillage des travaux de Prins, de Greef, ou Vervaeck. En Belgique, au début du XXème siècle, le souci de la protection de l’ordre social conduit au principe d’enfermement (proche des conceptions du XVIIème siècle en France). En 1907, L. Vervaeck, proche des idées de C. Lombroso, crée le premier laboratoire d’Anthropologie Criminelle. En 1930, la loi de Défense Sociale est promulguée. Cette loi admet le principe d’enfermement de durée indéterminée pour le délinquant malade mental. 
G. Heuyer et le conseiller à la cour d’appel R. Baffos défendent une théorie, dans le prolongement des idées développées en Belgique, selon laquelle les établissements carcéraux destinés aux malades mentaux ne devraient pas avoir un caractère uniquement médical et psychiatrique, mais devraient conserver un caractère « coercitif et intimidant, et se rapprocher d’une sanction pénale ». Ils se montrent favorables à la notion d’atténuation de responsabilité et à la prise en charge psychiatrique des détenus présentant des troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire. Ce sera dès lors un contentieux constant entre santé et justice, d’autant que les progrès de la psychiatrie passeront par la disparition de l’asile avec la promotion de soins ambulatoires dans lesquels le malade se responsabilise.
Ces affirmations, qui ont presque un siècle, rempliraient d’aise nos responsables politiques quand ils sont animés par l’idéologie sécuritaire, mais les feraient frémir quand ils affirment la prééminence de la liberté des malades mentaux et des droits des personnes malades.

On constate que, dans sa vocation originelle, l’expertise psychiatrique pénale devrait articuler justice et psychiatrie dans un équilibre indispensable entre Code pénal et Code de la santé. Il ne faut pas oublier que chaque modification du Code pénal a toujours été de pair avec une évolution de la loi organisant les soins sous la contrainte de ceux qui sont déclarés irresponsables. La complexification progressive de la clinique psychiatrique, donc de l’expertise, l’évolution des thérapeutiques ont amené une profonde modification de l’évaluation du malade mental criminel, de son orientation ainsi que de son devenir. 
La psychiatrie du 19ème siècle avait donc déjà posé les bases du débat actuel.

Vers une nouvelle ère de disjonction santé mentale / justice ?
Toute société établit sa sécurité sur un équilibre ténu entre Justice et Psychiatrie, c’est-à-dire entre la répression et le choix de la sanction établit par le Code pénal, et la nécessité de soigner celui qui est reconnu malade mental, en faisant l’hypothèse que ces soins seront de nature à réduire sa dangerosité. En France, il est ainsi possible de constater que toute modification du Code pénal a été contemporaine d’une évolution des lois établissant les soins sous la contrainte des malades mentaux : Code pénal de 1810 et loi de 1838, puis loi du 30 juin 1990 et Code pénal de 1994 en sont les exemples. 
Récemment un certain nombre de témoins semblent montrer qu’une nouvelle disjonction s’installe entre psychiatrie et justice d’une part, mais également entre société et psychiatrie. 

Des témoins de cette disjonction ?

Deux témoins majeurs de cette disjonction peuvent être isolés. Le premier concerne l’utilisation de l’article 122-1 alinéas 1 et 2 consacrant pour le premier l’irresponsabilité pénale et pour le second la responsabilité atténuée avec la question du devenir de ceux qui en ont bénéficié. Le second, loin d’être nouveau, concerne le problème de l’incarcération de malades mentaux en établissements pénitentiaires.  
Réflexion autour de l’article 122-1
La pertinence des chiffres
	Les chiffres publiés et validés par le ministère de la justice montrent, contrairement au chiffre avancés dans la presse spécialisée, une relative stabilité à un niveau relativement bas de l’application de l’article 122-1 alinéa 1, soit environ 300 cas par an,,.
	Par contre, il en va tout autrement de l’utilisation du deuxième alinéa de ce même article. Privilégié par les experts pour de multiples raisons (patients psychotiques relativement stabilisés, prise en compte plus précise de l’état mental au moment des faits, idéologie de la responsabilisation du patient…), certains semblent oublier la dure réalité du devenir de ces malades dans les institutions pénitentiaires.
	De plus, et en complète contradiction avec l’esprit de la circulaire Chaumier de 1905, le prononcé d’une atténuation de responsabilité s’accompagne d’un allongement effectif de la durée de la peine. En effet, il semble que, notamment face au jury populaire de la cour d’assise, le souci sécuritaire engendre un désir de protection des citoyens favorisant l’enfermement du malade mental criminel. Si aucune étude n’a à ce jour réussi à chiffrer cet écart, les rapports de l’IGASS et l’IGSJ dévoilent cette tendance : « plusieurs procureurs et procureurs généraux ont signalé que paradoxalement le deuxième alinéa de l’article 122-1 pouvait jouer contre les prévenus, dans la mesure où il ne comporte pas une atténuation systématique de la peine comme l’excuse de minorité. Au contraire, dès que le prévenu présente des troubles mentaux, des peines plus lourdes sont parfois décidées, et les réquisitions sont de plus en plus souvent dépassées par les cours d’assises ».
	L’expert, en choisissant préférentiellement l’atténuation de responsabilité se trouverait-il à son tour pris et instrumentalisé dans la préoccupation sécuritaire de notre société à l’image de ces « jury citoyens » ? L’absence de solution favorable en terme de prise en charge en cas d’irresponsabilité participe t’elle également à cette orientation ?
	Pourtant la refonte de la loi sur l’internement du 30 juin 1838 en 1990 et l’apparition d’un nouveau code pénal en 1994 ont été l’occasion de rechercher un nouvel équilibre entre santé et justice. 
Loi du 17 juin 1990 et code pénal de 1994 : la recherche d’un nouvel équilibre santé – justice déjà dépassé ?  

De ce nouvel équilibre, quatre caractéristiques principales apparaissent témoins d’une solution française dans son originalité par rapport aux choix des autres pays européens : 
l’étude de la responsabilité sur deux niveaux en fonction des signes présentés lors des faits : abolition du discernement ou altération du discernement sans que le code pénal ne donne de précision sur la peine ou d’indication de durée en cas de réclusion ;
le placement d’office judiciaire n’est pas une obligation ou une conséquence du non lieu judiciaire ;
le préfet, juge administratif, est le seul à gérer la mesure d’internement du malade mental ayant bénéficié d’un non lieu ;
il n’existe pas de possibilité de mesure de sûreté et le juge pénal n’a pas de contrôle sur les modalités de levée du placement d’office.
La légitime question du devenir du malade mental irresponsabilisé et de ses obligations de soins est posée : elle est un des arguments pour la modification de la loi de 1990 avec mise en place de soins ambulatoires sous contrainte. Cependant, si on s’adresse aux seuls malades mentaux irresponsables selon l’article 122-1 premier alinéa du Code pénal, la mise en place de soins ambulatoires sous contrainte ne concernera environ que 300 personnes malades par an. 
Ne faudrait-il pas étendre un tel dispositif de soins ambulatoires sous contrainte aux sujets qui ont été reconnus comme ayant présenté une altération du discernement si l’expert considère qu’ils relèvent d’un traitement ? Ces soins pénalement ordonnés donneraient aux équipes de psychiatrie les moyens de prendre en charge longitudinalement des patients, mais rassureraient aussi les jurys d’assises et les tribunaux correctionnels afin que ces sujets ne soient plus surpénalisés. 
	L’évocation de la surpénalisation permet de faire le lien avec le deuxième témoin de cette disjonction, l’accumulation de malades mentaux en prison.
Le constat d’un déséquilibre hôpitaux - prisons
Ce déséquilibre se constate à deux niveaux : celui de l’importance du nombre de malades mentaux authentiques incarcérés en prison, et celui des difficultés relationnelles existant entre SMPR, intervention psychiatrique en milieu carcéral et  structures hospitalières psychiatriques.
L’intolérable du malade mental en détention mis à nouveau au devant de la scène.
Concernant le premier point, le phénomène ne se limite pas à la France. Tous les pays industrialisés constatent une accumulation des malades mentaux dans les institutions pénitentiaires. Plusieurs études ont été réalisées en milieu pénitentiaire. 
Par exemple l'équipe du SMPR de Toulouse a réalisé une étude comparative de la population pénale de la maison d'arrêt et du CD de Muret. Gallet et al. retrouvèrent 3,5 %ont de psychotiques chroniques à la maison d'arrêt (3/4 de schizophrènes et 1/4 de paranoïaques) alors que le CD de Muret l'accueillait 4,6 % de psychotiques chroniques. Il faut noter qu’à la maison d'arrêt 31 % des cas étaient révélateurs de la psychose, chiffre qui passe à 51 % des cas au centre de détention. B. Dauver retrouvait au centre de détention de Caen sur une population pénale de 400 détenus 4 % de psychoses chroniques. Les rapports d'activité des équipes du dispositif de soins en santé mentale en milieu carcéral au cours de l'année 2003 retrouvaient des chiffres plus importants : 11 % de psychoses chroniques à Angers, 5 % à Troyes, 6 % à Clairvaux, 12 % à Châteauroux CP, 5,8 % à Nantes. Ces chiffres sont notablement supérieurs à ceux réalisés par la méta-analyse internationale de Senna Fazel et de John Danesh qui retrouvait en synthèse 3,7 % des psychoses chroniques en détention chez les hommes, le chiffre passant à 4 % chez les femmes. 

Une enquête épidémiologique, dirigée par B. Falissard et F. Rouillon, sur la santé mentale des personnes détenues a été menée conjointement par la DGS et la DAP. Les chiffres de cette étude sont particulièrement alarmants avec 9 % de schizophrénie, 3 % de schizophrénies dysthymiques et 8 % de psychoses chroniques non schizophréniques. Cette étude dont la rigueur ne peut être contestée, mais qui utilise le Mini qui surévalue les troubles, pose le problème en termes de santé publique et incite à réfléchir rapidement à la pratique expertale, principale incriminée dans cette évolution.
En revient-on à l’idée de la prison comme asile de la république ?
	Le deuxième point porte sur les relations entre SMPR et institution psychiatrique. 
Vers une déafférentation du dispositif de soin en milieu carcéral 
	Initialement, la création des CMPR (1977) puis des SMPR (décret du 14 mars 1986), conséquence d’une volonté historique des psychiatres, avait comme fondement de proposer une aide spécifique à ceux, parmi les détenus qui pouvaient présenter des troubles psychiatriques qu’ils précèdent ou suivent la réclusion, de proposer une prise en charge « post-carcérale », d’articuler les soins entre établissements pénitentiaires et hôpitaux psychiatriques. Rattachés à des établissements hospitaliers, ils ont été conçus comme le troisième secteur de psychiatrie dans ce but. La circulaire du 8 décembre 1994, annexée d’un guide méthodologique, précise que, parmi les rôles spécifiques des SMPR et des secteurs de psychiatrie, il y a l'organisation des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire, c’est à dire l'organisation sectorielle spécifique et complémentaire des autres secteurs de psychiatrie, les missions et modalités d'action des secteurs, l'intervention des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire et l'organisation hospitalière. 
	Actuellement, sans repréciser les difficultés inhérentes à la pratique de la psychiatrie en milieu carcéral, on assiste à une lente distanciation des relations entre SMPR et secteurs hospitaliers psychiatriques prenant dans certains cas la forme de véritables affrontements. Plusieurs raisons peuvent être avancées : 
Du coté des secteurs se retrouvent de grandes difficultés pour accueillir les détenus présentant des troubles mentaux en application de l’article D. 398 du code de procédure pénale avec le problème de la libre circulation dans les établissements de santé conformément à la loi du 4 mars 2002 sur les droits du patient, des locaux souvent mal adaptés, le mélange de pathologies, une certaine réticence du personnel soignant à prendre en charge les détenus ;
Les secteurs de psychiatrie intervenant en milieu pénitentiaire sont loin d’avoir les moyens nécessaires à leur action, ils sont souvent surchargés, avec une difficulté à réaliser le travail d’accueil et de dépistage des entrants. Se pose pour eux le problème de la formation mais aussi celui des difficultés d’intervention dans le milieu singulier qu’est la prison ;
Enfin, concernant les SMPR, leur action se limite dans notre pays à la prise en charge des détenus présentant des troubles mentaux et consentants à leurs soins. Une des particularités dans ces situations réside dans la nécessaire démarche active du détenu afin de pouvoir bénéficier d’une prise encharge en SMPR. On connaît toute la difficulté de ces pathologies, marquées par le déni des troubles et le retrait, à effectuer une telle démarche. L’action des SMPR est le plus souvent locale et non régionale. Actuellement très démunis sur le plan de leurs effectifs de psychiatres et d’infirmiers, ils bénéficient d’une certaine incompréhension tant du côté des pénitentiaires que du côté des secteurs de psychiatrie conventionnels.

Il est urgent de lancer un nécessaire travail de réflexion basé sur la recherche des moyens à mettre en œuvre pour l’exercice d’une véritable psychiatrie de liaison « pénitentiaire » très ancrée dans leur hôpital de rattachement. 

Quels facteurs participent à cette apparente disjonction ?
Il existe deux familles de facteurs de disjonction entre justice et psychiatrie. Une première famille correspond à la croissance des peurs sociales, l’avènement de l’idéologie de la « tolérance zéro » et de ses conséquences. La seconde regroupe des facteurs plus spécifiques à la psychiatrie et à l’expertise. 
Une évolution sociétale qui stigmatise le malade mental
La mutation progressive de la société vers une tolérance quasi nulle envers tout signe de violence, la quête effrénée de responsables et finalement de boucs émissaires amènent progressivement à une perte de confiance globale dont le malade mental paraît être la victime.	
Médiatisation de la violence et populisme pénal
La disjonction psychiatrie-rééducation sociale contribue à favoriser le sentiment d’insécurité renforcé par les scènes de la violence. On assiste actuellement à une médiatisation de cette violence « ordinaire » où l’exceptionnel est généralisé dans les représentations. Parallèlement la violence « privée » se judiciarise et le fossé séparant l’aspiration au bonheur des citoyens et l’incompréhension des « crimes de la vie quotidienne » se creuse : « Comment ce crime horrible commis par quelqu’un à mon image pourrait-il être autre chose qu’un accès de folie. La peur de l’homicide est devenue une des grandes peurs sociales. L. Mucchielli nous rappelle pourtant que l’examen des expertises psychiatriques accompagnant les dossiers criminels des auteurs d’homicides met surtout en évidence « l’immaturité, les carences affectives, la dépressivité, l’anxiété et l’émotivité, ainsi que la fréquence de l’alcoolisme », sans oublier l’importance des problèmes sociaux avec l’inactivité et la pauvreté. La maladie mentale, en tant que telle, n’est donc que l’exception, mais la forte médiatisation des homicides ravive les peurs et notre incapacité à penser. Sur le plan psychosociologique, on constate que plus le crime se rapproche de la vie quotidienne, plus il suscite une crainte de contamination et plus est grande l’exigence de punition. De la même façon, plus la médiatisation généralise et rend universel, plus s’estompe en nous la capacité à prendre en compte une information objective et pondérée. 
N. Przygodzki-Lionet illustre les liens entre médiatisation et surpénalisation du crime : « La focalisation des médias sur les affaires criminelles amène l’opinion publique à surestimer la fréquence des actes violents, cette distorsion perceptive facilitant l’émergence d’émotions négatives telles que la peur et le sentiment d’insécurité, ce qui conduit inévitablement à une sévérité accrue chez les individus... ».
Ce malade mental représente alors « l’autre dangereux ». D. Salas précise que « le centre de gravité de notre perception n’est plus l’individu, mais l’opinion publique et ses paniques morales ». Le populisme pénal représente cette manière dont la société et les gouvernements « surréagissent face au danger au nom des victimes réelles ou potentielles ».

Le malade mental comme bouc émissaire de la tolérance « zéro » et du populisme pénal ?
Le renforcement du sentiment d’insécurité constaté dans tous les pays industrialisés conduit à un double phénomène de croissance du sentiment d’insécurité et de renforcement des politiques pénales de tolérance zéro. En reprenant les travaux de JV. Roberts, la peur du crime et du criminel touche plus de 50% des citoyens suisses (ils viennent de faire une votation imposant une réclusion à vie aux auteurs de crimes récidivant et aux malades mentaux dangereux), près de 50% des portugais, 45% des belges, 35% des français, puis 25% des canadiens ou 20% des finlandais. Dans notre pays, plusieurs enquêtes d’opinion rapprochent cette peur du crime et la peur sociale du malade mental, comme si les crimes les plus graves ne pouvaient être commis que par des malades mentaux.
Selon une enquête IPSOS parue en 2002 et réalisée auprès de 1014 personnes, il apparaît que les représentations spontanées de la schizophrénie sont par ordre d’importance : une maladie pour 69 % des gens interrogés (folie, démence, cinglé, barjot), synonyme de violence pour 16 % (crainte, peur, danger, agressivité, crime), des soins pour 14 %, de la souffrance dans 12% des cas, des troubles du comportement pour 6 %, et enfin de renfermement pour 5 % des personnes.
En réponse à ce sentiment d’insécurité, se sont mis en place dans le sillage des Etats-Unis des politiques sécuritaires qui touchent de plein fouet tous les pays européens. Ces politiques de tolérance zéro répriment fermement tous les petits délits et crimes, la peine de prison devenant rapidement la seule sanction, à l’image d’une population pénale passée en France en dix ans d’une moyenne inférieure à 50.000 détenus à une moyenne approchant 60.000 détenus. Les malades mentaux dont les difficultés de réhabilitation ne font que croître dans la période actuelle de récession, sont les boucs émissaires de la politique de tolérance zéro. Ainsi les malades mentaux et en particulier les psychotiques chroniques se retrouvent stigmatisés comme boucs émissaires des peurs sociales et des politiques sécuritaires. 
Il semble que la stigmatisation l’ait emporté sur le devoir de réhabilitation de la société, corollaire nécessaire à une véritable stabilisation du malade 
Insécurité et précarité stigmatisent « le fou » psychotique.  
Ce sentiment d’insécurité grandissant se trouve en lien avec la difficulté de chaque citoyen à prendre des risques personnels en les assumant, pour faire face à une époque de crise socio-économique qui ravive chômage et précarisation. Ainsi, il apparaît que « précarité » et « insécurité » deviennent les deux étendards des politiques. Dans le même temps et comme le rappellent Y. Cartuyvels et P. Mary, la violence du social ne fait que croître, et l’insécurité doit aussi être rapportée à la dégradation du lien social, à la montée de l’individualisme comme au passage de violences vécues collectivement à des peurs individuelles. Pour eux, « si petite délinquance et incivilités multiples contribuent à le nourrir, le sentiment d’insécurité au quotidien renvoie surtout à un manque de sûreté et de prévisibilité dans les rapports sociaux ». Le lien entre insécurité et psychopathologies communicationnelles est aussi souligné par P. Mary ; le sentiment d’insécurité naît de la difficulté de communication avec un autre, vécu comme tellement différent qu’il devient menaçant. Les psychotiques chroniques, ayant des difficultés grandissantes d’insertion dans notre société, se retrouvent souvent dans la situation d’être vécus comme une menace pour leur voisinage, et leurs troubles du comportement sont très vite signalés à la police et à la justice, comme en témoigne l’activité des services d’urgences, souvent sollicités pour des réquisitions. 
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L’illusion du « tout psychiatrique »
La psychiatrie doit faire face aux injonctions paradoxales de la société
Les controverses entre psychiatrie et justice sont avant tout centrées sur la liberté du patient et la contrainte aux soins, domaine où des injonctions paradoxales sont régulièrement exprimées par nos élus et largement reprises dans les médias. Très régulièrement, la psychiatrie est mise en cause comme liberticide, comme en témoignerait le maintien dans notre pays de 27 000 lits d’hospitalisation à temps complet et l’augmentation des hospitalisations sous la contrainte qui, dépassant 60 000 par an, sont passées de 11 % des hospitalisations en 1990 à 14% en 2002. Nos élus considèrent « que la représentation parlementaire se trouve face à une menace pour les droits de l’homme ». D’aucuns militent pour une réforme rapide de la loi de 1990 avec judiciarisation de l’hospitalisation sous contrainte pour limiter l’atteinte à la liberté. Simultanément, les mêmes politiques s’émeuvent de pratiques psychiatriques par trop libérales, en avançant que les sorties des hôpitaux psychiatriques sont trop rapides et qu’ainsi de nombreux malades mentaux sont très vite confrontés à la police puis à la justice et s’accumulent dans les établissements pénitentiaires du fait d’un désengagement de la psychiatrie au nom de la désinstitutionnalisation. La prison devenue « asile » est dénoncée par un rapport du Sénat qui avance 30 % de malades mentaux dans les établissements pénitentiaires et celui de l’Assemblée Nationale suggère que « la prison est finalement le seul lieu d’accueil des personnes souffrant de troubles psychiatriques graves ».

L’impasse de la désinstitutionnalisation
Largement favorisée par le courant anti-psychiatrique des années 70, la désinstitutionnalisation montre aujourd’hui ses limites. Facteur très net de précarisation, de désinsertion sociale, elle semble favoriser la rupture avec les soins, et par ces biais, contribuer à une exacerbation de la délinquance des malades mentaux,. Tous les travaux insistent sur la nécessité de maintenir des capacités d’hospitalisation suffisantes, notamment en développant l’accueil en urgence, mais également la prise en charge des malades mentaux dans des unités de crise préparées aux situations où s’exprime la violence.
Il conviendrait d’effectuer un certain nombre de révisions de notre système de soins mentaux actuel et de repenser l’articulation avec le versant judiciaire. Dans ce but, la désinstitutionalisation semble aujourd’hui montrer ses limites. Il semble indispensable de maintenir des unités fermées sécurisées départementales ou régionales et de favoriser le décloisonnement des institutions. 
Les exigences de soins en lien avec la surpénalisation s’étayent d’une confusion entre rechute et récidive ou soigner s’assimile davantage à « mettre durablement à l’abri ».
L’intolérable de la violence est renvoyé à la psychiatrie
En réponse à l’intolérable de la violence, une dérive de la société se fait vers une sorte d’exigence formulée à la psychiatrie du « soigner à tout prix », avec le développement de soins sous contrainte uniquement déterminés par l’horreur du crime. 
Il semble que se développe ce rêve selon lequel l’intervention du psychiatre ou du psychologue serait susceptible de limiter chez tout individu l’influence de pulsions agressives sur son comportement. Ce sont les fantasmes des soins chimiques (neuroleptiques ou hormones anti-androgènes), des psychothérapies miracles chez les récidivistes homicides ou d’une géo-localisation livrant les criminels en puissance à l’équipe de soins de proximité.Tout se passe comme si, dans l’inconscient politique, donner des soins était la contre partie déculpabilisante de la sévérité accrue et implacable des peines. Il est important de pondérer la confiance excessive des politiques dans les psychiatres et psychologues et de rappeler qu’à ce jour aucune étude validée ne peut confirmer une atténuation des risques de violence par une seule action sur le psychisme. 
En réponse à ces attentes, R.E. Kendell soulève dans son article une question épineuse mettant en scène non seulement l’appareil psychiatrique au sens large mais aussi l’appareil judiciaire et sociologique. A l’heure du principe de précaution, existerait-il une tentative de sur-responsabiliser les psychiatres pour le maintien et le respect de la paix publique ? Le « tout psychiatrique » ne doit pas devenir une règle, au risque de vouloir normaliser des comportements sans voir leur fonction adaptative. Ainsi, JJ. Rassial écrivait en 1993, à propos des personnalités border line, « ils sont une réponse adaptée à une incertitude de repères qui caractérise la société moderne ».
Il paraît essentiel comme le souligne l’auteur que les psychiatres puissent déterminer eux même leur champ de compétence sinon le risque est majeur de se voir attribuer d’office certains troubles comportementaux « sociaux ». 
La prévention du passage à l’acte criminel ne peut être que le fruit d’une réflexion multidisciplinaire associant la sanction que dicte la loi, une action socio-éducative et d’insertion toujours prioritaire à une prise en charge psychiatrique et psychothérapique qui n’est déterminante que quand il existe une maladie mentale avérée.
Le « tout psychiatrique » social se heurte à la réalité psychiatrique
Les attentes de la société vis-à-vis du psychiatre n’ont cessé de croître au point d’amener ce dernier à une sorte de paradoxe opposant le « tout psychiatrique » à une insuffisance démographique inquiétante. De nos jours, le psychiatre se trouve sollicité aussi bien pour l’intervention d’urgence en cas de catastrophe, pour la prise en charge des victimes ou de patients atteints de maladies graves, ou encore pour s’occuper du stress professionnel. Ces nouvelles « missions » à fort potentiel médiatique contribuent à une mutation du rôle du psychiatre. De son côté l’expert psychiatrique voit augmenter le nombre de ses missions légales et se modifier la qualité de celles-ci (prononcé sur la dangerosité criminologique ou psychiatrique par exemple). Paradoxalement, alors que la demande ne cesse de croître, la démographie des psychiatres et en particulier celle des experts s’effondre, et l’intérêt même des plus jeunes pour la pratique expertale s’éteint progressivement. 
   
Un nécessaire réajustement de l’expertise psychiatrique
L’expertise psychiatrique pénale doit articuler justice et psychiatrie dans un équilibre indispensable entre Code pénal et Code de la santé. 
L’intervention de l’expert psychiatre reste toujours imposée par l’obligation de soigner le malade mental et celle de démontrer au juge que le crime commis par celui dont le discernement a été aboli, est marqué du sceau de la maladie. Mais, l’évolution des attentes de la justice et de la société, les échecs, le spectre de la responsabilité en cas de récidive amène les experts à faire face à nombre de critiques émanant non seulement de l’ensemble des médias, des politiques, des juges, mais également de la part des professionnels de la santé mentale.

L’expertise face à ses critiques
L'expertise psychiatrique pénale doit faire face dans le débat qui agite notre société toujours et durablement à la recherche d'un équilibre entre psychiatrie et justice et donc entre hôpital et prison. Alors que ses missions ne cessent de croître et que certains n’hésiteraient pas à lui en rajouter, on assiste en parallèle à une remise en cause régulière de ses conclusions et de ses auteurs à plusieurs niveaux. 
Critiques sur le plan institutionnel
Au niveau institutionnel, il est avancé comme premier argument la baisse régulière du nombre d’irresponsabilités pénales proposées en application de l'article 122-1 CP, conduisant à une accumulation de malades mentaux dans les établissements pénitentiaires. Il est aussi suggéré que l'altération du discernement, bien plus souvent prononcée, conduit dans notre société insécure à une surpénalisation tout à fait à l'opposé de l'esprit de la circulaire Chaumier de 1905 On avance aussi que les experts psychiatres ne font que renforcer ce qui est dénoncé comme la démission de l'hôpital public face aux malades mentaux les plus précarisés. 
Critiques sur le plan matériel
Au niveau matériel les critiques viennent en particulier de la magistrature : expertises rédigées à la hâte, reproduisant dans un « copier coller » un modèle éternellement répété, analyse clinique rapide et souvent contradictoire entre les collèges d'experts posant le problème de la formation initiale comme permanente de l'expert, absence de rigueur de la clinique de l'abolition du discernement, impasses sur le problème du devenir du malade mental… 
Critiques sur le plan structurel
Enfin, au niveau structurel il est avancé que les experts psychiatres actuels ne se prononcent pas suffisamment sur la dangerosité de l'expertisé et séparent trop rapidement dangerosité psychiatrique et criminologique, la justice d’une société contemporaine portée par ses peurs et son insécurité, sollicite l'expert bien au-delà de sa compétence de psychiatre en lui demandant d'élargir son approche à une analyse psychocriminologique, en oubliant alors que la criminologie est par essence multidisciplinaire associant notamment un regard social, environnemental et culturel, sans parler d'une ouverture indispensable au droit pénal et à la pénologie. 

Une nécessaire évolution à bâtir  
Consolider l’ancrage de l’expert dans la clinique psychiatrique
L’expertise psychiatrique est intimement liée à l’organisation hospitalière des soins sous contrainte : l’expert psychiatre représente les praticiens hospitaliers et le diagnostic qu’il fait d’une maladie mentale abolissant le discernement est le préalable de l’hospitalisation d’office qui doit être validée par son confrère hospitalier accueillant le malade après le non-lieu. C’est bien pour cette raison qu’il est important que les experts psychiatres restent des cliniciens et n’aient pas une activité isolée d’expertise. 
Un réflexion à mener sur le travail d’expert 
De leur côté, les experts psychiatres et psychologues sont tout aussi critiques. De moins en moins nombreux à solliciter leur inscription sur les listes auprès des cours d'appel, ils soulignent la multiplication désordonnée des missions, la difficulté de leur pratique, notamment en milieu pénitentiaire, la lourdeur de leur prise de responsabilité, la surcharge de travail et de disponibilité imposées par l'appel d'assises comme la dégradation continue de la rémunération de la pratique expertale, toujours plus disqualifiée par rapport aux autres sollicitations institutionnelles que psychiatres et psychologues peuvent investir dans leur statut. Un certain nombre de propositions allant dans le sens d’une revalorisation globale de l’expertise pénale psychiatrique ont déjà été formulées dans le récent rapport ministériel de JP Garraud. La réflexion doit être globale touchant non seulement la formation des experts, mais également l’articulation entre psychiatrie et justice avec la proposition de créer une Fédération nationale de psychiatrie médicolégale permettant une « crédibilisation nécessaire, une approche garante de qualité et d’adaptation pour l’interface psychiatrie-société ».

Repenser le soin ambulatoire afin de redonner valeur à l’articulation justice - santé
La disjonction entre la psychiatrie et la justice pourrait se travailler autour d’une meilleure articulation entre code pénal et loi de 1990, par la mise en place de soins ambulatoires sous contrainte (juge pénal ou juge administratif ?), par un jugement d’imputabilité et une judiciarisation des soins pour les malades irresponsables selon l’article 122-1 du code pénal, et enfin une réalité de l’atténuation des peines et une réorganisation des soins (peines réduites suivies d’obligation de soins) pour les cas d’altération du discernement selon l’article 122-1 alinéa 2 du code pénal.