Comment évaluer la dangerosité dans le cadre de l’expertise psychiatrique et quelles sont les difficultés et les pièges de cette évaluation ?

Bruno Gravier
Service de Médecine et de Psychiatrie Pénitentiaires
Département de Psychiatrie du CHUV
Cery
1008 Prilly
Suisse

Bruno.Gravier@chuv.ch

La question de l’évaluation de la dangerosité dans le cadre de l’expertise psychiatrique prend une place prépondérante dans le débat actuel. En témoignent les nombreux rapports parlementaires et administratifs, projets de lois et autres démarches visant à modifier la prise en charge sociale des sujets présumés dangereux - autant par les délits qu’ils ont commis ou qu’ils sont susceptibles de commettre que par la pathologie dont ils sont porteurs - pour en améliorer la sécurité publique. 

A la faveur de cette profusion de textes et de projets, la confusion se renforce de manière inquiétante entre dangerosité et maladie mentale conduisant à un amalgame des plus délétère par les conséquences sociales qui peuvent en découler et, en particulier le recours à de nouvelles formes de « grand renfermement », signant une sorte de folie, exorcisée de la psychose, mais marquée du sceau de la psychopathie et légitimant des mesures de privation de liberté indéterminée dans des établissements spéciaux. La responsabilité du médecin expert s’en trouve singulièrement alourdie puisque c’est à partir de son appréciation pronostique (comme c’est le cas dans d’autres pays) que des mesures, dites de défense sociale, pourraient, un jour ou l’autre, être prises à l’encontre du prévenu ; la nature et de la gravité de l’acte pour lequel il est poursuivi devenant des indices d’une disposition particulière du sujet et non plus les seuls éléments constitutifs de l’incrimination.

« Mais en mettant de plus en plus en avant, non seulement le criminel comme sujet de l’acte, mais aussi l’individu dangereux comme virtualité d’actes est-ce qu’on ne donne pas à la société des droits sur l’individu à partir de ce qu’il est  (….) par nature, selon sa constitution , selon ses traits caractériels ou ses variables pathologiques( ?) » nous indiquait M. Foucault en 1981 en prophétisant à propos des hésitations du droit de l’époque : « peut-être pressent –on ce qu’il y aurait de redoutable à autoriser le droit à intervenir sur les individus en raison de ce qu’ils sont : une terrible société pourrait sortir de là »  [1].

Le rappel de cette mise en garde pourrait paraître paradoxal pour introduire un travail sur l’évaluation de la dangerosité en tant qu’exercice possible et dont nous devons, en tant que psychiatre, rendre compte. Aborder cet exercice sous ces prémisses, c’est d’abord le situer comme une démarche clinique, construction hypothétique et le rejeter comme table de vérité, nouveau mode d’organisation du déterminisme, non seulement au service d’une répression accrue mais aussi au détriment de tout ce que le soin et l’interrogation clinique peuvent apporter dans l’approche de ces problématiques.

« L’évaluation de la dangerosité ne relève pas de l’expérimentation, action reproductible à loisir, sans risque pour l’expérimentateur et transmissible. Elle ne peut être que le résultat  de l’expérience, acte à risque, non reproductible et intransmissible » indique Pouget [2].. Cette évidence mérite d’être rappelée. Aussi rigoureuse soit –elle, l’évaluation de la dangerosité, à la faveur de la démarche expertale, est une construction qui procède d’une rencontre entre un sujet et celui qui l’évalue à l’aune de ses connaissances et de son expérience dans un processus unique. La rigueur des instruments et des références auxquelles l’expert fait appel pour rendre compte de cette expérience singulière n’en est que plus importante pour éviter que cette rencontre ne s’infiltre de considérations morales, de la pression sur le pronostic ou simplement de « l’indice de scandale » (Lamothe, [3]).

L’évaluation entre dangerosité psychiatrique et dangerosité criminologique

Depuis toujours, les psychiatres français ont tenu fermement à distinguer la dangerosité psychiatrique, manifestation symptomatique liée à l’expression directe de la maladie mentale, de la dangerosité criminologique, qui envisage le comportement du sujet à travers sa capacité à commettre une infraction de nature criminelle ou délictuelle, portant atteinte aux personnes ou/et aux biens et par son risque de récidive. Bien souvent, cette distinction apparaît plus théorique qu’opérationnelle engendrant beaucoup de confusions autant chez les praticiens que chez leurs interlocuteurs comme l’a démontré un travail récent de N. Przygodzki-Lionet [4]  qui met en évidence que cette séparation, aux yeux de beaucoup, est souvent affaire de représentation : la dangerosité criminologique serait ainsi perçue comme une agressivité orientée tandis que la dangerosité psychiatrique ressortirait du domaine de l’impulsivité.

Pendant longtemps, les réflexions sur la dangerosité ont emprunté des cheminements parallèles entre criminologie et psychiatrie. Les travaux criminologiques, dans le sillage de De Greeff, Pinatel et Hesnard, ont mis l’accent sur la notion de personnalité criminelle et ont construit une criminologie, dite clinique, se référant à des modèles explicatifs partant d’un certain nombre de théories de la personnalité dans lesquelles les apports psychanalytiques n’ont, d’ailleurs, pas été en reste (on rappellera les contributions d’Aichhorn, de Lagache, d’Alexander ou, voire celles de Lebovici ou de Lacan au congrès de criminologie de 1950). 

D’un autre coté, les psychiatres oeuvrant en dehors des domaines criminologiques ne considéraient la dangerosité que sous l’angle de l’atteinte à la sécurité dont le malade mental peut être l’auteur soit en tant que sujet justifiant une mesure d’internement au sens de la loi de 1838, soit en tant que phénomène concomitant d’un état pathologique profond conduisant à l’irresponsabilité pénale. Le prétoire a pendant longtemps été l’illustration et le théâtre de cette incompréhension entre deux champs forts différents. L’irruption du concept de responsabilité diminuée, mettant fin à la dichotomie entre responsabilité et irresponsabilité a contribué à brouiller les cartes et à mettre en tension la question fondamentale de la mission expertale : le psychiatre ne doit –il intervenir que pour identifier la pathologie psychiatrique dont souffre le prévenu et apprécier le retentissement de celle-ci sur la responsabilité pénale et la dangerosité du sujet, ou doit –il proposer une compréhension de l’acte posé à travers les différentes lectures qu’il peut faire de l’individu, qu’elles s’inscrivent dans une perspective psychiatrique, psychologique ou psychanalytique voire qu’elles recourent à d’autres sciences humaines ?
 Le risque étant que de cette compréhension découle une appréciation déterministe de la capacité de récidive qui repose plus sur une clinique floue, empruntant beaucoup à l’interprétation, psychanalytique parfois, plus qu’à l’observation.

Nous sommes là dans un dilemme irrésolu, source d’un profond malentendu dans ce qui peut être attendu du psychiatre. Sa rigueur première doit le conduire à établir un diagnostic, ou à conclure à l’absence de diagnostic avec la force de la méthode et l’appui d’une nosographie de référence. Sa compétence peut le conduire à proposer des pistes d’appréciation qui ne pourront, malgré la pertinence des outils utilisés, que se situer dans une autre dimension scientifique, éminemment relative et qui ne peut en aucun cas prétendre avoir la valeur épistémologique de l’approche nosographique.

Une clinique qui se modifie ?
Les expressions comportementales actuelles de nombre de problématiques psychiques qui posent la question de l’interface entre psychose et troubles du comportement à expression caractérielle soulèvent des dilemmes de même nature quant à l’intervention du psychiatre. 

Que l’on évoque la comorbidité entre troubles psychotiques et troubles de la personnalité ou la schizophrénie pseudopsychopathique, comme cela a été décrit dans certains travaux, malheureusement trop vite oubliés [5], cette espace clinique excède largement la problématique de la classique héboïdophrénie fort justement rappelée par certains. Zagury [6] insiste, avec raison, sur la nécessité de reposer les questions abordées par les pères de la psychiatrie française: des formes d'entrées dans la schizophrénie, du repérage de la dimension perverse jusqu'à la question des délires en actes. C’est dans cette perspective que le psychiatre devrait pouvoir aborder, selon les termes de Zagury les « expressions déconcertantes de la violence » [7] pour aborder de manière moins défensive, et moins binaire (sanction ou soin) ce qui se travaille autour de l’évaluation du risque des comportements violent et de la question de la psychopathie. 

Nous sommes ici au cœur de ce que pointe la demande, faite au psychiatre, de l’évaluation de la dangerosité. Ces constellations cliniques mal définies, hésitant entre psychose et troubles graves de la personnalité se manifestent avant tout par la violence des comportements, l’impulsivité et une prise en charge difficile et hasardeuse, ce qui en obnubile le risque perçu.

La perplexité clinique vient renforcer la confusion entre les niveaux d’intervention attendus de l’expert, confusion entretenue par la demande faite au niveau pénal ou social qui n’attend plus du psychiatre qu’il émette un diagnostic, mais qu’il soit capable « scientifiquement » d’émettre un pronostic, quel qu’en soit le soubassement psychopathologique. 

Pourtant les praticiens de la criminologie avaient su, par le passé, indiquer les limites des théories de la personnalité ou du passage à l’acte fondées à partir des déficiences de la personnalité. Debuyst, un des théoriciens les plus fécond en la matière, indique avec pertinence qu’une théorie de la personnalité « prend place dans une politique d’ensemble où la notion d’adaptation apparaît comme le critère majeur d’appréciation et où, par le fait même, toute  caractéristique est jugée en fonction de ce critère. (…) on peut dire qu’un certain nombre de traits de personnalité (…) qui sont fréquemment liés à la personnalité criminelle ou « dangereuse », dépendent d’un ensemble de variables plus complexes dont certaines sont indiscutablement situationnelles » [8].

Il n’est cependant plus possible de s’arrêter à ce constat. Cette confusion doit être élaborée dans une perspective clinique permettant d’étayer des faits d’observation de les intégrer dans une nosographie en mouvement qui peut se soutenir d’instruments d’aide à la décision et éviter que ces instruments ne deviennent classifications et pure métrique.

Sinon la pérennisation de la confusion qui règne risque de conduire immanquablement à faire dériver l’exercice du psychiatre dans le domaine pénal de la pratique clinique vers l’identification rigide de caractéristiques de la personnalité d’un sujet ou de son parcours existentiel susceptibles de le conduire, de manière probabiliste, à poser un acte délictuel, réactualisant ainsi le vieux projet déterministe.

La clinique ne se limite pas à « caractériser exactement les signes d’un patient , mais (...) tente de déterminer la meilleure combinaison entre eux qui fasse passer de leur polysémie inévitable à la monosémie du diagnostic » (Lantéri-Laura G. [9]). La clinique rappelle Lantéri-Laura est affaire de syndromes et de maladies, elle se fonde sur l’observation des patients. Si la primauté de la dimension clinique est consubstantielle de ce que l’on peut appeler dangerosité psychiatrique, elle doit dorénavant, à notre avis s’articuler avec un ensemble de paramètres, excédant le symptôme, dont on doit se poser la question sur la manière dont ils s’inscrivent comme signes constitutifs de d’agirs ou de comportements violents.

La détermination de la dangerosité criminologique et son avatar, l’état dangereux, procédait d’une toute autre démarche faite d’entrecroisements entre dynamique de l’acte délinquant, notations sociologiques, positionnements subjectifs et d’une certaine compréhension de la personnalité, le tout s’inscrivant dans une finalité visant à assimiler le sujet à son « projet » criminel et à classifier les délinquants. 

L’opposition entre ces deux « dangerosités » ne peut être maintenue en tant que telle, tant le champ a été profondément bouleversé par plusieurs lignes de forces qui devraient conduire à mieux distinguer espace clinique et champ judiciaire malgré les pressions qui s’exercent pour inclure l’un dans l’autre et malgré -ou à la faveur- des sollicitations qui existent entre juges et praticiens pour mieux définir les missions des uns et des autres confrontés à l’interpellation si particulière des pathologies de l’agir. 

En premier lieu, les deux dernières décennies ont vu l’éclosion d’une série de travaux, principalement nord américains et anglo-saxons, délaissant à la fois le caractère central du diagnostic psychiatrique mais aussi la perspective purement criminologique pour se concentrer sur l’évaluation du risque de comportement violent. Les limites clairement posées par Monahan [10] aux capacités prédictives du psychiatre en la matière ont servi de base à un ensemble de réflexions et d’élaborations dont les plus abouties sont celles de Hare dans le domaine de l’évaluation de la psychopathie ou celles de Webster visant à doter les cliniciens d’un instrument d’aide à la décision. Ces développements se confrontant régulièrement dans l’opposition déclarée entre approches actuarielles et approches cliniques [11].

Dans une toute autre perspective, l’écoute et l’accompagnement des auteurs de violence dans leur parcours pénitentiaire, sous l’impulsion des travaux de Claude Balier, sont aussi venues modifier notre compréhension de ce qui se joue en ouvrant des espaces de travail avec ces sujets. Là encore, l’évolution de la clinique n’aura pas été sans incidence sur la pratique expertale. La faillite émotionnelle de ces sujets ouvrant la voie à un travail d’articulation avec un soin obligé [12] oblige à poser la question du cadre nécessaire à la contention des mouvements psychiques violents et destructeurs qui peuvent aussi en imposer pour une nouvelle compréhension évaluative de la dangerosité. Se repose une nouvelle fois la question de l’irruption dans le réel, et de l’utilisation dans une discussion pronostique, de notions comme le clivage ou le déni ou de la capacité d’une structure psychique à se modifier et à affronter sa violence sous l’effet de la sanction, de l’accompagnement thérapeutique consenti ou enjoint ou simplement sous l’effet du temps.

Ces deux perspectives, en posant le comportement violent comme fruit de mouvements complexes, qui ne peuvent être réduits à une « constitution délinquantielle », prédisposition spécifique au crime (Di Tullio B., [13]) permettent, d’une certaine manière, de donner le coup de grâce à la notion d’état dangereux comme finalité ultime de la personnalité criminelle. Toutes ces descriptions théorisées, en particulier, par De Greeff puis par Pinatel définissaient la personnalité criminelle en partant de la finalité de son acte , le délit ou le crime, pour remonter, en identifiant les étapes qui permettraient de passer de l’acquiescement  à la réalisation, au noyau de la personnalité criminelle et à sa capacité criminelle ou témibilité [14]. En dépassant ce point de vue longuement théorisé dans la criminologie du 20ème siècle, il devient, par contre, indispensable de réorganiser la clinique de la dangerosité en ouvrant la démarche psychiatrique et psychopathologique à une plus grande exhaustivité qui la laisse cependant au péril d’une instrumentalisation à laquelle tout expert devra rester attentif.

La méthode d’évaluation : source, démarche

Il revient donc à l’expert de proposer des pistes qui permettent d’intégrer dans une lecture clinique la pertinence de ces notations et de dégager plusieurs niveaux d’évaluation qui pourront concourir à une démarche cohérente. 

L’appréciation de la dangerosité d’un sujet dans le cadre de l’expertise répond à plusieurs exigences : 
•	elle a pour point de départ la survenue d’un ou plusieurs actes posés par le sujet, qui lui valent l’incrimination pour laquelle il est poursuivi
•	elle déterminera une partie de la réponse pénale par l’importance que prendra cette appréciation.
•	dans certains pays, comme la Suisse, l’Allemagne, ou la Hollande, de cette appréciation dépendra l’application de mesures de privation de liberté de durée indéterminée, pouvant même conduire à une détention à vie.

Pour mener à bien cette démarche , l’expert dispose de plusieurs sources, mais, en premier lieu, bien sûr, ce sont les entretiens avec le prévenu qui constitueront la base du matériel que l’expert va réunir pour mener à bien sa mission. C’est dire l’importance que prendra la rencontre et de la manière dont se nouera la relation dans ce contexte. C’est là aussi un des pièges auquel l’expert se doit d’être attentif : aucune rencontre n’est neutre émotionnellement. Les émotions se déploieront en fonction de ce que les actes commis pourront susciter chez l’expert de colère, d’inquiétude, de frayeur, mais aussi parfois de compassion ou d’empathie. L’espace relationnel de l’expert, dans ce moment particulier, est aussi celui du prévenu qui sait l’importance d’une telle rencontre et pourra induire séduction ou inquiétude, banalisation ou curiosité, et rejouer la gamme infinie de la mise en scène de la relation d’emprise.

La dangerosité est un fait psychique troublant, tout le monde s’accorde pour en relever la forte subjectivité et le flou des contours. Nous avons détaillé dans d’autres travaux [15] l’importance et les conséquences des mécanismes qui se déploient dans les relations à potentialités violentes : déni de la violence potentielle, fascination et excitation, distorsions relationnelles. Tous ces éléments doivent être décryptés, faute de quoi des biais considérables peuvent surgir.

L’évaluation doit être active, explorant avec une certaine systématique les différents domaines dont ont connaît l’importance dans la genèse des comportements violents. Elle doit être longitudinale et prendre en considération certains aspects de l’histoire du patient. « Comment ont été aménagées antérieurement des situations identiques, quelles défenses ont été utilisées ? quels étaient les signaux d’alerte ? Ont-ils été reconnus comme tels par le patient ?… » [16].

Elle doit permettre de distinguer différents niveaux de description d’analyse et notamment de différencier la situation dangereuse qui conduit, dans un ressenti subjectif,  un individu à se sentir menacé de façon réelle ou imaginaire par une agression interne ou externe contre l’intégrité de sa structure [17] de la mise en évidence de signes permettant de construire une représentation de la personne dans sa virtualité de violence. Elle doit aussi avoir pour préoccupation de distinguer les 3 composantes identifiées par Steadman [18] dans la notion de dangerosité, à savoir les facteurs de risque, le dommage causé (intensité et type de violence utilisée), le niveau de risque. 

Ce dernier point est particulièrement fondamental, car c’est ce qui est susceptible de pouvoir évoluer, d’être travaillé par le sujet ou d’être influencé par la réponse pénale. Nous ne sommes plus alors dans l’appréciation d’un trait de la personne, mais dans un appréhension d’ensemble sur la manière dont les caractéristiques, l’histoire et les interactions futures de la personne avec son environnement peuvent, ou non, conduire à un dommage. C’est à ce point particulier qu’il convient de souligner la fragilité du jugement probabiliste pour lui opposer la discussion clinique.

Les points de départ cliniques

L’expert confronté à des troubles psychiques manifestes doit rester attentif à plusieurs ordres d’éléments :

En premier lieu, associer un diagnostic de maladie psychique à un acte particulièrement grave conduit inévitablement à un surcroît de stigmatisation et risque de majorer la réponse pénale. Même si un lien entre survenue d’acte violents et pathologie psychiatrique a pu être souligné dans nombre de travaux [19,20] la réalité doit être nuancée [21] et apparaît contingente d’autres facteurs intriqués et aucune étude ne semble exempte de biais cliniques [22] ou de résultats inattendus ou contradictoires en la matière [21]. 

Dans ce contexte il est toujours utile de rappeler la différence qui doit être faite entre risque relatif (les malades mentaux peuvent être plus souvent responsables d’actes violents que d’autres groupe) et risque attribuable (les malades mentaux ne sont en cause que dans une toute petite partie des crimes ou délits violents) [23] 

En second lieu, le diagnostic d’une pathologie psychiatrique ne suffit pas à être, en soi , porteur d’un pronostic de risque de comportement violent mais c’est bien l’association de ce diagnostic avec d’autres manifestations qui rend compte du risque, que ces manifestations soient du registre cliniques (par exemple, l’association avec un trouble de la personnalité ou avec une consommation abusive de substance) ou du registre social, (désinsertion ou désinstitutionnalisation).

En  troisième lieu, la plupart des cliniciens possèdent une connaissance intuitive relativement pertinente des facteurs de risque conduisant à une possibilité d’un acte violent [24]. Néanmoins cette connaissance ne suffit pas, loin s’en faut, à constituer un socle d’appréciation suffisamment consistant pour formuler une évaluation adéquate. Il y aurait beaucoup à réfléchir sur cette apparente contradiction qui témoigne de la capacité particulière que peut avoir la violence à déborder sur nos points aveugles et nous rendre peu à même d’utiliser adéquatement nos perceptions et compétences cliniques. 

Un autre constat, poursuivant cette réflexion, est finalement la difficulté des cliniciens à intégrer ces éléments, même objectivés par des travaux ou des instruments, dans leurs propres réflexions et décisions. Plusieurs travaux ont été produits sur l’écart existant entre ce que les cliniciens devraient considérer pour apprécier le risque violent et ce qu’ils font en réalité malgré des indicateurs précis et qui se recoupent [24, 25, 26].

Elbogen résume ses constatations concernant les écarts autours de trois axes d’interrogation : quel poids ont les indicateurs retenus par les cliniciens dans leur processus de décision ? Comment utilisent-ils effectivement des instruments proposés dans le processus d’évaluation ? De quelle manière la prise de décision se construit-elle ?.

Ces trois ordres d’interrogations réactualisent, à notre avis, le questionnement autour de l’intégration d’éléments hétérogènes au champ clinique dans une démarche cohérente, ce qui signait l’échec de la construction qui a pu se faire, par le passé , autour de la dangerosité criminologique.

La construction clinique
Une revue longitudinale des différents travaux produits allant des premiers regroupements de Hall [27], en passant par l’étude Mc Arthur [28] ainsi que par les différents instruments construits par Webster [38], Quinsey, jusqu’aux travaux de synthèse de Millaud et Dubreucq [21, 29] donnent au clinicien un certain nombre de repères qu’il pourra intégrer.

La littérature scientifique sur l’évaluation du risque de comportements violents met d’une manière ou d’une autre en perspective une série de facteurs que nous proposons de résumer, en reprenant les axes définis par la Mac Arthur Risk Assessment Studies ou les catégories définies par Hall en 4 polarités:

1.	Les facteurs historiques
2.	Les facteurs prédisposants
3.	Les facteurs contextuels
4.	Les facteurs cliniques

Les facteurs historiques mettent au premier plan tout ce qui concerne la violence subie ou agie par la personne. La précocité des agirs violents , leur sévérité et, à l’inverse l’exposition à des maltraitances et à des modèles familiaux perturbés sont autant d’indicateurs qui vont de pair avec les traumatismes subis à cette occasion ou à l’occasion de séparations ou de placements. Millaud [29] rappelle, avec bien d’autres auteurs, que les antécédents de violence sont considérés depuis toujours comme les meilleurs prédicteurs. Aussi il convient d’être précis sur l’analyse de ces antécédents : quel est le type de violence ? Quelle en est la cible ? Quelles en ont été les conséquences ?Ou s’est-elle exercée ?A-t-elle été mûrie ou impulsive ?

Les facteurs prédisposants ou potentiellement capables de renforcer les comportements violents ont trait au mode de vie, (marginalisation, sous-cultures violentes) ou à des modes d’être (impulsivité, habitus alcoolique ou toxicomaniaque). Dans ce registre la question de la perte de l’accès aux soins ou la rupture thérapeutique tient une place importante qui concourt à la stigmatisation du risque présenté par des patients psychiatriques et alimente le débat sur la désinstitutionnalisation.

Les facteurs contextuels et les éléments déclencheurs constituent une troisième série de signes qui procèdent de facteurs susceptibles de faciliter (présence d’armes, accès à la victime) ou d’induire le passage à l’acte (atteinte à l’estime de soi, événements vitaux marquants, alcoolisation aiguë, etc)

Les facteurs cliniques vont prendre en considération plusieurs ordres de manifestations et ont été remarquablement documentés, pour les patients présentant des troubles mentaux sévères, dans les 2 études de Millaud et Dubreucq [21, 29] reprenant les résultats de l’étude Mc Arthur.

Les manifestations violentes liées aux délires paranoïdes et paranoïaques sont bien connues. Ce qui l’est moins, est la manière dont ces délires de persécution ou de grandeur vont se combiner avec d’autres facteurs pour conduire à un passage à l’acte violent. La question des hallucinations impérieuses est un bon exemple de la surdétermination que l’on peut apporter à certains symptômes, ou plutôt à la sous-estimation d’autres facteurs. Ainsi, il est classique de reconnaître une potentialité violente et inquiétante à un patient à qui une hallucination auditive donne l’ordre de commettre une agression. Plusieurs études soulignent cependant que le lien n’est pas aussi évident qu’on pourrait le penser et que l’on doit aussi s’attacher à des facteurs associés comme la capacité du patient à résister à la transgression quelque soit son état pathologique ou le crédit qu’il peut attribuer à ces hallucinations. [30]. Dubreucq [21] propose d’établir des profils pouvant mieux rendre compte des différentes expressions violentes chez les patients psychotiques en distinguant 3 groupes d’associations :
-	Schizophrénie, abus de substance et personnalité antisociale
-	Schizophrénie chronique , signes neurologiques et neuropsychologiques traduisant des anomalies cérébrales structurales
-	Schizophrénie paranoïde avec délire de persécution, d’influence ou de grandeur

L’abus de substance est unanimement et indiscutablement reconnu comme prévalent dans nombre de conduites violentes. Tout clinicien averti sait à quel point la consommation aiguë ou chronique de psychostimulants peut conduire à des explosions violentes de même que l’association entre alcool et passage à l’acte violent n’est plus à prouver.

Enfin, comme grande question clinique se pose celle des troubles de la personnalité. Dans ce domaine on ne retrouve, curieusement, que peu d’études spécifiques. Pourtant, l’existence d’un trouble de la personnalité est considérée comme un facteur clinique devant être pris en compte dans toutes les études et modalités d’évaluation des comportements violents. Ce simple constat vient, à notre avis, souligner, sans la résoudre, l’interrogation existant sur le lien structural existant entre destructuration psychotique et aménagement psychopathique. Tous les cliniciens travaillant en prison ont pu, un moment ou l’autre, observer combien il peut –être difficile de faire la part des choses dans des moments de tension extrême entre une manifestation comportementale, expression d’une opposition caractérielle, et l’angoisse psychotique qui semble submerger le sujet.

La question de la psychopathie est un point nodal de l’interrogation clinique concernant la dangerosité, qu’elle soit développée comme ouverture clinique à la compréhension d’un « socle psychopathique » [31] autour duquel se constituent divers aménagements narcissiques ou histrioniques ou qu’elle apparaisse comme définition opérationnelle et partagée d’une entité clinique spécifique [32] qui ne se recoupe pas avec l’existence de troubles mentaux graves. La psychopathie, ainsi définie comme entité et particulièrement mise en évidence à travers les 20 items de l’échelle de Hare, en vient à colorer toute appréciation du risque violent à travers la définition d’un « indice » qui procède à la fois d’une certaine forme d’antisocialité et d’une modalité relationnelle particulière relevant de la figure traditionnelle du psychopathe entre manipulation, superficialité et séduction. Cette problématique rejoint, à notre avis, la problématique, mainte fois esquissée à propos du déséquilibre psychique ou de la folie morale, de l’intersection entre une disposition psychique, son expression comportementale et la traduction de celles-ci dans la transgression et l’atteinte à l’ordre moral.

Si une attention particulière doit être portée aux facteurs de risque, l’expert, en revanche ne doit pas sous-estimer les facteurs de protection, ceux qui pourront pondérer le risque évalué. Parmi ces facteurs, on souligne l’importance du support social, de l’existence de liens relationnels forts, de l’investissement des figures d’autorité ou de traits de personnalité résiliente [21]. De même, tous les praticiens savent bien qu’une véritable alliance thérapeutique , une observance médicamenteuse rigoureuse ou un environnement familial ou soignant adapté contribuent fortement à diminuer le risque. 

Les instruments d’évaluation
L’énoncé de ces différents facteurs peut vite accoler des éléments de registres bien divers et prendre l’aspect d’un inventaire peu cohérent qui laisserait la place à toutes les interprétations et déductions possibles, sans véritable utilité pour le clinicien déjà armé de son expérience et de son jugement clinique. C’est pour permettre une systématique de l’évaluation , l’opérationaliser et la corréler à une validité prédictive que se sont construits un certain nombre d’instruments qui ont essayé d’organiser les indicateurs énoncés pour fournir une base de décision. 

Tous les instruments développés s’organisent autour de deux polarités 

-	Les instrument actuariels sont des instruments structurés qui, à partir de variables anamnestiques ou socio-démographiques mesurables, donnent une probabilité quantitative, statistique, de risque (table actuarielle), s’appliquant à des circonstances données (définies généralement) et à une période donnée. Les variables considérées sont appelées statiques et regroupent les éléments démographiques et ceux liés à l’histoire de la personne. Par définition, étant inscrits dans la trajectoire du sujet, elles sont peu susceptibles de se modifier et figent en quelque sorte le pronostic. L’ensemble brosse le tableau d’un contexte biographique avec un accent sur les éléments propices à l’émergence de comportements violents.
-	Les méthodes d’évaluation basées sur un jugement clinique utilisent des instruments semi-structurés ou des critères formalisés. Ces méthodes associent connaissances empiriques concernant la violence, et évaluation clinique, pour aboutir à une estimation qualitative, tenant également compte, de façon beaucoup plus spécifique, du contexte individuel (passé et futur). Ces méthodes s’appuient sur les variables statiques mais aussi sur des variables dynamiques, elles, définies comme des éléments pouvant  conduire à une intervention, que la variable considérée évolue sur le long terme ( par exemple toxico—dépendance) ou de manière aiguë (changement d’humeur). Ces variables devant avoir une incidence démontrable sur le risque de comportement violent [33].

Le débat fait rage dans la littérature sur l’apport comparé de ces deux types d’instruments [11, 34, 35]. Les instruments purement actuariels (Violence Risk Appraisal Guide- [36], Iterative classification tree, [37]) étant généralement considérés comme ayant une meilleure validité prédictive que les jugement cliniques semi-structurés (Historical Clinical Risk-20- Tableau 1- [38]). Ces derniers sont, par contre, plus adaptés à la démarche clinique permettant, notamment, à travers la mise en perspective des variables dynamiques (par exemple facteurs cliniques et facteurs de gestion du risque pour la HCR-20) une véritable réflexion intégrant le vécu quotidienne des équipes et autorisant à dessiner des espaces de faisabilité thérapeutique et des stratégies d’évaluation tenant compte autant de la prise en charge actuelle que des possibilités futures [39]. Dans notre expérience, ils permettent de contextualiser, d’historiciser et d’inclure les éléments dynamiques en pointant les éléments de mobilisation clinique.

La restitution de l’évaluation : comment rendre compte des dangerosités ? Intégrer lecture clinique et indicateurs 

La manière dont l’expert rend compte de son évaluation, de la méthode et de la pertinence des variables utilisées, des échelles et instruments convoqués est aussi essentielle. Il ne suffit pas de se parer des attributs de la scientificité pour être effectivement scientifique. On voit trop souvent des instruments utilisés à tort et à travers, donnant un score que l’on présente de manière erronée comme une « prédictibilité singulière » [40] alors qu’il ne s’agit que d’une probabilité statistique. « Il faudra signifier avec précision, dans l’énoncé du travail de prédiction quel type de violence on prend en considération et comment elle est repérée et mesurée » [41].

Malgré la solidité de son raisonnement et la pertinence de l’argumentation, l’expert ne doit jamais perdre de vue qu’une dangerosité est souvent ponctuelle et qu’elle doit être redéfinie selon la fluctuation de l’état mental, des facteurs environnementaux, des stresseurs, des traitements utilisés, etc. [16]. Comme nous l’avons indiqué tout au long de ce texte, chaque élément venant soutenir le travail de l’expert peut aussi venir soutenir ses a-priori et l’image qu’il peut vouloir donner de la personne qu’il a en face de lui, indépendamment de toute considération clinique. C’est dire la prudence avec laquelle on doit utiliser les instruments définis ci-dessus et bien insister sur le fait qu’il ne pourront jamais se substituer à une mise en perspective clinique globale de la situation d’expertise.

Il ne faut jamais perdre de vue que le pronostic criminologique se trouve toujours au risque de deux écueils: soit il s’obnubile de ce qui a fondé la violence du sujet le figeant dans l’image de sa violence – et ce d’autant plus que , comme nous l’avons indiqué, le meilleur prédicteur d’une violence à venir est la violence passée du sujet- soit il se trouve pris dans la relation que le sujet est capable d’instaurer entre séduction, banalisation voire emprise et tombe dans les points aveugles de l’évaluation. Il peut, par exemple, en être ainsi face à une violence « en secteur » qui, par l’effet du clivage, sera minimisée, voire niée, du moins dans le temps de l’évaluation, pour ne donner du risque de récidive qu’une représentation abstraite déconnectée des valences émotionnelles en jeu dans l’acte, comme c’est souvent le cas dans les actes d’agression sexuelle.

L’expertise psychiatrique reste un exercice de décision et c’est bien dans la discussion médico-légale que doit s’élaborer cette décision. Il ne s’agit pas seulement d’identifier et de mettre en exergue les facteurs de risque, ce qui conduit , d’ailleurs immanquablement à une surdétermination. Il ne s’agit pas , non plus de livrer un score issu d’une échelle pour en faire un diktat définitif, comme peuvent l’être aussi certains diagnostics comme ceux de psychopathie ou de perversion. Il est d’abord question de restituer une image la plus fidèle possible de notre compréhension de ce qui se joue sur la scène de la violence intime du sujet en mettant en perspective autant son histoire, sa vulnérabilité clinique, les authentiques possibilités thérapeutiques ou existentielles que la capacité du sujet à identifier ses propres facteurs de risques. 

Comment le sujet peut-il se connaître ? Comment peut-il anticiper sa violence et un éventuel passage à l’acte ? Comment identifie-t-il qu’il se met à risque ? Ce sont trois questions qui nous semblent devoir conclure toute évaluation.

C’est en abordant ces interrogations que l’on pourra aussi s’interroger sur la capacité de récidive, avatar de la dangerosité criminologique, et qui pose la question d'une structure psychique qui ne se modifiera pas et assurera la pérennisation d'une modalité relationnelle particulière. Car c’est, bien sûr, le leurre du traitement pénal de penser qu’un sujet pourrait modifier du tout au tout sa structure psychique à la faveur de la punition ou de l’entreprise thérapeutique. C’est aussi un autre leurre, au contraire, de penser que l’immuabilité de sa structure signe son inamendabilité. Ce que nous indiquent les travaux évoqués ci-dessus et notre travail de clinicien en prison c’est que l’entre deux est considérable et que la question pronostique se situe, le plus souvent, dans cet entre deux.

Pour le clinicien, cette évaluation fonde aussi sur la capacité du patient à donner des réponses aux trois questions ci-dessus, à gérer les événements traumatiques, à affronter son affectivité et à ne pas faire l'impasse sur ses zones d'ombre. L'amnésie de certains actes violents est ainsi partie intégrante de l'évaluation pronostique. 

La propension à la récidive interroge sur l’expression comportementale de la compulsion de répétition, même s’il faut se garder de toute assimilation entre deux notions qui procèdent de champ épistémologiques radicalement différents. Celle-ci pourrait reposer sur plusieurs éléments, ceux qui procèdent de la possibilité ou de l’impossibilité du sujet à se connaître (perception d'une loi internalisée, capacité d'empathie envers la victime, reconnaissance d’une fantasmatique déviante très prégnante, et d’une vie relationnelle marquée par la violence, etc...) mais aussi ceux qui procèdent de la capacité du sujet à accepter un contrôle, un cadre voire la contention que peut constituer l’obligation thérapeutique ou le contrôle social. C’est à la lumière de ces deux aspects que l’on pourra relire la symptomatologie présentée par le sujet, l’envahissement qu’elle représente, la nécessité qu’il y aurait à privilégier la thérapeutique.

Mais à partir de quel moment, ce constat clinique qui signe un contour psychopathologique préoccupant peut-il se transcrire en termes de donnée pronostique. C’est là tout le problème et le pas que certains franchissent et d’autres non et qui doit renvoyer à la modestie du travail de l’expert.

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Tableau I
Historical Clinical Risk – 20 (HCR 20)  [Webster, 1997]	
Facteurs historiques : 	Facteurs cliniques :	Facteurs de gestion du risque :	
Violence antérieure	Introspection difficile	Plans irréalisables	
Premier acte de violence commis durant la jeunesse	Attitudes négatives	Exposition à des facteurs déstabilisants	
Instabilité des relations intimes	Symptômes actifs de maladie mentale grave	Manque de soutien personnel	
Problèmes d’emploi	Impulsivité	Inobservation des mesures curatives	
Problèmes de toxicomanie	Résistance au traitement	Stress	
Maladie mentale grave			
Psychopathie			
Inadaptation durant la jeunesse			
Troubles de la personnalité			
Echecs antérieurs de la surveillance (probation)