Prédiction des comportements violents des malades mentaux. Synthèse de la littérature internationale.

Frédéric Millaud, Institut Philippe Pinel, 10 905 H.Bourassa est, Montréal, Qc, H1C 1H1, Canada
Jean Luc Dubreucq, Institut Philippe Pinel, 10 905 H.Bourassa est, Montréal, Qc, H1C 1H1, Canada

Introduction
Il existe une littérature très abondante au sujet de la violence des malades mentaux, de la dangerosité psychiatrique et de la prédiction de violence. Nous préciserons tout d’abord l’emploi des termes, en retenant leur usage le plus communément admis. La violence est liée aux actes réels envers autrui, et non pas fantasmatiques, qui sont susceptibles de porter atteinte à l’intégrité physique 1. La dangerosité (dangerousness) peut se décomposer en plusieurs éléments 2 : les facteurs de risques ( variables utilisées pour prédire la violence), le dommage ( importance de la violence et type de violence prédit), le risque( probabilité d’un dommage). Cela se rapproche de ce qu’on appelle en France l’état dangereux 3. La notion de maladie mentale correspond, dans les grandes études épidémiologiques, à celle de maladie mentale majeure( schizophrénie, trouble affectif majeur, trouble paranoïaque et autres psychoses)4. Les diagnostics de troubles de personnalité, et ceux associés aux consommations toxiques sont traités de façon distincte. 
Nous observons par ailleurs que des notions fondamentales se précisent. On ne peut confondre les facteurs de risque de violence ( qui ciblent l’évaluation) avec la prédiction de violence ou la gestion du risque. En effet les facteurs de risque sont des facteurs associés à la violence. Il y a corrélation mais pas de relation causale et leur présence ne permet pas de prédire la survenue d’un passage à l’acte3. La relation entre maladie mentale et crime violent est complexe et ne peut se réduire à un simple lien de causalité 5. Le concept de risque de violence a pris une place prépondérante  au début des années 80, au détriment de la prédiction clinique. A cette époque plusieurs auteurs ont montré l’incapacité des cliniciens à prédire un comportement violent 6. On s’est donc tourné vers le concept de risque de violence, statistique et probabiliste, c’est-à-dire vers une démarche actuarielle 7. On revient, sur le principe, aux prémisses de la prédiction criminologique actuarielle des années 30, avec la position extrême soutenue dans les années 50 par Meehl 8 qui nous indique que «  une fois rassemblées les données …, la prédiction elle même pouvait être confiée à un employé de bureau », et celle , actuelle, des partisans de l’utilisation exclusive d’outils actuariels 9. On remarque ainsi qu’il peut  exister certains glissements conceptuels entre facteurs de risque et prédiction. Par ailleurs plus récemment apparaît la préoccupation de la gestion du risque, en rapport avec les traitements offerts par les cliniciens 10,11,12. Cette dimension réintroduit l’étude des processus, et «  il est difficile, voire impossible, d’en rester à l’étude des régularités lorsque les variables dynamiques sont prises en compte. » 11.Cela a des conséquences pratiques importantes comme nous le verrons plus loin. 
En ayant à l’esprit  ces grands enjeux nous présenterons les études sur les gestes de violence des malades mentaux et les facteurs associés au risque de violence, les études sur la prédiction de violence et la gestion du risque.

Violence des malades mentaux
Bien que la prévalence de la violence soit plus élevée chez des patients atteints d’un trouble mental grave qu’au sein de la population générale, le nombre absolu d’actes violents attribuables aux malades mentaux ( risque attribuable) est très faible 13. En considérant l’ensemble des patients souffrant d’un trouble mental sévère ( ayant été hospitalisés ou non), 90% n’ont jamais été violents 14. Les malades asymptomatiques et sans antécédents de violence se comparent à la population générale ( qui n’abuse pas de substance psychoactive) 15. On estime généralement entre 3 et 5% la violence attribuable aux malades mentaux 5, 13 .
On doit cependant souligner le cas particulier des homicides. Côté et Hodgins ont montré l’absence de continuum entre voies de faits et homicide 16. Cela se reflète dans la proportion élevée que représentent les gestes homicides des malades mentaux : entre 5 et 20% voire plus 5,12, 17, 18, 19. Ces chiffres et la gravité du crime pourraient en partie expliquer la perception de grande dangerosité des malades mentaux dans les médias 20, 21 et la population 22.
Les victimes sont principalement (50 à 70%) les membres de l’entourage familial 23, 24, 25. Les deux tiers des agressions surviennent dans une résidence privée, dans moins d’un tiers des cas dans un endroit public et dans 14% des cas seulement la victime est un inconnu 25. Par ailleurs, l’étude Mc Arthur a insisté sur l’importance du contexte social dans lequel vivent les patients. Ils ont montré que ceux qui vivent dans un environnement social défavorisé commettent davantage d’actes de violence que ceux demeurant dans un quartier plus favorisé 13.
Facteurs de risque associés
Plusieurs types d’études ont permis de préciser les liens entre violence et maladie mentale, particulièrement depuis 1990  13, 26. 
Les études sur les individus arrêtés, débutées dans les années 60, ont montré un taux d’arrestation des malades mentaux supérieur à la population générale, mais ce n’était pas un bon indice de violence, puisque la majorité des arrestations est effectuée pour des délits non violents 15. Les premières études d’individus incarcérés 27, 28 ont souffert des mêmes biais et ont été critiquées 29. Par contre Eronen, en Finlande, à partir d’une population de 1423 hommes incarcérés, montre que la schizophrénie multiplie par 10 le risque d’un acte violent 30.
De nombreuses études ont porté sur les patients hospitalisés  4 surtout jusqu’au début des années 90, période à partir de laquelle on a accès à de grandes études épidémiologiques. On en retrouvera les résultats confirmés dans ces dernières.
Depuis 1990,des enquêtes épidémiologiques d’importance, essentiellement prospectives, et centrées sur la violence envers autrui ont précisé les données. On citera l’étude Mc Arthur aux USA 31, 32, qui s’est appuyée sur 17 803 répondants répartis dans cinq villes différentes et 1 379 résidants de cliniques, prisons et hôpitaux psychiatriques, les études de cohortes de nouveau-nés effectuées en Suède, « the Stockolm Metropolitan Project », 19,33 qui portent sur plus de 15 000 personnes pendant 30 ans,  celles du Danemark 34, 35, qui étudient 358 180 personnes durant 44 ans et enfin celles de Nouvelle Zélande d’une durée de 21 ans 36 et de Finlande d’une durée de 26 ans  37. On mentionnera également plusieurs travaux réalisés à partir du suivi de patients après une hospitalisation 5, 32, 38-42. On retrouvera les caractéristiques et les principaux résultats de ces études dans le tableau que nous avons inclus dans un article publié en 2005 13.
Nous ferons ressortir les éléments les mieux documentés, en renvoyant le lecteur à notre texte de 2005[ 13 ] pour la discussion des biais méthodologiques de ces études, et des raisons pour lesquelles l’étude Mc Arthur diverge sur certains points des autres. Apparaissent donc comme facteurs de risque : être âgé de moins de 40 ans [ 43, 44], le célibat [ 45], tout antécédent délictuel [45], tout antécédent de violence ( ce qui est toujours considéré comme le meilleur prédicteur de violence) [12,46,47]; mentionnons que la maladie mentale augmente beaucoup le risque chez les femmes[33] et que le sexe n’est plus discriminant[19,32].Au chapitre de l’état mental on retiendra : les délires de persécution, grandioses, mystiques[ 12, 48], les délires de contrôle (Threat Override Control-TOC) [19,49], les hallucinations impérieuses avec ordre de violence[32], les idées de violence[32], la rigidité cognitive[50], l’impulsivité[51], une symptomatologie aigüe [15,52], l’association d’idées homicides et suicidaires[53]. La mauvaise observance pharmacologique est aussi notée[12,13,15,54]. Les consommations toxiques ( alcool, drogues), apparaissent comme le facteur le plus significatif dans la population générale et aussi pour les malades mentaux [19,32,35]. En terme diagnostique, la schizophrénie représente le risque le plus élevé, parmi les maladies mentales majeures [35-38,41, 42]. Certains auteurs soutiennent que les troubles de l’humeur représentent un risque comparable à la schizophrénie, sans abus de substance[55,56],voire supérieur[32]. Rappelons par ailleurs que plusieurs auteurs ont montré que des diagnostics à l’axe 2 du DSM IV, dans le cluster B, sont associés à un plus haut taux de violence qu’une maladie mentale majeure[56-58]; la psychopathie mérite aussi une attention particulière[32,52]. Compte tenu de l’augmentation de la prévalence de pathologies co-morbides on retiendra enfin que le risque augmente en fonction du nombre de diagnostics [59,60].
Prédiction et gestion du risque
On distingue la prédiction clinique, la prédiction actuarielle et l’utilisation du jugement clinique structuré. Après le constat d’incapacité des cliniciens à prédire la violence [6], plus de 10 ans se sont écoulés avant de voir de nouvelles études. Celles-ci ont montré les défauts méthodologiques des premières études [61] et que la prédiction à court terme est réalisable par les cliniciens avec un résultat supérieur au hasard [61,62, 63, 64]. Dans l’étude de Mulvey et Lidz [63], les cliniciens sont évalués comme raisonnablement bons quant à leurs prédictions de cible, lieu, sévérité de la violence et rôle de l’alcool; mais ils surestiment le rôle de la non observance médicamenteuse et de l’usage de drogues. La prédiction actuarielle repose principalement sur 4 outils : l’échelle de psychopathie de Hare révisée (PCL-R) [65], le Violence Risk Appraisal Guide( VRAG) [66], l’Iterative Classification Tree (ICT) [32] et l’échelle Historical/Clinical/Management 20 items( HCR-20)[67]. La PCL-R possède de fortes corrélations avec la récidive criminelle, la violence et la violence sexuelle. Elle semble être le meilleur prédicteur de violence[68,69], et évalue mieux le risque à long terme que le risque immédiat[26];elle participe de façon significative à la validité prédictive du VRAG et de l’HCR-20[69].Présenté par ses auteurs comme nettement supérieur au jugement clinique[70] le VRAG ne fait pas l’unanimité[52,71]. L’ICT n’a pas fait l’objet de publication depuis sa parution. Notons aussi que ces outils actuariels ne précisent pas le type de violence à venir. L’HCR-20, bien que souvent présenté comme outil actuariel, correspond plus à un instrument de jugement clinique semi structuré, avec 10 facteurs historiques, 5 cliniques et 5 de gestion du risque. Son auteur insiste d’ailleurs, lors de situations de libération,  sur l’utilisation de l’outil dans un contexte global, qui tient compte du jugement clinique, du cadre légal, des étapes à considérer pour réduire le risque etc [72]. Plusieurs limites sont associées à ces instruments sur les plans méthodologique et épistémologique[11], mais aussi éthique[11, 73, 74] puisque l’évaluation du risque devrait être motivée avant tout par le désir de proposer les meilleurs soins, de gérer le risque en fonction d’éléments cliniques que les traitements peuvent modifier. La question des « faux positifs » est aussi soulevée [75, 76]. On se tourne donc de plus en plus vers l’utilisation du jugement clinique structuré (à l’aide d’outils comme l’HCR-20) pour évaluer la dangerosité psychiatrique[12, 26, 52, 77, 78, 79].
Conclusion
La littérature scientifique sur la violence des malades mentaux et le risque qu’ils représentent pour la société, s’est beaucoup précisée. Elle nous indique un niveau de risque plus élevé que pour la population non malade, nous incite à évaluer les facteurs de risque et à utiliser un jugement clinique structuré mais la prédiction absolue  de gestes de violence demeure impossible.  Les recherches actuelles s’orientent vers une utilisation judicieuse de ces données, des instruments d’évaluation en articulation avec le souci de fournir les meilleurs soins possibles à cette population. 

Références
1	Millaud F, Roy R, Gendron P, Aubut J. Un inventaire pour l’évaluation de la dangerosité des patients psychiatriques. Revue canadienne de psychiatrie 1992; 37 : 608-615.
2	Steadman H, Monahan J, Appelbaum P, et al. Designing a New Generation of Risk Assessment Research in Monahan J,  Steadman H. Eds Violence and Mental Disorder Chicago:Chicago  Press:1994: 297-318
3	Caillat S, Horreard A S, Kottler C. Les méthodes d’évaluation de la dangerosité. In : De Beaurepaire C, Benezech M, Kottler C, eds. Les dangerosités. Montrouge. Éditions John Libbey Eurotext, 2004: 291-299
4	Millaud F. Maladie mentale et violence. In Proulx J, Cusson M, Ouimet M Eds. Les violences criminelles, 1999 : 267-288
5	Fazel S, Grann M. The population impact of severe mental illness on violent crime. Am J Psychiatry 2006; 163 (8) : 1397-1403.
6	Monahan J. The clinical prediction of violent behavior. Washington, DC. Government Printing Office, 1981.
7	Pratt J. Dangerosité, risque et technologie du pouvoir. Criminologie 2001; 34(1): 101-121
8	Meehl P. Clinical versus statistical prediction: a theoretical analysis and review of the evidence. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1954
9	Quinsey V, Harris G, Rice M, et al. Criticisms of actuarial risk assessment. In Quinsey V, Harris G, Rice M, et al.Eds. Violent offenders : appraising and managing risk, 2006: 197-223.
10	Monahan L, Steadman H, Silver E, et al..Violence and the clinician: assessing and managing risk in Monahan L, Steadman H, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment. New York: Oxford University Press, 2001.
11	Côté G. Les instruments d’évaluation du risque de comportements violents : mise en perspective critique. Criminologie 2001; 34(1) : 31-45.
12	Millaud F, Dubreucq J L. Évaluation de la dangerosité du malade psychotique. Ann Med Psychol 2005;163: 846-851.
13	Dubreucq J L, Joyal C, Millaud F. Risque de violence et troubles mentaux graves. Ann Med Psychol 2005; 163: 852-865.
14	Swanson J, Holzer C. Violence and ECA data. Hospital and Community Psychiatry 1991; 42 (9): 954-955.
15	Torrey, E.F. Violent behavior by individuals with serious mental illness . Hospital and Community Psychiatry 1994; 45 (7): 653-662.
16	Côté G, Hodgins S. The prevalence of major mental disorders among homicide offenders. International Journal of Law and Psychiatry 1992; 15: 89-99
17	Barbera Pera S, Dailliet A. Homicide par des maladies mentaux: analyse clinique et criminologique. L’Encéphale 2005; 31 : 539-49.
18	Le Bihan P, Bénézech M. La récidive dans l’homicide pathologique. Etude descriptive et analytique de douze observations. Ann  Med  Psychol 2005 ; 163 : 642-655
19	Hodgins S., Janson C. G. Criminality and Violence among the Mentally Disorder.     Cambridge University Press, 2002
20	Angermeyer M, Mastchinger H. The effect of violent attacks by schizophrenic persons on the attitude of the public towards the mentally ill. Soc Sci Med 1996; 43: 1721-1728
21	Wahl O. Media madness: public images of mental illness. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1995.
22	Monahan J, Arnold J. Violence by people with mental illness: a consensus statement by advocates and researchers. Psychiatric Rehab Journal 1996; 19(4): 67-70
23	Cormier B. The psychodynamics of homicide in a specific relationship. Revue canadienne de criminologie 1971; 13: 1-8
24	Addad M, Bénézech M. Schizophrénie et délinquance. Enquête médico-sociale chez 116 psychotiques, dont 83 délinquants, hospitalisés en centre hospitalier spécialisé. Ann Médicales 1977 ; 1(1) : 1-33
25	Steadman H, Mulvey P, Monahan J et al. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatients facilities and by others in the same neighbourhoods. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 393-401
26	Norko M,Baranoski M. The state of contemporary risk assessment research. Can J Psychiatry 2005; 50(1): 18-26
27	Jemelka R, Trupin E, Chiles J. The mentally ill in prison. Hospital and Community Psychiatry 1989; 40: 481-485
28	Hodgins S, Côté G. The prevalence of mental disorders among penitentiary inmates. Can Mental Health 1990; 38: 1-5
29	Link B, Andrews H, Cullen F. The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered. Am Sociol Rev 1992; 57: 275-92
30	Eronen M, Angermeyer M, Schulze B. The psychiatric epidemiology of violent behaviour. Soc Psychiatry Epidemiol 1998; 33:13-23
31	Monahan J., Steadman H., Ed. Violence and Mental Disorder. The University of Chicago Press, 1994.
32	Hodgins S. in Monahan L, Steadman H, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment. New York: Oxford University Press, 2001.
33	Hodgins S. Mental Disorder, Intellectual Deficiency and Crime: Evidence from a Birth Cohort. Arch of Gen Psychiatry 1992; 49: 476-483
34	Hodgins S, Mednick S, Brennan PA, et al. Mental disorder and crime: evidence from a Danish birth cohort. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 489-496
35	Brennan PA, Mednick S, Hodgins S.  Major Mental Disorders and Criminal Violence in a Danish Birth Cohort. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 494-500
36	Arsenault L, Moffitt T, Caspi A, et al. Mental disorders and violence in a total birth cohort. Results from the Dunedin study. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 979-986.
37	Tiihonen J, Isohanni M, Räsänen P, et al. Specific major mental disorders and criminality: a 26-year prospective study of the 1966 northern Finland birth cohort. Am J Psychiatry 1997; 154: 840-845. 
38	Lindqvist P, Allebeck P. Schizophrenia and crime: a longitudinal follow-up of 644 schizophrenics in Stockholm. Br J Psychiatry 1990; 157 :345-350.
39	Belfrage H. A ten-year follow-up of criminality in Stockholm mental patients. Br J Criminol 1998; 38: 145-155.
40	Hodgins S, Hiscoke U, Freese R. The antecedent of aggressive behavior among men with schizophrenia: a prospective investigation of patients in community treatment. Behav Sci Law 2003; 21: 523-546.
41	Mullen P, Burgess P, Wallace C, et al. Community care and criminal offending in schizophrenia. Lancet 2000; 355: 614-617.
42	Wallace C., Mullen P., Burgess, P. Criminal offending in schizophrenia over a 25 year period marked by desinstitutionalization and increasing prevalence of comorbid substance use disorders. Am J Psychiatry 2004; 161:716-727.
43	Estroff S. E., Zimmer C. Social Networks, Social Support and Violence Among Persons with Severe Persistent Illness in: Monahan J., Steadman H., Ed. Violence and Mental Disorder. The University of Chicago Press, 1994: 259-295
44	Noble P., Rodger S. Violence by Psychiatric Inpatients. Br J Psychiatry 1989; 155: 384-390.
45	Klassen D., O’Connor W. A. Demographic and Case History Variables in Risk Assessment. In: Monahan J., Steadman H., Ed. Violence and Mental Disorder. The University of Chicago Press, 1994: 229-257.
46	Mossman D. Assessing predictions of violence: being accurate about accuracy. J Consult Clin Psychol 1994; 62: 783-792.
47	Gardner W., Lidz C., Mulvey P., et al. A comparison of actuarial methods for identifying repetitive violent patients with mental illnesses. Law Hum Behav 1996; 20: 35-48.
48	Swanson J., Swartz M., Wagner H., et al. Involuntary out-patient commitment and reduction of violent behavior in persons with severe mental illness. Br J Psychiatry 2000; 176: 324-331.
49	Link B., Stueve A. Psychotic Symptoms and the Violent/Illegal Behavior of Mental Patients Compared to Community Controls. In: Monahan J., Steadman H., Ed. Violence and Mental Disorder. The University of Chicago Press, 1994: 137-159.
50	Krakowski M., Czabor P. Clinical Symptoms, Neurological Impairment and Prediction of Violence in Psychiatric Inpatients. Hospital and Community Psychiatry 1994; 45 (7): 700-701.
51	Baratt E. Impulsiveness and Aggression. In: Monahan J., Steadman H., Ed. Violence and Mental Disorder. The University of Chicago Press, 1994: 61-79.
52	Gravier B, Lustenberger Y. L’évaluation du risque de comportements violents: le point sur la question. Ann Med Psychol 2005; 163: 668-680.
53	Le Bihan P. Dépression et dangerosité. In De Beaurepaire C, Benezech M, Kottler C, eds. Les dangerosités. Montrouge. Éditions John Libbey Eurotext, 2004: 189-198.
54	Swartz M, Swanson J, Hiday V, et al. Taking the wrong drugs; the role of substance abuse and medication noncompliance in violence among severely mentally ill individuals. Soc Psychiatry Epidemiol 1998; 33: 575-580.
55	Stueve A, Link B. Violence and psychiatric disorders: Results from an epidemiological study of young adults in Israel. Psychiatric Quaterly 1997; 68: 327-342
56	Wallace C., Mullen P., Burgess P., Palmer S., Brown C. Serious Criminal Offending and Mental Disorder: Case Linkage Study. Br J Psychiatry 1998; 172: 477-484.
57	Rice M, Harris G. Psychopathy, schizophrenia, alcohol abuse, and violent recidivism. International Journal of Law and Psychiatry 1995; 18: 333-342.
58	Tardiff K, Marzuk P, Leon A, et al. A prospective study of violence by psychiatric patients after hospital discharge. Psychiatric Services 1997; 48: 678-681.
59	Swanson J, Holzer C, Ganju V, Jono R. Violence and Psychiatric Disorder in the Community: Evidence from the Epidemiologic Catchment Area Study. Hospital and Community Psychiatry 1990; 41 (7): 761-770.
60	Swanson J. Mental Disorder, Substance Abuse and Community Violence: An Epidemiological Approach. In: Monahan J., Steadman H., Ed. Violence and Mental Disorder. The University of Chicago Press, 1994: 101-136.
61	Lidz C., Mulvey E., Gardner W. The Accuracy of Predictions of Violence to Others. Journal of the American Association 1993; 269: 1007-1011.
62	Linaker O, Bush-Iversen H. Predictors of imminent violent in psychiatric inpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1995; 92(4) : 250-254.
63	Mulvey E, Lidz C. Clinical prediction of violence as a conditional jugement. Soc Psychiatry Epidemiol 1998; 33: S107-S113.
64	Nijman H, Merckelbach H, Evers C, et al. Prediction of aggression on a locked psychiatric admissions ward. Acta Psychiatrica Scandinavica 2002 ; 105(5) : 390-395. 
65	Hare RD. The Hare Psychopathy Checklist : Revised. Toronto, Ontario : Multi-Health System, Inc; 1991
66	Quinsey V., Harris G., Rice M., Cormier C. Violent Offenders: Appraising and Managing Risk. Washington, DC: American Psychological Association 1998.
67	Webster C D, Douglas K S, Eaves D, Hart S D. HCR-20: Assessing Risk Violence . Version 2. Vancouver: Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University; 1997
68	Dolan M, Doyle M. Violence risk prediction. Br J Psychiatry 2000;177:303-311.
69	Doyle M, Dolan M, Mc Govern J. The validity of  North American risk assessment tools in predicting in-patient violent behaviour in England. Legal and Criminological Psychology 2002; 7(2): 141-154.
70	Harris G, Rice M, Cormier C. Prospective replication of the Violence Risk Appraisal Guide in predicting violent recidivism among forensic patients. Law and Human Behavior 2002; 26(4): 377-394.
71	Loza W, Villeneuve D, Loza-Fanous A. Assessed the predictive validity of the Violence Risk Appraisal Guide. International Journal of Law and Psychiatry 2002; 25(1): 85-92.
72	Webster C, Hucker S, Bloom H. Transcending the actuarial versus clinical polemic in assessing risk for violence. Criminal Justice and Behavior 2002; 29(5): 659-665.
73	Mullen P. Dangerousness, risk and the prediction of probability. In: Gelder M, Lopez-Ibor J, Andreasen N Eds. New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford (UK): Oxford University Press, 2001.  
74	Dvoskin J, Heilbrun K. Risk assessment and release decision-making: toward resolving the great debate. J Am Acad Psychiatry Law 2001; 29: 6-10.
75	Freedman D. False prediction of future dangerousness: error rights and psychopathy checklist-revised. J Am Acad Psychiatry Law 2001; 29: 89-95.
76	Szmukler G. Violence risk prediction in practice. Br J Psychiatry 2001; 178: 84-85.
77	McNiel D, Gregory A, Lam J, et al. Utility of decision support tools for assessing acute risk of violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003; 71(5): 945-953.
78	Singh A. Assessment and prediction of violence in psychiatric patients. International medical Journal 2002; 9(4): 243-246.
79	Douglas K, Ogloff J, Hart S. Evaluation of a Model of Violence Risk Assessment Among Forensic Psychiatric Patients. Psychiatric Services 2003; 54 (10): 1372-1379