AUDITION PUBLIQUE
EXPERTISE PSYCHIATRIQUE PENALE
Paris – 25 et 26 janvier 2007

Incidences, problèmes et débats actuels autour de la clinique expertale dans les différents temps judiciaires

L’expertise psychiatrique dans la phase d’instruction judiciaire et présentencielle
 
Devenir en milieu pénitentiaire des malades mentaux pour lesquels une altération du discernement est retenue par l’expert ou de ceux qui sont totalement responsabilisés

Catherine Paulet

1. Le devenir des malades mentaux en milieu pénitentiaire : un enjeu éthique

Les professionnels de santé mentale qui exercent en prison aujourd’hui, font face à des conflits de loyauté qui les taraudent et les amènent à se poser la question de savoir s’il est légitime de soigner en prison des malades mentaux dont les troubles majeurs dissociatifs, anxio-délirants, etc…. altèrent profondément et durablement leur capacité de discernement, leur compréhension du processus judiciaire en cours, leur adaptation à la réalité de la détention et le sens même de la peine ?

L’essentiel de mon propos concernera les personnes qui souffrent de psychoses  (schizophrénie, paranoïa) et de maladie maniaco-dépressive, c'est-à-dire ceux pour lesquels l’incarcération est particulièrement problématique et questionnante. 
On peut y associer une population émergente en détention, qui souffre de déficit intellectuel sévère par insuffisance intellectuelle ou état démentiel.

La présence des professionnels de santé en prison rassure. Est-ce à juste titre ou à bon compte ?

2. Le soin en milieu pénitentiaire : un exercice « limite »

Les équipes psychiatriques sont venues travailler en prison dans une optique clinique sectorielle, c'est-à-dire pour proposer un dispositif de soin au plus près de la population, fût-elle captive. 
Le dispositif initié dans les années 70, a été déployé  en 1994 avec la loi transférant la tutelle de l’ensemble de la prise en charge sanitaire somatique et psychiatrique de la population pénale du Ministère de la Justice au Ministère de la Santé (1). Chaque établissement pénitentiaire est ainsi lié par convention à un établissement de santé de proximité. 

L’exercice en milieu pénitentiaire est fondé sur les mêmes principes déontologiques d’exercice qu’en milieu libre (2) :
-	soin à la personne malade ou en souffrance, 
-	facilitation de l’accès au soin, 
-	respect du consentement du patient aux soins proposés et de la confidentialité des échanges, 
-	indépendance technique et statutaire des professionnels de santé qui appartiennent tous désormais au service public hospitalier. 

Cependant, la prison n’est pas un lieu banal, ordinaire, c’est le lieu d’exécution de la sanction pénale privative d’une liberté fondamentale, celle d’aller et de venir. La personne incarcérée est censée être apte à comprendre (sinon admettre) l’occurrence du processus judiciaire et de l’emprisonnement. 

L’exercice en milieu pénitentiaire a des limites théoriques.
L’abolition du discernement de l’auteur, en raison de troubles mentaux au moment des faits reprochés, éteint l’action judiciaire (article 122-1-1 du Code Pénal) et rend « incompatible » son « entrée » en détention.
De même, la présence de troubles mentaux relevant d’une hospitalisation psychiatrique sans consentement, rend incompatible le maintien en détention (article D398 du Code de Procédure Pénale) de la personne détenue.

Ces limites se sont progressivement estompées, sous l’effet de l’évolution des idées et des pratiques, au sein de la communauté psychiatrique et au sein de la société.

3. L’évolution des idées et des pratiques : de l’inclusion à l’exclusion

Un sous bassement humaniste présidait aux théories inclusives qui ont alimenté le concept de responsabilisation pénale des malades mentaux et la notion d’altération du discernement de l’article 122-1-2 du code pénal : le malade mental n’est pas hors champ, hors raison, il est un sujet souffrant et un citoyen appartenant à la communauté des hommes.
Mais nous sommes loin aujourd’hui d’une pratique d’inclusion.
La maladie mentale dans ses expressions cliniques comportementales transgressives de l’ordre public tend à être criminalisée et la prison, à être posée en lieu alternatif sécurisé de dispositifs sanitaires ou sociaux défaillants ou dépassés.

L’expertise psychiatrique est prise dans les rets de ce contexte.

Il est courant désormais que soient incarcérés et condamnés des patients, parfois en rupture de soins, ayant commis des faits en relation directe avec leur pathologie, allant du trouble du comportement (rébellion, outrage à agent, braquage sans arme à visage découvert de son bureau de poste pour une avance sur AAH …) à de graves passages à l’acte  (tentative de viol en accès maniaque, suicide altruiste, parricide….)

Les irresponsabilisations pénales au titre de l’article 122-1-1 du Code Pénal (abolition du discernement au moment des faits retenue par l’expert), sont « résiduelles ». 
La personne peut, du reste, demeurer assez longtemps sous écrou en attente de la notification et/ou des contre-expertises.

La responsabilisation pénale au titre de l’article 122-1-2 du Code Pénal (altération du discernement au moment des faits retenue par l’expert psychiatre) est fréquente.
La sanction, de l’avis général des acteurs de terrain, n’est  souvent nullement atténuée mais au contraire alourdie dans un souci de neutralisation et de défense sociale. 
De sorte qu’on « maléficie » de l’article 122-1-2 plutôt qu’on en bénéficie et qu’il vaut mieux « bénéficier » d’une responsabilisation sans expertise (cas de nombreuses comparutions immédiates et procédures correctionnelles) ou d’une responsabilisation « totale » avec expertise.

4. La morbidité psychiatrique de la population pénale : un problème de santé publique

La morbidité psychiatrique de la population pénale s’est accrue et aggravée ces quinze dernières années.

Quelques indicateurs chiffrés en témoignent.

Un entrant en prison sur deux est appelé à voir un professionnel de santé spécialisé en psychiatrie, alcoologie ou toxicomanie (3).

Le nombre des hospitalisations d’office des détenus est passé de 200 au début des années 90 à plus de 1800 ces dernières années.

L’enquête conduite par F Rouillon et B Falissard en 2003-2004 sur l’état de santé mentale de la population pénale en France, a mis en évidence une prévalence des troubles mentaux très préoccupante. 
Les résultats intermédiaires communiqués (4) :
-	font état de 12,6% de sujets rencontrés considérés comme très gravement malades,
-	évaluent la prévalence de la dépression à 40%, de l’anxiété à 31%, de la schizophrénie à 7%, des psychoses non schizophréniques à 7%, 
-	soulignent qu’un tiers des personnes a consulté pour un motif psychiatrique avant l’incarcération.

Une enquête réalisée au cours de l’été 2006 par l’ASPMP, association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire, auprès des psychiatres des dispositifs de soins psychiatriques, fait état d’un pourcentage de patients psychotiques suivis variant de 3 à 20% de la file active. Les taux les plus importants sont retrouvés en centres de détention et maisons centrales ainsi que dans les établissements sièges de Service Médico Psychologique Régional (SMPR). Les schizophrénies sont dans un rapport de deux à un par rapport aux autres psychoses.

5. L’adaptation du dispositif de soin face à l’ampleur des besoins : le choix de la spécificité

Pour faire face à l’ampleur des besoins, le dispositif de soins s’est continûment adapté et renforcé avec une évolution, comme nombre d’autres dispositifs, vers la spécificité, c'est-à-dire une connaissance des problématiques en profondeur, un savoir faire et une meilleure efficacité. 

Pour autant, si le dispositif est pertinent dans son principe, il souffre d’insuffisances parfois criantes (5) : moyens insuffisants au regard des besoins notamment dans les régions à démographie médicale et paramédicale paupérisée, hospitalisations psychiatriques problématiques, difficultés majeures pour organiser les relais sanitaires et sociaux à la sortie de prison.
Une nouvelle étape sera franchie avec la création des unités d’hospitalisation spécialement aménagées pour l’hospitalisation psychiatrique des personnes détenues (pour un total de 700 lits). 
Les UHSA viendront compléter les outils du secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire (6)  qui disposera ainsi d’une gamme d’outils gradués pour assurer les soins psychiatriques des personnes détenues:
-	soins ambulatoires diversifiés (secteurs de psychiatrie générale ou SMPR) dispensés dans chaque prison 
-	unité de recours régional en milieu pénitentiaire (SMPR) pour des soins intensifs et / ou spécialisés incluant l’hospitalisation de jour 
-	unité de recours régional en milieu hospitalier (UHSA) pour des hospitalisations à temps plein, librement consentie ou sous contrainte si nécessaire, dans des conditions d’accueil et de soins satisfaisantes.

6. Quelques difficultés de la prise en charge des malades mentaux en milieu pénitentiaire : capacités adaptatives réduites et stigmatisation

6. 1. La vie en détention : un parcours d’obstacles

* Les contraintes du milieu

Les contraintes inhérentes au fonctionnement de la prison vont peser lourdement sur les patients dont les capacités adaptatives à autrui et aux contraintes du milieu, sont par définition entravées. 

L’espace est contraint, réduit (cellule de 10m²), le plus souvent partagé (en maison d’arrêt).  Le temps judiciaire est incertain. Les règles de vie sont imposées et intrusives ; il n’y a pas d’espace intime, la surveillance est  continue (« regard panoptique »). Un contact physique est imposé (fouilles, y compris à corps). Les relations entre détenus se déroulent souvent sous le primat des rapports de force. L’autorité des surveillants n’est pas discutable. 
Les liens avec la famille, souvent complexes, sont assujettis à des rencontres brèves et programmées (parloirs).

Cet énoncé rapide et réducteur permet néanmoins de comprendre combien le périmètre de sécurité du psychotique va être effracté (promiscuité, être sous le regard permanent de l’autre, fouilles à corps, sollicitations….). La tonalité persécutoire de l’ambiance va infiltrer en permanence le vécu du patient.

Il y a peu d’échappatoire pour le patient sauf à se replier dans l’espace de la cellule (et l’on observe parfois des états catatoniques) ou à ritualiser son quotidien (avec le risque d’une décompensation en cas de « changement »). Le plus souvent, le malaise est grand et les épisodes de décompensation symptomatique fréquents.

* La réaction du milieu

Les bizarreries de comportement, de discours, l’exaltation de l’humeur, l’imprévisibilité des réactions, l’inadaptation aux règlements (et injonctions) pénitentiaires vont stresser passablement les interlocuteurs habituels, personnels pénitentiaires et socio-éducatifs, provoquant tour à tour compassion, peur, rejet, exaspération, incompréhension. 
Il en est de même, du reste, avec les codétenus.

L’accès au travail ou aux formations est quasiment impossible : manque de rentabilité, d’assiduité, imprévisibilité supposée ou avérée…

	* L’incompatibilité avec la détention

Se pose également la question récurrente de l’incompatibilité durable avec la détention « ordinaire » pour les plus malades et/ou les plus lourdement condamnés (souvent des « 122-1-2 » qui auraient pu (dû ?) être des « 122-1-1 »).

Certes, au fil du temps, les personnels pénitentiaires, ici et là, ont développé des compétences et des savoir-faire : surveillants référents, équipes fixes, aménagement des horaires et des autorisations de circulation pour permettre des suivis quotidiens, relativisation des bizarreries de comportement et de discours, observation fine des changements d’attitude faisant craindre les rechutes, etc…
Mais lorsque les troubles du comportement rendent difficiles pour l’administration pénitentiaire la gestion au quotidien (conflits répétitifs notamment), la « solution » est souvent le quartier d’isolement au long cours ou le « tourisme pénitentiaire » qui soulage la prison mais aggrave la pathologie. 

6. 2. Les objectifs du soin : le difficile maintien du cap

 	* Le suivi au long cours

En prison comme ailleurs, les soins des personnes souffrant d’une pathologie grave du rapport à la réalité et du lien social consistent en un accompagnement thérapeutique et psycho-social de longue haleine, difficile, souvent émaillé de crises et de ruptures, nécessitant cohérence et continuité des dispositifs de prise en charge.

L’organisation du suivi est dépendante des aléas du processus judiciaire et de la trajectoire pénitentiaire, qui mettent à mal la nécessité de continuité. 
La prise en charge est complexe et achoppe sur les difficultés d’articulation des personnels de santé entre eux, notamment lors des changements d’établissements pénitentiaires, ainsi qu’entre les personnels de santé et pénitentiaires.

	* Le refus de soin

La question du refus de soins se pose de manière récurrente.
Les patients disent souvent qu’ils sont en prison ce qui prouve bien qu’ils ne sont pas malades. Bien entendu, un consentement se travaille et le refus de soin initial peut laisser place à une alliance thérapeutique, mais cela passe parfois par une (ou plusieurs) hospitalisations sous contrainte.

A cet égard, le refus de l’obligation de soin ou du soin contraint en prison, hors le soin imposé ponctuellement en cas d’urgence vitale, ne résulte pas d’une difficulté technique mais d’un positionnement éthique. La personne incarcérée est privée de sa liberté fondamentale d’aller et de venir ; la santé, la formation, le travail se déclinent en termes de droit et non d’obligation. 

6. 3. La préparation à la sortie : un vœu pieux

	* Le relais sanitaire

Si en prison, un lien thérapeutique a pu être noué et un projet de soins engagé, si un projet d’exécution de peine a pu se construire avec anticipation de la sortie (revenus, domicile, maintien des liens familiaux), le relais sanitaire et social peut se faire avec succès.
Si l’un, a fortiori plusieurs, des termes manque, la réinsertion est compromise. 

Cela est particulièrement vrai pour les patients psychotiques qui ont besoin de repères fiables, durables, et de référents bienveillants et contenants psychiquement.

L’absence de secteur psychiatrique de relais (patient SDF, délais d’attente élevés) est à cet égard particulièrement délétère.
De surcroît, il est fréquent de constater combien souvent pour l’équipe de secteur, le patient suivi hier, devient dès lors qu’il a été incarcéré, un dangereux délinquant. Le passage par la prison peut devenir un frein au suivi et un facteur de rejet.

* Les aménagements de peine

Les aménagements de peine sont rares, soit que les patients n’en demandent pas, soit qu’ils fassent peur aux conseillers d’insertion et de probation, juges de l’application des peines et procureurs, même lorsqu’un relais sanitaire et social est envisagé.

Il est fréquent également que les équipes sanitaires soient réticentes à passer convention avec les juges de l’application des peines dans le cadre des aménagements de peine.

7. Les perspectives : des choix à faire : logique d’articulation ou filière ségrégative

7. 1. Un dispositif victime de son succès

Les dispositifs de soins en prison se sont développés, ce qui a amélioré très sensiblement la qualité des prises en charge. Mais en contre partie, ils cautionnent ainsi l’idée que l’on peut incarcérer pour soigner y compris les plus malades.

La présence en prison d’un nombre grandissant de malades mentaux reflète la situation générale des malades mentaux en France et à certains égards, l’exclusion dont ils sont victimes (8).
La fermeture ces vingt dernières années de plusieurs milliers de lits d’hospitalisation au nom de « la fin de l’asile », sans création des structures alternatives en nombre suffisant, a conduit à l’abandon nombre de malades parmi les plus précarisés. 
Cet état de fait est aggravé par le contexte sociétal dominé par une recherche de sécurité absolue et de risque zéro, où la question de la folie se pose essentiellement en terme de dangerosité (et inversement).

Le soin psychiatrique en prison est possible. Pour autant, le secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire n’a de pertinence que s’il est articulé de manière effective, organique, avec le dispositif sanitaire, médico-social et social du milieu libre.
Sans cette articulation, la logique de la spécificité fait le lit de la ségrégation et de la relégation. 

7. 2. La réhabilitation de l’article 122-1-1 CP 

L’abandon du concept d’irresponsabilité pénale et d’abolition du discernement en raison de troubles mentaux, séduisant en théorie (inclusion), affligeant en pratique (exclusion), doit nous faire choisir de deux maux le moindre.
Nous pouvons raisonnablement plaider pour la réhabilitation de l’esprit de l’article 122-1-1 CP et orienter les patients vers les structures sanitaires adaptées (dont les Unités pour Malades Difficiles), ce qui n’empêche nullement de poser l’acte délictueux ou criminel comme tel.

7. 3. Le nécessaire renforcement du secteur de psychiatrie générale 

Les dispositifs sanitaires et sociaux semblent aujourd’hui dépassés et défaillants. Ils doivent être soutenus et renforcés pour éviter en amont, la criminalisation des malades mentaux précarisés et exposés à une délinquance situationnelle ou adaptative, et pour pouvoir en aval, organiser des relais à la sortie de prison dignes de ce nom.

7. 4. Le mythe des établissements spécifiques 
	
La création d’établissements pénitentiaires spécialisés pour la prise en charge de tel ou tel type de délinquant ou criminel (dont les perturbateurs et les malades) est périodiquement envisagée et à juste titre rejetée au nom du principe de mixité des publics et de proximité géographique du lieu de vie habituel pour maintenir les liens familiaux et favoriser la réinsertion.  
Le risque ségrégatif et de concentration des problèmes est supérieur au bénéfice escompté. 
Le principe de mixité n’exclut pas des régimes de vie différenciés au sein des établissements pénitentiaires.
Il est vrai, en pratique, que certains établissements pour peine accueillent davantage tel ou tel type de détenus mais pour autant, le système n’est pas figé.

Le Centre National d’Observation de Fresnes a pour mission d’observer les détenus pour permettre leur affectation dans l’établissement le mieux adapté à leur profil. La décentralisation de cette mission dans des Centres Régionaux pourrait être de nature à améliorer l’évaluation et à optimiser le projet d’exécution de peine  individualisé.

On remarquera que la proposition – inappropriée - de  création d’un Centre Fermé de Protection Sociale (9) participe des mêmes peurs, alimentées par l’illusion du risque zéro. Seraient enfermés dans cette structure à statut indéterminé (ni prison, ni hôpital), pour une durée indéterminée, le cas échéant à vie, les auteurs de crimes à l’issue de leur peine d’emprisonnement, dès lors qu’ils seraient considérés, sur la base d’expertises psychiatriques, comme dangereux criminologiquement, c'est-à-dire non pour une infraction commise mais pour une infraction virtuelle et incertaine, pour un risque et non un acte.

7. 5. Les nécessaires articulations Santé-Justice et le dépassement des malentendus 

Développer les partenariats justice – santé dans le respect des missions et des déontologies de chaque profession est nécessaire mais suppose au préalable de dissiper et dépasser des malentendus.

* Le rappel des principes de base 

Le secret professionnel est nécessaire à l’exercice de la médecine et à l’efficacité des thérapies. Il n’exclut pas l’échange d’informations à caractère non confidentiel, pour autant que cela passe par le patient concerné.

Le psychiatre exerce une médecine centrée sur la personne et ses besoins, avec son accord, la contrainte demeurant l’exception.
Le traitement n’a pas pour objectif le traitement de la délinquance ou la prévention d’une récidive, mais le soin peut, peut être et de surcroît, y contribuer.
La dangerosité psychiatrique (risque de passage à l’acte auto ou hétéro-agressif en raison de troubles mentaux) est à distinguer de la dangerosité criminologique (risque de commettre une infraction pénale).
Le risque zéro n’existe pas et la prédictivité est par essence un calcul de l’ « improbabilité ».
Le développement, voire la systématisation, des libérations conditionnelles est le moyen les plus adéquat de favoriser la réinsertion sociale et la prévention de la récidive. 

	* L’adaptation à la réalité de la psychose

Un amalgame est souvent fait entre maladie mentale et dangerosité psychiatrique, voire criminologique. L’incompréhensible de la psychose suscite craintes, stigmatisation et relégation. 

Les professionnels de santé mentale, singulièrement ceux exerçant en milieu pénitentiaire, ont à accomplir sans relâche, un travail institutionnel sur l’environnement de leurs patients : dépassement des idées reçues, accompagnement des patients dans le quotidien, conjugaison de la pluridisciplinarité et des partenariats comme complémentarité des actions et non confusion des genres.

La dimension du soin dans les aménagements de peine est incontournable et doit être préparée, avec comme point de référence le patient et non un risque social putatif.
Là encore, nous devons développer des partenariats sans confusion de genres.

Pour conclure

L’emprisonnement des patients souffrant de psychoses sévères aggrave le vécu persécutoire, précipite la désinsertion sociale et consomme les ruptures familiales. 

Nous pouvons bien sûr continuer à nous occuper de la réponse à fournir, en l’occurrence, de solutions d’aval, « clés en main ».  
A cet égard, nous pouvons souligner que l’enjeu essentiel du secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire est déjà, mais sera encore davantage avec les UHSA, son articulation effective, organique, avec le dispositif sanitaire, médico-social et social du milieu libre, notamment en matière de préparation à la sortie et d’aménagements de peine (6). 

Mais la logique de la spécificité risque bien de faire le lit de la ségrégation et de la relégation si nous n’interrogeons pas le sens de la présence en prison d’un nombre grandissant de malades mentaux, et sur les déterminants (sociétaux, politiques…) de cette aporie du risque zéro et des logiques d’exclusion dont ils sont les figures paradigmatiques. 

« L’impossible du lien social, sa boiterie essentielle, sont intolérables et doivent être résolus et surtout prévenus »  rappelle Franck Chaumon (10), en nous mettant en garde contre une démarche « totalitaire ».

Références bibliographiques

(1) Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues. Ministère de la Santé, Ministère de la Justice, Paris, septembre 2004

(2) L MICHEL, B BRAHMY. Guide de la pratique psychiatrique en milieu pénitentiaire. HDF, Paris, 2006 

(3) M COLDEFY. La prise en charge de la santé mentale des détenus en 2003. Etudes et résultats, n°427, septembre 2005

(4) Actes du Colloque La santé en prison 10 ans après la loi : quelle évolution de la prise en charge des personnes détenues ?. Ministère de la Santé, Paris, 7 décembre 2004

(5) Rapport relatif à la l’évaluation de l’organisation de la prise en charge sanitaire des personnes détenues. IGASS, IGSJ, Paris, juin 2001

(6) C PAULET. Bilan et perspectives de l’organisation des soins psychiatriques aux personnes détenues, en particulier de l’hospitalisation. Information psychiatrique, vol. 80, n°4, avril 2004

 (7) C PAULET. Réflexions sur les objectifs et les conditions du soin psychiatrique en milieu pénitentiaire. Perspectives Psychiatriques (à paraître)

(8) P COUPECHOUX. Un monde de fous, comment notre société maltraite ses malades mentaux. Seuil, Paris, 2006

(9) JP GARRAUD. Réponses à la dangerosité. Rapport de mission parlementaire, Paris, octobre 2006

(10) F CHAUMON et al. Psychanalyse : vers une mise en ordre. La Dispute, Paris, 2006