Evolution dans la pratique expertale ; amélioration de la qualité des expertises ; leur place dans les centres ressources.

Docteur Jean-Marc VILLON 
Psychiatre des hôpitaux, Expert. 
Centre Hospitalier du Rouvray 
763001 Sotteville lès Rouen 

Commençons par une tautologie : une expertise psychiatrique n’a de qualité que si elle ne traite que de psychiatrie. C'est en effet de l'amélioration d'un service rendu, au regard d'une attente qu’il est question. 
Dans un souci de clarté, la trame de ce propos suivra celle des travaux du groupe de travail interministériel sur l'expertise psychiatrique dans la loi du 17 juin 1998, dans sa version du 22 décembre 2005 et celle du rapport de la commission Santé Justice de juillet 2005. 
La qualité expertale relève de plusieurs paramètres qui tiennent à la qualité des praticiens, à leur capacité à nourrir un dialogue avec l’institution judiciaire à travers des questions posées, c'est-à-dire à répondre aux attentes des acteurs de la Justice, tout en évitant une instrumentalisation de l'expertise à des fins qui ne seraient pas les siennes propre.

« Les » cliniques :
C'est pourquoi il nous semble indispensable que le préalable soit un centrage de l'expertise sur une clinique rigoureuse conçue selon deux axes : la dimension psychiatrique des éventuels troubles présentés par le sujet examiné, débouchant sur une clinique spécifique de la responsabilité et une clinique des organisations de la personnalité subsumant nos propositions sur les soins souhaitables.
Il est du domaine général de la psychiatrie de se pencher sur la dilution des concepts cliniques, sur la nécessité d'une approche psychodynamique, d’une analyse des organisations pathologiques qui se démarque d'une clinique du symptôme, inopérante dans la pratique psychiatrique et peu adéquate à l'instauration d'un dialogue avec les interlocuteurs judiciaires. La rédaction d'une expertise psychiatrique, pour être comprise, fait appel à un minimum de syncrétisme auquel il ne convient pas d'ajouter une simplification outrancière de la complexité clinique.
Quant à l'analyse de la personnalité, désormais partie intégrante de l'expertise psychiatrique pénale, elle ne doit pas se fondre dans des considérations vagues, mais respecter la notion intangible de la dimension psychiatrique de nos affirmations cliniques. Cet abord touche à la réponse aux questions sur le pronostic évolutif, la dangerosité et la prise en charge à envisager, trois domaines qui ne peuvent échapper à la rigueur.
Les apports psychanalytiques, quant à eux, partie intégrante de notre réflexion, méritent d'être maniés avec le plus grande circonspection.
Il s'agit là, en quelque sorte, d'une clinique de l'activité, puisque les considérations émises doivent pouvoir déboucher sur des préconisations, de la même manière que nos observations en général s’articulent désormais avec le lieu de l’observation : ce à quoi les psychiatres sont formés depuis plusieurs décennies dans leur pratique quotidienne de secteur.
Quant aux notions de clinique du discernement et de la responsabilité, nous pouvons dire qu'elles sont suffisamment établies, puisque peu ou prou faisant partie intégrante de nos considérations quotidiennes, mais que, là encore, toutes la difficulté réside dans la prudence à avoir en matière de dialogue. Il convient de rappeler que la question clé de l'expertise est celle l'établissement d'un lien de causalité entre des troubles et des actes. Dans un tel contexte, les préoccupations éventuellement philosophiques qui peuvent être les nôtres en matière d'indication de soins et de prise en charge ordinaire, doivent être relativisées ou bien mises de côté ou encore dûment signalées.
Reste bien évidemment que bon nombre des délinquants présumés ou condamnés que nous examinons relèvent d’une clinique à laquelle tous les psychiatres ne sont pas accoutumés, bien que dans leur pratique quotidienne, en particulier sectorielle, certaines conduites sociales à substrat psychopathologique tiennent de plus en plus de place. 

La formation clinique :
De ce fait, tous les psychiatres sont, peu ou prou, amenés à aborder ces questions et il est nécessaire que leur formation initiale, aussi bien le cursus général que celui de la spécialité, contienne des éléments d'abord de la clinique des conduites sociales pathologiques et des réponses portant sur la prise en compte de la dangerosité, ainsi que de la responsabilité. Que l'on soit expert ou non, il est essentiel de distinguer les troubles mentaux de l'écart par rapport à la norme sociale, pour donner une réponse thérapeutique pertinente.
Quant à la formation spécifique des experts, elle mérite d'être envisagée sur un plan théorique et pratique. Il convient de préciser les contenus des enseignements débouchant sur un diplôme universitaire tout comme il convient de permettre aux futurs experts de se former au contact de praticiens confirmés. Le tutorat nous paraît une formule adéquate, génératrice d'un dialogue fructueux. Non seulement il permettrait d'améliorer la formation des futurs experts, mais aussi l'instauration d’un échange bénéfique à l’expertise elle-même. A ce sujet, il convient de rappeler que la dualité d’experts, devenue exceptionnelle depuis plusieurs années, est un facteur essentiel de qualité des expertises.
Reste également la question de la formation continue des experts. Aux séminaires et congrès théoriques qui peuvent être proposés, à la formation personnelle par la lecture, nous proposons, grâce aux moyens modernes de circulation de l’information et du savoir, de créer une sorte de bibliothèque dans laquelle seraient publiées des expertises et des travaux avec d’éventuels commentaires ; des échanges s'organisant autour de ces publications, ainsi que des confrontations entre experts. Il serait important d'étudier les échanges possibles entre psychiatres, psychologues et autres acteurs judiciaires.

Le moment de l'expertise :
Il existe plusieurs phases au cours desquelles l'expertise peut-être ordonnée, ce qui nécessite une discrimination entre les demandes et le type de rapports.
Au moment de la garde à vue, dans un contexte de clinique de l'acuité, l'expertise ne peut consister qu’en un examen de première approche diagnostique destinée à préciser si le sujet peut faire face à la démarche d'investigation, préconiser des soins éventuels, voire une hospitalisation ; et éventuellement donner un avis sur la nécessité d'une expertise pénale en bonne et due forme, tout en conseillant un délai raisonnable pour que ce second examen soit fructueux et pertinent.
Quant à la démarche expertale liée à l'instruction et plus généralement à la phase précédent le jugement, elle gagnerait à se dérouler en plusieurs temps. La pratique de la contre-expertise nous montre que, bien souvent, plusieurs examens échelonnés font état d'une évolution du mis en examen et de la nécessité, pour répondre aux questions d'ordre pronostique et d'indication de prise en charge, d'un étalement dans le temps de la démarche. A titre d'exemple, il suffit de citer le cas de figure fréquent, de la reconnaissance tardive de la participation aux faits ou au contraire de son déni secondaire. On pourrait imaginer qu'une expertise ait lieu dans les premiers temps de l'instruction, puis dans les mois suivants et enfin avant le jugement ce qui permettrait, en particulier, de juger de l'opportunité d'une injonction de soins en matière de crime ou délit sexuel.
Dans la phase post-sentencielle, les psychiatres sont sollicités pour se prononcer sur l'évolution des condamnés et, en particulier, sur leur dangerosité et la nécessité de soins. Le fait que, quand cela est possible, le même praticien examine au fil du temps le même justiciable à un intérêt certain ; cette démarche peut être nuancée par l'application des règles de la dualité.

Qualité et quantité, qui expertiser ? :
La loi sur les crimes et délits sexuels, en imposant systématiquement une expertise psychiatrique a montré les limites de la méthode. Bien qu'il puisse être difficile à un profane d'établir la nécessité d'une investigation sur d'éventuels troubles psychiatriques, il nous paraît nécessaire d'étudier très précisément comment, au cours d'une instruction, un ou plusieurs des acteurs judiciaires pourraient estimer nécessaire de déclencher une expertise sur la suspicion de troubles éventuels. 
En quelque sorte il convient, compte tenu également des problèmes de démographie médicale et du petit nombre d'experts psychiatres, de replacer l'expertise dans un contexte de nécessité.

Les questions :
Pour la même raison, une réactualisation des questions à poser à l'expert est souhaitable, certaines d'entre elles, pour tout ou partie, devenant obsolètes, d'autre posant des problèmes de sens. Cette question devant être abordée plus spécifiquement par ailleurs, nous ne la détaillerons pas.

Le temps nécessaire :
Deux problèmes se posent.
Le délai accordé à l'expert pour remplir sa mission au regard de l'augmentation du nombre de comparutions immédiates, tout autant que les dispositions destinées à éviter les incarcérations préventives trop longues est souvent trop court. 
Quant au moment ou aux moments au cours desquels auront lieu les examens d’expertise, cette question rejoint celle que nous avons soulevée à propos du nombre d’examens à pratiquer en pré-sentenciel pour que nos dépositions en Cour d’Assises prennent toute leur valeur.

Les moyens à donner à l'expert :
L'expert ayant à se prononcer sur un éventuel rapport de causalité entre des troubles et des faits, ainsi que sur les prolongements d'un tel questionnement, il est nécessaire qu'il puisse disposer d'éléments du dossier judiciaire suffisamment synthétiques. Il ne s'agit pas de disposer de l'entièreté des interrogatoires ou des investigations, mais, l'expertise étant basée sur un entretien duel direct, d’éléments aussi objectifs que possible.
En cours d'exécution de la peine, il est souhaitable que l’expert puisse s'appuyer sur des données tout aussi objectives, en particulier concernant le parcours pénal et carcéral de l'intéressé, ainsi que son suivi médical et, surtout, psychiatrique éventuel. Ceci pose la question du partage du secret médical et doit s’évaluer dans ce contexte.

Les centres ressources :

Le plan « psychiatrie et santé mentale » propose la création de Centres Ressources Interrégionaux ayant une fonction de référence et de conseil, en prolongement des propositions du plan d’actions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale de 2003.

Dans le but d’approfondir et de transmettre son savoir, l'expert pourrait se situer dans ou en relation avec ces centres, pour obtenir des informations nécessaires, discuter des aspects les plus complexes des dossiers, confronter la qualité de son travail à l'exigence de ses interlocuteurs. Ce serait l'occasion - habitués que sont les psychiatres d’exercice public à une pratique de travail en réseau - à la fois d’échanger sur la qualité de l'expertise et sur les nécessités inhérentes.

Références bibliographiques :

Plan d’actions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale. 
P. Cléry-Melin, V. Kovess, JC.Pascal ; septembre 2003.

Plan Psychiatrie et santé mentale, mars 2004.

Rapport du groupe de travail interministériel sur l'expertise psychiatrique dans la loi du 17 juin 1998, dans sa version du 22 décembre 2005. 

Rapport de la commission Santé Justice de juillet 2005.

Ensemble d’articles de l’Information psychiatrique de mai 2001 : « Psychiatrie et expertise médico-légale ».

Dr Gérard Rossinelli : « Droit et santé mentale : un tournant ? ». L'information psychiatrique, septembre 2005.

Pr Jean-Louis SENON. Intervention au colloque sur « Psychiatrie et violence ». Montpellier, juin 2006.