le Livre Blanc
de la
Fédération Française de Psychiatrie
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S. Fiorina et JP Thévenot (coordonnateurs), JM Thurin (rédacteur)
Il est habituel de distinguer dans le champ de la prévention trois registres : la prévention primaire qui concerne l'ensemble des mesures prises pour entraver l'émergence des maladies ; la prévention secondaire qui travaille à leur dépistage et à leur traitement précoces, de façon à réduire leur durée d’évolution et leur aggravation potentielle ; la prévention tertiaire qui vise à éviter les rechutes, l’installation d’un handicap ou d’une inadaptation résiduelle et à garantir la réadaptation. En fait, comme nous le verrons, ces trois dimensions sont très fréquemment intriquées quand on considère la prévention dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale.
Celle-ci est plus que jamais à l’ordre du jour pour plusieurs raisons : les déterminants qui conduisent à la maladie et contribuent à la santé mentale sont de mieux en mieux connus ; les coûts humain et financier de la pathologie mentale sont mieux évalués. Ils sont considérables. Par ailleurs, l’expérience montre qu’il est possible de concevoir une attitude plus active de réduction des risques et de promotion des facteurs de santé. A ces trois raisons principales, s’ajoute une reconnaissance assez récente des implications somatiques de la souffrance psychique, du stress jusqu’à la pathologie mentale installée.
Ainsi, comme le souligne le rapport 2001 de l’OMS [ ], “les observations scientifiques réalisées par la médecine du comportement prouvent que la santé mentale et la santé physique sont fondamentalement associées (la dépression est, par exemple, un facteur prédictif de la survenue d'une cardiopathie). La recherche montre qu'il existe deux grandes voies par lesquelles elles s'influencent mutuellement. - L'une de ces voies est celle des systèmes physiologiques, tels que la fonction neuro-endocrinienne et la fonction immunitaire. L'anxiété et la dépression, par exemple, déclenchent une cascade d'altérations de ces fonctions et accentuent la prédisposition à toute une série de maladies physiques. - La deuxième voie est celle du comportement sanitaire, qui recouvre des activités telles que l'alimentation, l'exercice physique, les pratiques sexuelles, l'usage du tabac et l'observance des traitements médicaux. Le comportement sanitaire d'une personne dépend, dans une large mesure, de sa santé mentale. Des observations récentes montrent par exemple que les jeunes présentant certains troubles psychiatriques, tels que la dépression et la pharmacodépendance, ont davantage tendance à fumer et à se livrer à des pratiques sexuelles à haut risque.
Des facteurs psychologiques particuliers sont également liés à la survenue de troubles mentaux. Les relations que nouent les enfants durant leurs premières années avec leurs parents ou d'autres éducateurs ont une importance primordiale. Quelle qu'en soit la cause précise, ceux qui sont privés d'affection risquent davantage de présenter des troubles mentaux et du comportement au cours de l'enfance ou dans la suite de l'existence. Des facteurs sociaux comme l'urbanisation, la pauvreté et le progrès technologique jouent aussi un rôle considérable : la prévalence des troubles mentaux, notamment l'abus de substances, est plus élevée chez les pauvres et les démunis. Les lacunes de la couverture sont importantes pour la plupart des troubles mentaux, mais, chez les pauvres, elles sont particulièrement criantes."
A bien des égards, ces notions ne sont pas nouvelles pour les cliniciens. Ils connaissent, au moins partiellement, les situations et familles à risque, regrettent depuis longtemps le délai entre l’apparition des premiers troubles et la prise en charge psychiatrique, sont conscients de la responsabilité en santé publique que leur donne le code de déontologie, mesurent ou ont connaissance de l’impact que peuvent avoir les choix politiques, en termes d’accès au soin mais aussi d’exposition à des risques particuliers.
Dans le soin quotidien, ils ont le sentiment de participer à un niveau ou à un autre à la prévention : prévention primaire en réduisant les conséquences en chaîne sur le patient et son entourage des troubles dont il souffre ou à travers l’information et l’éducation qu’ils leur prodiguent ; secondaire et tertiaire, en favorisant les interventions précoces et les actes thérapeutiques qui ouvrent la possibilité de “bonnes trajectoires“ et d’une réduction des morbidités. A un niveau plus général, la mise en oeuvre de nouvelles modalités d’intervention thérapeutique (ambulatoire, alliance thérapeutique, information du patient, prise en compte de l’entourage, relation avec les autre intervenants) a largement contribué à la réduction de la iatrogènie asilaire. Celle-ci a pratiquement disparu en France, ce qui est loin d’être le cas dans tous les pays du monde. Le point le plus difficile reste souvent la difficulté initiale de certaines personnes de consulter, la demande de soins restant hésitante, voire ambivalente vis à vis de la psychiatrie.
Les cliniciens peuvent également apprécier les effets du dépistage et du traitement précoces : facilitation des effets thérapeutiques avec de moindres recours aux solutions institutionnelles lourdes ; meilleures chances d'éviter les conséquences invalidantes au plan personnel et au plan de l'insertion sociale (professionnelle mais aussi scolaire). C'est vrai bien sûr de la psychiatrie infanto-juvénile dont on peut, en outre, considérer les interventions précoces dans le temps de la petite enfance comme porteuses d'effets de prévention des troubles psychiques à l'adolescence mais aussi des troubles mentaux majeurs à l'âge adulte. Mais cela est vrai également en psychiatrie générale ; on sait, par exemple, toute l'importance du dépistage précoce de la dépression et des troubles de la personnalité chez les adultes jeunes et moins jeunes.
Enfin, la possibilité de travailler à la prévention des rechutes et à une bonne qualité d'insertion est une préoccupation qui concerne aussi bien la psychiatrie infanto juvénile que celle de l'adulte, notamment dans le cadre des affections psychiatriques chroniques.
On le voit, beaucoup d’éléments de prévention sont intégrés à la pratique du psychiatre. En même temps, celui-ci ne peut que constater à de nombreux niveaux les limites de son action, voire quelque fois le caractère dérisoire de son activité par rapport à l’ensemble de problèmes d’environnement psycho-social qui fonctionnent comme des facteurs de risque identifiés et pourtant répétés. Il ne s’agit pas ici de tomber dans une quelconque antipsychiatrie qui attribuerait la psychopathologie à des problèmes de société, mais de concevoir comment une action peut être efficace.
La question qui se pose aujourd’hui est de savoir comment cette pratique médicale, très largement ouverte au social avec le secteur, peut s’inscrire ou coopérer avec des actions de santé publique menées à un niveau plus général, comme la prévention du suicide[ ], la lutte contre la toxicomanie, la réduction des récidives d’agressions sexuelles, mais aussi de tout ce qui concerne le stress périnatal, les implications psychopathologiques des organisations écologiques, familiales et professionnelles.... Les actions ciblées menées, ces dernières années, sous la forme de conférences de consensus sur plusieurs de ces thèmes [ , , ] ont montré que l’on ne pouvait pas réduire l’ensemble des actions qui peuvent être engagées dans une orientation de prévention à celle des compétences cliniques, mais que se posaient également des questions beaucoup plus générales sur lesquelles les psychiatres n’ont que peu de prise. Citons par exemple l’organisation du travail, mais également l’urbanisation, l’évolution des rapports sociaux qui a vu le renforcement de l’individualisme et de l’isolement affectif, la modification des structures familiales.... Réciproquement, il apparaît bien que pour la santé mentale et la psychiatrie, le risque n’est rien s’il n’est pas mis en relation avec la vulnérabilité individuelle. Or le diagnostic de cette vulnérabilité et sa réduction sont une des bases de l’action thérapeutique du psychiatre.
Il s’agirait ainsi de concevoir et d’évaluer comment des actions médicales et sociales spécifiques à des moments critiques de la vie (période périnatale, développement, adolescence, entrée à l’âge adulte, retraite et vieillesse) ou au moment d’événements particuliers et de situations fragilisantes (deuils, agressions et violences subies, conflits au travail, pathologies d’un proche,...) peuvent éviter le déclenchement de pathologies, leur récidive ou leur aggravation. Cette dernière question relève beaucoup de la recherche sur les déterminants de santé et de maladie, ainsi que sur l’évaluation des stratégies thérapeutiques. En psychiatrie, où l’évolution des connaissances suit un mouvement extrêmement rapide, beaucoup d’études restent encore à faire dans ces deux registres.
On le voit le champ est large et beaucoup plus différencié qu’on peut le penser. Une recherche rapide sur Medline montre ainsi qu’il y a pratiquement une entrée “prévention“ par pathologie. Ainsi, la question de la prévention se pose pour la maladie d’Alzheimer vis à vis du patient lui-même, mais aussi de sa famille sous la forme d’un programme d’éducation en santé pour réduire le fardeau qu’elle supporte quotidiennement ; elle concerne les addictions à l’alcool et aux autres substances psychoactives par des programmes d’éducation sous différentes formes (jeux, interventions à domicile), le développement d’activités sportives, une action sur les facteurs familiaux ; la prévention de la dépression post-natale, de la dépression chez l’adulte, de la schizophrénie font évidemment également l’objet de nombreux travaux.
A ces actions par pathologies, il faut ajouter des approches “transversales“ : stress, promotion de la santé mentale aux différents âges, accès au soin et politiques de santé, ...
Il n’était évidemment pas envisageable de traiter tous ces aspects. Nous avons donc sélectionné trois domaines : petite enfance ; adolescents et jeunes adultes : prévention des troubles psychotiques ; stress. Ces trois champs nous permettront d’illustrer et de préciser les problématiques.
Nous y ajouterons quelques éléments à propos de l’action du psychiatre sur la vulnérabilité au cours de la psychothérapie et deux exemples d’actions menées d’information et éducation menées vers et avec le corps social : celui de la SISM d’une part, celui de Psydoc-France et des nouvelles technologies, d’autre part.
La prévention s'est appliquée au très jeune âge à travers la Protection Maternelle et Infantile, montrant là, s'il le fallait, la dimension naturelle de la prévention. L'enfant doit naître le mieux possible et avec son potentiel maximal, il doit ensuite se développer au mieux de ses capacités et de son environnement.
Sur le plan médical le dispositif est donc institué depuis plusieurs décennies. Les femmes enceintes sont officiellement suivies, les prestations étant liées à la déclaration et au respect des étapes obligatoires. Il existe un lien entre les pathologies néonatales, retard de croissance intra-utérin par exemple, et les déclarations tardives voire l'absence de déclaration de grossesse avant le dernier mois.
En psychiatrie, la prévention durant la grossesse et dans les premiers âges de la vie s'est considérablement développée dans la dernière décennie en collaboration et complémentarité avec de nombreuses structures du champ de la petite enfance.
Les pédopsychiatres, les psychiatres d'adultes et leurs équipes participent au soutien, à l'analyse des pratiques et des situations cliniques non seulement dans les maternités, la pédiatrie mais également auprès des sages-femmes de PMI. Toujours avec la PMI, que ce soit dans les salles d'attente, dans des groupes Balint, dans des consultations associées ou conjointes, les équipes de pédopsychiatrie sont présentes. Chaque secteur a mis en œuvre une réponse spécifique pour cette tranche d'âge et cette population. Les cibles sont la prévention primaire des troubles liées à des interactions discontinues et des attachements insécures dans le cadre des familles dites vulnérables ou à difficultés multiples, à la prévention des troubles précoces des enfants suite aux dépressions maternelles, souvent mal diagnostiquées ou tardivement reconnues, enfin une prévention secondaire des psychoses précoces et de l'autisme primaire. Un travail avec les pédiatres est réalisé également dans le domaine de la maltraitance et des abus sexuels, ce travail souvent thérapeutique est également préventif vis à vis des récidives et des liens avec les enfants suivants.
Les troubles instrumentaux sont prévenus par la pédopsychiatrie à travers un soutien de l'environnement proche. Avec les structures médico-sociales, la PMI, l'Aide Sociale à l'Enfance, les structures judiciaires et parfois les foyers maternels, la pédopsychiatrie entoure les familles en repérant les signes précoces, en favorisant la mise en halte-garderie, l'instauration d'aides à domicile, l'accueil en crèche mais aussi plus simplement l'aide aux accueillants des "maisons vertes" et parfois un partenariat avec les bibliothèques ou jardins d'enfants pour l'accès aux albums et à des activités structurées qui, par une capacité d'attention soutenue, permettent une symbolisation.
La préoccupation actuelle de la pédopsychiatrie en matière de prévention est le maintien de la continuité psychique chez l'enfant, la création d'un lien sécure, la protection contre les séparations et l'incohérence relationnelle. C'est une lourde tâche que la société ne prend pas suffisamment en compte dans ses causalités certes multiples mais en partie reconnues.
Si quelques équipes développent des échelles et des facteurs de risque dans le sens d'une prévention satisfaisant les critères épidémiologiques, la plupart sont sur le terrain et agissent soit indirectement auprès des équipes chargées de la petite enfance, soit directement par des interventions auprès des couples parent-enfants.
L'éducation pour la santé n'est pas encore formalisée et pourtant nous voyons de nombreuses actions se faire dans ce sens : éducation des futures mères pendant la grossesse, éducation pour la santé auprès des parents à travers les accueils des dyades et des aides à domicile, éducation pour le langage à travers les crèches ou haltes garderies, les interventions dans les salles d'attente avec l'usage des albums, des histoires racontées, des jeux corporels et de la psychomotricité. La pédopsychiatrie y apporte concrètement son savoir et son soutien.
La prévention est un vaste chantier dans lequel la pédopsychiatrie s'est engagée volontairement et y est bien accueillie. Elle y développe tout son savoir-faire sectoriel en étant sur le terrain et en connaissant parfaitement les intervenants de tous ordres. Les groupes de travail et les commissions sont nombreux et les pédopsychiatres y sont présents. Cette prévention provoque un afflux de demandes de nature thérapeutique cette fois, même si à l'intérieur de ces soins nous ne pouvons nier la dimension préventive. Ce sont toutes nos actions thérapeutiques pour les troubles fonctionnels des jeunes enfants, les manifestations somatiques répétées (infections des voies aériennes, reflux gastro-oesophagiens, etc...), les naissances prématurées, multiples, les décès d'enfants. Ce travail exige un haut niveau de technicité et beaucoup de temps soignants. Il est en évolution et pose question quant aux moyens et à la démographie en psychiatrie.
De nombreux programmes dans le monde visent à établir des modèles d’intervention préventive pour les sujets à haut risque de développer une psychose schizophrénique. Les pays anglo-saxons, mais aussi scandinaves, sont en pointe dans ce domaine.
Le concept de « vulnérabilité » permet d’évaluer le risque de psychose ou de schizophrénie. La vulnérabilité peut avoir diverses origines : génétiques, neuro-développementales, environnementales (ces dernières pouvant être précoces ou tardives, biologiques ou psychosociales). La recherche clinique a permis de mettre en évidence des indices de vulnérabilité ; parmi ceux-ci, les plus utilisés sont :
- le risque familial ( au moins un apparenté de premier degré schizophrène signe un risque élevé)
- des résultats spécifiquement perturbés aux épreuves cognitives
- des résultats spécifiquement perturbés aux épreuves neurophysiologiques (EEG quantifié, potentiel évoqués, mouvements oculaires)
- des anomalies liées à des altérations développementales durant la grossesse (signes neurologiques mineurs, anomalies physiques mineures)
L’addition de plusieurs de ces facteurs de vulnérabilité permet de définir des sujets à haut risque de schizophrénie, c’est-à-dire qui ont un risque théorique de développer la maladie au moins supérieur à 50% (pour certains programmes, le seuil retenu est de 70%, voire 80%). Pour plusieurs auteurs, ces populations de sujets à haut risque devraient bénéficier de mesures thérapeutiques préventives, capable de diminuer de façon notable la proportion de sujets qui deviendront effectivement malades, ou de diminuer l’intensité des troubles dont ils souffriront. Il s’agit en particulier, à ces périodes cruciales que sont l’adolescence et le début de l’âge adulte, de limiter le risque de désinsertion sociale et la perte des facultés cognitives, résultats de la désintégration psychique de la schizophrénie.
Les programmes thérapeutiques proposés combinent de façon variée le recours aux nouveaux médicaments antipsychotiques et la mise en oeuvre de programmes psycho-cognitifs (entraînement aux habiletés sociales et psychiques), psychologiques, voire sociaux : plus les sujets sont jeunes, plus les médicaments sont évités, voire exclus, au profit des programmes d’intervention purement psychologiques.
Les premiers résultats disponibles paraissent prometteurs, mais de nombreuses questions restent en suspens.
1. Est-il légitime (c’est-à-dire éthiquement acceptable) de mettre en œuvre de tels programmes de recherche concernant des sujets souvent mineurs ?
2. Dispose-t-on aujourd’hui de résultats suffisamment probants pour développer de façon plus large une telle stratégie préventive de la schizophrénie ?
3. Les résultats disponibles ou à venir des études anglo-saxonnes sont-ils transposables en France ?
4. Est-il légitime (éthique) de proposer un programme thérapeutique contre la schizophrénie –avec tout ce que cette maladie comporte encore de stigmatisation- chez des individus dont une partie ne seraient de toute façon jamais devenus schizophrènes ?
5. La question de la « légitimité » de ces interventions préventives est-elle fondamentalement différente pour les médicaments et pour les programmes psycho-sociaux ?
La psychiatrie française doit, ou devra, apporter une réponse à ces questions dans des délais raisonnables : un refus pur et simple d’une telle démarche pourrait entraîner une « perte de chance » pour les schizophrènes.
Pour les 5 questions précédentes, on pourrait proposer à ce jour des réponses prudentes :
1. A condition de s’entourer de toutes les précautions nécessaires – et les CCPPRB sont dans notre pays un garant solide contre les dérives -, des études cliniques et thérapeutiques doivent pouvoir concerner des sujets mineurs
2. Les résultats aujourd’hui disponibles sont insuffisants pour élargir la mise en œuvre de programmes préventifs à l’ensemble des sujets à haut risque de schizophrénie ; mais ils plaident pour la poursuite des recherches dans ce domaine
3. Il est nécessaire de disposer de résultats d’études effectuées en France, en particulier pour ce qui concerne les programmes psycho-sociaux
4. Si les recherches se révélaient définitivement probantes, la question éthique de la mise en œuvre de programmes préventifs lourds chez des populations de sujets simplement identifiés « à risque » n’est absolument pas résolue aujourd’hui, et il est nécessaire de mener, conjointement avec d’autre pays, une réflexion approfondie, impliquant d’autres acteurs que les seuls psychiatres
5. Dans le cadre de cette réflexion éthique, la question des traitements médicamenteux et des programmes psychosociaux est évidemment centrale. La tendance actuelle est une prudence plus marquée vis-à-vis des traitements médicamenteux, et ce d’autant plus que les sujets sont jeunes. Les programmes non médicamenteux ne sont néanmoins pas d’une innocuité totale, et le caractère éthique de leur mise en oeuvre doit être également soigneusement pesé.
Le stress, décrit initialement comme une réaction visant au rétablissement d’une homéostasie perturbée (Cannon), est conçu aujourd’hui comme un processus complexe impliquant différents systèmes en interaction, systèmes qui impliquent des éléments externes aux limites de l’organisme et dont l’action intègre la dimension de la mémoire et de la prévision. On peut considérer toute perturbation de l'organisme, quelle qu'en soit l'origine, comme un stress. Ce stress peut être cognitif, c'est-à-dire reconnu directement par le système nerveux central (blessures physiques, émotions, etc.) ou non cognitif, c'est-à-dire perçu de façon secondaire (infection et inflammation). Les systèmes biologiques empruntés étant pour une part importante communs, les facteurs cérébraux et extra cérébraux peuvent intervenir de façon conjointe.
Tous les intermédiaires existent entre un stress « normal », au service de la vie, suscitant une mobilisation psychique et somatique pour réussir tout un ensemble d’activités qui dépassent la personne et l’inscrivent dans le social et le stress « pathologique » qui engage une souffrance de l’organisme incluant le psychisme jusqu’à produire des lésions irréversibles, voire sa destruction.
En décrivant les trois phases du stress : alarme, adaptation, épuisement, Hans Selye (1907-1982) pose concrètement la question de la prévention d’une issue défavorable d’un processus qui peut devenir délétère lorsque les mécanismes d’adaptation cèdent ou sont absents.
Les effets du stress ont aujourd’hui été caractérisés par un très grand nombre de recherches. Celles-ci ont permis non seulement de décrire assez précisément la psychophysiologie du stress, de l’événement psychique (ou immunitaire) jusqu’à la pathologie [6 ], mais aussi d’envisager les vulnérabilités et les conditions particulières qui, en définitive, déterminent chez une personne l’effet particulier d’un stress important [7 ]. Dans une orientation « prévention », deux aspects sont particulièrement importants : celui de la vulnérabilité acquise durant la période prénatale, périnatale et la première enfance d’une part, celui d’autre part de l’intervention psychologique et sociale qui peuvent permettre de reconnaître une vulnérabilité et d’agir pour éviter qu’elle se transforme en pathologie.
Les travaux concernant les effets du stress avant et après la naissance sont très impressionnants tant ils conditionnent l’avenir psychopathologique et somatique de la personne. On peut se référer notamment à trois articles et à leur bibliographie pour en avoir une représentation assez complète [8 ,10]. Différentes actions pourraient être engagées à ce niveau : d’une part, une très large information sur ces conséquences auprès de la population (tout particulièrement des adolescents) et des professionnels, d’autre part une offre d’accompagnement à partir de la PMI, des crèches et de l’école maternelle, en relation avec les services de pédopsychiatrie.
Les effets des événements ainsi que des situations de vie ont également fait l’objet d’une attention particulière. L’importance du viol, du deuil et des menaces portant sur la santé d’un proche a été particulièrement soulignée, c’est à dire d’événements qui ont une dimension qualitative forte. Des travaux actuels d’imagerie très intéressants confirment des constatations cliniques déjà établies à propos de l’importance de la dimension symbolique et identitaire dans l’impact d’un événement [11]. La fonction de l’élaboration narrative et symbolique, dans un contexte émotionnel qui favorise le maintien de la dimension phénoménologique et sensorielle de l’événement sans pour autant l’y consigner, devient ainsi un véritable enjeu pour éviter le développement d’états de stress post-traumatique. Ceux-ci peuvent être masqués par des adaptations pathologiques (évitement, retrait, addictions), qui deviennent elles-mêmes des facteurs de risque supplémentaires. Un traitement médicamenteux (b-bloquants, antidépresseurs ...)[12] et une ouverture à une reconnaissance sociale du traumatisme peuvent constituer un complément indispensable à la psychothérapie. Ce travail, qui s’inscrit naturellement dans la pratique du psychiatre, devrait faire l’objet d’une réflexion et d’un développement de la recherche sur ses modalités les plus appropriées.
Le stress au travail, dans l’aspect qui concerne la santé mentale, ne devrait pas être abordé seulement en terme de stratégie d’adaptation, mais prendre en compte les dimensions du « pouvoir d’agir et de créer »[13] et de l’autonomie. Les résultats de l’épidémiologie du stress professionnel pointent en effet comme principaux facteurs du stress psychosocial l’absence de possibilité d’expression personnelle et de développement [14] ainsi que le déficit de reconnaissance de la mobilisation (Siegrist). La souffrance au travail est avant tout liée au fait que l’activité se trouve amputée de dimensions vitales, élaguée par l’organisation du travail [15]. Dans cette perspective, la réponse à la demande stress ne consiste pas à aider le sujet à s’adapter à la situation qui lui est faite. Il s’agit d’analyser avec lui, au plus près de sa situation concrète, les dilemmes dans lesquels il se trouve piégé et de l’aider ainsi à développer sa capacité à penser, à débattre et à agir. C’est à ce programme que s’attaquent, à partir des travaux de Dejours, la psychodynamique du travail et ses prolongements du côté de la clinique médicale du travail développée, sur le terrain, par les médecins du travail.
Les situations de maltraitance familiale font encore actuellement l’objet d’une attention insuffisante .
Un dernier axe concerne le stress lié aux catastrophes et aux événements collectifs. L’épidémiologie a montré que le risque de développement de troubles secondaires est sérieux (entre 6 et 15% selon les méthodologies d’enquête). Le nombre important de victimes réunies dans un laps de temps très court conduit à trois sortes de démarches qui sont complémentaires : identifier celles qui sont particulièrement à risque (PLR 34), leur apporter un soutien social, commencer à leur apporter une aide psychologique qui leur permette de réduire le risque de développement de troubles secondaires. Dans ce cas, l’organisation sanitaire mais également la qualification des intervenant à une prise en charge déterminent si les actions engagées relèvent de la communication institutionnelle ou d’un véritable travail de prévention des conséquences secondaires.
Un dernier aspect essentiel concerne les événements qui s’inscrivent déjà dans une psychopathologie. Il existe de nombreux travaux concernant les relations entre stress et dépression et une actualisation de ceux qui concernent la survenue de rechutes dans les états psychotiques liées aux événements de vie. Précisons immédiatement ici que chez une personne vulnérable, l’absence d’attention, le sentiment de rejet constituent de véritables violences. Le psychiatre y est largement confronté dès qu’il est attentif aux plaintes de ces patients. L’élucidation et la reprise des stratégies souvent maladroites utilisées peuvent permettre de modifier le déroulement naturel de ces stress. Un autre aspect concerne l’accueil des patients aux urgences quand la crise, souvent inaugurée par un événement de vie (rupture sentimentale) s’est traduite aux urgences. Des recommandations claires ont été établies à ce sujet (Anaes et conf consensus) dont l’évaluation de la prise en compte et des résultats pourraient également s’inscrire dans un plan général de prévention.
Quel est le statut de la souffrance psychique ? Celui de l’expression d’une pathologie psychiatrique déjà installée (comme dans le cas d’une mélancolie), ou celui de l’expression d’un conflit entre les attentes d’un individu et les réponses que lui donne la réalité extérieure ? Assurément beaucoup d’autres situations existent entre ces deux présentations extrêmes de la douleur que peut ressentir jusqu’à l’extrême une personne. C’est toute l’habileté du psychiatre que de pouvoir tantôt la constater et tantôt la prévoir. Il existe une clinique qui, associée à la connaissance des vulnérabilités et sensibilisations antérieures d’une personne permet de repérer, d’intervenir et de prévenir l’installation de troubles psychopathologiques sévères. A ce titre, l’acte de soin est également souvent un acte de prévention. On sait l’importance des bases du développement (représentations, sécurité intérieure, ouverture vers le monde, apprentissage des limites, individuation) dans le fonctionnement ultérieur, et les besoins à tous ces niveaux à l’âge adulte. Le psychiatre psychothérapeute fait souvent office d’auxiliaire, de deuxième chance vis à vis d’un individu inachevé confronté aux difficultés de la vie « ordinaire ». Ordinaire pour les uns, mais terriblement inquiétante et menaçante pour les autres. Dans un cadre social qui fragilise le sujet, le situe en position d’insécurité, de perte de contrôle ou d’exclusion, ne lui donne pas de satisfactions, le psychiatre assume la double fonction de réduire le risque d’une décompensation et d’accompagner les expériences difficiles pour qu’elles deviennent structurantes, plutôt que destructrices. Dans la relation thérapeutique, il organise le cadre et ses interventions pour que ce qui n’a pas été construit puisse l’être, tant dans le domaine affectif que cognitif. Dans les conditions particulières actuelles de modification brutale culturelle et socioéconomique, le renforcement des capacités de se représenter dans le monde et d’y agir, la prévention de troubles émotionnels sont des éléments fondamentaux de la promotion de la santé mentale.
- La santé mentale est un bien trop précieux, pourrait-on dire en paraphrasant ce qu'il est dit de la paix, pour la confier... à des psychiatres !... Cependant beaucoup d'entre eux pensent qu'en invitant les individus et les institutions à étudier le contenu et la conceptualisation de celle-ci, il est possible de réfléchir d'une manière positive à la réalité de la souffrance psychique : les troubles qu'elle engendre et les maladies mentales qu'elle peut induire. Cette réflexion a parfois des effets salutaires tant en ce qui concerne la prévention primaire que les préventions secondaire et tertiaire ; elle est même de nature à bouleverser la nature du travail du psychiatre en faisant de lui un « agent de santé publique » plus qu'un « soignant » stricto sensu. Evidemment beaucoup s'en défendent ; néanmoins, il est incontestable que les efforts de communication sur la santé mentale ont contribué à repositionner la psychiatrie aux yeux de l'opinion publique.
Pour sa part, la SISM y a grandement participé. Elle a été créée sur l’initiative de l'Association Française de Psychiatrie qui, depuis quatorze ans, invite divers groupements d'usagers et de professionnels à se rassembler en Comité d'organisation afin d’organiser pendant une semaine (la troisième de mars) des manifestations publiques autour d'un thème donné (la dépression, la dépendance, l'identité, le travail, etc.). Ce même comité propose aussi un argumentaire (qui sert de support aux débats) dont l’élaboration est toujours longue et difficile car il tente de refléter l'engagement et les préoccupations de chacun des partenaires.
Les manifestations sont très variées d’un groupement à l’autre, d’une région à l’autre, et évoluent au fil des ans ; elles permettent de nouer des contacts qui sont à mettre à l'actif de la SISM et qui ont d'importantes retombées sur le travail clinique de mise en lien.
Il existe des « Semaines » analogues à l'étranger, notamment au Québec où le travail de santé mentale est très développé. Il existe aussi une Journée annuelle mondiale de la santé mentale, le 10 octobre, mais -contrairement à la SISM- elle n’offre pas autant d’occasions de développer une dynamique de communication et de rassemblement.
Avec l’arrivée des nouvelles technologies, une aide non négligeable pour la prévention est désormais disponible pour les usagers et leur famille.
Cette aide est requise par les usagers qui utilisent internet de plus en plus et parfois en privilégiant même cet outil dans l’espoir d’avoir des réponses à leur mal être ou à celui de leurs proches.
Psydoc-France, le site de la FFP, reçoit beaucoup de demandes des usagers. L’équipe qui reçoit ces courriers électroniques est très attentive aux réponses à apporter et travaille en permanence sur l’analyse des niveaux des demandes. Cet afflux des demandes est constaté au niveau international également et les collègues étrangers se penchent beaucoup également la question.
Une étude récente de 100 e.mail a permis d’établir qu’un nombre important de demandes étaient liées au domaine de l’éducation concernant la santé mentale. Par exemple une forte proportion des usagers demandent à être informée sur le diagnostic et les traitements.
Plusieurs niveaux de réponse peuvent être apportés pratiquement toujours à chacun des e.mail et reposent essentiellement sur l’information, l’explicitation et l’aide. Ces trois niveaux évidemment relèvent de la prévention.
Internet est devenu un outil nécessairement à intégrer dans la prise en compte de l’organisation des soins. Mais il faut bien prendre garde aux risques qui peuvent être engendrés. Il convient de ne pas perdre de vue que l’élément essentiel est la compétence des personnes qui reçoivent ces demandes et qui peuvent y répondre.
Il faut du temps pour répondre et des personnes qualifiées.
- car les demandes sont essentiellement posées comme des « faits » (il est déprimé, il est suivi, cela va de plus en plus mal, que faire ?)
- Mis en vrac, ces faits doivent être analysés dans un contexte de mise en mots spécifique (puisque c’est tout ce dont nous disposons) pour tenter d’évaluer les différents niveaux de la demande
- Il s’agit toujours d’une plainte qui doit être traitée dans la complexité dans laquelle elle se pose : évaluer la charge de la personne par rapport à son trouble ou à celui du proche pour lequel elle écrit, par exemple...
Une des grande question à laquelle on commence à répondre reste : Comment créer avec Internet, un espace qui ouvre véritablement sur un processus d’inclusion, sur une société de l’information et un espace mental et non sur un processus d’exclusion où la personne attend en vain une réponse toute faite et qui va errer sur le web pendant des mois ?
Internet ne peut pas répondre à toutes les demandes, bien sûr, mais bien organisé avec des professionnels compétents et du temps, un site de santé mentale peut apporter une aide non négligeable aux usagers et être un véritable espace d’interface pour le soin et la prévention.
2 – Des questions qui se posent
A – en surface
a) il n’y a pas unanimité au sein de la profession. Beaucoup, en invoquant tantôt une mission médicale, tantôt un surcroît de travail, veulent s’attacher à une position de soignant une fois les troubles apparus ;
b) pourtant chacun fait de la prévention à des degrés divers : intervenir tôt pour éviter le développement des symptômes, réduire les conséquences sur les autres membres du groupe familial, éviter les difficultés secondaires (réadaptation-réhabilitation), travailler en relation avec d’autres intervenants primaires (médecins généralistes, milieu scolaire, PMI) sont des actions de prévention.
B – sur le fond
a) la logique assurantielle dominante amène à poser la question des actions de prévention en terme de risque, d’évaluation du risque, de vulnérabilité et de probabilité au niveau des populations ;
b) la prévention exigeant la participation du patient et de son entourage, il faut l’informer, et donc lui faire partager les inquiétudes du « prévisionniste », voire le soigner avant que la pathologie ne se déclare. Cette perspective ne va pas de soi, à de multiples niveaux (éthique, et tout simplement de possibilité d’un soin quand il n’y a pas de demande) ;
c) on peut tout à fait concevoir une position d’interface du psychiatre qui, sur le modèle de ce qui a déjà été réalisé, notamment en pédopsychiatrie, soit davantage ouvert non seulement sur les demandes des familles et des personnes, celles qui interviennent dans des situations de crise (entrée à l’école, rupture sentimentale, tentative de suicide, difficultés d’insertion dans l’âge adulte, deuil, retraite, ...), mais également des autres intervenants
d) c’est ici que le rôle d’information et d’éducation active peuvent prendre toute leur valeur, d’abord dans des actions individuelles, mais aussi collectives (SISM, domaine « usagers » de Psydoc-France)
e) la prévention intégrée a un coût minime au regard du coût des soins, mais elle nécessite du temps. Le reconnaître devrait être l’attention de ceux qui sont en charge de la politique de santé publique.
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Rapport rédigé par J.M. Thurin, avec les textes spécifiques de S. Fiorina, N. Garret-Gloanec, S.D. Kipman, C. Spadone, M. Thurin, Jacques-David Beigbeder et Béatrice Benenvaul. Il s’appuie sur les travaux et la discussion générale du groupe de travail composé également de J.Y. Alexandre, C. Isserlis, J. Fortineau, JP. Thevenot, B. Welniarz, F. Ducrocq, D. Vabre, O. Foucault, D. Provost.
Dernière mise à jour : lundi 10 mai 2004
Dr Jean-Michel Thurin
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