Je soussigné(e) :

Nom - Prénoms :

Né(e) le : à

Domicilié(e) :

Agissant en qualité de :

Conformément à l’article L.333 de la loi du 27 juin 1990 et aux conclusions
du certificat ci-joint, demande l’hospitalisation dans un établissement régi
par ce texte de :

Nom - Prénoms :

Né(e) le : à

Domicilié(e) :

Je certifie sur l’honneur n’avoir aucun lien de parenté avec le Directeur de l’établissement d’accueil, ni avec les deux médecins signataires des certificats annexés à la présente

Fait à, Le

N.B :

1 - La demande doit être entièrement manuscrite.
2 - ll faut relever le numéro de la carte d’identité (ou de tout autre document) du demandeur.

Je soussigné Docteur :

Certifie avoir examiné ce jour :

Nom - Prénoms :

Né(e) le : à

Domicilié(e) :

et avoir constaté les troubles suivants :

Ceux-ci justifient son hospitalisation dans un établissement spécialisé
en application de la loi du 27 juin 1990 (article L.333).

Atteste par ailleurs, n’être ni parent ni allié‚ au quatrième degré inclusivement avec:
- le Directeur de l’établissement d’accueil,

- le confrère signataire du certificat annexé,

- le tiers demandant l’hospitalisation,

- la personne à hospitaliser.

Fait à, Le