Mais ce sont d'autres paramètres que le secteur qui ont le plus influencé nos pratiques et nos résultats. En voici quatre importants :
a ) Les mouvements anti-psychiatriques du début des années 70 mettant l'accent sur le risque et le discrédit de solutions majoritairement institutionnalisantes.
b ) La loi de 1970 portant réforme hospitalière, puissant facteur de rénovation de l'appareil hospitalier psychiatrique.
c ) La loi de 1975 sur les handicapés, allouant des ressources stables à de nombreux malades et transformant leur trajectoire.
d ) La création d'un corps de médecins des hôpitaux, accélérant la croissance démographique médicale hospitalière.
Quels sont donc aujourd'hui les principaux blocages au développement des objectifs de santé mentale ?
a ) L'évolution des populations cible : l'activité de l'appareil psychiatrique reste centré sur la prise en charge des psychotiques. L'urbanisation, la perte du lieu social et familial et la crise économique font émerger des patients en crise nécessitant des hospitalisations courtes, intenses et répétitives qui ne sont souvent accessibles que par les urgences.
Il en est de même pour l'incidence psychiatrique du Sida, de l'exclusion sociale et de la psychiatrie dans les hôpitaux généraux... Allons-nous éviter cette prise en charge, comme nous l'avons fait pour la toxicomanie ?
b ) Insuffisance de notre politique de prévention : la responsable est la "bunkerisation" de l'appareil psychiatrique y compris dans sa partie extra-hospitalière. Cet appareil apparaît comme opaque, peu accessible et disponible aux familles, aux hôpitaux généraux, aux urgences, aux réseaux de généralistes... Pourquoi des partenariats spécifiques avec les familles ne se développent-ils pas comme les relations avec les appareils communaux et sociaux ?
c ) La quasi inexistence de la réinsertion et de la réhabilitation : le modèle médical et individuel de la maladie mentale refoule la réinsertion hors du champ sanitaire.
Il s'agit d'une activité "sociale" : la différence des sources de financement aggrave la situation. La France est un des pays développés où la réinsertion est la moins professionnalisée.
d ) Le surdimensionnement de l'appareil hospitalier : malgré les fermetures et les reconversions, deux tiers des secteurs consacrent aujourd'hui les trois quarts de leurs moyens à l'appareil hospitalier et les ratios de lits varient de un à douze sur le territoire national. De nombreux pays développés en sont sans fanfare à des taux d'hospitalisation à population égale, deux à trois fois inférieurs à la moyenne française.
C'est une question centrale pour la politique de santé mentale, pour les pratiques, pour les coûts, pour les incidences sociopolitiques. Or les pouvoirs publics ont parfois contribué à freiner les ardeurs modernistes !
e ) L'enseignement, la formation, la recherche : après l'espoir né en 1970 d'une fertilisation mutuelle des universités et des pratiques hospitalières par la participation des psychiatres des hôpitaux, un grand renfermement s'est produit. Le modèle d'enseignement et de formation est aujourd'hui exclusivement biologique au détriment du psychothérapeutique. La recherche clinique est le reflet de ce modèle.
f ) Les inégalités de répartition des moyens entre secteurs : les secteurs qui sont "partis" vite en 1970, ont vu leurs moyens augmentés de façon importante et durable ; les circulaires financières, dix ans plus tard ont refroidi l'ardeur des retardataires. Les inégalités se sont amplifiées d'un secteur à l'autre. Certaines portions de territoire national sont hors de prise en charge. La correction ne peut venir que de politiques régionales ou interrégionales et de solidarités multi-sectorielles.
Il ne s'agit pas de jeter le bébé du secteur avec l'eau du bain de ses imperfections.
Les trente dernières années ont représenté un réel progrès. Nous n'oublions pas l'espoir et le souci de participer et de contribuer à une évolution constante.
Les trente glorieuses du secteur se terminent. La question essentielle devient "le secteur pour quoi faire ?".
Ma réponse est que les patients et leurs familles doivent rester le centre de nos réseaux de soins. Le secteur reste donc une réponse possible, parmi d'autres. Le secteur est un moyen, non une fin.
Editorial
LA FORMATION, OUTIL DÉCISIF DE CHANGEMENT
Le système sanitaire français est dans la tourmente et la psychiatrie doit évaluer ses pratiques, adapter ses structures et intégrer la contrainte économique qui détermine son cadre d'action et l'oblige à faire des choix.
Si aujourd'hui nul ne conteste plus le bien fondé ni l'absolue nécessité de ces évolutions, la psychiatrie éprouve pourtant les plus grandes difficultés à passer d'une phase de réflexion à l'action elle-même, et on est encore loin, dans beaucoup d'établissements de sentir le vent du changement même si le discours entendu aujourd'hui permet de laisser place à l'espérance.
La psychiatrie institutionnelle en effet est victime de ses pesanteurs, de son passé, de sa culture. Plus que toute autre, elle temporise, elle renâcle ou parfois fait le gros dos afin de laisser passer l'orage en espérant que demain le ciel lui sera plus clément.
Jusqu'à présent, cette politique ne lui a pas mal réussi puisque les institutions sont toujours là, solides sur leurs bases, faisant face tant bien que mal à l'adversité. Pourtant sous le masque, les premières fissures commencent à apparaître, tantôt par le biais budgétaire, tantôt par d'autres voies plus insidieuses et dévastatrices qui traduisent une perte de confiance collective envers l'institution hospitalière.
Le débat sur l'autisme est à cet égard très révélateur d'un état de l'opinion publique vis-à-vis de l'hôpital psychiatrique que l'on disqualifie d'office sans même lui donner le loisir d'assurer sa défense.
Rien n'est perdu cependant, car la psychiatrie publique dispose encore de moyens non négligeables et l'espoir subsiste de voir enfin la discipline sortir de son engourdissement et de sa léthargie.
Pour cela la planification sanitaire peut servir d'aiguillon, mais il serait illusoire de penser qu'une contrainte externe sera à elle seule capable de renverser la tendance. La similitude de destins ne saurait en effet faire oublier les spécificités de la psychiatrie et son profond encrage dans la culture et dans l'histoire, avec une forte implication des acteurs, qu'il s'agisse des médecins ou des personnels soignants.
Aussi, toute évolution des systèmes risque-t-elle d'être vaine si elle ne s'accompagne d'une mobilisation des consciences avec la contrainte préalable de convaincre et de susciter l'adhésion car en psychiatrie plus qu'ailleurs, "il n'est de richesse que d'homme". Et pour cela, la formation sous toutes ses formes reste un outil de choix.
Face aux défis que nous lance la société, la formation qui a pour vocation première de donner forme à une pensée jusque là informe ou informelle permet une approche culturelle, collective, allant au-delà des seuls problèmes structurels. Et le terrain semble propice car nul ne se satisfait plus des réponses traditionnelles apportées par les institutions, et l'aspiration à travailler autrement est désormais majoritaire.
Saura-t-elle pour autant relever le défi et se montrer à la hauteur des enjeux ? La tâche est rude, le temps presse et la formation comme la psychiatrie n'aime guère cette course contre la montre. Elle préfère tant s'en faut, apprivoiser le temps et s'en faire un allié, elle privilégie encore trop souvent l'approche professionnelle et individuelle au détriment d'une vision collective et transcatégorielle, et si chacun se montre compétent pour accomplir les actes dévolus à sa fonction, il est aussi fort démuni pour aborder une démarche critique.
Il lui faudra donc évoluer et retrouver cet esprit pionnier des premiers temps de la sectorisation, quand la formation servait de ferment pour l'éclosion iconoclaste des idées et de messager de la pensée.
Alain Soeur
RÉFORME HOSPITALIERE : LES ENJEUX DE LA PSYCHIATRIE PUBLIQUE
La démarche d'évaluation des établissements qui sera menée par l'agence régionale, démarche très liée aux décisions de planification et d'attribution budgétaire ainsi qu'à la contractualisation, nécessitera une lisibilité parfaite de l'organisation hospitalière psychiatrique dans toutes ses composantes, mais aussi des activités qu'elle met en œuvre et de la satisfaction des besoins en santé mentale. Le PMSI sera sans doute un outil privilégié de l'agence régionale.
Le milieu psychiatrique est encore réticent à la transparence, il devra développer ses procédures d'analyse interne afin d'apporter des réponses objectives aux questions qui lui seront posées.
Cette pleine transparence sera également nécessaire en matière d'accréditation puisque, là aussi, il faudra confier à des pairs le soin de comparer ce qui se fait localement avec des référentiels, permettant ainsi de situer le service, ou l'établissement, sur une échelle de qualité.
Second enjeu auquel la psychiatrie publique devra répondre dans le cadre de la réforme hospitalière : les actions de coopération et d'adaptation du tissu hospitalier.
Depuis de nombreuses années déjà les hôpitaux psychiatriques sont amenés à coopérer avec les hôpitaux généraux afin de leur apporter les services qu'ils en attendent : psychiatrie de liaison, participation au fonctionnement des urgences, création de lits d'hospitalisation psychiatrique de proximité...
Le mouvement est amorcé, il reste cependant encore trop limité.
L'hôpital général est un partenaire privilégié, il n'est pas le seul, tant au plan des soins qu'au plan social, les hôpitaux psychiatriques sont en rapport avec de nombreux autres partenaires, c'est une forme de travail en réseau qu'il faut organiser, la réforme hospitalière en fait également une priorité.
Parallèlement, l'évolution des modes de prise en charge amène la psychiatrie publique à diversifier de plus en plus ses structures de soins et à les rapprocher des patients entraînant la réduction des capacités d'hospitalisation complète ; cette évolution doit se poursuivre.
Des coopérations intersectorielles devraient également s'imposer d'elles-mêmes, non pas en tant que moyen de résoudre plus commodément des problèmes auxquels chacun est confronté, mais comme le meilleur moyen de répondre efficacement à des besoins de soins lorsque le cadre du secteur est dépassé.
C'est donc à des mutations profondes auxquelles la réforme hospitalière conviera la psychiatrie publique, elle devrait les aborder d'autant plus sereinement que cette même réforme devrait affirmer clairement la spécificité des hôpitaux psychiatriques.
Jean-Pierre Mariani *
POURQUOI L'INTERSECTORIALITÉ ?
Le mot est à la mode et la chose suffisamment diversifiée et complexe pour susciter quelques passions. C'est ainsi que l'intersectorialité se voit déjà mise en place et portée aux nues par certains, alors qu'elle est décriée par d'autres. Comme toute nouveauté, elle amène dans ses bagages ses enjeux de pouvoir et ses risques d'idéologisation. Si elle peut constituer une avancée, une ouverture, créer de nouvelles orientations pour la politique psychiatrique de secteur public, lui permettre de s'adapter aux nouvelles formes de souffrance, elle peut aussi casser l'idéal égalitaire du dispositif de santé mentale, organiser la hiérarchisation des soins, détruire approche globale et perspectives de continuité.
Beaucoup de collègues sont d'autant plus réservés que leurs administrations hospitalières y sont très favorables pour des raisons qui leur paraissent plus économiques que soignantes. Alors ce défi organisationnel constitue-t-il une chance ou un risque pour les soins des malades mentaux dans notre pays ?
Deux ordres de questions doivent être posés pour tenter de répondre : qu'est-ce qui fonde la nécessité d'une telle démarche ? Comment la promouvoir en évitant qu'elle ne devienne substitutive au Secteur, seul garant d'un accès aux soins pour tous ?
Essentiellement pour pouvoir répondre à la diversité croissante des demandes qui sont adressées au secteur public de santé et pour améliorer la qualité des soins.
La sectorisation a réussi à bien organiser la déségrégation des psychotiques au long cours et maintenant, hors les murs, les besoins de ces derniers sont différents, souvent à l'articulation délicate du sanitaire et du social.
Les approches psychiatriques se sont affinées et des soins plus ciblés, sur des besoins ou des dépendances particulières, peuvent être organisés de façon plus efficiente notamment dans le cadre hospitalier.
Les demandes "psy" ont augmenté dans le corps social :
- la légitimité de la place de la psychiatrie à l'hôpital général n'est plus à démontrer. On lui demande d'être présente dans les services d'urgences, au chevet des malades somatiques, auprès de ceux dont on veut apaiser les douleurs ou accompagner la mort,
- le domaine nouveau de l'exclusion, celui du Sida, ont leurs lots de souffrance psychique et notre discipline ne peut se cantonner comme au siècle dernier à l'assistance aux psychotiques. N'en déplaise à certains, la sectorisation n'organise pas seulement une simple gestion médico-sociale de la chronicité.
Chaque secteur cependant ne peut, à lui seul, prétendre répondre à tout, notamment dans un contexte de maîtrise des coûts de la santé qui autorisera davantage les restructurations que le développement des équipements.
L'intersectorialité peut alors, selon les besoins, aménager des interventions dans le champ social, répondre aux urgences de l'hôpital général, partager l'usage de certains équipements entre secteurs voisins ou encore créer des unités de soins plus ciblés.
COMMENT L'INTERSECTORIALITÉ ?
Le montage retenu pour la mise en place de réponses intersectorielles traduit la philosophie du soin voire l'idéologie de ses promoteurs et conditionnera la place et le devenir de la sectorisation.
Soit le secteur, pièce maîtresse du dispositif reste en première ligne, détermine les indications, assure la prévention puis le suivi du malade après le temps fort d'une démarche plus ciblée. L'approche soignante restera alors, dans l'ensemble, fidèle aux idéaux fondateurs d'égalité et de non hiérarchisation des soins. Chaque malade, quelle que soit la gravité de sa pathologie, sera assuré de trouver des soins de qualité à proximité de chez lui.
Soit diverses réalisations se développent au gré de chacun, à la faveur d'intérêts particuliers ou d'ambitions personnelles, voire à la faveur de pressions de l'administration soucieuse de regroupement de malades à des fins d'économie budgétaire ou encore préoccupée d'un "effet vitrine" pour l'image de la psychiatrie publique. On peut alors aboutir à une intersectorialité écrémante ou dépotoir avec, en miroir, un secteur dépotoir ou écrémant.
Trois grands types d'organisation se mettent en place avec ici ou là quelques variantes :
- La fédération entre unités fonctionnelles ou entre services sectorisés. Lorsqu'elle est assortie d'alternance dans les responsabilités et d'une articulation, bien précisée par écrit, avec chacun des secteurs concernés, elle constitue un des meilleurs garants des équilibres respectifs et de la cohérence du réseau d'accès aux soins.
Elle a par ailleurs l'utilité de créer des contacts entre services trop souvent isolés en chapelles rivales, de permettre un dialogue et des échanges entre praticiens aux références théoriques diverses voire divergentes bref de favoriser un esprit de partage et de recherche.
- L'unité fonctionnelle rattachée à un secteur qui garde lui-même ses missions de secteur. Cette formule qui permet des échanges de bon voisinage à condition de bien préciser les règles de "copropriété" a pour elle de maintenir une appartenance et une "vertu" sectorielle pour chaque praticien.
- Le département enfin qui, lorsqu'il met en place des soins ciblés, organise de fait l'extrasectorialité en créant une entité institutionnelle qui est totalement indépendante et peut évoluer vers des programmes de plus en plus "pointus". Ses tenants soulignent l'amélioration de la technique et l'ouverture vers la recherche inhérentes à une pratique thérapeutique très orientée. On voit poindre ici un risque de sélection étroite de certains malades, avec en corollaire l'exclusion des autres, celui aussi d'orientations thérapeutiques sur des critères purement symptomatiques et d'absence de cohérence avec le maillage sectoriel.
La multiplication des départements aurait également pour conséquence à terme de légitimer la subdivision de la discipline en "sur spécialités". Cette subdivision dont on a pu voir les effets en médecine somaticienne constitue un danger non négligeable quand on voit avec quelle ténacité l'assurance maladie essaie toujours de dissocier la psychiatrie de l'enfant de celle de l'adulte.
Nicole Horassius-Jarrie *
LIBRE OPINION
OUI À L'INTERSECTORIALITÉ, MAIS...
Mais pas n'importe laquelle. Une intersectorialité qui se situe bien dans le partage entre secteurs déjà équipés, et qui soit le fruit d'un projet médical commun.
La vertu de notre système de soins actuel a été assurée par l'obligation faite à chaque secteur de recevoir toutes les demandes, de soigner toutes les pathologies, même les plus éprouvantes. Les vertus de l'intersectorialité doivent être également garanties par un certain nombre de dispositions afin d'éviter les phénomènes d'appropriation, les risques de sélections exclusives : toute institution tend naturellement à privilégier les malades les plus faciles, les plus gratifiants et à rejeter les autres.
Parmi les éventuelles garanties de la vertu de l'intersectorialité il y a : un règlement intérieur qui assure bien sa cohérence et surtout son articulation avec le dispositif sectoriel ; I'aménagement d'une mobilité des personnels, médicaux y compris et, pour éviter toute dérive, I'obligation d'une évaluation régulière de ses actions et de son fonctionnement avec les secteurs qui lui auront délégué une de leurs missions et, de fait, souvent donné les moyens matériels d'exister.
Oui à une intersectorialité souple évolutive, au service des malades du secteur lequel devrait rester la pièce maîtresse du dispositif.
Une intersectorialité qui apportera des réponses plus diversifiées, complémentaires et non substitutives à la sectorisation dont on oublie trop souvent qu'elle constitue un véritable modèle pour d'autres pays par sa cohérence. Une intersectorialité qui ne recrée pas des fiefs hors toute sectorisation. Nous ne voulons pas non plus de nouveaux systèmes d'écrémage, nous avons connu l'asile et ses quartiers et nous ne voulons pas voir renaître des lieux de rejet et d'exclusion.
N. Horassius-Jarrie *
RESPONSABILITÉ MÉDICALE et accueil des urgences psychiatriques en hôpital général. L'exemple d'Aix-en-Provence. Dès 1987, les deux Centres Hospitaliers, général et spécialisé, de la ville d'Aix-enProvence ont engagé une réflexion commune dans le but d'apporter une réponse conjuguée aux urgences.
À la suite d'une enquête épidémiologique validant l'adéquation d'une telle hypothèse et à la faveur de l'évolution réglementaire (parution récente de l'arrêté du 14 mars 1986) l'option convergente fut la création d'un Centre d'Accueil Permanent au sein du service des urgences générales. Le Centre Hospitalier Spécialisé y investissait par redéploiement huit postes soignants et un poste de médecin assistant, et obtenait la création d'un poste de praticien hospitalier, temps partiel, sur les crédits des marges psychiatriques.
- Dans l'élaboration de la première convention, en date du 7 juin 1988, qui objective les attributions respectives de chaque établissement, les dispositions concernant les responsabilités médicales furent, évidemment, le point le plus complexe que nous eûmes à définir.
- Sans entrer dans le détail des négociations, deux principes fondamentaux furent retenus :
- La ligne politique et l'action thérapeutique de cette entité ne pouvaient être définies et conduites qu'à partir du Centre Hospitalier Spécialisé.
- De même, la gestion de l'ensemble du personnel psychiatrique (recrutement, avancement, notation) devait être conduite par cet établissement dont il restait partie intégrante.
- En revanche, la responsabilité technique devait revenir au Chef du Service des Urgences du Centre Hospitalier Général, lieu d'admission et de séjour du patient.
- Il en résultait que le service rendu par le Centre Hospitalier Spécialisé (infirmier ou médecin) l'était à titre de consultant, toute décision ou indication ultime revenant au Chef de service des Urgences.
- Cette organisation, paradoxale au premier abord, par la dissociation des responsabilités technique et institutionnelle, nous a permis un fonctionnement souple et rigoureux, où l'on n'a rencontré qu'un nombre très réduit de divergences.
- Le développement de l'activité de l'équipe psychiatrique, sa place au sein de l'hôpital général, l'accroissement des moyens investis du fait de la création de 7 lits de court séjour conduisant à l'aménagement d'une unité différenciée C.A.P. 48 (plus 11 infirmiers, un ETP praticien hospitalier, une astreinte médicale psychiatrique) ont conduit à étendre le fonctionnement prévu à la situation d'intervention en psychiatrie de liaison et la responsabilité institutionnelle et technique s'est concentrée sur le médecin coordonnateur de la structure pour tout ce qui concerne l'activité propre du CAP 48.
- Actuellement et depuis septembre1995 (date de la convention) l'article déterminant l'attribution des responsabilités médicales est le suivant : "le centre d'accueil permanent est une structure de la Fédération de l'Accueil, de l'Urgence et de la Psychiatrie de Liaison (FAUPL) du Centre Hospitalier Montperrin, dont la coordination médicale est confiée à un praticien hospitalier désigné par le Centre Hospitalier Montperrin.
- Les personnels qui y sont affectés relèvent de l'autorité du Centre Hospitalier Montperrin.
- En ce qui concerne les personnels, médicaux et non médicaux, ils sont placés sous la direction technique du médecin chef de service des urgences du Centre Hospitalier Général, lorsqu'ils interviennent dans ce service. Pour la psychiatrie de liaison, la responsabilité médicale est assurée par le chef du service dans lequel intervient l'équipe psychiatrique.
- En revanche, ils sont sous la responsabilité du médecin coordonnateur de la Fédération lorsqu'ils interviennent au Centre d'Accueil Perrnanent 48".
- Après six mois d'exercice, l'expérience positive de cette nouvelle organisation, apparemment très complexe puisqu'elle situe le même agent, éventuellement dans une même amplitude de travail, sous la responsabilité d'un médecin différent selon son lieu d'intervention (urgences - liaison - ou CAP 48) confirme l'opportunité de notre choix pour un fonctionnement optimal de cette structure originale.
- Cette expérience a d'ailleurs été "dupliquée" en partie dans le cadre d'une complémentarité identique avec un autre Centre Hospitalier Général situé à Salon-de-Provence (CAP 48 avec deux lits).
François, Directeur du Centre
Hospitalier Spécialisé Montperrin
Maigne, Directeur du Centre
Hospitalier Général
Bagayogo, Médecin-coordonnateur, FAUPL
Kiegel, Médecin-chef, Service des Urgences
RECUEIL D'INFORMATION sur les pratiques intersectorielles.
La DGS et le SESI lancent au mois d'avril une enquête répertoriant les modalités et les domaines de l'intersectorialité. L. Lefèvre
Glossaire * ANADES : Agence nationale d'accréditation et de développement de l'évaluation des soins - ETP : Equivalent temps plein - FAUPL : Fédération de l'accueil, de l'urgence et de la psychiatrie de liaison - CAP : Centre d'accueil permanent - SDO : Schéma directeur d'organisation - DRASSIF : DRASS Ile-de-France - SAU : Service d'accueil urgences.
dernière heure
À propos de redéploiement...
L'ensemble des membres de la Mission s'était réuni les 5 et 6 janvier pour redéfinir le positionnement de la Mission sous l'éclairage des actions déjà entreprises et des nouvelles demandes que les évaluations de ces actions ont suscitées.
Aujourd'hui, deux groupes de travail chargés de réfléchir et de produire un document sur les thèmes suivants sont constitués :
- articulation entre CHS et CHG ;
- redéploiement d'unités sanitaires en structures médico-sociales.
Pour ce dernier thème, piloté par un élève directeur d'hôpital, deux réunions de travail se sont déjà tenues. Le groupe constitué d'une quinzaine de personnes rassemble des personnalités aux caractères, à la culture et à la pratique de disciplines très différentes : psychiatres, directeurs d'hôpitaux, directeurs de structures médico-sociales, fonctionnaires d'administration centrale et déconcentrées, une assistante sociale, un chargé de mission de la CNAM et un élu, président de C.A. d'un centre hospitalier spécialisé. Tout opposerait ces personnalités s'ils devaient débattre dans une instance autre. Mais ici, ils se parlent, s'écoutent, prennent des décisions et élaborent ensemble des stratégies de mise en œuvre.
Par scissiparité, ce groupe s'est scindé en quatre sous-groupes, chacun chargé de réfléchir sur les problèmes inhérents aux financements, aux structures, aux prises en charge, et à la gestion des ressources et relations humaines.
L'étude des problèmes posés par le redéploiement surprend par l'ampleur de la population concernée. On évalue cette population à plus de 40 % de la population hospitalisée en service psychiatrique soit environ 40 000 personnes. Dans certains établissements, plus de 80 % de patients sont présents du premier au dernier jour de l'année. Il s'agit de patients en perte d'autonomie, stabilisés et dont l'état relèverait logiquement d'autres formes de traitement ou d'hébergement et ne concernant que quelques cadres nosographiques : psychoses chroniques, psychoses infantiles parvenues à l'âge adulte, retards mentaux profonds. Pour connaître avec plus de précision l'ampleur de ces inadéquations, un questionnaire sera bientôt adressé à tous les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie.
Le glissement du sanitaire vers le social procède de mécanismes extrêmement complexes du fait du manque d'articulation entre ces deux secteurs et de l'infongibilité des enveloppes financières.
Un problème de choix de structures entraîne un problème de financement, lui-même lié à un problème de prise en charge qui entraîne à son tour, suivant que domine l'aspect soin ou socio-éducatif, un questionnement sur le lieu et sur le recrutement et la formation du personnel.
D'où la nécessité de traiter le problème dans sa globalité ; de concevoir des structures simples et évolutives, à géométrie variable, permettant des combinaisons de financement grâce à un décloisonnement des lignes budgétaires, de favoriser des passages entre structures avec possibilité de mobilité juridique... dans un cadre collaboratif et en continuité sur la base d'un partenariat. L'objectif final de ce travail de réflexion est de publier un "guide méthodologique pour le redéploiement", à l'usage des directeurs d'hôpitaux, des médecins, de la tutelle...
La prochaine réunion se tiendra début mai au C.H.S. de Pierrefeu-du-Var.
Jean-Claude Taieb *
le département
du Val d'Oise
MISSION D'APPUI OU FIL D'ARIANE...
Depuis ma prise de fonctions dans le Val d'Oise, il y a quatre ans, la psychiatrie et son organisation constituent une de mes préoccupations principales. Le Val d'Oise, département de la grande couronne parisienne, au nord et nord-ouest de celle-ci, a vu sa population doubler en trente ans, pour atteindre aujourd'hui plus de 1 100 000 habitants, près de 90 % des habitants étant regroupés sur environ un tiers du territoire, composé en partie de banlieues dites "difficiles".
Issu du découpage de l'ancienne Seine et Oise, ce département n'a pas hérité du dispositif psychiatrique propre à Paris et à sa banlieue, constitué de grosses structures à caractère asilaire. Le seul hôpital psychiatrique situé dans le département, n'accueille aucun patient du Val d'Oise, mais uniquement des malades des Hauts-de-Seine. Cette situation originale a eu des effets positifs. Tous les secteurs ont été rattachés à des hôpitaux généraux et la plupart d'entre eux, disposant de peu de lits, ont montré un grand dynamisme pour mettre en place des solutions alternatives à l'hospitalisation. C'est ainsi que les hospitalisations d'office restent relativement peu nombreuses. Mais les moyens n'ont pas suivi.
Bien entendu, la solution était toute simple. ll faut "redéployer" à l'intérieur de la région, vers les départements les moins bien dotés, me suis-je entendu dire de tous cotés. Cela supposait d'être convaincant et d'entreprendre un travail de fond.
La concertation s'est engagée à l'intérieur du conseil départemental de santé mentale et surtout de ses commissions à partir de 1993 : concertation large et ouverte, mise en commun des constats et des idées, implication forte de nombreux professionnels qui ont pris en charge l'animation et la responsabilité des commissions.
Pourquoi avoir fait appel à la mission en 1994 alors que, grâce au travail en cours, et à la richesse des échanges, peu à peu un projet cohérent se dégageait ?
Pour trois raisons principales : pour que tous les professionnels concernés se sentent partie prenante et puissent s'exprimer en pleine liberté, en dehors de la présence des "autorités de tutelle", pour nous aider à approfondir la réflexion et à dégager des solutions en ce qui concerne les modalités de prise en charge des adolescents, pour donner un avis sur la pertinence des projets de nouveau découpage sectoriel et de transfert de certains secteurs.
Au départ, la décision prise de faire intervenir la mission a été diversement accueillie. La vocation "d'appui" n'a pas été de prime abord reconnue par tous, un nombre non négligeable de partenaires institutionnels assimilant cette intervention a un audit. Malgré ces divergences, chacun a accepté de se prêter au jeu, et au final, les réunions organisées sur chacun des sites ont été appréciées de façon unanime, si j'en crois ce qui m'a été rapporté. C'est la brièveté des contacts qui a été regrettée.
La mission nous a permis, grâce à son éclairage extérieur, à sa clarté d'exposition des problèmes, de sortir de certains débats où il y avait risque d'enlisement.
Les "technocrates" de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales en ont profité pour peaufiner le schéma départemental, élaboré pendant la même période. Les deux documents terminés en 1995, se complètent l'un l'autre et aboutissent à des conclusions qui se rejoignent. Le sérieux du travail accompli, la convergence des conclusions ont permis au Val d'Oise de bénéficier ces dernières années de redéploiements non négligeables qui ont été affectés prioritairement au renforcement des urgences et à des secteurs de pédopsychiatrie. Tout le monde sait maintenant que l'attribution de moyens sera toujours subordonnée à la qualité, à la cohérence de la réflexion et des projets et aux capacités d'accepter le changement.
J.L. Brière
Directeur de la DDASS
du Val d'Oise *
LA MISSION DANS LE VAL D'OISE
NOVEMBRE 1994 À AVRIL 1995
Le groupe s'est déplacé dans tous les établissements hospitaliers du département : Moisselles, Beaumont-sur-Oise, Pontoise, Argenteuil, Eaubonne, Gonesse, Montmorency, centre médical Jacques Arnaud de Bouffémont.
Il a par ailleurs rencontré divers intervenants et interlocuteurs en santé mentale et il a notamment assisté à des réunions du conseil départemental de santé mentale.
L'impression première est la bonne intégration de la psychiatrie aux autres services somatiques puisque de nombreux contacts et visites se sont déroulés dans des services somatiques où interviennent régulièrement les psychiatres au titre de la psychiatrie de liaison, services d'urgence, de médecine, de gastro, de pédiatrie.
PROBLEMES RENCONTRÉS
Le bouclage du SDO se heurtait à des difficultés de cartographie et de rattachements des secteurs à des pôles hospitaliers situés au sein des bassins de population.
La réorganisation de la psychiatrie dans le département autour de ces pôles hospitaliers forts que sont les sites de Pontoise, Eaubonne-Montmorency, Argenteuil, Beaumont et Gonesse devait intégrer un meilleur accueil des urgences, le développement de l'extra-hospitalier, la création de structures alternatives à l'hospitalisation, le développement d'une démarche en réseau pour la prise en charge des populations démunies.
La réalisation de ces objectifs se heurtait à une insuffisance de concertation entre les acteurs alliée à une insuffisance de moyens budgétaires.
Le rapport de la mission a fait un certain nombre d'observations sur les problèmes rencontrés afin d'aider les acteurs locaux à la prise de décision.
LES SUITES DU RAPPORT
Malgré le peu de recul dont nous disposons, puisque le rapport a été remis en juin 1995, des résultats concrets sont obtenus.
Le schéma départemental d'organisation en santé mentale reprenant les conclusions du rapport de la Mission a pu être présenté au conseil départemental de santé mentale et adopté à une large majorité le 8 septembre dernier et être transmis à la région pour l'élaboration du schéma régional. Le directeur régional avait été rencontré en fin de mission.
Des crédits régionaux ont été accordés au département du Val d'Oise pour la mise en œuvre du SDO à hauteur de 14,5 MF dont 7 MF par redéploiement de Paris.
Deux commissions ont été mises en place pour la psychiatrie adulte en octobre 1995 pour aider à la concertation sur la mise en place des projets du SDO, et sur les problèmes d'exclusion et de psychiatrie. La première commission va étudier la faisabilité du projet d'ouverture de la structure pour adolescents suggéré par le rapport de la mission : court séjour à Gonesse et établissement de suites à Bouffémont.
La DDASS du Val d'Oise souhaiterait la participation de la mission à ces commissions pour aider au suivi de la réalisation du SDO.
Ces résultats ont suscité de nouvelles demandes en région parisienne notamment dans le département voisin des Hauts-de-Seine et en Seine et Marne (à vérifier pour ce dernier département).
Marie Clémente *
Participaient aussi à cette intervention de la Mission : C. Bonal, B. Durand, J.-P. Mariani, G. Massé, F. Pétoin.
UN DÉPARTEMENT SINISTRÉ
Le Val d'Oise est un département jeune, créé en 1994. Trente pour cent de sa population a moins de 20 ans. En face de cette poussée démographique, l'offre de soins de la psychiatrie publique ne s'est pas développée de façon proportionnelle. Aujourd'hui, l'état des lieux, en terme d'équipements et de personnels, fait apparaître un déficit tel que le Val d'Oise peut être considéré avec la Seine et Marne comme un département sinistré au sein de la région lle-de-France. Quelques chiffres empruntés à l'enquête de la DRASSIF de décembre 1992 sont extrêmement parlants : sur 733 lits d'hospitalisation, seuls 472 sont des lits publics sectorisés susceptibles de recevoir des malades mentaux graves en période aiguë, soit un rapport de 0,45 lit public sectorisé pour 1 000 habitants. À titre d'exemple, pour les secteurs rattachés à Pontoise, ce rapport est réduit de moitié, soit 0,20 lit pour 1 000 habitants.
Dans le même temps, la même analyse fait apparaître :
- pour l'ensemble de la région lle-de-France : 0,88 lit public sectorisé pour 1 000 habitants, soit deux fois plus que la moyenne du Val d'Oise ;
- pour Paris intra-muros : 1,68 lit public sectorisé pour 1 000 habitants, soit quatre fois plus que la moyenne du Val d'Oise.
Depuis 1993, les différentes commissions du Conseil de Santé Mentale du Val d'Oise ont travaillé à l'élaboration du SDO 1996-2000. Les idées forces qui se sont dégagées de ce travail sont les suivantes :
- dotation d'un minimum décent en terme d'équipements et de personnels pour tous les secteurs du Val d'Oise ;
- nouveau découpage sectoriel prévoyant la création de trois nouveaux secteurs et le transfert de deux secteurs sur des sites hospitaliers plus proches de la population desservie ;
- mise en place d'un pôle d'accueil des urgences psychiatriques dans chaque SAU ;
- développement d'un travail en réseau avec le champ social et le champ médico-social pour la prise en charge de certaines pathologies et des populations marginales.
Fin 1994 et début 1995, la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale est intervenue pour une mission d'expertise demandée par Monsieur le Préfet du Val d'Oise. Cette démarche, menée en parallèle avec l'élaboration du SDO aboutit, à partir d'un éclairage extérieur au département, à des conclusions parfaitement concordantes. Il importe maintenant d'en conforter la réalisation.
D'ores et déjà, les commissions du CDSM ont repris leurs travaux et l'une d'elles s'est donné pour mission le suivi du SDO...
Docteur Gérard Dubret *
SERVICES ET SECTEURS INTÉGRÉS, MAIS...
Le département du Val d'Oise constitue en Région Parisienne, une zone géographique où la discipline de psychiatrie a pris du retard en matière de moyens et de structures.
Cette situation a entraîné la mise en place par les Autorités de Tutelle Régionales d'un plan de redéploiement de l'ensemble des départements de la Région vers ceux du Val d'Oise et de la Seine et Marne.
La DRASS lle-de-France ayant demandé aux différents départements de sa région de réfléchir aux projets d'organisation psychiatrique de chaque département, Monsieur le Préfet du Val d'Oise a fait appel à la Mission Nationale d'Appui afin de faciliter la réflexion en vue d'élaborer les propositions du département du Val d'Oise à la DRASSIF.
C'est la première fois, à notre connaissance, que la Mission Nationale d'Appui intervenait en région parisienne. Que faut-il en penser ?
SUR LA FORME TOUT D'ABORD
Bien que courtes, les visites dans les établissements hospitaliers ont été approfondies. Elles ont démontré la volonté des membres de la Mission d'appréhender toutes les difficultés rencontrées.
Les membres de la Commission ont, à chaque instant de leur présence dans les établissements, voulu établir un dialogue avec toutes les parties prenantes (Direction, Président de la Commission Médicale d'Etablissement, Praticiens Hospitaliers, Personnels soignants...).
SUR LE FOND ENSUITE
La caractéristique du Département consiste en l'intégration des services de psychiatrie dans les hôpitaux généraux ainsi que le rattachement des secteurs à ces établissements, puisqu'il n'existe pas à proprement parler de structure hospitalière psychiatrique autonome.
Cette situation présente à nos yeux un avantage considérable : à savoir l'intégration totale des activités de psychiatrie dans les hôpitaux généraux. Il en résulte que cette discipline se trouve placée sur un pied d'égalité avec les autres disciplines de court séjour de ces établissements.
Bien que cette situation présente des aspects très positifs, des difficultés importantes subsistaient, liées notamment à des difficultés de découpage géographique et d'insuffisance de moyens.
Les résultats qui résultent de l'intervention de la Mission Nationale sont très fortement positifs. Le rapport a permis :
- de mieux faire comprendre aux différents acteurs ( DDASS, Directions d'Etablissements, Médecins Psychiatres) la nécessité de s'entendre sur une vision départementale d'ensemble de la psychiatrie ;
- de mieux faire apparaître pour tous la pertinence de certaines orientations ;
- de mieux faire apparaître certaines insuffisances de moyens tant en termes de structures que de moyens humains ;
- de mieux argumenter le projet de Schéma Départemental d'Organisation en santé mentale dont le contenu rejoignait les recommandations du rapport de la Mission.
Concrètement, la politique déjà entamée de redéploiement régional vers le département du Val d'Oise s'est continuée et des commissions départementales de concertations ont été mises en place en vue de la concrétisation des principes et projets contenus dans le projet du Schéma Départemental.
M. Toullalan, directeur
du Centre Hospitalier d'Argenteuil *
